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【摘要】目的 探讨后腹腔镜同期治疗双侧输尿管上段结石的可行性及安全性 方法 回顾性分析31例行后腹腔镜下双侧输尿管上段切开取石患者的临床资料。结果 31例患者均成功同期行后腹腔镜下取石并留置D-J管。手术时间75︿210min，术中出血量15︿120ml，术后肠道恢复时间12︿36h，术后住院时间6︿15d。术后并发漏尿5侧，引流3︿7后拔输尿管旁引流管。术中无胸膜及肠管等副损伤发生。术后1个月拔除D-J管。随访3个月，复查B超发现患者肾积水由36.5±12.3下降到18.3±11.2mm，无结石复发。IVP检查示输尿管切口无狭窄。肌酐值由167.7±21.2μmol/l下降至102.6±18.9μmol/l。结论：后腹腔镜下同期治疗双侧输尿管结石是一种安全有效的微创方法，值得基层医院推广应用。
【中图分类号】R699.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0491-01
双侧输尿管结石易引起梗阻导致肾功能损害，需尽早手术治疗解决梗阻挽救肾功能。2006年5月-2010年6月我们采用后腹腔镜技术同期处理双侧输尿管上段结石，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组31例，男19例，女12例。年龄24-68岁，平均38.7岁。病程1-13月，平均3.5月。输尿管结石大小1.2*0.8-2.8*1.5cm，肾积水36.5±12.3mm，血清肌酐值167.7±21.2μmol/l。合并泌尿系感染5例，糖尿病3例，高血压8例。
1.2 治疗方法：全身麻醉加插管，侧卧位，腋后线12肋下作一长约2cm的切口（A点），钝性分离腰背肌及筋膜，手指入内推开后腹膜，扩大后腹膜腔隙。腋中线髂嵴上方2cm作一长约1cm的切口（C点），插入10mmTrocar.腋前线平A点作一长约0.5cm的切口（B点），插入5mmTrocar。A点置入10mmTrocar并用双十号丝线缝合固定。C点Trocar内置入腹腔镜，接电视摄像系统，接气腹，压力12-15mmHg。A、B点Trocar置入操作器械。以腰大肌及肾下极为解剖标志，找到结石处输尿管，游离并切开输尿管壁，取出结石，输尿管内置入D-J管一根，5-0可吸收肠线缝合输尿管切口，沿C点Trocar内置入硅胶引流管至输尿管旁，退出操作器械，各Trocar,缝合皮肤切口。同法处理对侧输尿管结石。
2 结果
31例患者均成功同期行后腹腔镜下取石并留置D-J管。手术时间75︿210min，平均110min。术中出血量15︿120ml，平均35ml。术后肠道恢复时间12︿36h，术后住院时间6︿15d。术后并发漏尿5侧，引流3︿7d拔除输尿管旁引流管。术后1个月拔除D-J管。随访3月，复查B超示患者肾积水由36.5±12.3mm下降到18.3±11.2mm，无结石复发。IVP检查示输尿管切口无狭窄。肌酐值由167.7±21.2μmol/l下降至102.6±18.9μmol/l。
3 讨论
输尿管上段结石是泌尿外科的常见疾病，由于双侧输尿管上段结石可引起上尿路梗阻，导致肾功能损害，所以需要尽早处理，解決梗阻，恢复尿流，挽救和恢复肾功能。对于双侧输尿管上段结石的治疗原则上是先处理梗阻严重的一侧，若条件允许，可同时处理两侧结石。随着微创泌尿外科的发展，输尿管上段切开取石的应用越来越少，转而多采用后腹腔镜下输尿管切开取石、输尿管镜下碎石及微创经皮肾镜碎石取石，患者创伤小、恢复快。
输尿管镜下碎石取石是治疗输尿管结石创伤最小的一种治疗方法。然而，采用输尿管镜技术治疗输尿管结石特别是上段存在进境困难，结石易于上移的缺点，手术成功率相对较低。微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）也是治疗输尿管上段结石创伤很小的一种术式，碎石取石成功率高，钟永华等［1］报道MPCNL治疗输尿管上段结石，结石清除率达94%。对于腰4横突水平以下的输尿管结石，采用MPCNL治疗失败率增加。腹腔镜治疗输尿管上段较大结石取石完整、干净，术中需要改变术式的情况少；术中术后也无严重并发症发生。腹腔镜为输尿管上段较大结石的治疗开辟了一个新途径［2］。邵志强等［3］通过对ESWL、URL、MPCNL和后腹腔镜技术治疗输尿管上段结石的对比研究发现：较小输尿管上段结石首选EswL，较大的复杂性、梗阻性结石可选择PCNL或后腹腔镜输尿管切开取石。ESWL或URL失败者可改行PCNL或后腹腔镜输尿管切开取石术，而URL结石返肾及PCNL术后残余结石可行ESWL治疗。
