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摘要：近年来，胆囊切除术已经成为很常见的手术，占外科手术比例很大。围手术期安全问题一直是临床医师和麻醉医师所关注的问题。随着医疗水平的提高和人们健康意识的不断增强，围手术期安全问题就显得尤为突出。在围手术期威胁患者生命的因素很多，其中静脉血栓（veint hrombosis，VT）形成是手术后并发症之一，严重者可导致肺梗塞，威胁病人生命。血液流变学异常的表现，其与围手术期血栓形成关系密切[1]。从全方位的角度考虑影响病人生命安全的因素，临床医生对围术期患者的血液流变学的改变在不断予以重视。为此，本研究以择期胆囊切除术患者为研究对象，观察比较全麻+硬膜外麻醉和全麻前后对手术患者的血液流变学的影响，为手术病人合理选用麻醉方法，改善围手术期的血液流变学状态，减少围术期并发症提供理论依据。
关键词：全身麻醉硬膜外麻醉胆囊切除术血液流变学影响
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0052-01
近年来，胆囊切除术已经成为很常见的手术，占外科手术比例很大。围手术期安全问题一直是临床医师和麻醉医师所关注的问题。随着医疗水平的提高和人们健康意识的不断增强，围手术期安全问题就显得尤为突出。在围手术期威胁患者生命的因素很多，其中静脉血栓（veint hrombosis，VT）形成是手术后并发症之一，严重者可导致肺梗塞，威胁病人生命。血液流变学异常的表现，其与围手术期血栓形成关系密切[1]。从全方位的角度考虑影响病人生命安全的因素，临床医生对围术期患者的血液流变学的改变在不断予以重视。为此，本研究以择期胆囊切除术患者为研究对象，观察比较全麻+硬膜外麻醉和全麻前后对手术患者的血液流变学的影响，为手术病人合理选用麻醉方法，改善围手术期的血液流变学状态，减少围术期并发症提供理论依据。
1资料与方法
1.1临床资料。内蒙古呼和浩特市第一医院普通外科ASA I-II级行胆囊炎、胆石症择期手术的患者40例。其中男16例，女24例，年龄30-65岁。纳入标准：术前病人ASA I-II级；排除合并严重影响血液流变学疾病（贫血，血液病，心力衰竭，肝肾功能不足等）、排除长期卧床病史、排除恶性病史；排除高血压、排除糖尿病史；排除血栓病史；术前Hb在100-130g/L，Hct在30-45%的病人。放弃标准：手术过程中的出血量大于10%血容量；术中液体输入量大于1000ml；术中血压持续长时间低的患者（>30min）。
1.2麻醉方式：I组病人均选择气管插管全身麻醉+硬膜外麻醉；II组病人均选择气管插管全身麻醉。麻醉诱导：I组病人先进行T8-9间隙硬膜外穿刺，步骤如下：定位，消毒铺孔巾，局部麻醉后进行穿刺，穿刺成功后，放置硬膜外导管，固定。诱导前10分钟从硬膜外导管推注2%利多卡因4ml，经测试有麻醉平面并确切后进行全麻诱导，面罩吸纯氧6Lmin/l，3min后开始静脉推注芬太尼1-2ug·kg-1，异丙酚1.5-2.0mg·kg-1，当BIS值降到40-60，静注维库溴铵0.1mg·kg-1，面罩加压给氧，II组静脉持续泵入丙泊酚75-200ug·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.05-0.2ug·kg-1·min-l和维库溴铵lug·kg-1·min-1维持麻醉。术中调节静脉麻醉药浓度调节麻醉深度，新鲜气流量0.5-1L·min-1，PETCO2维持在35-45mmHg，BIS维持在40—60，术中以10-12m1·kg-1·h-1的速度输入乳酸林格液和6%羟乙基淀粉，晶胶比1∶1，维持血容量稳定。心率低于55次/分静脉注射阿托品0.25mg，收缩压低于90mmHg或低于基础值的20%时视为低血压，静脉注射麻黄碱10mg。手术结束前20分钟停止输注维库溴铵，手术结束时停止输注麻醉药和瑞芬太尼。
1.3观察指标。麻醉实施前（T0）、麻醉后30min（T1）、麻醉后90min（T2）3个时间点分别采集病人肘部静脉血为检测血液流变学指标的标本，每次取样10ml，轻轻摇匀，室温保存，4小时内检测高切变率全血粘度（Hηb200s-1）、中切变率全血粘度（Mηb40s-1）、低切变率全血粘度（Lηb5s-1）、血浆粘度（ηP）。红细胞压积（Hct）、红细胞聚集指数（EAI）。
