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摘要目的:探讨经自然腔道完全腹腔镜低位直肠癌的手术方法,可行性、安全性及应用价值。方法:回顾分析18例经自然腔道完全腹腔镜低位直肠癌根治术患者的临床资料。结果:18例低位直肠癌患者均手术成功,无中转开腹,未出现副损伤、吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症。结论:经自然腔道完全腹腔镜低位直肠癌根治术安全可行,具有腹部创口最小化,美观等优点。对早、中期及组织学分型好的低位直肠癌病人是较好的选择。
关键词经自然腔道完全腹腔镜低位直肠癌 经肛门外翻拖出
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.106
资料与方法
收治低位直肠癌患者18例,男10例,女8例;年龄24～85岁,平均58岁。所有病人于术前获得病理结果,组织学分型:高分化腺癌7例,中高分化腺癌10例,低分化腺癌1例。术前进行辅助检查排除远处转移,并行直肠腔内超声、CT、MRI等检查,明确肿瘤未侵犯肛管,术前分期Dukes A～C期,肿瘤直径<5cm。
手术方法:采用五孔法,术中严格遵循无瘤技术。30°腹腔镜经脐部入腹常规探查,以明确腹内脏器有无明显转移、肿瘤所在部位、是否侵及浆膜及有无腹腔种植等。将小肠推向中上腹,乙状结肠系膜向腹壁方向展开,使操作区呈一平面。在距肿瘤10cm处结扎带结扎肠管,严格按照腹腔镜TME原则进行,用超声刀切开乙状结肠侧韧带,使乙状结肠系膜与侧腹壁分开,显露左侧腰大肌,寻找左侧髂总动脉、髂外动脉及跨越其上的输尿管。将乙状结肠系膜翻向左侧,在右侧髂动脉分叉处找到右侧输尿管,看清其走行方向。游离肠系膜下血管达根部,超声刀打开血管鞘,清除第3站淋巴结。距腹主动脉0.5～1cm的肠系膜下动脉处放置可吸收夹2枚,其血管远侧0.5～1cm处放置不吸收夹1枚,两夹之间以超声刀切断,清除肠系膜淋巴结及脂肪组织。沿主动脉前面向下游离进入骶前间隙,抵达尾骨。从骶前间隙向两侧直肠侧韧带游离,在直肠中动脉5～10mm处用超声刀慢烧后切断。游离直肠前壁时,男性患者需注意与精囊的分界,女性患者需注意与子宫颈及阴道后壁的分界。保护盆神经,清除髂血管及闭孔处的淋巴结。在肿瘤上缘预定切线处(>10cm)纵行切开2cm,腔镜下放置由腹部穿刺孔置入32mm吻合器帽,以45mm直线切割闭合器在切口近端关闭切断乙状结肠,助手带手套扩肛达6～8指,将直肠及肿瘤外翻并经肛门拖出体外,此时可清晰地发现黏膜面病灶的大小、形态及其距齿状线的距离,继而在体外直视下应用切割缝合器,于肿瘤远端充分切缘处切闭肠管,移去标本,远侧断端自然回复至盆腔,最后在腔镜监视下腹腔内应用吻合器完成直肠-乙状结肠吻合,吻合部应见纵肌层“裸化”。取出吻合器切割的上、下切缘环形组织,观察两环是否完整,送病理组织学检查。对不完整的切环,按缺损方向经肛门或在腹腔镜下修补漏吻合处。经骶前放置双腔引流管,从左下腹5mmTrocar孔引出固定。用40～43℃蒸馏水浸泡盆腔3～5分钟,反复冲洗3～4次。查无活动性出血后,缝合腹壁Trocar孔。术后常规留置肛管减压。
结果
18例低位直肠癌患者均手术成功,无中转开腹,吻合口距齿壮线<2cm者6例,<1cm者3例,结肠肛管吻合3例,未出现副损伤、吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症。随访6～60个月,平均21.3个月,未见切口种植及吻合口复发,无肛门功能失禁。
讨论
