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摘要：脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的障碍。近年来，随着交通运输业及建筑业的发展，脊髓损伤呈现逐年增多的趋势。脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性的创伤，尤其是高位脊髓损伤，损伤严重，病情发展迅速，合并症多，给患者的生命安全及预后造成极大的威胁。脊髓损伤一般是不可逆的，目前世界范围内针对脊髓损伤的治疗及功能恢复进行的各种研究，临床上尚未取得有效结果。所以，遇到此类病人，急性期的治疗及护理就尤为重要，直接影响患者的预后及康复。现结合近年来的临床工作实践，就如何做好脊髓损伤急性期的护理谈点浅见。
关键字：脊髓损伤；护理
1 临床资料
本院EICU自2011年1月-2013年10月收治的33例急性脊髓损伤患者，男24例，女9例；年龄18-56岁，平均年龄37岁；交通伤23例，高处坠落伤8例，重物砸伤及其他伤2例；颈髓损伤12例，胸髓损伤5例，腰髓损伤16例。住院时间18-48天，围手术期进行全面系统的护理，效果满意。
2 护理
2.1 一般护理
对于收治的患者，急诊护士首先要了解患者受伤情况，确定受伤的性质、范围及程度。受伤部位合理制动，防止继发性脊髓损伤。观察患者的呼吸情况，注意是否发烧、颤抖、出汗、烦躁不安、大小便是否通畅及小便量的多少。询问患者伤情，评估患者意识状况，监测各项生命体征，给予必要的基础生命支持。同时结合受伤部位判断可能会出现的并发症，积极防治并发症。
2.2 心理护理
患者受伤早期，不仅要承受巨大的躯体伤残痛苦，精神心理也饱受煎熬，患者及其亲人、家属往往不能接受现实。同时由于缺乏对疾病的了解及担心疾病的预后，普遍存在恐惧、焦虑、诅丧的情绪。护理人员在患者面前要始终保持镇静、自信，给患者一种安全感。关心、体贴患者，耐心倾听患者的诉说，并给予帮助，对了解病情者要向其介绍有关脊髓损伤的性质、治疗进展、手术治疗的效果、预后情况及积极治疗的重要性，增强患者战胜疾病的信心和勇气，使其积极配合治疗。
2.3 呼吸道护理
呼吸衰竭及呼吸道感染是脊髓损伤的严重并发症。尤其是颈脊髓损伤患者，由于肋间肌完全麻痹，患者能否生存很大程度上取决于腹式呼吸是否存在。高位颈脊髓损伤患者多当场死亡。呼吸存在的低位颈脊髓损伤患者，要特别注意患者的呼吸情况，如果早期处理不当，会导致损伤平面上升而累及膈肌，出现腹式呼吸障碍。患者早期呼吸衰竭死亡或因呼吸道阻力增加，分泌物不易排出，形成坠积性肺炎，最终因呼吸道感染或痰液堵塞气管窒息而死亡。因此，要密切的观察患者的呼吸情况，必要时及时行气管切开或安装呼吸机辅助呼吸，维持患者的呼吸功能。对于呼吸功能存在的长期卧床的患者要指导患者进行肺功能训练，改善肺功能。具体操作如下：①腹式呼吸训练：患者卧床，腹肌充分放松，一手或双手放于胸骨下角，头、双肩、及上肢放松，用鼻吸气，用口呼气。吸气时，双手应随腹部膨胀而上升，呼气时，双手随腹部缩小而降低。另外，尽可能吧呼气时间延长；②缩唇呼吸训练：患者经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4～6秒内将气体缓慢呼出。用以增加呼气时的阻力，防治支气管及小支气管为增高的胸内压过早压扁，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量。本组颈脊髓损伤患者，未出现院内损伤平面上升而导致呼吸衰竭情况。所有患者呼吸功能训练满意。
