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【摘 要】 探讨PICC置管后机械性静脉炎的相关防护因素,为避免和减少机械性静脉炎的发生提供借鉴。肿瘤患者PICC置管后机械性静脉炎的防护重点在于尽早发现,熟悉其诱发因素,及时进行护理干预和对症处理,最大限度地减少或减轻不良反应的发生,使患者顺利完成化疗,提高生活质量。
【关键词】 肿瘤患者 机械性静脉炎 防护
Prevention and care for cancer patients after PICC catheter mechanical phlebitis
Xu Yuehong,et al
【Abstract】 PICC catheter phlebitis after the mechanical factors related to protection, in order to avoid mechanical and reduce the incidence of phlebitis for reference. Tumors of patients with PICC catheter phlebitis after mechanical protection with emphasis on early detection, with its induced factors, timely nursing intervention and symptomatic treatment, to minimize or mitigate the occurrence of adverse reactions to the successful completion of chemotherapy patients, improve the quality of life.
【Key words】 Tumor patients Mechanical phlebitis Protection
经外围静脉中心静脉置管因其留置管时间长,能够安全地输注刺激性药物,保护患者血管,减轻患者痛苦,在临床已被广泛应用。但是PICC置管的并发症的发生不容忽视,尤其是机械性静脉炎的发生,总发生率达14.6%。常发生于穿刺后48~72h[1],好发于穿刺点至上方8~10cm处,明确诱发因素,采取适当预防与护理措施,将有助于减少机械性静脉炎的发生,为此,本文将总结相关防护因素,为临床工作中避免和减少PICC置管后机械性静脉炎的发生提供借鉴。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组共35例,男29例,女6例;年龄46~81岁,平均71.36岁;乳腺癌2例,肠癌14例,胃癌12例,肺癌5例,胆管癌2例;PICC置管留置时间为6~189d,平均86d。置管患者选择的穿刺静脉为:贵要静脉19例,正中静脉10例,头静脉7例。护理方式:住院护理33例,居家护理2例。
1.2 材料。采用德国贝朗公司生产的经外周中心静脉导管,规格:0.8×1.4mm/18G,均按BD无针密闭正压按头,敷料贴用1V3000,规格:4007,封管方式用脉冲式。
2 机械性静脉炎判断
2.1 机械性静脉炎判断,发生于置管后1~7d,按《护理学基础》中的诊断标准[2]评价。穿刺点及上方出现红肿,热痛或出现穿刺静脉呈条索状,触摸有硬结,此并发症的出现给患者带来痛苦,并干扰了正常的临床治疗,护士应熟悉静脉炎的分级标准。即0度:无临床症状(体征:Ⅰ度:红(疼或不疼)肿(疼或不疼);静脉无条索改变,触摸无硬结;Ⅱ度:红(疼或不疼),肿(疼或不疼)静脉有条索改变,触摸无硬结;Ⅲ度(Ⅱ)触摸有硬结。
3 诱发因素
3.1 置管时机选择不当及导管置入困难。化疗可使血管上皮细胞坏死,管壁变薄,弹性下降,肌性增加,静脉萎缩变细,特别是肿瘤晚期患者食欲差,全身出现衰竭现象,机体抵抗力严重下降,以及一些患者极度营养不良,血容量不足、血管塌陷的患者或导管尖端。紧贴血管壁,血管痉挛,血管扭曲畸形的情况下[3],受阻部位常发生于导管置入约15cm处及头臂静脉与锁骨下静脉成角处。这是由于头静脉进入腋静脉处形成的角度较大,有小分支与颈外静脉与锁骨下静脉相连,在臂部上升处还有狭窄,最易引起置管困难,此时用力送管,将可能出现导管穿出血管外或血管内膜受损。内膜损伤后释放组胺,5羟色胺、缓激肽、前列腺素及前列环素等炎性介质,这些物质能扩张细小血管,使血管通透性增加,血液从血管中渗出,形成局部炎性水肿并产生红、肿、胀痛。炎性区域的代谢产物可刺激局部组织增生形成硬结,导致机械性静脉炎。
3.2 导管未达到预期位置。由于患者血管瓣膜或分叉的解剖变异,可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处,而不能插管到位。当输注高浓度药物时,导致血浆渗透压改变,血管内皮细胞因脱水而变得粗糙,血细胞易集成血栓及药物刺激局部静脉,使静脉痉挛收缩变硬导致局部组织的缺血、缺氧、坏死,形成机械性静脉炎。
3.3 其它因素。有学者观察发现导管性静脉炎患者多是过敏性体质[4]。认为过敏体质的患者容易对导管材料及敷料过敏,而引发静脉炎及皮肤感染。
