我科2005年4月至2010年3月行气管切开术67例,发生各种并发症12例,现就其并发症的原因及预防分析如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　本组病例男36例,女31例,年龄19～82岁,平均42.5岁,其中严重的颅脑外伤21例、高血压脑出血、脑梗塞10例,慢性阻塞性肺病23例,呼吸肌麻痹6例,颈部外伤5例,大面积烧伤2例。气管切开于入院后2h～l0d进行;呼吸机使用时间2～28d;气管套管留置时间5～72天,平均10.5天。气管切开术后发生并发症12例,发生率为17.9%;其中肺部感染3例,气管套管堵塞2例,皮下和纵隔气肿2例,气管套管脱管2例,切口出血3例(包括气管内大出血死亡1例)。
　　
　　2 讨论
　　
　　本组发生肺部感染3例,原因:①上呼吸道的菌丛下移引起感染;②消化道内容物返流致吸人性肺炎;③气管插管破坏了呼吸道的黏膜防御功能,同时支气管纤毛运动减弱,影响痰液排除造成肺部感染;④给患者吸痰不能一吸一管或无菌观念不强,反复吸痰易将病原菌带人下呼吸道;⑤疾病治疗过程中使用抗酸剂使胃酸杀菌作用减弱,从而使胃内定殖菌增多,细菌通过胃逆蠕动,口咽部细菌定殖增多,进人下呼吸道致支气管肺部感染。预防与处理:机械通气患者无禁忌症应30～45°卧位,防止呼吸机相关肺炎发生;术后专人护理并隔离,正确湿化痰液,尽量使痰排净。每日可用湿化液250～500 ml,痰液较稠时可用呼吸道冲洗法,即在吸气时将湿化液2～3 ml滴人气管套管,然后吸痰,反复几次,一次总量可达20～30 ml;鼻饲后注意防止返流吸入感染。
　　套管堵塞一般均为痰痴堵塞,套管堵塞时患者常表现摇头、烦躁、口唇紫绀,听诊双肺呼吸音低或消失,如不处理可迅速昏迷。处理:迅速将套管拔出,更换新套管。并应加强气道管理,防止痰颊形成。 脱管原因为系带过松,躁动,处理:烦躁患者必须咪唑安定或丙泊芬镇静,系带松紧度以容1指为宜,系结要牢靠,以免患者翻身或颈部过度后仰或剧咳使套管脱出,颈部有炎症肿胀或气肿时应及时处理,待消肿后及时打紧系带。
　　本组气管内出血3例,出血原因分析:①无名动脉损伤。无名动脉自主动脉弓顶部分出后,向上向后,在第7～8气管环处越过气管前壁向右后方斜行接近气管,其间仅有少量结缔组织包裹。如果气管切开位置过低或切口过长,或无名动脉位置偏高可引起无名动脉损伤;或气管套管过粗、过长或曲度太大或长期带管气管套管或气囊对气管壁的摩擦、压迫导致局部组织缺血、坏死,进一步波及无名动脉,从而引起大出血;其次若全身情况差气管造口周围易发生感染也可引起无名动脉出血。本组1例患者因带管时间过久,气管套管远端长期压迫气管前壁和无名动脉壁,于术后15d气管内大出血,患者抢救无效死亡。②颈部中小动静脉损伤。颈部气管前方有颈前静脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺下动脉等血管,其位置和形态均不恒定,易被损伤。本组病例中2例患者因术中颈部动静脉止血不彻底导致术后出血。
　　预防措施:①熟悉颈部解剖结构,颈前部正中环状软骨下至胸骨颈静脉切迹和两侧胸锁乳突肌前缘之间的三角区域,此区一般无重要血管和神经,气管切开正确部位是取颈前正中线的环状软骨下缘至胸骨上凹1～1.5 cm处做3～4cm长的切口,经确认为气管后在第3～5环之间切开。②术前选择合适套管,最好是硅胶套管;套管过细、过长或弯度过大均不宜。③手术时患者头部不要太后仰,以免术中损伤无名动脉及增加术后套管与无名动脉接触的机会。术后观察套管是否有搏动,如有搏动,表明与大动脉接触。④术中要彻底止血,应结扎或电凝颈部浅静脉,甲状腺峡部切开处应缝扎止血;注意术野有无畸形或移位的大血管。套管固定松紧合适,避免套管过多地上下移动,套管下垫布不应过厚,以免套管上翘;如昏迷患者应避免长期头部过伸体位。⑤术后注意套管清洁,减少感染机会,通过套管吸痰时动作要轻柔,以免因套管来回牵动及气管刺激过深引起剧烈咳嗽,导致血痴脱落或气管内膜的机械性损伤。
　　皮下和纵隔气肿表现为颈面部、上胸部的气肿。原因:①气管插管不牢靠,有时滑出或半脱位造成皮下气肿;②手术时气管前筋膜与气管切口不同时,二者切口不一致,造成上述并发症。