2.4 体温护理
颈脊髓损伤的患者，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，患者常容易发生高热，甚至可达40度以上。因此要将病人安置在设有空调的室内，这类患者由于不能出汗，需要慎用退热药物，可采用物理降温，如冰敷、酒精擦浴及冰水灌肠等。本组2例颈脊髓损伤患者出现高热，体温短时间内超过40度，血培养阴性，经过鼓励患者多饮水，积极物理降温，维持周围环境温度恒定，小剂量退热药物治疗，最终维持患者体温恒定。
2.5 泌尿道护理
尿路感染是脊髓损伤患者最常见的并发症。脊髓损伤患者不同程度地均有排尿障碍，其中尤以泌尿系感染并发症最为严重，处理不当，可直接威胁患者生命。究其原因是由于脊髓损伤后，尿道括约肌及逼尿肌功能协同失衡，患者因尿储留需长期留置导尿，引起反复尿路感染，严重者出现膀胱输尿管反流、肾盂积水及尿路结石。充分排空膀胱是预防脊髓损伤患者尿路感染的重要因素。目前，间歇导尿是脊髓损伤患者最常用的导尿方式，能大大降低尿路感染的发病率。部分患者不能配合间歇导尿，采用每天膀胱冲洗加外阴护理，导尿管定期开放，使膀胱充盈，避免膀胱萎缩，同时教会患者在膀胱区域按摩加压，尽量排空膀胱。同时鼓励患者多饮水，每天饮水量2000ml左右。本组患者无泌尿道感染的发生。
2.6 压疮护理
局部过度受压及持续压迫时间过长时压疮发生的两个关键因素。脊髓损伤的患者由于制动，需要长期卧床，不宜过度翻身，易发生压疮。针对压疮发生的原因及形成的各种因素，护理中可采取一系列措施：①定时变换体位，防治患者同一部位长时间、持续受压；②减轻骨突出部位受压，可用软枕、海绵等将骨突出部位垫高；③选择良好的坐垫和床垫，可以选择充气垫或气垫床，但仍需要注意定期翻身；④改善全身的营养状况。本组患者无病例发生压疮。
2.7 体位护理与功能锻炼
脊髓损伤的患者，由于关节丧失了主动运动，关节相关疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性能，从而导致关节挛缩，影响关节的活动度。卧床患者在自然状态一般保持轻度屈曲，所以脊髓损伤患者多表现为屈曲挛缩。同时，脊髓损伤的患者常由于下行运动传导束损害，容易出现肌肉痉挛，最常见的就是前臂屈肌或下肢股四头肌。因此日常护理中，保持良好的体位及适度的功能锻炼，对于预防关节挛缩及痉挛，改善患者预后极其重要。可采取如下措施：①根据受伤情况，预测麻痹所致的肌肉失衡与重力作用的方向，保持好与卧床姿势相应的安静时的良好肢体位置；②受伤早期开始指导患者做四肢关节的全部活动范围的慎重的被动活动训练，可每日数次进行，第二周开始至少每日一次以上。运动过程中不能过快，避免诱发伸张反射，要耐心轻柔的进行。而对于残存肌力的部位要让患者自己运动，增强功能训练。在活动遇到阻力时，不急于求成以免引起软组织损伤，要循序渐进地增大关节的活动度；③变换体位；④适度使用支具将关节置于功能位；⑤注意保存重要关节的活动范围：肩关节屈、伸、外旋与水平外展，肘关节曲、伸，腕关节掌曲、背伸，手指的屈曲及拇指的外展，髋关节的屈、伸，膝关节的屈、伸以及踝与足趾关节的屈伸等。总之，在日常体位护理及功能锻炼时，要做好每个解释工作及示范动作，使患者既能积极配合，又能正确掌握动作要领。急性期行关节活动被动活动时，需要注意保持损伤脊柱的安静，肩关节运动时一定要保持肩胛骨的固定，特别是颈椎不稳定时活动髋关节，屈曲角度尽量不要超过90度。本组患者住院期间无关节挛缩、痉挛、压疮等并发症的发生。 2.8 深部静脉血栓的护理
