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[摘要]目的：探讨保留胸背神经背阔肌皮瓣在早期乳腺癌保乳术后乳房缺损中的应用价值。方法：术中解剖胸背神经至见到内侧支和外侧支，将内侧支与外侧支分离，离断外侧支保留内侧支。应用保留胸背神经背阔肌皮瓣对早期乳腺癌保乳术后乳房缺损进行修复，并对术后效果进行美学评估。结果：16例乳房缺损背阔肌皮瓣全部成活，无严重术后并发症。1例修复乳房早期形态及大小良好，因受放疗影响晚期出现挛缩，患者自我感觉不满意，再次手术置入假体重新塑形后效果满意，其余15例术后外形及感觉良好，患者均满意。美学评估结果：良6例，中9例，差1例。结论：保留胸背神经背阔肌皮瓣行乳房缺损修复操作简单、耗时短、术后并发症少，是一种适用于早期乳腺癌保乳术后乳房缺损的修复方法。
[关键词]背阔肌皮瓣；胸背神经；乳房缺损；保乳术
[中图分类号]R622.9 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）18-1497-03
Abstract：Objective To evaluate the results of repairing breast partial defect after breast conservation using latissimus dorsi-myocutaneous flap without excising the medial branche of thoracodorsal nerve. Methods Through upward dissection the nerve from the first class branches of thoracodorsal nerve， which were the medial and lateral branches.Cut the lateral branches without excising the medial branche of thoracodorsal nerve，and then the latissimus dorsi-myocutaneous flap was used for repairing breast partial defect， at the last the aesthetic results were assessed.Results Among the 16 patients，there is no flap losses and no severe complication.Only one of patients felt dissatisfaction， because the shape and the size of postoperative breast was undesirable after radiation treatment， which was repaired combined breast implant inserted in re-operation， the others 15 patients was very satisfaction with the aesthetic result of perfect appearance，shape and sensation. The aesthetic results：there are 6 excellent cases，9 average cases and 1 failed cases according to the aesthetic results were assessed.Conclusion The method of repairing breast partial defect is suitable for the females after breast conservation with the advantage of simple operation and low complication.
Key words：latissimus dorsi-myocutaneous flap；thoracodorsal nerve；breast defect； breast conservation
乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。乳腺癌发病有越来越年轻化的趋势，而且早期乳腺癌比例明显增多，越来越多的女性被迫承受着因乳腺癌术后乳房缺损所带来的痛苦。乳房的缺失对患者的正常生活造成严重影响，希望接受乳房再造（修复）手术以提高生活质量的女性患者日趋增多。传统背阔肌皮瓣在离断胸背动、静脉内侧支时，同时亦将胸背神经完全离断，残留的部分背阔肌因失去神经支配而丧失功能。保留胸背神经的背阔肌皮瓣在满足乳房再造（修复）要求同时能最大限度地保留残余背阔肌的功能，符合皮瓣供区选择和切取的基本原则。自2004年以来，笔者科室应用保留胸背神经的背阔肌肌皮瓣行乳房再造患者13例，临床随访3～24个月，效果满意，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料：本组共16例，均为女性，年龄26～45岁，平均35.7岁，左侧乳房9例，右侧乳房7例。肿块位于外上象限9例，外下象限6例，内上象限1例。其中，非浸润性导管内癌13例，早期浸润性乳腺导管癌2例，肿块最大直径3.5cm，最小直径0.8cm，腋下均未触及明显肿大淋巴结，按国际抗癌协会建议的TNM分期法，Ⅰ期9例，Ⅱ期6例；乳腺血管肉瘤1例，肿块4cm×2cm×3cm。所有患者均行保守型乳房切除术（其中保留乳头乳晕4例），切除术后均行保留胸背神经的背阔肌皮瓣乳房再造（修复）术。
1.2 手术方法
1.2.1术前准备：患者双手叉腰或侧平举，用Doppler血流探测仪测定胸背动脉及其外侧支的位置并标记。
1.2.2乳癌改良根治术（保乳术）：患者取仰卧位，根据肿瘤位置设计相应斜梭形切口（在遵循肿瘤学的基础上尽可能考虑整形修复）。距肿瘤边界3cm切除病灶组织。切除组织常规标记位置送检术中冰冻，确定切缘及基底是否有侵犯。若前哨淋巴结SLN（-），可不做淋巴结清扫，若SLN（+），清扫腋窝上、中、下三组淋巴结。 1.2.3背阔肌皮瓣的切取：患者取健侧卧位或背部与手术台面约60°夹角。在腋下沿背阔肌前缘皮肤作一平纵行切口，显露背阔肌前缘并钝性分离进入肌腹深面，可清楚见到胸背动静脉和胸背神经紧贴肌肉深面，向上分离解剖胸背及肩胛下动、静脉，根据需要决定是否切断旋肩胛血管；向下分离胸背血管入肌处。根据胸部乳房缺损的大小及形状设计背阔肌皮瓣，若乳房组织皮肤保留完整可用不带皮肤的肌瓣脂肪复合组织充填，肌瓣切取时皮下应保留约0.5cm厚的脂肪，其余脂肪保留在肌瓣上，以增加供瓣的组织量。术中解剖胸背神经至见到内侧支和外侧支，将内侧支与外侧支分离，离断外侧支保留内侧支。掀起背阔肌皮瓣沿途切断结扎肋间血管穿支。应用背阔肌皮瓣行乳房再造（修复），胸背神经内侧支原位保留于残留的部分背阔肌上。供区直接拉拢缝合（宽度<8cm）或皮片移植修复缺损，必要时留置负压引流条。
1.2.4皮瓣旋转塑形（乳房修复）：将肌皮瓣经皮下隧道转移到乳房缺损区，注意避免牵拉损伤血管神经蒂，根据对侧乳房形状进行皮瓣塑形。折叠肌肉脂肪瓣充填于皮瓣下，调整至和健侧对称后分层缝合固定。术后用棉垫胸带适度加压包扎并塑形，注意避免压迫蒂部。对于切除乳头乳晕的要求行乳头乳晕再造者，术后2～3个月依据健侧可行双层同心圆荷包缝合再造乳头乳晕或局部组织隆起再造乳头中厚皮片移植再造乳晕[1]。
2 美学评估标准
再造（修复）乳房的美学评估标准以健侧乳房为标准，从形态、大小、位置以及患者满意度进行综合评估。分为良、中、差三个等级。良：再造乳房形态及大小与健侧基本相同，位置对称，患者非常满意；中：再造乳房的大小、位置与健侧相差不多，总体形态与健侧基本对称，患者比较满意；差：再造乳房形态及大小与健侧明显不对称，术后瘢痕明显影响外观，患者不满意。
3 结果
共16例患者，再造乳房全部成活，无大范围血清肿、皮瓣坏死等严重术后并发症。美学评估结果：良6例，中9例，差1例。患者感觉非常满意的其中4例为保留乳头乳晕，1例为乳头乳晕游离回植，1例为部分乳晕游离回植。患者感觉不满意的1例为术后放疗对修复术后乳房干扰，术后3个月引起皮瓣挛缩畸形，因健侧乳房外形较丰满而影响外观，再次手术置入假体重新塑形后效果满意。
4 典型病例