4 预防与护理
4.1 合理选择置管时机及正确选择置管部位。操作者在进行部位选取时,首先应避开穿刺的远端有损伤的皮肤、皮下组织有感染坏死处,由于胸部或腋部手术,血管与皮肤黏连、静脉血管解剖位置变异,导管通过困难,易致插管失败或发生无菌性机械性静脉炎,因此避免使用乳腺或腹部曾手术一侧的手臂,避免使用硬化损伤的血管。穿刺时要选择粗大弹性好的血管,贵要静脉管经粗、直,静脉瓣少,途径也最短,故作为首选血管[5]。而最佳的穿刺点是肘窝下2cm的位置,若穿刺点过低血管相对较好,导管易造成穿刺点出血及感染,引起机械性静脉炎和血液回流障碍等并发症,同时置管时尽量避免曾输注化疗药物的血管置管。最好选择在化疗前2d给予PICC置管,使机体对导管有一个适应过程再进行化疗,以避免导管本身和化疗药物两者同时作用于血管,增加静脉炎发生率。
4.2 正确放置置管体位,规范置管操作。穿刺前正确的体位摆放可以减少导管对血管壁的刺激,提高置管的成功率。置管时嘱患者平卧于床,穿刺侧肢体外展90°,头偏向穿刺侧,下颌向下紧贴肩膀,防止导管误入颈内静脉。对有严重呼吸困难不能平卧的患者可取半卧位,穿刺侧手臂与躯干垂直。
4.3 规范置管操作,预防机械性静脉炎的发生。首先应根据患者的血管情况选择型号适宜的导管,以防止导管过粗引起的血液流速减慢及导管在血管内形成异物刺激,造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。其次,提高一次插管的成功率,在置管过程中注意动作轻柔避免快速送管和反复牵拉,以免造成静脉痉挛而无法送管,一旦发生静脉痉挛可暂停送管,待2~3min后再缓慢送管,切忌反复硬插,否则易致血管内膜损伤而发生静脉炎。对于血管粗直的患者,送管不能过快,动作要轻柔,以减少对血管内膜的机械性损伤。遇阻力时不能强行送管,以免发生导管反折,置管后必须常规拍摄胸片、导管尖端应达上腔静脉中、下段位置。
4.4 护理方式。置管后的导管固定尤为重要,固定稳定后,应告知患者置管后3d应放松肢体,避免剧烈活动,避免负重[6]。减少运动量,减少肌肉运动对血管壁的挤压,同时减少血管壁与导管之间的摩擦,使机械逐步适应导管,但也不能制动,由于PICC导管的置入,影响了局部血流,易引起穿刺肢体肿胀或机械性静脉炎,可做手指屈伸锻炼,同时建议采用积极的预防措施,如使用透气性、粘贴性好的透明贴对预防机械性静脉炎有一定效果,一旦确诊为机械性静脉炎,应及时采用局部治疗,包括停止该处输液,抬高患肢、局部湿热敷或中药治疗等,一般2~3d症状消失。治疗期间另选一条静脉通路,待局部消肿后,继续给于输液,但若再次出现局部肿胀应考虑拔管。
PICC已在临床上广泛使用,对其并发症的发生必须给予高度重视,机械性静脉炎即是其中一项常见、高发的并发症。本文综合分析认为,防护重点在于熟悉其诱发因素,从而有的放矢地实驰主动干预措施,体现预防为主,防治结合的原则。
参考文献
1 王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响[J].护理研究,2004;18(6B):1099
2 殷磊等.护理基础[M].北京:人民出版社,1999:256
3 马冬萍等.介绍一种应对PICC置管受阻的方法[J].护士进修杂志,2003;18(2):1084
4 王秀荣等.640例经外周静脉入中心静脉导管的回顾[J],中国临床营养杂志,2002;10(2):134
5 沈建英等.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志,2001;36(10):786
6 周雪贞等.25例小儿外周中心静脉导管置管并发静脉炎原因分析与防治[J].中国感染控制杂志,2005;4(1):46~48
【关键词】 肿瘤患者 机械性静脉炎 防护
Prevention and care for cancer patients after PICC catheter mechanical phlebitis
Xu Yuehong,et al
【Abstract】 PICC catheter phlebitis after the mechanical factors related to protection, in order to avoid mechanical and reduce the incidence of phlebitis for reference. Tumors of patients with PICC catheter phlebitis after mechanical protection with emphasis on early detection, with its induced factors, timely nursing intervention and symptomatic treatment, to minimize or mitigate the occurrence of adverse reactions to the successful completion of chemotherapy patients, improve the quality of life.