1.4统计学处理。所有数据输入计算机，采用SPSS12.0软件进行统计，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，①组内比较采用配对t检验。②组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1在I组，与麻醉前（T0）比较，麻醉后30min、麻醉后90min全血粘度（Hηb、Mηb、Lηb）及hct、EAI较麻醉前明显降低，血浆粘度（ηP）在麻醉开始后30min后降低，差异均有统计学意义（P<0.05），在手术结束时仍低于术前，但差异无统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2与麻醉前（T0）比较，麻醉后30min、术毕时全血粘度（Hηb、Mηb、Lηb）及hct、EAI较麻醉前降低，血浆粘度（ηP）在麻醉开始30min后降低，差异均有统计学意义（P<0.05），在手术结束时仍低于术前，但差异无统计学意义（P<0.05）。
2.3I组与II组进行比较，麻醉后30min和麻醉后90minI组Hηb、Lηb、ηp较II组下降明显，差异有统计学意义（P<0.05），麻醉后90minI组Mηb较II组下降明显，差异有统计学意义（P<0.05），麻醉后90minEAII组II组较下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
从宏观和微观层面分析血液成分，血液流变学是研究血液成分的流动和变形特性以及血管的结构特性，组织灌注是人体细胞的一个必要生存条件和维持组织器官的正常功能的条件，血液流变学异常是一个重要的因素，在影响正常组织器官血流灌注方面。因此，血液流变学参数可以作为反映微循环功能的重要指标[2]。 两种麻醉方法对胆囊切除术患者围术期血液流变学的影响及其可能的机理全麻+硬膜外麻醉对患者血液流变学的影响及其可能的机理本研究结果显示：全麻+硬膜外麻醉期间全血粘度（Hηb、Mηb、Lηb）、ηp、Hct、EAI较麻醉前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），其原因是上面的①和②，但下降幅度较全麻+硬膜外麻醉小。分析其原因在于：全身麻醉只能抑制大脑皮质边缘系统或下丘脑对大脑皮质的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素合成分泌，不能较完全地抑制应激反应对血液流变学的特殊影响[9]。另外，全麻+硬膜外组是血液流变学指标下降持续的时间较全麻组时间长，而且，恢复的幅度也比较平缓。其原因是全麻组在手术结束时已经停止给药，麻醉效果已经减弱，所以全麻组在30min内作用已经很明显，手术结束时血液流变指标已很明显的升高，而全麻+硬膜外组由于有硬膜外麻醉的阻滞作用，在手术结束时血流变的指标没有明显的升高。临床工作中不能单凭某一方面指标决定麻醉方式和用药，需要参考病人情况、手术需要、医生熟练程度等多方面因素。根据本研究结果，我们建议胆囊切除术病人的手术麻醉，无论使用哪种麻醉方法，都需要加强围术期护理和术中的管理才能取得有益的结果。如果选择全麻+硬膜外麻醉药可以达到麻醉效果完善，可以尽量降低全身麻醉的不利影响，还可以避免硬膜外麻醉期间病人的不适感。①全麻+硬膜外麻醉和全麻都能使行胆囊切除术患者在麻醉手术中（T1）血液流变性指标和血液粘度有明显的改善，对维持微循环和避免血栓形成有利。②两组从麻醉手术期（T0）开始到手术结束期（T1），血液流变学指标就开始逐渐的升高，但全麻+硬膜外组较全麻组升高的幅度小，而且恢复的慢。③对改善血液流变学而言，与全麻相比较，全麻+硬膜外麻醉具有更好的安全性和适应性，应首选全麻+硬膜外麻醉。
参考文献
[1]李家增，贺石林，王鸿利，主编，血栓病学[M].北京：科学出版社.1998，5-17
[2]Messmerk.Keimeier U.Intaglieta M.Present state of intentional Hemodilution.Eur surg Res[J].1996， 18（2）：254-263