患者，女，42岁，因发现右乳外上限肿块2月入院，大小约2.5cm×1.5cm， 距乳晕边缘约3.5cm。切除肿块并术中冰冻送检病理学活组织检查，报告诊断为：浸润性乳腺导管癌。遂行右侧乳癌保乳术，术中切取乳头乳晕及真皮下组织，标记后术中冰冻证实无癌组织侵犯，行乳头乳晕游离回植，同时设计大小约18cm×7cm的背阔肌皮瓣，术中解剖胸背神经至见到内侧支和外侧支，将内侧支于外侧支分离，离断外侧支保留内侧支。应用背阔肌皮瓣行乳房再造（修复），胸背神经内侧支原位保留于残留的部分背阔肌上，供区直接拉拢缝合。术后2周拆线游离乳头乳晕存活良好，外形满意。术后常规行内分泌治疗及化疗，随访18个月，再造乳房外形及大小与健侧基本相同，未见萎缩，未发现肿瘤复发及转移，患者自我感觉非常满意（见图1）。
5 讨论
背阔肌皮瓣乳房再造术在乳房再造中已有大量报道，背阔肌作为非主要功能性肌肉，对供区损伤小，且供区隐蔽，患者容易接受。背阔肌虽不是主要的功能肌肉，但其功能的缺失对上臂（肱骨）内收、内旋和后伸的动作有一定影响，儿童及部分特质患者切取背阔肌后由于两侧肌力不均衡有可能对脊柱的发育及肌肉代偿性功能造成不良影响[2]。Fraulin等[3]发现切取背阔肌术后患者肩关节内收、外展动作缺乏强度和耐力，由此可见维护部分残留背阔肌的功能， 对减少背部脊柱畸形和维护肩关节运动是有必要的。Elliott等[4]对保留的部分残留背阔肌进行肌电测试， 结果发现术区与对称部位相同，说明被保留部分背阔肌存在生理性功能，效果肯定。在背阔肌皮瓣乳房缺损修复中为获取良好的修复效果，常选用背阔肌外下部皮瓣，相对应的就需要离断胸背神经外侧支而保留内侧支，虽然内侧支支配背阔肌肌肉作用较弱[5]，但保留的内上区背阔肌存在一定的功能，减少了对供区的损伤，从而最大限度地减少了对上臂功能及脊柱形态的影响。
现代肿瘤治疗的原则是，在根治的同时注重保存和改善患者的生存质量（功能与外形），保乳术及乳房肿瘤切除整复重建技术（Oncoplastic breast surgery）的概念越来越多地被众多专家和学者提出并应用[6]，保乳手术适用于瘤体较小、病变位于乳房周边部位的早期乳腺癌患者[7]。保乳术中的乳房缺损的量常常相对较少，对于提供组织量相对有限的背阔肌皮瓣来说，行保乳术的早期乳腺癌患者是其最佳适应证，其中乳房缺损较小的保乳术患者，往往仅需部分背阔肌皮瓣或肌瓣即可充填修复，更适宜于采用保留胸背神经的背阔肌乳房再造（修复）术，将背阔肌功能损失降到最低，可以最大限度地减少手术带来的供区损伤。保乳术及保留乳头乳晕的再造乳房外观明显优于全切的再造乳房。很多学者存在保留乳房组织会影响局部复发的顾虑，肿瘤边缘距保留乳房组织>3cm，术中冰冻切片证实保留乳房组织未受侵犯，保乳术及保留乳头乳晕是安全的，术中应当予以保留或游离回植[8]。本组4例保留乳头乳晕病例的乳晕距肿瘤边缘均>3cm，均在术中做近乳头处皮肤和切缘乳腺组织的冰冻切片，以证实切缘及基底无癌细胞残存，术后外形良好，患者自我感觉非常满意，美学评估为良。
目前，乳房再造（修复）的方法很多，保留胸背神经背阔肌皮瓣乳房再造（修复）以其操作简单、耗时短、术后并发症少，在满足乳房再造（修复）要求的同时能最大限度地保留残余背阔肌的功能，符合皮瓣供区选择和切取的基本原则，但该改良术式皮瓣在提供组织量上及应用适应证上有局限性，是一种适合早期乳腺癌保乳术后乳房组织量缺损较少人群的乳房缺损修复方法。
[参考文献]
[1]尹健，张学慧，肖春花，等.自体组织乳房再造后乳头乳晕再造的应用研究[J].中华外科杂志，2006，44（19）：1360-1361.
[2]杨涌，曹东升，黄学应，等.保留胸背神经的背阔肌皮瓣的解剖与临床应用研究[J].安徽医科大学学报，2008，43（1）：102-104.
[3]Fraulin FO，Louie G，Zorrilla L，et al.Functional evaluation of the shoulder following latissimus dorsi muscle transfer[J].Ann Plast Surg，1995，35 （4）：349.
[4]Elliott LF，Raffel B，Wade J.Segmental latissimus dorsi free flap：clinical applications[J].Ann Plast Surg， 1989，23 （3）：231-238.
[5]赵茹，乔群，柳成，等.背阔肌分区的解剖及临床应用 [J].中国修复重建外科杂志，2003，17（1）：38-40.
[6]顾岩.乳腺癌外科治疗的新理念：乳房肿瘤切除整复重建[J].中华乳腺病杂志，2012，6（4）：436-439.