【Key words】 Tumor patients Mechanical phlebitis Protection
经外围静脉中心静脉置管因其留置管时间长,能够安全地输注刺激性药物,保护患者血管,减轻患者痛苦,在临床已被广泛应用。但是PICC置管的并发症的发生不容忽视,尤其是机械性静脉炎的发生,总发生率达14.6%。常发生于穿刺后48~72h[1],好发于穿刺点至上方8~10cm处,明确诱发因素,采取适当预防与护理措施,将有助于减少机械性静脉炎的发生,为此,本文将总结相关防护因素,为临床工作中避免和减少PICC置管后机械性静脉炎的发生提供借鉴。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组共35例,男29例,女6例;年龄46~81岁,平均71.36岁;乳腺癌2例,肠癌14例,胃癌12例,肺癌5例,胆管癌2例;PICC置管留置时间为6~189d,平均86d。置管患者选择的穿刺静脉为:贵要静脉19例,正中静脉10例,头静脉7例。护理方式:住院护理33例,居家护理2例。
1.2 材料。采用德国贝朗公司生产的经外周中心静脉导管,规格:0.8×1.4mm/18G,均按BD无针密闭正压按头,敷料贴用1V3000,规格:4007,封管方式用脉冲式。
2 机械性静脉炎判断
2.1 机械性静脉炎判断,发生于置管后1~7d,按《护理学基础》中的诊断标准[2]评价。穿刺点及上方出现红肿,热痛或出现穿刺静脉呈条索状,触摸有硬结,此并发症的出现给患者带来痛苦,并干扰了正常的临床治疗,护士应熟悉静脉炎的分级标准。即0度:无临床症状(体征:Ⅰ度:红(疼或不疼)肿(疼或不疼);静脉无条索改变,触摸无硬结;Ⅱ度:红(疼或不疼),肿(疼或不疼)静脉有条索改变,触摸无硬结;Ⅲ度(Ⅱ)触摸有硬结。
3 诱发因素
3.1 置管时机选择不当及导管置入困难。化疗可使血管上皮细胞坏死,管壁变薄,弹性下降,肌性增加,静脉萎缩变细,特别是肿瘤晚期患者食欲差,全身出现衰竭现象,机体抵抗力严重下降,以及一些患者极度营养不良,血容量不足、血管塌陷的患者或导管尖端。紧贴血管壁,血管痉挛,血管扭曲畸形的情况下[3],受阻部位常发生于导管置入约15cm处及头臂静脉与锁骨下静脉成角处。这是由于头静脉进入腋静脉处形成的角度较大,有小分支与颈外静脉与锁骨下静脉相连,在臂部上升处还有狭窄,最易引起置管困难,此时用力送管,将可能出现导管穿出血管外或血管内膜受损。内膜损伤后释放组胺,5羟色胺、缓激肽、前列腺素及前列环素等炎性介质,这些物质能扩张细小血管,使血管通透性增加,血液从血管中渗出,形成局部炎性水肿并产生红、肿、胀痛。炎性区域的代谢产物可刺激局部组织增生形成硬结,导致机械性静脉炎。
3.2 导管未达到预期位置。由于患者血管瓣膜或分叉的解剖变异,可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处,而不能插管到位。当输注高浓度药物时,导致血浆渗透压改变,血管内皮细胞因脱水而变得粗糙,血细胞易集成血栓及药物刺激局部静脉,使静脉痉挛收缩变硬导致局部组织的缺血、缺氧、坏死,形成机械性静脉炎。
3.3 其它因素。有学者观察发现导管性静脉炎患者多是过敏性体质[4]。认为过敏体质的患者容易对导管材料及敷料过敏,而引发静脉炎及皮肤感染。
4 预防与护理