自1991年腹腔镜技术开始应用于结直肠切除术,腹腔镜结肠直肠手术符合肿瘤根治原则已达成共识[1]。有文献报道,腹腔镜手术和传统开腹直肠癌根治术在肿瘤切除范围和淋巴结清除数目上差异无统计学意义[2]。与传统的开腹直肠癌根治术相比,腹腔镜手术有以下优点:①视野清晰;②便于深部及远距离游离操作;③手术应激性小[3]。本研究表明,低位直肠癌经肛门直肠拖出式吻合保肛术具有以下优势:①有助于确定肿瘤的远切端以确保获得充分的肿瘤切缘;②有助于低位切除吻合;③可使病变肠段黏膜在直视下得以彻底清洗从而避免肿瘤细胞的污染和播散;④减小了手术创伤;⑤保留肛门括约肌。腹腔镜超低位直肠癌经肛门拖出吻合手术操作要点:利用腹腔镜技术的优势充分游离直肠至耻骨直肠肌U形袢水平是完成超低位直肠癌拖出式吻合术的关键点。当充分游离直肠前后方及侧韧带后,直肠往往可延长3～5cm[4],这为低位直肠癌保肛手术创造了有利条件。我们认为,应尽量使远端切缘达到2.0cm以上[5]。如无法达到,应争取远端切除1.0cm以上;腹腔镜保肛手术的病例选择应满足以下几个条件:①病人有强烈的保肛要求;②癌肿距肛缘至少4cm,肿瘤远端可切除肠段不少于2cm;③肿瘤分期为Dukes A～C期,肿瘤直径<肛管直径;④癌细胞分化程度应以高、中分化为主,低分化者应慎用;⑤直肠腔内超声、CT、MRI等检查明确肿瘤未侵犯肛管,无前列腺、阴道、膀胱浸润者。严格的病例选择是保证经自然腔道完全腹腔镜超低位直肠癌保肛手术成功的前提。
参考文献
1Fleshman J W,Nelson H,Peters WR,et al.Early results of Lapa2roscopic surgery for colorectal cancer:Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy(COST) study Group.Dis Colon Rectum,1996,39:53-58.
2潘凯.直肠癌术后复发的相关问题研究.中华胃肠外科杂志,2003,12(6):68-69.
3周轲,张阳德,卢艳,等.腹腔镜与开腹直肠癌根治术治疗效果比较研究.南方医科大学学报,2007,27(5):725-726.
4黄莚庭,王正康.腹部外科新手术.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1996:75-102.
5Paty PB,Cohen AM.The role of surgery and chem:Oradiationthe rapy for cancer of the rection.Curr Probl Cancer,1999,23:233-249.
关键词经自然腔道完全腹腔镜低位直肠癌 经肛门外翻拖出
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.106
资料与方法
收治低位直肠癌患者18例,男10例,女8例;年龄24～85岁,平均58岁。所有病人于术前获得病理结果,组织学分型:高分化腺癌7例,中高分化腺癌10例,低分化腺癌1例。术前进行辅助检查排除远处转移,并行直肠腔内超声、CT、MRI等检查,明确肿瘤未侵犯肛管,术前分期Dukes A～C期,肿瘤直径<5cm。
手术方法:采用五孔法,术中严格遵循无瘤技术。30°腹腔镜经脐部入腹常规探查,以明确腹内脏器有无明显转移、肿瘤所在部位、是否侵及浆膜及有无腹腔种植等。将小肠推向中上腹,乙状结肠系膜向腹壁方向展开,使操作区呈一平面。在距肿瘤10cm处结扎带结扎肠管,严格按照腹腔镜TME原则进行,用超声刀切开乙状结肠侧韧带,使乙状结肠系膜与侧腹壁分开,显露左侧腰大肌,寻找左侧髂总动脉、髂外动脉及跨越其上的输尿管。将乙状结肠系膜翻向左侧,在右侧髂动脉分叉处找到右侧输尿管,看清其走行方向。游离肠系膜下血管达根部,超声刀打开血管鞘,清除第3站淋巴结。距腹主动脉0.5～1cm的肠系膜下动脉处放置可吸收夹2枚,其血管远侧0.5～1cm处放置不吸收夹1枚,两夹之间以超声刀切断,清除肠系膜淋巴结及脂肪组织。沿主动脉前面向下游离进入骶前间隙,抵达尾骨。从骶前间隙向两侧直肠侧韧带游离,在直肠中动脉5～10mm处用超声刀慢烧后切断。游离直肠前壁时,男性患者需注意与精囊的分界,女性患者需注意与子宫颈及阴道后壁的分界。保护盆神经,清除髂血管及闭孔处的淋巴结。