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[摘要]目的：观察表皮移植治疗创伤后色素脱失的疗效及总结护理要点。方法：我院门诊表皮移植治疗外伤性色素脱失的患者40例，按照随机原则分为治疗组和对照组各20例。每组使用皮肤磨削机磨掉外伤引起的色素脱失区瘢痕上皮，使用表皮移植仪获取自体表皮，将获得的表皮移植于瘢痕色素脱失区创面。总结围手术期护理要点，通过提高护理质量，进一步获得更好的疗效。治疗组表皮移植时创面使用生长因子，对照组使用生理盐水。结果：治疗组色素脱失治愈率为98%，高于对照组82%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：生长因子能够显著提高表皮移植治疗创伤后瘢痕性色素脱失的疗效，提升围手术期护理质量能够进一步稳定疗效。
[关键词]外伤性色素脱失；表皮移植；护理体会
[中图分类号]R471 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）18-1569-03
Abstract： Objective To observe the effects of autologous epidermal grafting treating traumatic epidermal depigmentation and to summarize the nursing experience. Methods 40 patients with traumatic epidermal depigmentation were randomly divided into the growth factor treatment group and control group with 20 cases in each group. All patients were under going autologous epidermal grafting. Results 98% of the patients in the growth factor treatment group were cured. It was 82% higher than those in the control group.The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Growth factor could significantly improve the efficacy of autologous epidermal grafting in treating traumatic epidermal depigmentation. Improved nursing quality during peri operation period can obtain better effect.
Key words： traumatic epidermal depigmentation； autologous epidermal grafting； nursing experience
色素脱失是整形美容外科一种常见的疾病，外伤性色素脱失表现为创面瘢痕上皮愈合，瘢痕增生不明显，质地柔软，色素脱失。在面颈部和四肢暴露端等易于显露的部位，尤其是女性患者，需要解决色素脱失的问题[1]。以往采用刃厚皮片移植、薄中厚皮片移植和扩张器置入等方法进行治疗[2]。这些治疗方法的主要问题是增加了供皮区和瘢痕色素脱失区的创面，以及进一步瘢痕增生的可能。自2011年6月～2013年5月，我科借鉴表皮移植治疗白癜风的方法[3]，将其用于治疗烧伤后瘢痕色素脱失，取得了一定的效果[4]，现报道如下。
1 临床资料
本组患者共40例。均为外伤引起的瘢痕上皮自行愈合，色素完全脱失，呈现苍白色，质地柔软，未有增生表现，无功能障碍。病程最短6个月，最长9年。需治疗的面积最大为12cm×18cm，最小为2cm×3cm。表皮供皮区源于患者下腹部和大腿内侧。所有患者均为门诊治疗，未住院。患者按照随机原则分为治疗组和对照组，每组20例。其中，治疗组男性2例，女性18例；年龄18～52岁。面颈部11例，手部3例，前臂4例，小腿2例。对照组男性2例，女性18例；年龄16～49岁。面颈部12例，手部2例，前臂5例，小腿1例。两组患者的性别、年龄、病程和皮损分布无显著差异。