近年来，国内外有采用微创方法同期治疗双侧输尿管上段结石的报道。如王金铭等［4］采用微创经皮肾镜取石术同期治疗双侧输尿管上段结石22例，疗效满意。并认为对于身体条件良好，结石相对容易清除的双侧输尿管上段结石，同期行经皮肾镜取石术是安全的。我们认为采用微创经皮肾镜取石术虽然创伤小，但对肾会产生一定的损害。如果穿刺技术差将引起肾大出血，有切除患肾的可能。我们采用后腹腔镜技术治疗同样达到微创的目的。通过对31例双侧输尿管上段结石患者进行后腹腔镜技术治疗，我们体会如下：①同期治疗，一次麻醉，可以减轻患者的痛苦，减少患者的费用；②可以将结石完整取出，避免如碎石后排石的痛苦；③有肾功能不全者先行血液透析，待肌酐下降至300μmol/l左右再行手术治疗，这样可以提高手术安全性和患者手术耐受性；④先治疗肾功能相对较好且易处理的一侧；⑤术后注意观察患者尿量、电解质等情况，注意维持水、电解质酸碱平衡⑥取石后需留置D-J管以减少术后漏尿及输尿管狭窄等并发症的发生。
总之，只要术前准备充分，采用后腹腔镜技术同期治疗双侧输尿管上段结石是安全可靠的，特别适合在基层医院开展。
参考文献
［1］ 钟永华,张宝峰,罗逢桢,等.经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗输尿管上段结石35例疗效观察［J］,山东医药,2009,49（39）:60-61
［2］ JEONG BC,PARK HK,BYEON SS,et a1.Retrope rjtoneal lap—aroscopic ureterolithotomy for upper ureter stones［J］,J Korean Med Sci,2006,21（3）:441-444
［3］ 邵志强,刘成山,齐桓,等.ESWL,URL,PCNL及后腹腔镜输尿管切开取石术治疗上段输尿管结石对比观察［J］.山东医药,2009,49（10）:79-80
［4］ 王金铭,丰琅,刘志,等.微创经皮肾镜取石术同期治疗双侧输尿管上段结石的疗效分析［J］.临床泌尿外科杂志，2010,25（1）:22-23
【中图分类号】R699.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0491-01
双侧输尿管结石易引起梗阻导致肾功能损害，需尽早手术治疗解决梗阻挽救肾功能。2006年5月-2010年6月我们采用后腹腔镜技术同期处理双侧输尿管上段结石，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组31例，男19例，女12例。年龄24-68岁，平均38.7岁。病程1-13月，平均3.5月。输尿管结石大小1.2*0.8-2.8*1.5cm，肾积水36.5±12.3mm，血清肌酐值167.7±21.2μmol/l。合并泌尿系感染5例，糖尿病3例，高血压8例。
1.2 治疗方法：全身麻醉加插管，侧卧位，腋后线12肋下作一长约2cm的切口（A点），钝性分离腰背肌及筋膜，手指入内推开后腹膜，扩大后腹膜腔隙。腋中线髂嵴上方2cm作一长约1cm的切口（C点），插入10mmTrocar.腋前线平A点作一长约0.5cm的切口（B点），插入5mmTrocar。A点置入10mmTrocar并用双十号丝线缝合固定。C点Trocar内置入腹腔镜，接电视摄像系统，接气腹，压力12-15mmHg。A、B点Trocar置入操作器械。以腰大肌及肾下极为解剖标志，找到结石处输尿管，游离并切开输尿管壁，取出结石，输尿管内置入D-J管一根，5-0可吸收肠线缝合输尿管切口，沿C点Trocar内置入硅胶引流管至输尿管旁，退出操作器械，各Trocar,缝合皮肤切口。同法处理对侧输尿管结石。
2 结果