下肢深静脉血栓是脊柱脊髓损伤卧床患者的常见并发症。深静脉血栓的形成，不仅影响患者肢体功能，严重者还可引起肺栓塞导致猝死，所以对脊髓损伤患者，需提高警惕，积极预防深静脉血栓的发生。预防措施如下：①卧床期间定时变化体位，抬高患侧肢体；②定时做瘫痪肢体的被动活动或主动活动，结合按摩、气体促进泵治疗等，以改善血液循环；③瘫痪肢体穿弹力袜或应用弹力绷带；④纠正高血脂、高血黏度的血液高凝状态；⑤对长期卧床患者可预防性使用祛聚药物或抗凝药物；⑥注意患者双下肢有无色泽变化、肿胀、皮温升高级静脉怒张，定期测量两侧下肢相对应水平的周径，周径相差0.5cm以上时，及时进行进一步检查明确诊断。
2.9 药物指导
身居临床一线的护士，在合理用药过程中，担负着非常重要的任务。脊髓外伤之后引起的继发性损害，通过各种途径并相互作用而扩大使脊髓损伤加重。正确地在8小时内进行甲泼尼龙冲击治疗能最大程度的防治继发性损害，而且冲击的时间越早越好。随后的维持治疗亦非常关键。所以在输液过程中的安全性问题值得注意。加强输液过程中的护理尤为重要。护士在患者输液治疗的各个环节都要严格执行“三查七对”制度，严格遵守药物配伍禁忌，严格遵守无菌操作，严密观察用药效果，出现不良反应要及时、正确的处置并及时上报。本组患者10例入院时已超过冲击极限时间，余23未出现不良反应。
2.10 饮食指导
患者由于遭受创伤，消耗增多。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易于消化的食物，同时避免高热量食物。脊髓损伤的患者，骨盆内脏神经与脑的联系中断则便意消失，排便功能障碍，出现便秘或大便失禁。再加上患者长期卧床，肠道蠕动变弱，大便硬结，加重便秘。应告诉患者多进食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。指导患者腹部按摩，促进肠蠕动。一般保持1～2天排便一次，培养定时排便的习惯，必要时给予润肠通便药物，防止肠道梗阻的发生。
2.11 并发症的防治
本组患者有2例颈髓损伤患者出现了异位骨化。异位骨化及解剖学上不存在骨的部位有新生骨形成。脊髓损伤患者的发生率约为20%～30%。颈髓损伤的发生率较胸腰段发生率高。关节附近的异位骨化可导致关节活动受限，影响肢体功能。其发生机制尚有不明之处，但瘫痪肢体的肌肉、韧带过度紧张的机械性因素可能是其发生的基础。所以早期开始关节活动训练是十分重要的。但关节活动也可增加异位骨化的发生，因此，活动时动作宜轻柔，避免粗暴的肢体被动活动，以免损伤肌肉和关节。
3 小结
随着交通运输业及建筑业的发展，脊髓损伤的发生率逐年上升。而且患者多数为健康的青壮年，受伤患者伤势重、并发症多、预后差，多出现截瘫、功能障碍甚至死亡，造成严重的家庭和社会负担。除损伤引起的椎管破坏、骨折或脱位压迫脊髓，后期的继发性损伤也是造成脊髓功能障碍的主要原因。再加上脊髓损伤功能的不可逆性。因此脊髓损伤的预防尤为重要，医务人员在脊髓损伤二级预防及三级预防中发挥极其重要的作用，这也给护理工作提出了更高的要求。
