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摘 要 目的：探讨新鲜股骨颈骨折，在X线透视下闭合复位，加压螺纹钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折方法。坚强固定，促进愈合，减少并发症。方法 总结分析在X光机 透视下闭合复位，加压螺纹钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折的适应证、技术要点、优点及术前术后处理和并发症的防治。结果 随访1～5年，优32 例，良31 例，差5例，优良率92.6%。结论 由于股骨颈骨折多见于老年人，骨质疏松及解剖特点，骨折后常有不愈合和股骨头坏死发生，用闭合复位加压螺纹钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折，有稳定性强、可早期功能锻炼、愈合率高等优点，有明显的疗效。
关键词 加压螺纹钉 股骨颈骨折 闭合复位
股骨颈骨折多见于老年人，属较难治疗的损伤。我院自2000年1月~2005年12月共收治68例新鲜股骨颈骨折患者，均采用闭合手法复位加压螺纹钉内固定的治疗方法，取得了较满意的疗效，现报告如下。
资料与方法
全组共68例，男46例，女22例；年龄16~80岁，平均64岁；其中左侧30例，右侧38例；48例为滑倒及摔伤，20例为车祸。股骨颈骨折头下型12例，经颈型32例 ，基底型24例。CardenⅠ型20例，Ⅱ型30例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型4例。病人接受手术时间为伤后2~7天，平均4天。
手术方法：入院后给予胫骨结节或皮肤牵引1~5天，检查无手术禁忌证再手术。本组病人均在硬膜外麻醉及心电监护下进行。患者仰卧位于骨科牵引床上，髋关节牵引手法复位(Ⅰ型不必复位)骨折断端，在C型臂X光机透视下多方位观察，骨折端解剖或接近解剖复位后符合Garden指数，伤肢外展15°、内旋20°呈持续固定位。取股外侧大粗隆下纵切口3~5cm，用电钻通过股骨颈钻入第1根直径2.0mm导针，针尖至股骨头软骨下0.5~1cm为止，保持前倾角15°，颈干角135°左右，于第1根引导针前下、后下1.5cm处平行第1根引导针，贴近股骨距钻入第2、3根导针。3枚针呈等腰三角形分布。选择直径为4.5~5.5mm、长度适宜的加压螺纹钉，套在导针上，拧入股骨颈内，拔出导针术毕。
术后处理：术后使用抗菌素1周，常规患肢皮牵引或骨牵引3~4周，穿横板鞋外展20~25°中立位，3个月内不侧卧、不盘腿、不负重，并指导患者早期在床上进行适宜的功能锻炼，通过髋关节周围肌肉运动产生动力加压作用。2个月左右扶双拐下地免负重行走，到3个月左右拍片证实骨折愈合后可弃拐逐渐负重行走。卧床期间特别注意防止发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染、深部静脉血栓等并发症。本组病例未发生1例此类并发症。
结 果
本组随访时间1~5年，骨折愈合时间为3~7个月，平均愈合时间为5个月。 疗效评定参照沈峡等[1]评定标准进行评定。治疗结果：①优：6个月内骨折线消失，10个月髋关节活动基本正常，恢复工作，共32例(47.1%)；②良：6~10个月X线片显示骨折线消失，1年内髋关节活动基本正常，稍疼，恢复工作，共31例，(45.5%)；③差：可扶单拐行走，跛行，关节活动受限，生活自立，共5例(骨不连2例，行人工股骨头置换。股骨头缺血坏死3例，均行全髋关节置换(7.4%)。优良率(92.6%)。
讨 论
股骨颈骨折的治疗对现代骨科医生仍是一大难题，基于老年人骨质疏松及血液供应其特殊性，易发生骨折不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%~30%)两大难题[2]，治疗方法有不少分歧，但多钉(针)治疗股骨颈骨折的优点已被广泛认可。本组用闭合复位加压螺纹钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折，由于骨折端获得加压及坚强固定，对患者创伤小，骨折愈合率提高，明显减少了并发症。
术前准备:股骨颈骨折多见于老年人，仔细、充分的术前准备，是老年患者手术安全有效的保障。由于人口老龄化，病人逐年上升，老年人常伴有重要器管的疾病，使临床处理更加困难。术前应做详细的全身检查及必要的辅助检查，尤其是有高血压、心脏病、糖尿病等疾患应请内科医师协助围手术期的治疗。本组全部病人术前行胫骨结节或皮牵引，以缓解肌肉的挛缩紧张，减轻疼痛，有利于复位。注意不要过牵或过度内旋患肢，避免损伤关节囊内残存的血管，造成骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。同时拍骨盆正位片，比较及明确骨折的类型和移位程度 。