[7]Munhoz AM，Montag E，Gemperli R. Oncoplastic breast surgery： indications， techniques and perspectives[J].Gland Surg， 2013，2（3）：143-157.
[8]Alperovich M，Choi M，Frey JD，et a1.Nipple-sparing mastectomy in patients with prior breast irradiation： are patients at higher risk for reconstructive complications[J]？ Plast Reconstr Surg，2014，134（2）：202e-206e.
[收稿日期]2014-08-02 [修回日期]2014-09-14
编辑/李阳利
[关键词]背阔肌皮瓣；胸背神经；乳房缺损；保乳术
[中图分类号]R622.9 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）18-1497-03
Abstract：Objective To evaluate the results of repairing breast partial defect after breast conservation using latissimus dorsi-myocutaneous flap without excising the medial branche of thoracodorsal nerve. Methods Through upward dissection the nerve from the first class branches of thoracodorsal nerve， which were the medial and lateral branches.Cut the lateral branches without excising the medial branche of thoracodorsal nerve，and then the latissimus dorsi-myocutaneous flap was used for repairing breast partial defect， at the last the aesthetic results were assessed.Results Among the 16 patients，there is no flap losses and no severe complication.Only one of patients felt dissatisfaction， because the shape and the size of postoperative breast was undesirable after radiation treatment， which was repaired combined breast implant inserted in re-operation， the others 15 patients was very satisfaction with the aesthetic result of perfect appearance，shape and sensation. The aesthetic results：there are 6 excellent cases，9 average cases and 1 failed cases according to the aesthetic results were assessed.Conclusion The method of repairing breast partial defect is suitable for the females after breast conservation with the advantage of simple operation and low complication.
Key words：latissimus dorsi-myocutaneous flap；thoracodorsal nerve；breast defect； breast conservation
乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。乳腺癌发病有越来越年轻化的趋势，而且早期乳腺癌比例明显增多，越来越多的女性被迫承受着因乳腺癌术后乳房缺损所带来的痛苦。乳房的缺失对患者的正常生活造成严重影响，希望接受乳房再造（修复）手术以提高生活质量的女性患者日趋增多。传统背阔肌皮瓣在离断胸背动、静脉内侧支时，同时亦将胸背神经完全离断，残留的部分背阔肌因失去神经支配而丧失功能。保留胸背神经的背阔肌皮瓣在满足乳房再造（修复）要求同时能最大限度地保留残余背阔肌的功能，符合皮瓣供区选择和切取的基本原则。自2004年以来，笔者科室应用保留胸背神经的背阔肌肌皮瓣行乳房再造患者13例，临床随访3～24个月，效果满意，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料：本组共16例，均为女性，年龄26～45岁，平均35.7岁，左侧乳房9例，右侧乳房7例。肿块位于外上象限9例，外下象限6例，内上象限1例。其中，非浸润性导管内癌13例，早期浸润性乳腺导管癌2例，肿块最大直径3.5cm，最小直径0.8cm，腋下均未触及明显肿大淋巴结，按国际抗癌协会建议的TNM分期法，Ⅰ期9例，Ⅱ期6例；乳腺血管肉瘤1例，肿块4cm×2cm×3cm。所有患者均行保守型乳房切除术（其中保留乳头乳晕4例），切除术后均行保留胸背神经的背阔肌皮瓣乳房再造（修复）术。
1.2 手术方法
1.2.1术前准备：患者双手叉腰或侧平举，用Doppler血流探测仪测定胸背动脉及其外侧支的位置并标记。
1.2.2乳癌改良根治术（保乳术）：患者取仰卧位，根据肿瘤位置设计相应斜梭形切口（在遵循肿瘤学的基础上尽可能考虑整形修复）。距肿瘤边界3cm切除病灶组织。切除组织常规标记位置送检术中冰冻，确定切缘及基底是否有侵犯。若前哨淋巴结SLN（-），可不做淋巴结清扫，若SLN（+），清扫腋窝上、中、下三组淋巴结。 1.2.3背阔肌皮瓣的切取：患者取健侧卧位或背部与手术台面约60°夹角。在腋下沿背阔肌前缘皮肤作一平纵行切口，显露背阔肌前缘并钝性分离进入肌腹深面，可清楚见到胸背动静脉和胸背神经紧贴肌肉深面，向上分离解剖胸背及肩胛下动、静脉，根据需要决定是否切断旋肩胛血管；向下分离胸背血管入肌处。根据胸部乳房缺损的大小及形状设计背阔肌皮瓣，若乳房组织皮肤保留完整可用不带皮肤的肌瓣脂肪复合组织充填，肌瓣切取时皮下应保留约0.5cm厚的脂肪，其余脂肪保留在肌瓣上，以增加供瓣的组织量。术中解剖胸背神经至见到内侧支和外侧支，将内侧支与外侧支分离，离断外侧支保留内侧支。掀起背阔肌皮瓣沿途切断结扎肋间血管穿支。应用背阔肌皮瓣行乳房再造（修复），胸背神经内侧支原位保留于残留的部分背阔肌上。供区直接拉拢缝合（宽度<8cm）或皮片移植修复缺损，必要时留置负压引流条。
1.2.4皮瓣旋转塑形（乳房修复）：将肌皮瓣经皮下隧道转移到乳房缺损区，注意避免牵拉损伤血管神经蒂，根据对侧乳房形状进行皮瓣塑形。折叠肌肉脂肪瓣充填于皮瓣下，调整至和健侧对称后分层缝合固定。术后用棉垫胸带适度加压包扎并塑形，注意避免压迫蒂部。对于切除乳头乳晕的要求行乳头乳晕再造者，术后2～3个月依据健侧可行双层同心圆荷包缝合再造乳头乳晕或局部组织隆起再造乳头中厚皮片移植再造乳晕[1]。
2 美学评估标准
再造（修复）乳房的美学评估标准以健侧乳房为标准，从形态、大小、位置以及患者满意度进行综合评估。分为良、中、差三个等级。良：再造乳房形态及大小与健侧基本相同，位置对称，患者非常满意；中：再造乳房的大小、位置与健侧相差不多，总体形态与健侧基本对称，患者比较满意；差：再造乳房形态及大小与健侧明显不对称，术后瘢痕明显影响外观，患者不满意。
3 结果
共16例患者，再造乳房全部成活，无大范围血清肿、皮瓣坏死等严重术后并发症。美学评估结果：良6例，中9例，差1例。患者感觉非常满意的其中4例为保留乳头乳晕，1例为乳头乳晕游离回植，1例为部分乳晕游离回植。患者感觉不满意的1例为术后放疗对修复术后乳房干扰，术后3个月引起皮瓣挛缩畸形，因健侧乳房外形较丰满而影响外观，再次手术置入假体重新塑形后效果满意。
4 典型病例
患者，女，42岁，因发现右乳外上限肿块2月入院，大小约2.5cm×1.5cm， 距乳晕边缘约3.5cm。切除肿块并术中冰冻送检病理学活组织检查，报告诊断为：浸润性乳腺导管癌。遂行右侧乳癌保乳术，术中切取乳头乳晕及真皮下组织，标记后术中冰冻证实无癌组织侵犯，行乳头乳晕游离回植，同时设计大小约18cm×7cm的背阔肌皮瓣，术中解剖胸背神经至见到内侧支和外侧支，将内侧支于外侧支分离，离断外侧支保留内侧支。应用背阔肌皮瓣行乳房再造（修复），胸背神经内侧支原位保留于残留的部分背阔肌上，供区直接拉拢缝合。术后2周拆线游离乳头乳晕存活良好，外形满意。术后常规行内分泌治疗及化疗，随访18个月，再造乳房外形及大小与健侧基本相同，未见萎缩，未发现肿瘤复发及转移，患者自我感觉非常满意（见图1）。
5 讨论