[3]Messmerk， Keimeier U.Intaglieta M.Present state of intentionalhemodilution[J].Eur surg Res.1996.18（2）： 254-263
[4]Shiga T.Erythrocyte rheology.Oncology Hematology，1990， 10：9
关键词：全身麻醉硬膜外麻醉胆囊切除术血液流变学影响
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0052-01
近年来，胆囊切除术已经成为很常见的手术，占外科手术比例很大。围手术期安全问题一直是临床医师和麻醉医师所关注的问题。随着医疗水平的提高和人们健康意识的不断增强，围手术期安全问题就显得尤为突出。在围手术期威胁患者生命的因素很多，其中静脉血栓（veint hrombosis，VT）形成是手术后并发症之一，严重者可导致肺梗塞，威胁病人生命。血液流变学异常的表现，其与围手术期血栓形成关系密切[1]。从全方位的角度考虑影响病人生命安全的因素，临床医生对围术期患者的血液流变学的改变在不断予以重视。为此，本研究以择期胆囊切除术患者为研究对象，观察比较全麻+硬膜外麻醉和全麻前后对手术患者的血液流变学的影响，为手术病人合理选用麻醉方法，改善围手术期的血液流变学状态，减少围术期并发症提供理论依据。
1资料与方法
1.1临床资料。内蒙古呼和浩特市第一医院普通外科ASA I-II级行胆囊炎、胆石症择期手术的患者40例。其中男16例，女24例，年龄30-65岁。纳入标准：术前病人ASA I-II级；排除合并严重影响血液流变学疾病（贫血，血液病，心力衰竭，肝肾功能不足等）、排除长期卧床病史、排除恶性病史；排除高血压、排除糖尿病史；排除血栓病史；术前Hb在100-130g/L，Hct在30-45%的病人。放弃标准：手术过程中的出血量大于10%血容量；术中液体输入量大于1000ml；术中血压持续长时间低的患者（>30min）。
1.2麻醉方式：I组病人均选择气管插管全身麻醉+硬膜外麻醉；II组病人均选择气管插管全身麻醉。麻醉诱导：I组病人先进行T8-9间隙硬膜外穿刺，步骤如下：定位，消毒铺孔巾，局部麻醉后进行穿刺，穿刺成功后，放置硬膜外导管，固定。诱导前10分钟从硬膜外导管推注2%利多卡因4ml，经测试有麻醉平面并确切后进行全麻诱导，面罩吸纯氧6Lmin/l，3min后开始静脉推注芬太尼1-2ug·kg-1，异丙酚1.5-2.0mg·kg-1，当BIS值降到40-60，静注维库溴铵0.1mg·kg-1，面罩加压给氧，II组静脉持续泵入丙泊酚75-200ug·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.05-0.2ug·kg-1·min-l和维库溴铵lug·kg-1·min-1维持麻醉。术中调节静脉麻醉药浓度调节麻醉深度，新鲜气流量0.5-1L·min-1，PETCO2维持在35-45mmHg，BIS维持在40—60，术中以10-12m1·kg-1·h-1的速度输入乳酸林格液和6%羟乙基淀粉，晶胶比1∶1，维持血容量稳定。心率低于55次/分静脉注射阿托品0.25mg，收缩压低于90mmHg或低于基础值的20%时视为低血压，静脉注射麻黄碱10mg。手术结束前20分钟停止输注维库溴铵，手术结束时停止输注麻醉药和瑞芬太尼。
1.3观察指标。麻醉实施前（T0）、麻醉后30min（T1）、麻醉后90min（T2）3个时间点分别采集病人肘部静脉血为检测血液流变学指标的标本，每次取样10ml，轻轻摇匀，室温保存，4小时内检测高切变率全血粘度（Hηb200s-1）、中切变率全血粘度（Mηb40s-1）、低切变率全血粘度（Lηb5s-1）、血浆粘度（ηP）。红细胞压积（Hct）、红细胞聚集指数（EAI）。
