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临床资料
患者，男，46岁，因“肛周疼痛伴发热7天”为主诉入院。患者7天前无明显诱因出现肛周肿胀疼痛，呈持续性钝痛，伴明显坠胀感，大便时尤甚。同时伴有发热，体温持续在38～38.5℃。在当地某医院外科按“肛周脓肿”输液抗炎治疗，效果不佳。发病第4天患者因肛周胀痛难忍，自行于会阴部用刀切开排脓，自述当时排出脓液约300ml，为稀薄褐色脓液，伴恶臭。为使疾病早日康复，患者用力挤压患处以尽力排净脓液。发病第5天患者开始出现寒颤高热，体温达39～40℃，同时发现会阴、阴囊及左腹股沟、左侧腹壁红肿，疼痛较前明显加剧，并伴有小便困难，尿道刺激症状。当地医生在抗炎治疗的基础上又给予“盐酸曲马多片”止痛治疗。患者症状进一步加重，最高体温达40.3℃，因经济及其他问题当地医生一直未建议其手术治疗。为求进一步治疗，患者在发病第7天下午来我院求治。入院查体，神志清，精神差，痛苦面容，被动体位，查体欠合作。诉口渴，尿少。T 39.2℃，P 91次/分，R 22次/分，BP 90/60mmHg，心肺（-），平素体健，既往史无殊。否认药物食物无过敏史。预防接种随社会进行。专科检查示左侧整个臀部、肛周、会阴、双侧阴囊及左腹股沟，左中下腹壁皮肤红肿，皮温增高，质硬，触痛（+++）。双侧阴囊及会阴部可触及捻发音。肛门截石位12点钟方位距肛缘约3cm可见一纵行约6cm破溃口（患者自行切开排脓口），溃口周围组织呈灰褐色，恶臭。因患者剧痛难忍，肛门指检、肛门镜未做。辅助检查，彩超示肛周、会阴及下腹部皮下组织水肿，双侧腹股沟淋巴结肿大。血常规检查示WBC 29.1×10.9/L，中性细胞比率为91.2%；血生化示总蛋白59.1g/L，血蛋白29.3g/L，白球比1.0。入院诊断为肛周脓肿、广泛性坏死筋膜炎、感染性休克代偿期。患者入院后立即组织外科全体医生会诊，向患者家属下达病危通知单。首先给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g，替硝唑0.4g，盐酸左氧氟沙星0.2g静滴，每日2次。地塞米松10mg，静脉注射；氢化可的松100mg，静滴，每日1次。同时给予静脉营养，补液扩容、补充水电解质等综合措施救助。取创口脓液分泌物做细菌培养加药物敏感度试验。创口每日消毒、引流。综合治疗36小时后患者生命体征趋于稳定，体温未再超过38℃，血压稳定在110～120/70～80mmHg水平。复查血常规，WBC 19.0×10.9/L，中性细胞比率为82.8%，尿量2000～2500 ml/24小时，遂与患者家属沟通后手术治疗。
麻醉成功后患者取左侧卧位，术区及肛内消毒后于患者原自做切口处梭形切开，扩大切口。探查脓腔广而深，脓腔内大量灰褐色坏死组织，脓液呈洗碗水样，稀薄，恶臭，量约200ml。探查其脓肿内口位于11点位肛窦处，先于切开，修剪创缘呈V字形以利引流。再探查发现脓腔纵横交错，左侧坐骨直肠窝脓腔大而深，其脓腔顶部距肛缘约12cm，脓腔几乎环绕肛门一周，尾骨尖漂浮游离。由患者原切口处向阴囊方向探查，见会阴间隙组织水肿重，有明显捻发音，可见阴茎脚及尿道球部外露。脓腔沿会阴皮下疏松组织向上蔓延，过左侧腹股沟至左中下腹壁。脓腔内广泛、大面积组织和筋膜坏死，呈灰褐色棉絮状。因脓肿大而广泛，且有多处纤维分隔，用手指钝性分离分隔，尽量完全切除坏死组织和筋膜。双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔。左坐骨直肠窝、肛周、会阴、阴囊、左腹股沟、左中下腹壁共做7处切口引流。为留足皮桥，采取主灶切开对口旷置引流法。因脓腔宽大、位置深，各引流区间采取三重引流物，即0.8cm直径橡胶管1根，无菌手套袖口皮条2根，10号丝线5根。橡胶管中段剪3～5个侧孔，术后每天一次由橡胶管内注入双氧水、稀碘伏液、生理盐水冲洗脓腔，及时清除坏死组织及分泌物保证各引流通畅。