在肿瘤上缘预定切线处(>10cm)纵行切开2cm,腔镜下放置由腹部穿刺孔置入32mm吻合器帽,以45mm直线切割闭合器在切口近端关闭切断乙状结肠,助手带手套扩肛达6～8指,将直肠及肿瘤外翻并经肛门拖出体外,此时可清晰地发现黏膜面病灶的大小、形态及其距齿状线的距离,继而在体外直视下应用切割缝合器,于肿瘤远端充分切缘处切闭肠管,移去标本,远侧断端自然回复至盆腔,最后在腔镜监视下腹腔内应用吻合器完成直肠-乙状结肠吻合,吻合部应见纵肌层“裸化”。取出吻合器切割的上、下切缘环形组织,观察两环是否完整,送病理组织学检查。对不完整的切环,按缺损方向经肛门或在腹腔镜下修补漏吻合处。经骶前放置双腔引流管,从左下腹5mmTrocar孔引出固定。用40～43℃蒸馏水浸泡盆腔3～5分钟,反复冲洗3～4次。查无活动性出血后,缝合腹壁Trocar孔。术后常规留置肛管减压。
结果
18例低位直肠癌患者均手术成功,无中转开腹,吻合口距齿壮线<2cm者6例,<1cm者3例,结肠肛管吻合3例,未出现副损伤、吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症。随访6～60个月,平均21.3个月,未见切口种植及吻合口复发,无肛门功能失禁。
讨论
自1991年腹腔镜技术开始应用于结直肠切除术,腹腔镜结肠直肠手术符合肿瘤根治原则已达成共识[1]。有文献报道,腹腔镜手术和传统开腹直肠癌根治术在肿瘤切除范围和淋巴结清除数目上差异无统计学意义[2]。与传统的开腹直肠癌根治术相比,腹腔镜手术有以下优点:①视野清晰;②便于深部及远距离游离操作;③手术应激性小[3]。本研究表明,低位直肠癌经肛门直肠拖出式吻合保肛术具有以下优势:①有助于确定肿瘤的远切端以确保获得充分的肿瘤切缘;②有助于低位切除吻合;③可使病变肠段黏膜在直视下得以彻底清洗从而避免肿瘤细胞的污染和播散;④减小了手术创伤;⑤保留肛门括约肌。腹腔镜超低位直肠癌经肛门拖出吻合手术操作要点:利用腹腔镜技术的优势充分游离直肠至耻骨直肠肌U形袢水平是完成超低位直肠癌拖出式吻合术的关键点。当充分游离直肠前后方及侧韧带后,直肠往往可延长3～5cm[4],这为低位直肠癌保肛手术创造了有利条件。我们认为,应尽量使远端切缘达到2.0cm以上[5]。如无法达到,应争取远端切除1.0cm以上;腹腔镜保肛手术的病例选择应满足以下几个条件:①病人有强烈的保肛要求;②癌肿距肛缘至少4cm,肿瘤远端可切除肠段不少于2cm;③肿瘤分期为Dukes A～C期,肿瘤直径<肛管直径;④癌细胞分化程度应以高、中分化为主,低分化者应慎用;⑤直肠腔内超声、CT、MRI等检查明确肿瘤未侵犯肛管,无前列腺、阴道、膀胱浸润者。严格的病例选择是保证经自然腔道完全腹腔镜超低位直肠癌保肛手术成功的前提。
参考文献
1Fleshman J W,Nelson H,Peters WR,et al.Early results of Lapa2roscopic surgery for colorectal cancer:Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy(COST) study Group.Dis Colon Rectum,1996,39:53-58.
2潘凯.直肠癌术后复发的相关问题研究.中华胃肠外科杂志,2003,12(6):68-69.
3周轲,张阳德,卢艳,等.腹腔镜与开腹直肠癌根治术治疗效果比较研究.南方医科大学学报,2007,27(5):725-726.
4黄莚庭,王正康.腹部外科新手术.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1996:75-102.
5Paty PB,Cohen AM.The role of surgery and chem:Oradiationthe rapy for cancer of the rection.Curr Probl Cancer,1999,23:233-249.