4.1 合理选择置管时机及正确选择置管部位。操作者在进行部位选取时,首先应避开穿刺的远端有损伤的皮肤、皮下组织有感染坏死处,由于胸部或腋部手术,血管与皮肤黏连、静脉血管解剖位置变异,导管通过困难,易致插管失败或发生无菌性机械性静脉炎,因此避免使用乳腺或腹部曾手术一侧的手臂,避免使用硬化损伤的血管。穿刺时要选择粗大弹性好的血管,贵要静脉管经粗、直,静脉瓣少,途径也最短,故作为首选血管[5]。而最佳的穿刺点是肘窝下2cm的位置,若穿刺点过低血管相对较好,导管易造成穿刺点出血及感染,引起机械性静脉炎和血液回流障碍等并发症,同时置管时尽量避免曾输注化疗药物的血管置管。最好选择在化疗前2d给予PICC置管,使机体对导管有一个适应过程再进行化疗,以避免导管本身和化疗药物两者同时作用于血管,增加静脉炎发生率。
4.2 正确放置置管体位,规范置管操作。穿刺前正确的体位摆放可以减少导管对血管壁的刺激,提高置管的成功率。置管时嘱患者平卧于床,穿刺侧肢体外展90°,头偏向穿刺侧,下颌向下紧贴肩膀,防止导管误入颈内静脉。对有严重呼吸困难不能平卧的患者可取半卧位,穿刺侧手臂与躯干垂直。
4.3 规范置管操作,预防机械性静脉炎的发生。首先应根据患者的血管情况选择型号适宜的导管,以防止导管过粗引起的血液流速减慢及导管在血管内形成异物刺激,造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。其次,提高一次插管的成功率,在置管过程中注意动作轻柔避免快速送管和反复牵拉,以免造成静脉痉挛而无法送管,一旦发生静脉痉挛可暂停送管,待2~3min后再缓慢送管,切忌反复硬插,否则易致血管内膜损伤而发生静脉炎。对于血管粗直的患者,送管不能过快,动作要轻柔,以减少对血管内膜的机械性损伤。遇阻力时不能强行送管,以免发生导管反折,置管后必须常规拍摄胸片、导管尖端应达上腔静脉中、下段位置。
4.4 护理方式。置管后的导管固定尤为重要,固定稳定后,应告知患者置管后3d应放松肢体,避免剧烈活动,避免负重[6]。减少运动量,减少肌肉运动对血管壁的挤压,同时减少血管壁与导管之间的摩擦,使机械逐步适应导管,但也不能制动,由于PICC导管的置入,影响了局部血流,易引起穿刺肢体肿胀或机械性静脉炎,可做手指屈伸锻炼,同时建议采用积极的预防措施,如使用透气性、粘贴性好的透明贴对预防机械性静脉炎有一定效果,一旦确诊为机械性静脉炎,应及时采用局部治疗,包括停止该处输液,抬高患肢、局部湿热敷或中药治疗等,一般2~3d症状消失。治疗期间另选一条静脉通路,待局部消肿后,继续给于输液,但若再次出现局部肿胀应考虑拔管。
PICC已在临床上广泛使用,对其并发症的发生必须给予高度重视,机械性静脉炎即是其中一项常见、高发的并发症。本文综合分析认为,防护重点在于熟悉其诱发因素,从而有的放矢地实驰主动干预措施,体现预防为主,防治结合的原则。
参考文献
1 王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响[J].护理研究,2004;18(6B):1099
2 殷磊等.护理基础[M].北京:人民出版社,1999:256
3 马冬萍等.介绍一种应对PICC置管受阻的方法[J].护士进修杂志,2003;18(2):1084
4 王秀荣等.640例经外周静脉入中心静脉导管的回顾[J],中国临床营养杂志,2002;10(2):134
5 沈建英等.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志,2001;36(10):786
6 周雪贞等.25例小儿外周中心静脉导管置管并发静脉炎原因分析与防治[J].中国感染控制杂志,2005;4(1):46~48