2 治疗方法
2.1 表皮制备及护理要点：患者均采用BY-Ⅱ型表皮移植治疗仪获取表皮。表皮获取可在术前给予适量的镇痛药。根据瘢痕色素脱失区的面积确定使用吸盘的数量和次数。75%酒精消毒皮肤，将吸盘吸紧皮肤，负压调整至50Pa，温度维持在43℃左右。护理人员重点观察水疱形成的大小和透明程度，进而判断水疱形成的完整度，从而调整负压作用时间，一般为1.5h左右。
2.2 术前治疗区的处置与护理要点：在表皮预制备前，护理人员协助患者对治疗区进行清洗；外涂复方利多卡因乳膏，持续作用时间达1h，等待医生处置。磨削时帮助医生用生理盐水冲洗机头位置，防止灼伤。磨削深度以出现弥漫性渗血为止。治疗组喷洒艾夫吉夫生长因子，对照组喷洒生理盐水。然后用1：10万肾上腺素盐水纱布湿敷，等待表皮移植。
2.3 表皮获取及护理要点：终止负压吸引，取下吸盘，吸盘立即用氧化还原液浸泡，等待进一步处理。协助医生剪下水疱皮备用。治疗组表皮喷洒艾夫吉夫生长因子，对照组喷洒生理盐水。巡视护理人员注意观察，防止获取的表皮干燥。
2.4 表皮移植术后及护理宣教：去掉治疗区的肾上腺素盐水纱布。将水疱壁真皮面向下，通过翻转的方式移植到准备好的治疗区创面。表皮全部移植完毕后，外敷一层凡士林纱布加多层无菌纱布，适度加压包扎。12天后去掉外层纱布和内层凡士林纱布。要向患者进行重点护理宣教，要求其等待水疱皮自行分离、脱落。个别情况下，部分区域内层凡士林纱布与创面有粘连，一般延迟几天后自行脱落。在脱落前不能主动揭除纱布或触水。 2.5 疗效的判断：痊愈：治疗区色素恢复90%以上；显效：治疗区色素恢复50%以上；有效：治疗区色素恢复20%以上；无效：治疗区色素恢复少于20%。由于本组患者的痊愈率很高，故两组仅进行痊愈率的对比。
2.6 统计方法：采用SPSS10.0软件对数据进行统计分析，两组间痊愈率的比较采用χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异显著。
3 结果
3.1 愈合过程：手术12天后去掉外层棉垫和内层凡士林纱布时，治疗区创面呈现干燥粉红色。表皮（水泡皮）移植后并不直接愈合在创面上，完成黑色素细胞种植后自动脱落。2周后治疗区的颜色逐渐加深，并逐渐接近甚至超过周围皮肤的颜色，部分患者早期留有色沉，3个月后肤色接近正常，6个月疗效稳定。
3.2 治疗效果：术后3个月，治疗组痊愈率为88%，对照组痊愈率为73%，治疗组痊愈率高于对照组（χ2=15.3，P<0.01）。术后6个月治疗组痊愈率为100%，对照组痊愈率为91%（χ2=13.8，P<0.05）。全部病例中8例患者随访5年，效果稳定，未出现色素进一步加深或再次脱失现象。
3.3 护理效果：表皮移植技术本身并不复杂，容易掌握。细致、全面的围手术护理对表皮移植术后的效果却有着重要的影响。在临床实践中，我科不断总结完善表皮移植术围手术期的规范护理要点，对稳定疗效起到了重要作用。
4 讨论
4.1 治疗体会：刃厚或薄中厚皮片移植和扩张器置入等方法进行治疗，会给患者增加手术痛苦和瘢痕增生的风险。表皮移植治疗烧伤后的瘢痕色素脱失可以完全取代其它的治疗方式[5-7]。
4.2 护理体会
4.2.1 心理护理：外伤性色素脱失往往发生于面、四肢、躯干等易受外伤并暴露的部位，虽对患者的机体没有功能性损害，但影响美观，患者多有自卑及焦虑心理。对表皮移植的疗效缺乏信心的同时，患者的期望值也很高。因此，护理人员应当加强术前的心理护理，消除患者的负面情绪，让其对表皮移植有正确的认识和良好的心态。表皮移植治疗外伤性色素脱失的手术并不复杂，但是在门诊治疗的时间相对较长。一般发疱时间大约1.5h，移植时间1.5h。尽管手术过程中患者的疼痛感不强，但长达3.0h的卧床时间可能给患者造成烦躁等心理不适。为此，门诊护理组给表皮移植的患者增添了ipad设备，里面有科室业务介绍、音乐和电影。利用现代科技技术，既宣传了科室，有解决了患者长时间的治疗过程。通过临床观察，取得了良好的效果。
4.2.2术中护理：吸疱的温度、负压、时间均应掌握好，避免出现瘀血、血疱、吸头位置不佳、水疱形成不佳、吸疱时间过长等。表皮移植的手术过程中保持受区创面和取下来的表皮湿润的环境对提高手术的痊愈率至关重要。为此，台下的巡回护理人员要密切观察上述情况，并每隔30min左右喷洒艾夫吉夫一次。
