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【摘要】目的探讨应用目标性监测方法对控制降低重症病房（ICU）呼吸机相关肺炎（VAP）医院感染的作用。方法根据前瞻性调查结果，在2008年7月~2009年6月具有针对性地采用目标性监测方法调查ICU病房应用呼吸机患者VAP的发病率，并研究患者使用呼吸机危险因素与VAP之间的关系。结果2008年7月~2009年6月ICU病例感染率3584%，呼吸机相关肺炎感染率2577‰，呼吸机使用时间长短、外源性致病菌进入和内源性病原菌易位与VAP发生有直接关系。结论采用可能存在问题的目标性监测，发现VAP的发生是多种危险因素共同作用的结果。【关键词】ICU 呼吸机相关肺炎 目标性监测 效果分析ICU患者病情危重，机体抵抗力低，极易发生VAP，国内报道VAP发生率为50%~695%［1］。笔者所在医院ICU中医院感染以下呼吸道居首位，其中又以VAP为主。探讨目标性监测对ICU患者VAP控制的作用，我们结合前瞻性监测方法，制定结果目标，及时信息反馈，最后进行效果评价，纠正不足，证实对VAP实行目标性监测的效果。1资料与方法
11监测对象2008年7月~2009年6月在笔者所在医院ICU住院患者，对使用呼吸机患者采用目标性监测方法进行监督控制，以降低VAP发生率。医院感染诊断标准依照我国卫生部医政司感染监控协助小组制定的医院感染诊断标准［2］。
12方法采用前瞻性调查方法，由医院感染管理科固定1名专职人员，每周2~3次深入ICU查看所有使用呼吸机患者病情状况、持续使用呼吸机时间、抗菌药物使用等，并随诊血常规、胸片等结果，及时发现医院感染病例，采取相应措施。具体措施：（1）制定结果目标：以2007年7月~2008年6月ICU医院感染率5078%作为参照依据，制定2008年7月~2009年6月下降十个百分点以上。（2）信息反馈：专职人员调查过程中发现问题及时反馈，与临床医生共同诊断感染病例，讨论抗生素的合理使用，每月向科主任、主管医生发放反馈表，有针对性采取预防控制措施。（3）定期进行效果评价：每3个月小结，得出VAP使用率及感染率，并召开座谈会与科室交流，评价医院感染控制措施的效果，以发现薄弱环节及时采取相应对策。
13感染率计算按医院感染监测方案（2008版）公式计算，病例感染率（%）＝医院感染患者人数/同期在ICU的患者总数，呼吸机相关肺炎感染率＝使用呼吸机患者中肺炎人数/同期患者使用呼吸机患者总数2结果
21完成结果目标见表1。2008年7月~2009年6月ICU医院感染率为3584%，2007年7月~2008年6月为5078%，下降约15个百分点。
表1目标性监测前后ICU病例感染率比较组别住院例数感染例数感染率（%）实施前105655078实施后17362358422ICU病例感染率及VAP感染率目标性监测期间173例患者，62例发生VAP，其中男45例，女17例，年龄<60岁43例，年龄>60岁19例；病例感染率3584%。持续使用呼吸机距感染发生时间<6 d者12例，>6 d者50例；呼吸机相关肺炎感染率2577‰。
2362例感染病例不同危险因素情况见表2。表2 所示VAP的发生与呼吸机使用时间长短、患者病情轻重、G-感染及耐药菌感染有直接关系。
3讨论