背阔肌皮瓣乳房再造术在乳房再造中已有大量报道，背阔肌作为非主要功能性肌肉，对供区损伤小，且供区隐蔽，患者容易接受。背阔肌虽不是主要的功能肌肉，但其功能的缺失对上臂（肱骨）内收、内旋和后伸的动作有一定影响，儿童及部分特质患者切取背阔肌后由于两侧肌力不均衡有可能对脊柱的发育及肌肉代偿性功能造成不良影响[2]。Fraulin等[3]发现切取背阔肌术后患者肩关节内收、外展动作缺乏强度和耐力，由此可见维护部分残留背阔肌的功能， 对减少背部脊柱畸形和维护肩关节运动是有必要的。Elliott等[4]对保留的部分残留背阔肌进行肌电测试， 结果发现术区与对称部位相同，说明被保留部分背阔肌存在生理性功能，效果肯定。在背阔肌皮瓣乳房缺损修复中为获取良好的修复效果，常选用背阔肌外下部皮瓣，相对应的就需要离断胸背神经外侧支而保留内侧支，虽然内侧支支配背阔肌肌肉作用较弱[5]，但保留的内上区背阔肌存在一定的功能，减少了对供区的损伤，从而最大限度地减少了对上臂功能及脊柱形态的影响。
现代肿瘤治疗的原则是，在根治的同时注重保存和改善患者的生存质量（功能与外形），保乳术及乳房肿瘤切除整复重建技术（Oncoplastic breast surgery）的概念越来越多地被众多专家和学者提出并应用[6]，保乳手术适用于瘤体较小、病变位于乳房周边部位的早期乳腺癌患者[7]。保乳术中的乳房缺损的量常常相对较少，对于提供组织量相对有限的背阔肌皮瓣来说，行保乳术的早期乳腺癌患者是其最佳适应证，其中乳房缺损较小的保乳术患者，往往仅需部分背阔肌皮瓣或肌瓣即可充填修复，更适宜于采用保留胸背神经的背阔肌乳房再造（修复）术，将背阔肌功能损失降到最低，可以最大限度地减少手术带来的供区损伤。保乳术及保留乳头乳晕的再造乳房外观明显优于全切的再造乳房。很多学者存在保留乳房组织会影响局部复发的顾虑，肿瘤边缘距保留乳房组织>3cm，术中冰冻切片证实保留乳房组织未受侵犯，保乳术及保留乳头乳晕是安全的，术中应当予以保留或游离回植[8]。本组4例保留乳头乳晕病例的乳晕距肿瘤边缘均>3cm，均在术中做近乳头处皮肤和切缘乳腺组织的冰冻切片，以证实切缘及基底无癌细胞残存，术后外形良好，患者自我感觉非常满意，美学评估为良。
目前，乳房再造（修复）的方法很多，保留胸背神经背阔肌皮瓣乳房再造（修复）以其操作简单、耗时短、术后并发症少，在满足乳房再造（修复）要求的同时能最大限度地保留残余背阔肌的功能，符合皮瓣供区选择和切取的基本原则，但该改良术式皮瓣在提供组织量上及应用适应证上有局限性，是一种适合早期乳腺癌保乳术后乳房组织量缺损较少人群的乳房缺损修复方法。
[参考文献]
[1]尹健，张学慧，肖春花，等.自体组织乳房再造后乳头乳晕再造的应用研究[J].中华外科杂志，2006，44（19）：1360-1361.
[2]杨涌，曹东升，黄学应，等.保留胸背神经的背阔肌皮瓣的解剖与临床应用研究[J].安徽医科大学学报，2008，43（1）：102-104.
[3]Fraulin FO，Louie G，Zorrilla L，et al.Functional evaluation of the shoulder following latissimus dorsi muscle transfer[J].Ann Plast Surg，1995，35 （4）：349.
[4]Elliott LF，Raffel B，Wade J.Segmental latissimus dorsi free flap：clinical applications[J].Ann Plast Surg， 1989，23 （3）：231-238.
[5]赵茹，乔群，柳成，等.背阔肌分区的解剖及临床应用 [J].中国修复重建外科杂志，2003，17（1）：38-40.
[6]顾岩.乳腺癌外科治疗的新理念：乳房肿瘤切除整复重建[J].中华乳腺病杂志，2012，6（4）：436-439.
[7]Munhoz AM，Montag E，Gemperli R. Oncoplastic breast surgery： indications， techniques and perspectives[J].Gland Surg， 2013，2（3）：143-157.
[8]Alperovich M，Choi M，Frey JD，et a1.Nipple-sparing mastectomy in patients with prior breast irradiation： are patients at higher risk for reconstructive complications[J]？ Plast Reconstr Surg，2014，134（2）：202e-206e.
[收稿日期]2014-08-02 [修回日期]2014-09-14
编辑/李阳利