脊髓损伤急性期护理过程中，制定详细的护理计划，以指导全程的护理工作，紧紧围绕局部和整体护理相结合的原则，无论是在急诊急救、并发症的防治还是提高预后方面均有重要意义。笔者认为，对于脊髓损伤急性期患者的护理，护士须具有丰富的专业知识，扎实的抢救技术，主动地评估伤情、病情变化，防范于未然。同时，在护理工作中不断吸收新知识，积累临床经验，提高自身业务水平，更好地发挥救死扶伤的精神。
关键字：脊髓损伤；护理
1 临床资料
本院EICU自2011年1月-2013年10月收治的33例急性脊髓损伤患者，男24例，女9例；年龄18-56岁，平均年龄37岁；交通伤23例，高处坠落伤8例，重物砸伤及其他伤2例；颈髓损伤12例，胸髓损伤5例，腰髓损伤16例。住院时间18-48天，围手术期进行全面系统的护理，效果满意。
2 护理
2.1 一般护理
对于收治的患者，急诊护士首先要了解患者受伤情况，确定受伤的性质、范围及程度。受伤部位合理制动，防止继发性脊髓损伤。观察患者的呼吸情况，注意是否发烧、颤抖、出汗、烦躁不安、大小便是否通畅及小便量的多少。询问患者伤情，评估患者意识状况，监测各项生命体征，给予必要的基础生命支持。同时结合受伤部位判断可能会出现的并发症，积极防治并发症。
2.2 心理护理
患者受伤早期，不仅要承受巨大的躯体伤残痛苦，精神心理也饱受煎熬，患者及其亲人、家属往往不能接受现实。同时由于缺乏对疾病的了解及担心疾病的预后，普遍存在恐惧、焦虑、诅丧的情绪。护理人员在患者面前要始终保持镇静、自信，给患者一种安全感。关心、体贴患者，耐心倾听患者的诉说，并给予帮助，对了解病情者要向其介绍有关脊髓损伤的性质、治疗进展、手术治疗的效果、预后情况及积极治疗的重要性，增强患者战胜疾病的信心和勇气，使其积极配合治疗。
2.3 呼吸道护理
呼吸衰竭及呼吸道感染是脊髓损伤的严重并发症。尤其是颈脊髓损伤患者，由于肋间肌完全麻痹，患者能否生存很大程度上取决于腹式呼吸是否存在。高位颈脊髓损伤患者多当场死亡。呼吸存在的低位颈脊髓损伤患者，要特别注意患者的呼吸情况，如果早期处理不当，会导致损伤平面上升而累及膈肌，出现腹式呼吸障碍。患者早期呼吸衰竭死亡或因呼吸道阻力增加，分泌物不易排出，形成坠积性肺炎，最终因呼吸道感染或痰液堵塞气管窒息而死亡。因此，要密切的观察患者的呼吸情况，必要时及时行气管切开或安装呼吸机辅助呼吸，维持患者的呼吸功能。对于呼吸功能存在的长期卧床的患者要指导患者进行肺功能训练，改善肺功能。具体操作如下：①腹式呼吸训练：患者卧床，腹肌充分放松，一手或双手放于胸骨下角，头、双肩、及上肢放松，用鼻吸气，用口呼气。吸气时，双手应随腹部膨胀而上升，呼气时，双手随腹部缩小而降低。另外，尽可能吧呼气时间延长；②缩唇呼吸训练：患者经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4～6秒内将气体缓慢呼出。用以增加呼气时的阻力，防治支气管及小支气管为增高的胸内压过早压扁，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量。本组颈脊髓损伤患者，未出现院内损伤平面上升而导致呼吸衰竭情况。所有患者呼吸功能训练满意。
2.4 体温护理
