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【中图分类号】R35.42 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0215-02
烤瓷冠桥是牙体缺损修复和牙列缺损固定义齿修复最常用的方法。其以良好的生物相容性、化学稳定性、与天然牙色泽相似的效果而广泛应用于临床，但在适应症的选择，修复制作及技工制作技术的欠缺，患者的使用方法等方面的问题，也会造成完成后的修复体不满意。现将2007年5月至2010年11月到我科就诊的58例要求重新修复的患者报告如下。
1 临床资料
对烤瓷冠、桥修复不满意，要求重新修复的患者58例。男26例，女32例。前牙67颗，65%，后牙36颗，占35%。修复后不足一年者18例，占31%，超过三年者36例。颈缘黑线影响美观要求重新修复23例，占40%，烤瓷冠松动脱落12例，占20.7%，牙髓炎根尖炎7例，占12.1%，牙龈炎和食物嵌塞19例，占32.8%，崩瓷8例，占13.8%。
2 讨论
2．1 前牙出现颈缘黑线的原因与预防处理措施:
前牙出现颈缘黑线，最重要的原因是金属的氧化，这在镍铬烤瓷冠中较为常见。其合金成分中镍约73.6%～87.6，铬约12.4～26.4。镍铬合金具有良好的机械性能和物理性能，价格便宜，制作方便，临床应用广泛。烤瓷冠边缘颈缘黑线的产生主要是因为镍铬合金的化学腐蚀和电化学腐蚀所致。龈沟液是极好的电解液，含有众多的离子分子，对合金可产生腐蚀作用，使其分子结构遭受破坏，游离出了镍离子、铬离子等金属离子并在牙龈中沉积下来，使牙龈呈现灰黑色或灰色，形成了龈缘黑线。
对此，建议采用纯钛烤瓷、黄金烤瓷等贵金属烤瓷和全瓷冠加以解决。全瓷冠由于其没有金属基底，所以不存在金属色透出的龈缘黑线问题；贵金属由于抗腐蚀性能高，能够耐受口腔环境中各种离子的腐蚀，不会析出金属离子，刺激牙龈，形成颈缘黑线，有利于牙周组织的健康。也可采用瓷边缘技术，在镍铬烤瓷冠的颈部制作全瓷颈缘，增加了一层屏障，阻止了金属离子的渗出，防止了颈缘变黑。
另外临床制备与技工制作方面的原因也会导致颈缘黑线的发生。一种原因是基牙的颈部预备的宽度不足，没有足够的修复厚度，导致烤瓷冠颈部瓷层过薄，使金属的颜色能够透出。另一种原因是基牙的颈缘未预备到龈下0.5-1mm的龈沟内，预备过长会压迫牙龈，导致牙龈退缩，最终使修复体的边缘暴露；过短会使修复体颈缘平齐或在牙齦以上，致颈缘透黑色，且会导致牙龈红肿。此外，技工制作过程中边缘不到位，临床粘结是粘结材料过厚，使烤瓷冠边缘与基牙颈部不密合，也会导致颈缘黑线。另外，修复前充分了解病人对美观的要求，合理选择修复种类也是极为重要的方面。
2.2 颜色不当:
比色应在自然光线下，采用三分法或九分法分别进行记录。参照病人的年龄、性别、肤色、脸型、唇色、邻牙进行选色。对于比色板无相应比配的颜色，可采用两种或几种瓷粉加以匹配。有条件的情况下也可以使用电脑比色仪。
2.3 烤瓷冠松动脱落的原因及处理措施:
表现为基牙预备过多，聚合度大，基牙过短等。首先，要根据咬合力的大小合理选择基牙，避免造成基牙负荷过大，远期效果差。其次牙体预备的外形设计必须符合固位型的要求。将牙体各轴面预备为相互近乎平行是固位的关键也是操作的难点。对于因固位力不足而脱落的病例，为增加修复体的约束力， 临床上可通过增加钉、沟等固位措施，但大多已无法预备出良好的固位形，只有通过根管治疗后进行桩冠修复。
烤瓷冠制作情况，与牙体的密贴程度及粘结剂的性能也会对修复体的固位及远期效果有明显影响。
2.4 牙髓炎，根尖炎的发生原因及预防:
活髓牙牙体预备时切割牙体组织过多，速度与冷却不当均可能刺激牙髓组织发生牙髓炎、根尖炎。对于原有龋坏处理不当，或者原有的牙髓，根尖问题没有发现，或为做完善的治疗与处理，备牙后不做临时冠加以保护均可能出现牙髓炎，根尖炎症状。有些牙缺失很长时间未修复的患者，邻牙出现近中或远中向倾斜，在修复时，为了烤瓷桥体上的各瓷冠与患者相对应的余牙长轴保持一致，过多地切削倾斜基牙的近中面或远中面牙本质，导致牙髓炎发生。
为了减少戴牙后牙髓炎根尖炎的发生，备牙前要仔细了解牙髓活力情况，对深龋、牙隐裂、外伤牙、倾斜牙做必要的治疗和处理。备牙是应麻醉效果好，冷水降温切磨，预备后的活髓牙用氟保护漆及临时冠加以保护。
2．5 牙龈炎、食物嵌塞的常见原因与预防处理:
牙龈炎多见于烤瓷冠与基牙颈缘不密合。临床上可见基牙预备不足，颈部未形成肩台或肩台不光滑，全冠边缘过厚，颈部不密贴，颈缘伸展过长，压迫牙龈，或者粘结剂溢出并长期积存与龈沟内刺激引起牙龈炎。食物嵌塞的常见原因主要是修复体与邻牙接触不紧密出现间隙或者是邻接面高低不平。此外，修复体外形不良，偏大，偏凸，全冠颈部丰满度不足等均可产生食物嵌塞。对上述病例可在烤瓷冠拆除后牙龈炎、牙周炎得到有效控制后，重新进行牙体预备修复。对牙龈炎、食物嵌塞的预防措施主要是良好的基牙预备，技工室制作是恰当的形成牙体外形与邻接关系，临床戴入时也要避免烤瓷冠与邻牙的邻接点过多磨除，造成食物嵌塞。
2.6 崩瓷与崩瓷:
崩瓷常发生在颈缘和切端部。瓷崩裂在临床上较多见，有报告占到临床失败病例的五分之一。颈缘的崩瓷大部分是因为肩台预备宽度不够，或技工制作不良，导致颈缘瓷层过薄。另外，修复体与牙体不吻合而强行戴入也极易导致颈部崩瓷。深覆合等咬合过紧病例也极易出现崩裂。预防措施主要是合理选择适应症，临床备牙时在保证基牙有足够固位形，抗力形的情况下，尽量磨出烤瓷冠的金属厚度，模型制取准确，咬合良好；冠试戴时尽量不过多调磨瓷层，可适当调磨对合牙过高的尖或嵴。在制作瓷冠时要保证街接处的瓷强度，避开咬合功能区，防止遮色瓷暴露，应确保金属支撑面积，使金瓷呈对接形式，考虑到金．瓷结合强度的需要可设计成瓷将金属全部包绕的形态。要交待患者使用的注意事项，避免咬硬物等可以减少崩瓷的发生。
目前对于小面积的崩瓷可采用专用树脂修补，其方法简便，效果稳定可靠，减轻了医生的工作量及患者的经济与时间付出，不管崩瓷后瓷片是否完整保存均可进行崩瓷修补，对于基牙为活髓的烤瓷长桥的崩瓷修补的优越性尤其显著，是一种省时、省力、经济的临床修补崩瓷的有效手段。但对大面积崩瓷基底冠暴露较多的患牙应视崩瓷面积大小审慎进行修补，必要时应配合其它手段来提高树脂修补的粘接强度，但大面积的崩瓷一般需要重新制作烤瓷冠。
瓷裂是因金一瓷界面内应力及瓷层内应力集中，导致瓷层断裂或产生隐性裂纹，也是烤瓷修复体失败的常见原因。金属基底和瓷层中出现的各类缺陷均有可能导致瓷裂的发生。瓷剥脱原因有多种，如金一瓷匹配性问题、金瓷界面处理问题，界面外形问题、瓷层过厚(大于3ram)或不均匀问题、瓷烧结温度、上瓷操作问题咬合力问题等。瓷层内残余应力越大，折裂可能性越大。金属底冠外形不符要求时易导致瓷裂，底层冠太薄或厚薄不均、底层冠有穿孔、底层冠表面深凹或锐角造成应力集中。瓷层局部过厚导致PFM冷却过程中，瓷表层收缩大于中部，表层向中部施加压应力，中部向表层施加张应力，瓷层越厚，表层与中部温差越大，瓷层中张应力也越大，会降低瓷层的强度导致瓷裂。一般瓷层厚度应在1～1．5mm之间不宜超过3．5mm。瓷裂亦可采用专用树脂修复，但临床上大多需重新制作烤瓷冠。
参考文献
［1］ 马轩祥．口腔修复学［M］．第5版：北京：人民卫生出版，2003：114