手术时机：股骨颈骨折病人手术治疗宜早不宜晚，早期手法闭合复位内固定，可减少出血、渗出，缩短骨断端骨细胞的缺血坏死，尽早清除氧自由基，并使成骨、诱骨因子尽快发挥作用，临床愈合明显加快。本组除3例差的患者在7d后手术治疗，其余在2~5天内完成，最迟未超过1周。因早期手术可尽快改善和建立血液循环，从而促进骨折的愈合和防止股骨头无菌性坏死的发生。
手术适应证：应根据年龄、身体状况、骨折类型及移位程度综合考虑。通过长期的临床观查，年龄本身并非手术禁忌怔，手术效果不好除与年龄有关外，与其他伴随疾病的关系更大[3]。对股骨头、颈粉碎型骨折、CardenⅣ的高龄患者可给予假体置换。这类患者复位及打钉都有困难，从而影响手术疗效，因为此方法在于没有解决好改善骨折断端和股骨头的血液供应[4]。其余类型的患者都可考虑Ⅰ期闭合复位加压螺纹钉内固定。在术中要求解剖复位，而骨折的解剖复位是股骨颈骨折治疗的关键因素，直接影响骨折愈合及股股骨头缺血坏死的发生[5]。本组出现3例股骨头无菌性坏死，2例为骨不连，均为头下型、CardenⅣ。
本法优点： ①适应证范围广，操作简单，先打入导针，方向及深度也容易掌握，手术全过程创伤小，时间较短，绝大多数患者都能耐受。②对骨股头、颈的血循环破坏小，骨折愈合快，在防股骨头缺血坏死方面有一定的作用。③3枚加压螺纹钉与骨组织构成共同一体的框架构型，形成坚强内固定，符合生物力学原理，有较高的抗剪、抗弯、抗扭转力，获得股骨颈对头的稳定的骨性支持及维持颈对头的营养作用，防止股骨头的移位，维持骨折三维稳定性。若不适当的位置会使钉子剪断股骨颈的骨小梁，造成股骨头的内收和后倒[4]。④可早期功能锻练，减少卧床时间，防止和减少并发症的发生，有利于病人早日康复。
综上所述，早期闭合复位加压螺纹钉内固定，治疗新鲜股骨颈骨折是目前主要提倡的治疗方法，优点很多，适合在基层医院开展。
参考文献
1 王洪海，凌长华.经皮多枚螺纹钉固定治疗股骨颈骨折36例.中医药临床杂志，2004，16(3)：274
2 胥少汀 ，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1999.658
3 S.Terry Canale，卢世璧，王继芳，译.坎贝尔骨科手术学，第10版.济南：山东科学技术出版社，2005.322
4 汪文录.多枚空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折.中医正骨，2005，17(4)：34
5 危杰，王滿宜.股骨颈骨折的内固定手术治疗.中华创伤骨科杂志，2003，5(1)：64
关键词 加压螺纹钉 股骨颈骨折 闭合复位
股骨颈骨折多见于老年人，属较难治疗的损伤。我院自2000年1月~2005年12月共收治68例新鲜股骨颈骨折患者，均采用闭合手法复位加压螺纹钉内固定的治疗方法，取得了较满意的疗效，现报告如下。
资料与方法
全组共68例，男46例，女22例；年龄16~80岁，平均64岁；其中左侧30例，右侧38例；48例为滑倒及摔伤，20例为车祸。股骨颈骨折头下型12例，经颈型32例 ，基底型24例。CardenⅠ型20例，Ⅱ型30例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型4例。病人接受手术时间为伤后2~7天，平均4天。
手术方法：入院后给予胫骨结节或皮肤牵引1~5天，检查无手术禁忌证再手术。本组病人均在硬膜外麻醉及心电监护下进行。患者仰卧位于骨科牵引床上，髋关节牵引手法复位(Ⅰ型不必复位)骨折断端，在C型臂X光机透视下多方位观察，骨折端解剖或接近解剖复位后符合Garden指数，伤肢外展15°、内旋20°呈持续固定位。取股外侧大粗隆下纵切口3~5cm，用电钻通过股骨颈钻入第1根直径2.0mm导针，针尖至股骨头软骨下0.5~1cm为止，保持前倾角15°，颈干角135°左右，于第1根引导针前下、后下1.5cm处平行第1根引导针，贴近股骨距钻入第2、3根导针。3枚针呈等腰三角形分布。选择直径为4.5~5.5mm、长度适宜的加压螺纹钉，套在导针上，拧入股骨颈内，拔出导针术毕。
术后处理：术后使用抗菌素1周，常规患肢皮牵引或骨牵引3~4周，穿横板鞋外展20~25°中立位，3个月内不侧卧、不盘腿、不负重，并指导患者早期在床上进行适宜的功能锻炼，通过髋关节周围肌肉运动产生动力加压作用。2个月左右扶双拐下地免负重行走，到3个月左右拍片证实骨折愈合后可弃拐逐渐负重行走。卧床期间特别注意防止发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染、深部静脉血栓等并发症。本组病例未发生1例此类并发症。