4.2.3 术后护理：术后对患者进行详细的健康宣教，告知患者术后在日常生活中的注意事项及术区护理。嘱患者保持术区清洁、干燥；保持包扎可靠，无松脱；穿宽松衣物；避免大幅度活动，减少出汗；四肢可局部制动；加强营养，多食富含蛋白质的食物，避免食用富含维生素C的食物等。护理人员会在术后的3、7天进行电话回访，必要时嘱托患者来院复查。术后12天打开包扎，打开包扎前无需特殊处理。打开包扎后大部分内层油纱和移植表皮自行脱落。少部分油砂粘连较紧的地方用剪刀将外周的纱布减掉，待粘连处自行脱落。时间较久的粘连也可以外涂抗生素软膏促进脱落。但一定要嘱咐患者不能揭除，或不小心穿戴衣服时被带下来。
[参考文献]
[1] Sever C， Uygur F， Kulahci Y， et al. Treatment of facial burn scars with CO2 laser resurfacing and thin skin grafting[J]. J Craniofac Surg， 2010，21（4）：1024-1028.
[2] 黄书润，王浩，刘江涛， 等. 刃厚皮移植治疗大面积瘢痕色素脱失15例[J]. 临床军医杂志，2011，29（4）：683-683.
[3]Al Ghamdi KM， Kumar A. Depigmentation therapies for normal skin in vitiligo universalis [J]. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology， 2011，25（7）：749-757.
[4]邓向东，王静，孙曙光.表皮移植术在烧伤后色素脱失性瘢痕中的应用[J].中国美容医学， 2011，20（1）：21-22.
[5]京萨，梁黎明.烧伤后瘢痕性色素脱失治疗31例[J].第四军医大学学报，2005，26（12）：1151-1152.
[6]王琪，唐殿成，王文松.微晶磨削治疗烧伤后色素脱失的疗效观察[J].中国美容整形外科杂志， 2008，19（1）：56-57.
[7]刘庆丰.自体表皮移植治疗烧伤后皮肤色素脱失12例[J].中华医学美学美容杂志，2005，11（1）：48-49.
[收稿日期]2014-07-14 [修回日期]2014-09-04
编辑/贺艳梅
[关键词]外伤性色素脱失；表皮移植；护理体会
[中图分类号]R471 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）18-1569-03
Abstract： Objective To observe the effects of autologous epidermal grafting treating traumatic epidermal depigmentation and to summarize the nursing experience. Methods 40 patients with traumatic epidermal depigmentation were randomly divided into the growth factor treatment group and control group with 20 cases in each group. All patients were under going autologous epidermal grafting. Results 98% of the patients in the growth factor treatment group were cured. It was 82% higher than those in the control group.The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Growth factor could significantly improve the efficacy of autologous epidermal grafting in treating traumatic epidermal depigmentation. Improved nursing quality during peri operation period can obtain better effect.