术后第2天细菌培养及药敏结果提示患者感染为枸橼酸杆菌，高敏药物为亚胺培南西司他丁，立即调整抗菌药物。术后第10天已见不到坏死组织，脓腔分泌物开始减少，逐渐祛除橡胶管。术后12天开始停止使用双氧水，生理盐水冲洗脓腔后给予创面康复新液喷洒，以促进肉芽组织生长。根据创面愈合情况及引流分泌物情况适时祛除手套皮筋。术后25天查体见各脓腔均基本闭合，分泌物已消失，祛除所有引流物后，嘱患者每天多坐，以压迫长期引流后所形成的瘘道促其闭合生长。术后50天回访，截石位12点方位尚有约2cm×2.5cm创面未完全愈合其余各引流切口及创面已全部愈合，肛门无变形，疤痕不明显，大小便功能均正常，肛周未发现形成肛瘘。
讨论
坏死性筋膜炎是一种临床较为少见的严重软组织感染性疾病。该患者的坏死性筋膜炎是繼发于肛周脓肿的基础之上。坏死性筋膜炎常为多种致病细菌的混合感染，其发生发展速度快，常会伴有严重的毒血症，如治疗不及时及方法欠妥当，则有致患者感染性休克甚至死亡的可能。故肛肠科及外科医生一定要认识该疾病的凶险性及严重性。该病例患者发病前3天为一个单纯的肛周脓肿，因为没有正规及时的手术治疗而延误了病情。患者入院后经抗感染、激素冲击、营养支持治疗后休克状态得以纠正，立即手术治疗。术中尽力清除了坏死组织使各个分隔的脓腔贯通，以利于术后脓腔冲洗引流。坏死性筋膜炎为厌氧菌和需氧菌的混合感染，所以术后脓腔多点多处敞开引流，创口不予包扎，每日双氧水、生理盐水等冲洗，主要是为了破坏深部组织的厌氧环境并促进坏死组织脱落、脓液引流，加快肉芽组织新生。所以说合适及时的手术方法、方式是治疗的根本。
另外细菌培养和药敏的检查为选择针对性强的抗菌药物，及时有效地控制感染在治疗中起了至关重要的作用。在治疗期间静脉营养同样非常重要，机体在严重感染的状态下处于高分解代谢状态。积极给予营养支持，维持水电解质酸碱平衡，补充足够的维生素、蛋白质，并在术后给予压积红细胞悬液和新鲜冰冻血浆输注，改善了患者全身营养状态，增加了机体抵抗力，为该病的治疗打下了坚实的基础。
患者，男，46岁，因“肛周疼痛伴发热7天”为主诉入院。患者7天前无明显诱因出现肛周肿胀疼痛，呈持续性钝痛，伴明显坠胀感，大便时尤甚。同时伴有发热，体温持续在38～38.5℃。在当地某医院外科按“肛周脓肿”输液抗炎治疗，效果不佳。发病第4天患者因肛周胀痛难忍，自行于会阴部用刀切开排脓，自述当时排出脓液约300ml，为稀薄褐色脓液，伴恶臭。为使疾病早日康复，患者用力挤压患处以尽力排净脓液。发病第5天患者开始出现寒颤高热，体温达39～40℃，同时发现会阴、阴囊及左腹股沟、左侧腹壁红肿，疼痛较前明显加剧，并伴有小便困难，尿道刺激症状。当地医生在抗炎治疗的基础上又给予“盐酸曲马多片”止痛治疗。患者症状进一步加重，最高体温达40.3℃，因经济及其他问题当地医生一直未建议其手术治疗。为求进一步治疗，患者在发病第7天下午来我院求治。入院查体，神志清，精神差，痛苦面容，被动体位，查体欠合作。诉口渴，尿少。T 39.2℃，P 91次/分，R 22次/分，BP 90/60mmHg，心肺（-），平素体健，既往史无殊。否认药物食物无过敏史。预防接种随社会进行。专科检查示左侧整个臀部、肛周、会阴、双侧阴囊及左腹股沟，左中下腹壁皮肤红肿，皮温增高，质硬，触痛（+++）。双侧阴囊及会阴部可触及捻发音。肛门截石位12点钟方位距肛缘约3cm可见一纵行约6cm破溃口（患者自行切开排脓口），溃口周围组织呈灰褐色，恶臭。因患者剧痛难忍，肛门指检、肛门镜未做。辅助检查，彩超示肛周、会阴及下腹部皮下组织水肿，双侧腹股沟淋巴结肿大。血常规检查示WBC 29.1×10.9/L，中性细胞比率为91.2%；血生化示总蛋白59.1g/L，血蛋白29.3g/L，白球比1.0。入院诊断为肛周脓肿、广泛性坏死筋膜炎、感染性休克代偿期。患者入院后立即组织外科全体医生会诊，向患者家属下达病危通知单。