31例患者均成功同期行后腹腔镜下取石并留置D-J管。手术时间75︿210min，平均110min。术中出血量15︿120ml，平均35ml。术后肠道恢复时间12︿36h，术后住院时间6︿15d。术后并发漏尿5侧，引流3︿7d拔除输尿管旁引流管。术后1个月拔除D-J管。随访3月，复查B超示患者肾积水由36.5±12.3mm下降到18.3±11.2mm，无结石复发。IVP检查示输尿管切口无狭窄。肌酐值由167.7±21.2μmol/l下降至102.6±18.9μmol/l。
3 讨论
输尿管上段结石是泌尿外科的常见疾病，由于双侧输尿管上段结石可引起上尿路梗阻，导致肾功能损害，所以需要尽早处理，解決梗阻，恢复尿流，挽救和恢复肾功能。对于双侧输尿管上段结石的治疗原则上是先处理梗阻严重的一侧，若条件允许，可同时处理两侧结石。随着微创泌尿外科的发展，输尿管上段切开取石的应用越来越少，转而多采用后腹腔镜下输尿管切开取石、输尿管镜下碎石及微创经皮肾镜碎石取石，患者创伤小、恢复快。
输尿管镜下碎石取石是治疗输尿管结石创伤最小的一种治疗方法。然而，采用输尿管镜技术治疗输尿管结石特别是上段存在进境困难，结石易于上移的缺点，手术成功率相对较低。微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）也是治疗输尿管上段结石创伤很小的一种术式，碎石取石成功率高，钟永华等［1］报道MPCNL治疗输尿管上段结石，结石清除率达94%。对于腰4横突水平以下的输尿管结石，采用MPCNL治疗失败率增加。腹腔镜治疗输尿管上段较大结石取石完整、干净，术中需要改变术式的情况少；术中术后也无严重并发症发生。腹腔镜为输尿管上段较大结石的治疗开辟了一个新途径［2］。邵志强等［3］通过对ESWL、URL、MPCNL和后腹腔镜技术治疗输尿管上段结石的对比研究发现：较小输尿管上段结石首选EswL，较大的复杂性、梗阻性结石可选择PCNL或后腹腔镜输尿管切开取石。ESWL或URL失败者可改行PCNL或后腹腔镜输尿管切开取石术，而URL结石返肾及PCNL术后残余结石可行ESWL治疗。
近年来，国内外有采用微创方法同期治疗双侧输尿管上段结石的报道。如王金铭等［4］采用微创经皮肾镜取石术同期治疗双侧输尿管上段结石22例，疗效满意。并认为对于身体条件良好，结石相对容易清除的双侧输尿管上段结石，同期行经皮肾镜取石术是安全的。我们认为采用微创经皮肾镜取石术虽然创伤小，但对肾会产生一定的损害。如果穿刺技术差将引起肾大出血，有切除患肾的可能。我们采用后腹腔镜技术治疗同样达到微创的目的。通过对31例双侧输尿管上段结石患者进行后腹腔镜技术治疗，我们体会如下：①同期治疗，一次麻醉，可以减轻患者的痛苦，减少患者的费用；②可以将结石完整取出，避免如碎石后排石的痛苦；③有肾功能不全者先行血液透析，待肌酐下降至300μmol/l左右再行手术治疗，这样可以提高手术安全性和患者手术耐受性；④先治疗肾功能相对较好且易处理的一侧；⑤术后注意观察患者尿量、电解质等情况，注意维持水、电解质酸碱平衡⑥取石后需留置D-J管以减少术后漏尿及输尿管狭窄等并发症的发生。
总之，只要术前准备充分，采用后腹腔镜技术同期治疗双侧输尿管上段结石是安全可靠的，特别适合在基层医院开展。
参考文献
［1］ 钟永华,张宝峰,罗逢桢,等.经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗输尿管上段结石35例疗效观察［J］,山东医药,2009,49（39）:60-61
［2］ JEONG BC,PARK HK,BYEON SS,et a1.Retrope rjtoneal lap—aroscopic ureterolithotomy for upper ureter stones［J］,J Korean Med Sci,2006,21（3）:441-444
［3］ 邵志强,刘成山,齐桓,等.ESWL,URL,PCNL及后腹腔镜输尿管切开取石术治疗上段输尿管结石对比观察［J］.山东医药,2009,49（10）:79-80
［4］ 王金铭,丰琅,刘志,等.微创经皮肾镜取石术同期治疗双侧输尿管上段结石的疗效分析［J］.临床泌尿外科杂志，2010,25（1）:22-23