颈脊髓损伤的患者，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，患者常容易发生高热，甚至可达40度以上。因此要将病人安置在设有空调的室内，这类患者由于不能出汗，需要慎用退热药物，可采用物理降温，如冰敷、酒精擦浴及冰水灌肠等。本组2例颈脊髓损伤患者出现高热，体温短时间内超过40度，血培养阴性，经过鼓励患者多饮水，积极物理降温，维持周围环境温度恒定，小剂量退热药物治疗，最终维持患者体温恒定。
2.5 泌尿道护理
尿路感染是脊髓损伤患者最常见的并发症。脊髓损伤患者不同程度地均有排尿障碍，其中尤以泌尿系感染并发症最为严重，处理不当，可直接威胁患者生命。究其原因是由于脊髓损伤后，尿道括约肌及逼尿肌功能协同失衡，患者因尿储留需长期留置导尿，引起反复尿路感染，严重者出现膀胱输尿管反流、肾盂积水及尿路结石。充分排空膀胱是预防脊髓损伤患者尿路感染的重要因素。目前，间歇导尿是脊髓损伤患者最常用的导尿方式，能大大降低尿路感染的发病率。部分患者不能配合间歇导尿，采用每天膀胱冲洗加外阴护理，导尿管定期开放，使膀胱充盈，避免膀胱萎缩，同时教会患者在膀胱区域按摩加压，尽量排空膀胱。同时鼓励患者多饮水，每天饮水量2000ml左右。本组患者无泌尿道感染的发生。
2.6 压疮护理
局部过度受压及持续压迫时间过长时压疮发生的两个关键因素。脊髓损伤的患者由于制动，需要长期卧床，不宜过度翻身，易发生压疮。针对压疮发生的原因及形成的各种因素，护理中可采取一系列措施：①定时变换体位，防治患者同一部位长时间、持续受压；②减轻骨突出部位受压，可用软枕、海绵等将骨突出部位垫高；③选择良好的坐垫和床垫，可以选择充气垫或气垫床，但仍需要注意定期翻身；④改善全身的营养状况。本组患者无病例发生压疮。
2.7 体位护理与功能锻炼
脊髓损伤的患者，由于关节丧失了主动运动，关节相关疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性能，从而导致关节挛缩，影响关节的活动度。卧床患者在自然状态一般保持轻度屈曲，所以脊髓损伤患者多表现为屈曲挛缩。同时，脊髓损伤的患者常由于下行运动传导束损害，容易出现肌肉痉挛，最常见的就是前臂屈肌或下肢股四头肌。因此日常护理中，保持良好的体位及适度的功能锻炼，对于预防关节挛缩及痉挛，改善患者预后极其重要。可采取如下措施：①根据受伤情况，预测麻痹所致的肌肉失衡与重力作用的方向，保持好与卧床姿势相应的安静时的良好肢体位置；②受伤早期开始指导患者做四肢关节的全部活动范围的慎重的被动活动训练，可每日数次进行，第二周开始至少每日一次以上。运动过程中不能过快，避免诱发伸张反射，要耐心轻柔的进行。而对于残存肌力的部位要让患者自己运动，增强功能训练。在活动遇到阻力时，不急于求成以免引起软组织损伤，要循序渐进地增大关节的活动度；③变换体位；④适度使用支具将关节置于功能位；⑤注意保存重要关节的活动范围：肩关节屈、伸、外旋与水平外展，肘关节曲、伸，腕关节掌曲、背伸，手指的屈曲及拇指的外展，髋关节的屈、伸，膝关节的屈、伸以及踝与足趾关节的屈伸等。总之，在日常体位护理及功能锻炼时，要做好每个解释工作及示范动作，使患者既能积极配合，又能正确掌握动作要领。急性期行关节活动被动活动时，需要注意保持损伤脊柱的安静，肩关节运动时一定要保持肩胛骨的固定，特别是颈椎不稳定时活动髋关节，屈曲角度尽量不要超过90度。本组患者住院期间无关节挛缩、痉挛、压疮等并发症的发生。 2.8 深部静脉血栓的护理