首先给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g，替硝唑0.4g，盐酸左氧氟沙星0.2g静滴，每日2次。地塞米松10mg，静脉注射；氢化可的松100mg，静滴，每日1次。同时给予静脉营养，补液扩容、补充水电解质等综合措施救助。取创口脓液分泌物做细菌培养加药物敏感度试验。创口每日消毒、引流。综合治疗36小时后患者生命体征趋于稳定，体温未再超过38℃，血压稳定在110～120/70～80mmHg水平。复查血常规，WBC 19.0×10.9/L，中性细胞比率为82.8%，尿量2000～2500 ml/24小时，遂与患者家属沟通后手术治疗。
麻醉成功后患者取左侧卧位，术区及肛内消毒后于患者原自做切口处梭形切开，扩大切口。探查脓腔广而深，脓腔内大量灰褐色坏死组织，脓液呈洗碗水样，稀薄，恶臭，量约200ml。探查其脓肿内口位于11点位肛窦处，先于切开，修剪创缘呈V字形以利引流。再探查发现脓腔纵横交错，左侧坐骨直肠窝脓腔大而深，其脓腔顶部距肛缘约12cm，脓腔几乎环绕肛门一周，尾骨尖漂浮游离。由患者原切口处向阴囊方向探查，见会阴间隙组织水肿重，有明显捻发音，可见阴茎脚及尿道球部外露。脓腔沿会阴皮下疏松组织向上蔓延，过左侧腹股沟至左中下腹壁。脓腔内广泛、大面积组织和筋膜坏死，呈灰褐色棉絮状。因脓肿大而广泛，且有多处纤维分隔，用手指钝性分离分隔，尽量完全切除坏死组织和筋膜。双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔。左坐骨直肠窝、肛周、会阴、阴囊、左腹股沟、左中下腹壁共做7处切口引流。为留足皮桥，采取主灶切开对口旷置引流法。因脓腔宽大、位置深，各引流区间采取三重引流物，即0.8cm直径橡胶管1根，无菌手套袖口皮条2根，10号丝线5根。橡胶管中段剪3～5个侧孔，术后每天一次由橡胶管内注入双氧水、稀碘伏液、生理盐水冲洗脓腔，及时清除坏死组织及分泌物保证各引流通畅。术后第2天细菌培养及药敏结果提示患者感染为枸橼酸杆菌，高敏药物为亚胺培南西司他丁，立即调整抗菌药物。术后第10天已见不到坏死组织，脓腔分泌物开始减少，逐渐祛除橡胶管。术后12天开始停止使用双氧水，生理盐水冲洗脓腔后给予创面康复新液喷洒，以促进肉芽组织生长。根据创面愈合情况及引流分泌物情况适时祛除手套皮筋。术后25天查体见各脓腔均基本闭合，分泌物已消失，祛除所有引流物后，嘱患者每天多坐，以压迫长期引流后所形成的瘘道促其闭合生长。术后50天回访，截石位12点方位尚有约2cm×2.5cm创面未完全愈合其余各引流切口及创面已全部愈合，肛门无变形，疤痕不明显，大小便功能均正常，肛周未发现形成肛瘘。
讨论
坏死性筋膜炎是一种临床较为少见的严重软组织感染性疾病。该患者的坏死性筋膜炎是繼发于肛周脓肿的基础之上。坏死性筋膜炎常为多种致病细菌的混合感染，其发生发展速度快，常会伴有严重的毒血症，如治疗不及时及方法欠妥当，则有致患者感染性休克甚至死亡的可能。故肛肠科及外科医生一定要认识该疾病的凶险性及严重性。该病例患者发病前3天为一个单纯的肛周脓肿，因为没有正规及时的手术治疗而延误了病情。患者入院后经抗感染、激素冲击、营养支持治疗后休克状态得以纠正，立即手术治疗。术中尽力清除了坏死组织使各个分隔的脓腔贯通，以利于术后脓腔冲洗引流。坏死性筋膜炎为厌氧菌和需氧菌的混合感染，所以术后脓腔多点多处敞开引流，创口不予包扎，每日双氧水、生理盐水等冲洗，主要是为了破坏深部组织的厌氧环境并促进坏死组织脱落、脓液引流，加快肉芽组织新生。所以说合适及时的手术方法、方式是治疗的根本。
另外细菌培养和药敏的检查为选择针对性强的抗菌药物，及时有效地控制感染在治疗中起了至关重要的作用。在治疗期间静脉营养同样非常重要，机体在严重感染的状态下处于高分解代谢状态。积极给予营养支持，维持水电解质酸碱平衡，补充足够的维生素、蛋白质，并在术后给予压积红细胞悬液和新鲜冰冻血浆输注，改善了患者全身营养状态，增加了机体抵抗力，为该病的治疗打下了坚实的基础。