Key words： traumatic epidermal depigmentation； autologous epidermal grafting； nursing experience
色素脱失是整形美容外科一种常见的疾病，外伤性色素脱失表现为创面瘢痕上皮愈合，瘢痕增生不明显，质地柔软，色素脱失。在面颈部和四肢暴露端等易于显露的部位，尤其是女性患者，需要解决色素脱失的问题[1]。以往采用刃厚皮片移植、薄中厚皮片移植和扩张器置入等方法进行治疗[2]。这些治疗方法的主要问题是增加了供皮区和瘢痕色素脱失区的创面，以及进一步瘢痕增生的可能。自2011年6月～2013年5月，我科借鉴表皮移植治疗白癜风的方法[3]，将其用于治疗烧伤后瘢痕色素脱失，取得了一定的效果[4]，现报道如下。
1 临床资料
本组患者共40例。均为外伤引起的瘢痕上皮自行愈合，色素完全脱失，呈现苍白色，质地柔软，未有增生表现，无功能障碍。病程最短6个月，最长9年。需治疗的面积最大为12cm×18cm，最小为2cm×3cm。表皮供皮区源于患者下腹部和大腿内侧。所有患者均为门诊治疗，未住院。患者按照随机原则分为治疗组和对照组，每组20例。其中，治疗组男性2例，女性18例；年龄18～52岁。面颈部11例，手部3例，前臂4例，小腿2例。对照组男性2例，女性18例；年龄16～49岁。面颈部12例，手部2例，前臂5例，小腿1例。两组患者的性别、年龄、病程和皮损分布无显著差异。
2 治疗方法
2.1 表皮制备及护理要点：患者均采用BY-Ⅱ型表皮移植治疗仪获取表皮。表皮获取可在术前给予适量的镇痛药。根据瘢痕色素脱失区的面积确定使用吸盘的数量和次数。75%酒精消毒皮肤，将吸盘吸紧皮肤，负压调整至50Pa，温度维持在43℃左右。护理人员重点观察水疱形成的大小和透明程度，进而判断水疱形成的完整度，从而调整负压作用时间，一般为1.5h左右。
2.2 术前治疗区的处置与护理要点：在表皮预制备前，护理人员协助患者对治疗区进行清洗；外涂复方利多卡因乳膏，持续作用时间达1h，等待医生处置。磨削时帮助医生用生理盐水冲洗机头位置，防止灼伤。磨削深度以出现弥漫性渗血为止。治疗组喷洒艾夫吉夫生长因子，对照组喷洒生理盐水。然后用1：10万肾上腺素盐水纱布湿敷，等待表皮移植。
2.3 表皮获取及护理要点：终止负压吸引，取下吸盘，吸盘立即用氧化还原液浸泡，等待进一步处理。协助医生剪下水疱皮备用。治疗组表皮喷洒艾夫吉夫生长因子，对照组喷洒生理盐水。巡视护理人员注意观察，防止获取的表皮干燥。
2.4 表皮移植术后及护理宣教：去掉治疗区的肾上腺素盐水纱布。将水疱壁真皮面向下，通过翻转的方式移植到准备好的治疗区创面。表皮全部移植完毕后，外敷一层凡士林纱布加多层无菌纱布，适度加压包扎。12天后去掉外层纱布和内层凡士林纱布。要向患者进行重点护理宣教，要求其等待水疱皮自行分离、脱落。个别情况下，部分区域内层凡士林纱布与创面有粘连，一般延迟几天后自行脱落。在脱落前不能主动揭除纱布或触水。 2.5 疗效的判断：痊愈：治疗区色素恢复90%以上；显效：治疗区色素恢复50%以上；有效：治疗区色素恢复20%以上；无效：治疗区色素恢复少于20%。由于本组患者的痊愈率很高，故两组仅进行痊愈率的对比。
2.6 统计方法：采用SPSS10.0软件对数据进行统计分析，两组间痊愈率的比较采用χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异显著。
3 结果
3.1 愈合过程：手术12天后去掉外层棉垫和内层凡士林纱布时，治疗区创面呈现干燥粉红色。表皮（水泡皮）移植后并不直接愈合在创面上，完成黑色素细胞种植后自动脱落。2周后治疗区的颜色逐渐加深，并逐渐接近甚至超过周围皮肤的颜色，部分患者早期留有色沉，3个月后肤色接近正常，6个月疗效稳定。
3.2 治疗效果：术后3个月，治疗组痊愈率为88%，对照组痊愈率为73%，治疗组痊愈率高于对照组（χ2=15.3，P<0.01）。术后6个月治疗组痊愈率为100%，对照组痊愈率为91%（χ2=13.8，P<0.05）。全部病例中8例患者随访5年，效果稳定，未出现色素进一步加深或再次脱失现象。