31重视目标性监测工作没有监测为依据的控制行动是盲目的，只有监测而不采取控制行动是无意义、无目的的监测［3］。ICU是医院感染的重点部门，通过制定监测结果目标，可使监测工作有目的、有计划、有步骤地进行，在监测过程中及时发现问题，及时解决，并能进行针对性地干预和纠正，有利于降低医院感染率。从表1中看出，在ICU实行呼吸机相关肺炎目标性监测后，通过采用各种有效措施，病例感染率下降1494%。本调查ICU内呼吸机相关肺炎感染率为2577‰，低于卢建华等［4］所报道的364‰，与美国NNIS系统结果99‰相比高出3倍。
表262例不同危险因素VAP发病率情况观察因素n发生VAPn%年龄（岁）<60岁436936>60岁193064性别男457258女172742持续使用呼吸机
距感染发生时间<6121936>6508064意识状态清醒111774昏迷518226病原体特点G+71129G-528387真菌3484耐药种类<31625813>46741932重点防止外源性致病菌感染VAP的发生因使用呼吸机时间的延长而增加，本调查显示62例感染病例机械通气时间大于6 d占8064%，一周内是VAP易感期，应作为预防的重点期，预防应从防止外源性致病菌进入着手：（1）定期环境消毒；（2）严格洗手制度；（3）保证呼吸机管道、湿化、雾化装置专人专用，定期更换消毒；（4）加强气道护理，特别注意气管以上部位的分泌物流入气管。
33减少内源性病原菌的易位VAP发病机制直接与革兰阴性杆菌口咽部定植有关［5］。本调查痰培养结果G-占8387%，故减少口咽部微生物定植可有效降低VAP的发病率。（1）加强口腔护理，选择具有杀菌效果的口腔清洗液，定时清洁口腔；（2）加强对各种侵入性操作的环节管理；（3）减少或不用制酸剂、H2受体拮抗剂；（4）怀疑感染时，及时留取痰标本做培养，指导合理用药。
34开展耐药菌监测，科学管理抗菌药物使用重症病房的耐药现象，给临床感染控制带来严峻挑战［6］，本调查耐药菌株占7419%，因此积极开展病原菌检测和药敏试验，动态监测感染病原菌变化，并定期总结，定期轮换使用抗菌药物，以尽早防治耐药性细菌的产生与传播，控制蔓延。综上所述，ICU是医院感染高发科室，应作为重点监测部门，医院感染目标性监测是确有成效的监测方法，通过有效地采取针对性的干预措施，注重预防外源性感染，积极治疗和管理内源性感染，有效降低VAP感染发病率有重要意义。参 考 文 献
［1］ 吴香兰，陈朝红，张印兰.新生儿呼吸机相关肺炎预防中手卫生作用的探讨.中国感染控制杂志，2009，8（1）：18-20.
［2］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准.北京：中华人民共和国卫生部，2001.
［3］ 张晓香，络珉，潘金凤.手术科室感染监测的前瞻性研究.中华现代护理杂志，2009，15（18）：1761-1762.
［4］ 王豪，刘丁，陈萍，等.重症监护病房呼吸机相关肺炎感染目标性监测.中华医院感染学杂志，2009，19（14）:1850-1852.
［5］ 任玲，周宏，康海全，等.呼吸机相关肺炎发病率及相关危险因素的目标性监测研究.实用全科医学，2006，4（4）：399-400.
［6］ 李国保，李沛，陆坚.呼吸重症监护室常见细菌产Ampc酶和超广谱B-内酰胺酶的检测及耐药性研究.中华感染控制杂志，2009，8（4）：271-273.