下肢深静脉血栓是脊柱脊髓损伤卧床患者的常见并发症。深静脉血栓的形成，不仅影响患者肢体功能，严重者还可引起肺栓塞导致猝死，所以对脊髓损伤患者，需提高警惕，积极预防深静脉血栓的发生。预防措施如下：①卧床期间定时变化体位，抬高患侧肢体；②定时做瘫痪肢体的被动活动或主动活动，结合按摩、气体促进泵治疗等，以改善血液循环；③瘫痪肢体穿弹力袜或应用弹力绷带；④纠正高血脂、高血黏度的血液高凝状态；⑤对长期卧床患者可预防性使用祛聚药物或抗凝药物；⑥注意患者双下肢有无色泽变化、肿胀、皮温升高级静脉怒张，定期测量两侧下肢相对应水平的周径，周径相差0.5cm以上时，及时进行进一步检查明确诊断。
2.9 药物指导
身居临床一线的护士，在合理用药过程中，担负着非常重要的任务。脊髓外伤之后引起的继发性损害，通过各种途径并相互作用而扩大使脊髓损伤加重。正确地在8小时内进行甲泼尼龙冲击治疗能最大程度的防治继发性损害，而且冲击的时间越早越好。随后的维持治疗亦非常关键。所以在输液过程中的安全性问题值得注意。加强输液过程中的护理尤为重要。护士在患者输液治疗的各个环节都要严格执行“三查七对”制度，严格遵守药物配伍禁忌，严格遵守无菌操作，严密观察用药效果，出现不良反应要及时、正确的处置并及时上报。本组患者10例入院时已超过冲击极限时间，余23未出现不良反应。
2.10 饮食指导
患者由于遭受创伤，消耗增多。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易于消化的食物，同时避免高热量食物。脊髓损伤的患者，骨盆内脏神经与脑的联系中断则便意消失，排便功能障碍，出现便秘或大便失禁。再加上患者长期卧床，肠道蠕动变弱，大便硬结，加重便秘。应告诉患者多进食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。指导患者腹部按摩，促进肠蠕动。一般保持1～2天排便一次，培养定时排便的习惯，必要时给予润肠通便药物，防止肠道梗阻的发生。
2.11 并发症的防治
本组患者有2例颈髓损伤患者出现了异位骨化。异位骨化及解剖学上不存在骨的部位有新生骨形成。脊髓损伤患者的发生率约为20%～30%。颈髓损伤的发生率较胸腰段发生率高。关节附近的异位骨化可导致关节活动受限，影响肢体功能。其发生机制尚有不明之处，但瘫痪肢体的肌肉、韧带过度紧张的机械性因素可能是其发生的基础。所以早期开始关节活动训练是十分重要的。但关节活动也可增加异位骨化的发生，因此，活动时动作宜轻柔，避免粗暴的肢体被动活动，以免损伤肌肉和关节。
3 小结
随着交通运输业及建筑业的发展，脊髓损伤的发生率逐年上升。而且患者多数为健康的青壮年，受伤患者伤势重、并发症多、预后差，多出现截瘫、功能障碍甚至死亡，造成严重的家庭和社会负担。除损伤引起的椎管破坏、骨折或脱位压迫脊髓，后期的继发性损伤也是造成脊髓功能障碍的主要原因。再加上脊髓损伤功能的不可逆性。因此脊髓损伤的预防尤为重要，医务人员在脊髓损伤二级预防及三级预防中发挥极其重要的作用，这也给护理工作提出了更高的要求。
脊髓损伤急性期护理过程中，制定详细的护理计划，以指导全程的护理工作，紧紧围绕局部和整体护理相结合的原则，无论是在急诊急救、并发症的防治还是提高预后方面均有重要意义。笔者认为，对于脊髓损伤急性期患者的护理，护士须具有丰富的专业知识，扎实的抢救技术，主动地评估伤情、病情变化，防范于未然。同时，在护理工作中不断吸收新知识，积累临床经验，提高自身业务水平，更好地发挥救死扶伤的精神。