3.3 护理效果：表皮移植技术本身并不复杂，容易掌握。细致、全面的围手术护理对表皮移植术后的效果却有着重要的影响。在临床实践中，我科不断总结完善表皮移植术围手术期的规范护理要点，对稳定疗效起到了重要作用。
4 讨论
4.1 治疗体会：刃厚或薄中厚皮片移植和扩张器置入等方法进行治疗，会给患者增加手术痛苦和瘢痕增生的风险。表皮移植治疗烧伤后的瘢痕色素脱失可以完全取代其它的治疗方式[5-7]。
4.2 护理体会
4.2.1 心理护理：外伤性色素脱失往往发生于面、四肢、躯干等易受外伤并暴露的部位，虽对患者的机体没有功能性损害，但影响美观，患者多有自卑及焦虑心理。对表皮移植的疗效缺乏信心的同时，患者的期望值也很高。因此，护理人员应当加强术前的心理护理，消除患者的负面情绪，让其对表皮移植有正确的认识和良好的心态。表皮移植治疗外伤性色素脱失的手术并不复杂，但是在门诊治疗的时间相对较长。一般发疱时间大约1.5h，移植时间1.5h。尽管手术过程中患者的疼痛感不强，但长达3.0h的卧床时间可能给患者造成烦躁等心理不适。为此，门诊护理组给表皮移植的患者增添了ipad设备，里面有科室业务介绍、音乐和电影。利用现代科技技术，既宣传了科室，有解决了患者长时间的治疗过程。通过临床观察，取得了良好的效果。
4.2.2术中护理：吸疱的温度、负压、时间均应掌握好，避免出现瘀血、血疱、吸头位置不佳、水疱形成不佳、吸疱时间过长等。表皮移植的手术过程中保持受区创面和取下来的表皮湿润的环境对提高手术的痊愈率至关重要。为此，台下的巡回护理人员要密切观察上述情况，并每隔30min左右喷洒艾夫吉夫一次。
4.2.3 术后护理：术后对患者进行详细的健康宣教，告知患者术后在日常生活中的注意事项及术区护理。嘱患者保持术区清洁、干燥；保持包扎可靠，无松脱；穿宽松衣物；避免大幅度活动，减少出汗；四肢可局部制动；加强营养，多食富含蛋白质的食物，避免食用富含维生素C的食物等。护理人员会在术后的3、7天进行电话回访，必要时嘱托患者来院复查。术后12天打开包扎，打开包扎前无需特殊处理。打开包扎后大部分内层油纱和移植表皮自行脱落。少部分油砂粘连较紧的地方用剪刀将外周的纱布减掉，待粘连处自行脱落。时间较久的粘连也可以外涂抗生素软膏促进脱落。但一定要嘱咐患者不能揭除，或不小心穿戴衣服时被带下来。
[参考文献]
[1] Sever C， Uygur F， Kulahci Y， et al. Treatment of facial burn scars with CO2 laser resurfacing and thin skin grafting[J]. J Craniofac Surg， 2010，21（4）：1024-1028.
[2] 黄书润，王浩，刘江涛， 等. 刃厚皮移植治疗大面积瘢痕色素脱失15例[J]. 临床军医杂志，2011，29（4）：683-683.
[3]Al Ghamdi KM， Kumar A. Depigmentation therapies for normal skin in vitiligo universalis [J]. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology， 2011，25（7）：749-757.
[4]邓向东，王静，孙曙光.表皮移植术在烧伤后色素脱失性瘢痕中的应用[J].中国美容医学， 2011，20（1）：21-22.
[5]京萨，梁黎明.烧伤后瘢痕性色素脱失治疗31例[J].第四军医大学学报，2005，26（12）：1151-1152.
[6]王琪，唐殿成，王文松.微晶磨削治疗烧伤后色素脱失的疗效观察[J].中国美容整形外科杂志， 2008，19（1）：56-57.
[7]刘庆丰.自体表皮移植治疗烧伤后皮肤色素脱失12例[J].中华医学美学美容杂志，2005，11（1）：48-49.
[收稿日期]2014-07-14 [修回日期]2014-09-04
编辑/贺艳梅