［2］ 刘洪臣，宁江海．瓷修复常见的问题及处理［J］．中华口腔医学杂志，2008，43(7)：442-444
作者单位：264000 烟台毓璜顶医院
烤瓷冠桥是牙体缺损修复和牙列缺损固定义齿修复最常用的方法。其以良好的生物相容性、化学稳定性、与天然牙色泽相似的效果而广泛应用于临床，但在适应症的选择，修复制作及技工制作技术的欠缺，患者的使用方法等方面的问题，也会造成完成后的修复体不满意。现将2007年5月至2010年11月到我科就诊的58例要求重新修复的患者报告如下。
1 临床资料
对烤瓷冠、桥修复不满意，要求重新修复的患者58例。男26例，女32例。前牙67颗，65%，后牙36颗，占35%。修复后不足一年者18例，占31%，超过三年者36例。颈缘黑线影响美观要求重新修复23例，占40%，烤瓷冠松动脱落12例，占20.7%，牙髓炎根尖炎7例，占12.1%，牙龈炎和食物嵌塞19例，占32.8%，崩瓷8例，占13.8%。
2 讨论
2．1 前牙出现颈缘黑线的原因与预防处理措施:
前牙出现颈缘黑线，最重要的原因是金属的氧化，这在镍铬烤瓷冠中较为常见。其合金成分中镍约73.6%～87.6，铬约12.4～26.4。镍铬合金具有良好的机械性能和物理性能，价格便宜，制作方便，临床应用广泛。烤瓷冠边缘颈缘黑线的产生主要是因为镍铬合金的化学腐蚀和电化学腐蚀所致。龈沟液是极好的电解液，含有众多的离子分子，对合金可产生腐蚀作用，使其分子结构遭受破坏，游离出了镍离子、铬离子等金属离子并在牙龈中沉积下来，使牙龈呈现灰黑色或灰色，形成了龈缘黑线。
对此，建议采用纯钛烤瓷、黄金烤瓷等贵金属烤瓷和全瓷冠加以解决。全瓷冠由于其没有金属基底，所以不存在金属色透出的龈缘黑线问题；贵金属由于抗腐蚀性能高，能够耐受口腔环境中各种离子的腐蚀，不会析出金属离子，刺激牙龈，形成颈缘黑线，有利于牙周组织的健康。也可采用瓷边缘技术，在镍铬烤瓷冠的颈部制作全瓷颈缘，增加了一层屏障，阻止了金属离子的渗出，防止了颈缘变黑。
另外临床制备与技工制作方面的原因也会导致颈缘黑线的发生。一种原因是基牙的颈部预备的宽度不足，没有足够的修复厚度，导致烤瓷冠颈部瓷层过薄，使金属的颜色能够透出。另一种原因是基牙的颈缘未预备到龈下0.5-1mm的龈沟内，预备过长会压迫牙龈，导致牙龈退缩，最终使修复体的边缘暴露；过短会使修复体颈缘平齐或在牙齦以上，致颈缘透黑色，且会导致牙龈红肿。此外，技工制作过程中边缘不到位，临床粘结是粘结材料过厚，使烤瓷冠边缘与基牙颈部不密合，也会导致颈缘黑线。另外，修复前充分了解病人对美观的要求，合理选择修复种类也是极为重要的方面。
2.2 颜色不当:
比色应在自然光线下，采用三分法或九分法分别进行记录。参照病人的年龄、性别、肤色、脸型、唇色、邻牙进行选色。对于比色板无相应比配的颜色，可采用两种或几种瓷粉加以匹配。有条件的情况下也可以使用电脑比色仪。
2.3 烤瓷冠松动脱落的原因及处理措施:
表现为基牙预备过多，聚合度大，基牙过短等。首先，要根据咬合力的大小合理选择基牙，避免造成基牙负荷过大，远期效果差。其次牙体预备的外形设计必须符合固位型的要求。将牙体各轴面预备为相互近乎平行是固位的关键也是操作的难点。对于因固位力不足而脱落的病例，为增加修复体的约束力， 临床上可通过增加钉、沟等固位措施，但大多已无法预备出良好的固位形，只有通过根管治疗后进行桩冠修复。
烤瓷冠制作情况，与牙体的密贴程度及粘结剂的性能也会对修复体的固位及远期效果有明显影响。
2.4 牙髓炎，根尖炎的发生原因及预防:
活髓牙牙体预备时切割牙体组织过多，速度与冷却不当均可能刺激牙髓组织发生牙髓炎、根尖炎。对于原有龋坏处理不当，或者原有的牙髓，根尖问题没有发现，或为做完善的治疗与处理，备牙后不做临时冠加以保护均可能出现牙髓炎，根尖炎症状。有些牙缺失很长时间未修复的患者，邻牙出现近中或远中向倾斜，在修复时，为了烤瓷桥体上的各瓷冠与患者相对应的余牙长轴保持一致，过多地切削倾斜基牙的近中面或远中面牙本质，导致牙髓炎发生。
为了减少戴牙后牙髓炎根尖炎的发生，备牙前要仔细了解牙髓活力情况，对深龋、牙隐裂、外伤牙、倾斜牙做必要的治疗和处理。备牙是应麻醉效果好，冷水降温切磨，预备后的活髓牙用氟保护漆及临时冠加以保护。
2．5 牙龈炎、食物嵌塞的常见原因与预防处理:
牙龈炎多见于烤瓷冠与基牙颈缘不密合。临床上可见基牙预备不足，颈部未形成肩台或肩台不光滑，全冠边缘过厚，颈部不密贴，颈缘伸展过长，压迫牙龈，或者粘结剂溢出并长期积存与龈沟内刺激引起牙龈炎。食物嵌塞的常见原因主要是修复体与邻牙接触不紧密出现间隙或者是邻接面高低不平。此外，修复体外形不良，偏大，偏凸，全冠颈部丰满度不足等均可产生食物嵌塞。对上述病例可在烤瓷冠拆除后牙龈炎、牙周炎得到有效控制后，重新进行牙体预备修复。对牙龈炎、食物嵌塞的预防措施主要是良好的基牙预备，技工室制作是恰当的形成牙体外形与邻接关系，临床戴入时也要避免烤瓷冠与邻牙的邻接点过多磨除，造成食物嵌塞。
2.6 崩瓷与崩瓷:
崩瓷常发生在颈缘和切端部。瓷崩裂在临床上较多见，有报告占到临床失败病例的五分之一。颈缘的崩瓷大部分是因为肩台预备宽度不够，或技工制作不良，导致颈缘瓷层过薄。另外，修复体与牙体不吻合而强行戴入也极易导致颈部崩瓷。深覆合等咬合过紧病例也极易出现崩裂。预防措施主要是合理选择适应症，临床备牙时在保证基牙有足够固位形，抗力形的情况下，尽量磨出烤瓷冠的金属厚度，模型制取准确，咬合良好；冠试戴时尽量不过多调磨瓷层，可适当调磨对合牙过高的尖或嵴。在制作瓷冠时要保证街接处的瓷强度，避开咬合功能区，防止遮色瓷暴露，应确保金属支撑面积，使金瓷呈对接形式，考虑到金．瓷结合强度的需要可设计成瓷将金属全部包绕的形态。要交待患者使用的注意事项，避免咬硬物等可以减少崩瓷的发生。
目前对于小面积的崩瓷可采用专用树脂修补，其方法简便，效果稳定可靠，减轻了医生的工作量及患者的经济与时间付出，不管崩瓷后瓷片是否完整保存均可进行崩瓷修补，对于基牙为活髓的烤瓷长桥的崩瓷修补的优越性尤其显著，是一种省时、省力、经济的临床修补崩瓷的有效手段。但对大面积崩瓷基底冠暴露较多的患牙应视崩瓷面积大小审慎进行修补，必要时应配合其它手段来提高树脂修补的粘接强度，但大面积的崩瓷一般需要重新制作烤瓷冠。
瓷裂是因金一瓷界面内应力及瓷层内应力集中，导致瓷层断裂或产生隐性裂纹，也是烤瓷修复体失败的常见原因。金属基底和瓷层中出现的各类缺陷均有可能导致瓷裂的发生。瓷剥脱原因有多种，如金一瓷匹配性问题、金瓷界面处理问题，界面外形问题、瓷层过厚(大于3ram)或不均匀问题、瓷烧结温度、上瓷操作问题咬合力问题等。瓷层内残余应力越大，折裂可能性越大。金属底冠外形不符要求时易导致瓷裂，底层冠太薄或厚薄不均、底层冠有穿孔、底层冠表面深凹或锐角造成应力集中。瓷层局部过厚导致PFM冷却过程中，瓷表层收缩大于中部，表层向中部施加压应力，中部向表层施加张应力，瓷层越厚，表层与中部温差越大，瓷层中张应力也越大，会降低瓷层的强度导致瓷裂。一般瓷层厚度应在1～1．5mm之间不宜超过3．5mm。瓷裂亦可采用专用树脂修复，但临床上大多需重新制作烤瓷冠。
参考文献
［1］ 马轩祥．口腔修复学［M］．第5版：北京：人民卫生出版，2003：114
［2］ 刘洪臣，宁江海．瓷修复常见的问题及处理［J］．中华口腔医学杂志，2008，43(7)：442-444
作者单位：264000 烟台毓璜顶医院