结 果
本组随访时间1~5年，骨折愈合时间为3~7个月，平均愈合时间为5个月。 疗效评定参照沈峡等[1]评定标准进行评定。治疗结果：①优：6个月内骨折线消失，10个月髋关节活动基本正常，恢复工作，共32例(47.1%)；②良：6~10个月X线片显示骨折线消失，1年内髋关节活动基本正常，稍疼，恢复工作，共31例，(45.5%)；③差：可扶单拐行走，跛行，关节活动受限，生活自立，共5例(骨不连2例，行人工股骨头置换。股骨头缺血坏死3例，均行全髋关节置换(7.4%)。优良率(92.6%)。
讨 论
股骨颈骨折的治疗对现代骨科医生仍是一大难题，基于老年人骨质疏松及血液供应其特殊性，易发生骨折不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%~30%)两大难题[2]，治疗方法有不少分歧，但多钉(针)治疗股骨颈骨折的优点已被广泛认可。本组用闭合复位加压螺纹钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折，由于骨折端获得加压及坚强固定，对患者创伤小，骨折愈合率提高，明显减少了并发症。
术前准备:股骨颈骨折多见于老年人，仔细、充分的术前准备，是老年患者手术安全有效的保障。由于人口老龄化，病人逐年上升，老年人常伴有重要器管的疾病，使临床处理更加困难。术前应做详细的全身检查及必要的辅助检查，尤其是有高血压、心脏病、糖尿病等疾患应请内科医师协助围手术期的治疗。本组全部病人术前行胫骨结节或皮牵引，以缓解肌肉的挛缩紧张，减轻疼痛，有利于复位。注意不要过牵或过度内旋患肢，避免损伤关节囊内残存的血管，造成骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。同时拍骨盆正位片，比较及明确骨折的类型和移位程度 。
手术时机：股骨颈骨折病人手术治疗宜早不宜晚，早期手法闭合复位内固定，可减少出血、渗出，缩短骨断端骨细胞的缺血坏死，尽早清除氧自由基，并使成骨、诱骨因子尽快发挥作用，临床愈合明显加快。本组除3例差的患者在7d后手术治疗，其余在2~5天内完成，最迟未超过1周。因早期手术可尽快改善和建立血液循环，从而促进骨折的愈合和防止股骨头无菌性坏死的发生。
手术适应证：应根据年龄、身体状况、骨折类型及移位程度综合考虑。通过长期的临床观查，年龄本身并非手术禁忌怔，手术效果不好除与年龄有关外，与其他伴随疾病的关系更大[3]。对股骨头、颈粉碎型骨折、CardenⅣ的高龄患者可给予假体置换。这类患者复位及打钉都有困难，从而影响手术疗效，因为此方法在于没有解决好改善骨折断端和股骨头的血液供应[4]。其余类型的患者都可考虑Ⅰ期闭合复位加压螺纹钉内固定。在术中要求解剖复位，而骨折的解剖复位是股骨颈骨折治疗的关键因素，直接影响骨折愈合及股股骨头缺血坏死的发生[5]。本组出现3例股骨头无菌性坏死，2例为骨不连，均为头下型、CardenⅣ。
本法优点： ①适应证范围广，操作简单，先打入导针，方向及深度也容易掌握，手术全过程创伤小，时间较短，绝大多数患者都能耐受。②对骨股头、颈的血循环破坏小，骨折愈合快，在防股骨头缺血坏死方面有一定的作用。③3枚加压螺纹钉与骨组织构成共同一体的框架构型，形成坚强内固定，符合生物力学原理，有较高的抗剪、抗弯、抗扭转力，获得股骨颈对头的稳定的骨性支持及维持颈对头的营养作用，防止股骨头的移位，维持骨折三维稳定性。若不适当的位置会使钉子剪断股骨颈的骨小梁，造成股骨头的内收和后倒[4]。④可早期功能锻练，减少卧床时间，防止和减少并发症的发生，有利于病人早日康复。
综上所述，早期闭合复位加压螺纹钉内固定，治疗新鲜股骨颈骨折是目前主要提倡的治疗方法，优点很多，适合在基层医院开展。
参考文献
1 王洪海，凌长华.经皮多枚螺纹钉固定治疗股骨颈骨折36例.中医药临床杂志，2004，16(3)：274
2 胥少汀 ，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1999.658
3 S.Terry Canale，卢世璧，王继芳，译.坎贝尔骨科手术学，第10版.济南：山东科学技术出版社，2005.322
4 汪文录.多枚空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折.中医正骨，2005，17(4)：34
5 危杰，王滿宜.股骨颈骨折的内固定手术治疗.中华创伤骨科杂志，2003，5(1)：64