1.4统计学处理。所有数据输入计算机，采用SPSS12.0软件进行统计，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，①组内比较采用配对t检验。②组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1在I组，与麻醉前（T0）比较，麻醉后30min、麻醉后90min全血粘度（Hηb、Mηb、Lηb）及hct、EAI较麻醉前明显降低，血浆粘度（ηP）在麻醉开始后30min后降低，差异均有统计学意义（P<0.05），在手术结束时仍低于术前，但差异无统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2与麻醉前（T0）比较，麻醉后30min、术毕时全血粘度（Hηb、Mηb、Lηb）及hct、EAI较麻醉前降低，血浆粘度（ηP）在麻醉开始30min后降低，差异均有统计学意义（P<0.05），在手术结束时仍低于术前，但差异无统计学意义（P<0.05）。
2.3I组与II组进行比较，麻醉后30min和麻醉后90minI组Hηb、Lηb、ηp较II组下降明显，差异有统计学意义（P<0.05），麻醉后90minI组Mηb较II组下降明显，差异有统计学意义（P<0.05），麻醉后90minEAII组II组较下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
从宏观和微观层面分析血液成分，血液流变学是研究血液成分的流动和变形特性以及血管的结构特性，组织灌注是人体细胞的一个必要生存条件和维持组织器官的正常功能的条件，血液流变学异常是一个重要的因素，在影响正常组织器官血流灌注方面。因此，血液流变学参数可以作为反映微循环功能的重要指标[2]。 两种麻醉方法对胆囊切除术患者围术期血液流变学的影响及其可能的机理全麻+硬膜外麻醉对患者血液流变学的影响及其可能的机理本研究结果显示：全麻+硬膜外麻醉期间全血粘度（Hηb、Mηb、Lηb）、ηp、Hct、EAI较麻醉前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），其原因是上面的①和②，但下降幅度较全麻+硬膜外麻醉小。分析其原因在于：全身麻醉只能抑制大脑皮质边缘系统或下丘脑对大脑皮质的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素合成分泌，不能较完全地抑制应激反应对血液流变学的特殊影响[9]。另外，全麻+硬膜外组是血液流变学指标下降持续的时间较全麻组时间长，而且，恢复的幅度也比较平缓。其原因是全麻组在手术结束时已经停止给药，麻醉效果已经减弱，所以全麻组在30min内作用已经很明显，手术结束时血液流变指标已很明显的升高，而全麻+硬膜外组由于有硬膜外麻醉的阻滞作用，在手术结束时血流变的指标没有明显的升高。临床工作中不能单凭某一方面指标决定麻醉方式和用药，需要参考病人情况、手术需要、医生熟练程度等多方面因素。根据本研究结果，我们建议胆囊切除术病人的手术麻醉，无论使用哪种麻醉方法，都需要加强围术期护理和术中的管理才能取得有益的结果。如果选择全麻+硬膜外麻醉药可以达到麻醉效果完善，可以尽量降低全身麻醉的不利影响，还可以避免硬膜外麻醉期间病人的不适感。①全麻+硬膜外麻醉和全麻都能使行胆囊切除术患者在麻醉手术中（T1）血液流变性指标和血液粘度有明显的改善，对维持微循环和避免血栓形成有利。②两组从麻醉手术期（T0）开始到手术结束期（T1），血液流变学指标就开始逐渐的升高，但全麻+硬膜外组较全麻组升高的幅度小，而且恢复的慢。③对改善血液流变学而言，与全麻相比较，全麻+硬膜外麻醉具有更好的安全性和适应性，应首选全麻+硬膜外麻醉。
参考文献
[1]李家增，贺石林，王鸿利，主编，血栓病学[M].北京：科学出版社.1998，5-17
[2]Messmerk.Keimeier U.Intaglieta M.Present state of intentional Hemodilution.Eur surg Res[J].1996， 18（2）：254-263
[3]Messmerk， Keimeier U.Intaglieta M.Present state of intentionalhemodilution[J].Eur surg Res.1996.18（2）： 254-263
[4]Shiga T.Erythrocyte rheology.Oncology Hematology，1990， 10：9