（收稿日期：2010-07-26）
（本文编辑：郎威）
医学论文表与图的写作要求一、制表的基本要求：1重点突出，简单明了，主谓分明，层次清楚。2结构完整，有自明性，表的内容不要与文字、插图重复。3表中的量、单位、符号、缩略语等须与正文一致。二、图应具有自明性，即只看图、图题和图例，不阅读正文，就可理解图意；内容不要与文字、表格重复；类型应与资料性质匹配。1线条图要求线条均匀、主辅线分明，并使数轴上刻度值的标法符合数学原则。2照片图要求有良好的清晰度和对比度，层次分明，反差适中，没有杂乱的背景。3图高度与宽度的比例一般掌握在5∶7左右。4图中的量、单位、符号、缩略语等须与正文一致。
11监测对象2008年7月~2009年6月在笔者所在医院ICU住院患者，对使用呼吸机患者采用目标性监测方法进行监督控制，以降低VAP发生率。医院感染诊断标准依照我国卫生部医政司感染监控协助小组制定的医院感染诊断标准［2］。
12方法采用前瞻性调查方法，由医院感染管理科固定1名专职人员，每周2~3次深入ICU查看所有使用呼吸机患者病情状况、持续使用呼吸机时间、抗菌药物使用等，并随诊血常规、胸片等结果，及时发现医院感染病例，采取相应措施。具体措施：（1）制定结果目标：以2007年7月~2008年6月ICU医院感染率5078%作为参照依据，制定2008年7月~2009年6月下降十个百分点以上。（2）信息反馈：专职人员调查过程中发现问题及时反馈，与临床医生共同诊断感染病例，讨论抗生素的合理使用，每月向科主任、主管医生发放反馈表，有针对性采取预防控制措施。（3）定期进行效果评价：每3个月小结，得出VAP使用率及感染率，并召开座谈会与科室交流，评价医院感染控制措施的效果，以发现薄弱环节及时采取相应对策。
13感染率计算按医院感染监测方案（2008版）公式计算，病例感染率（%）＝医院感染患者人数/同期在ICU的患者总数，呼吸机相关肺炎感染率＝使用呼吸机患者中肺炎人数/同期患者使用呼吸机患者总数2结果
21完成结果目标见表1。2008年7月~2009年6月ICU医院感染率为3584%，2007年7月~2008年6月为5078%，下降约15个百分点。
表1目标性监测前后ICU病例感染率比较组别住院例数感染例数感染率（%）实施前105655078实施后17362358422ICU病例感染率及VAP感染率目标性监测期间173例患者，62例发生VAP，其中男45例，女17例，年龄<60岁43例，年龄>60岁19例；病例感染率3584%。持续使用呼吸机距感染发生时间<6 d者12例，>6 d者50例；呼吸机相关肺炎感染率2577‰。
2362例感染病例不同危险因素情况见表2。表2 所示VAP的发生与呼吸机使用时间长短、患者病情轻重、G-感染及耐药菌感染有直接关系。
3讨论
31重视目标性监测工作没有监测为依据的控制行动是盲目的，只有监测而不采取控制行动是无意义、无目的的监测［3］。ICU是医院感染的重点部门，通过制定监测结果目标，可使监测工作有目的、有计划、有步骤地进行，在监测过程中及时发现问题，及时解决，并能进行针对性地干预和纠正，有利于降低医院感染率。从表1中看出，在ICU实行呼吸机相关肺炎目标性监测后，通过采用各种有效措施，病例感染率下降1494%。本调查ICU内呼吸机相关肺炎感染率为2577‰，低于卢建华等［4］所报道的364‰，与美国NNIS系统结果99‰相比高出3倍。
表262例不同危险因素VAP发病率情况观察因素n发生VAPn%年龄（岁）<60岁436936>60岁193064性别男457258女172742持续使用呼吸机
距感染发生时间<6121936>6508064意识状态清醒111774昏迷518226病原体特点G+71129G-528387真菌3484耐药种类<31625813>46741932重点防止外源性致病菌感染VAP的发生因使用呼吸机时间的延长而增加，本调查显示62例感染病例机械通气时间大于6 d占8064%，一周内是VAP易感期，应作为预防的重点期，预防应从防止外源性致病菌进入着手：（1）定期环境消毒；（2）严格洗手制度；（3）保证呼吸机管道、湿化、雾化装置专人专用，定期更换消毒；（4）加强气道护理，特别注意气管以上部位的分泌物流入气管。
33减少内源性病原菌的易位VAP发病机制直接与革兰阴性杆菌口咽部定植有关［5］。本调查痰培养结果G-占8387%，故减少口咽部微生物定植可有效降低VAP的发病率。（1）加强口腔护理，选择具有杀菌效果的口腔清洗液，定时清洁口腔；（2）加强对各种侵入性操作的环节管理；（3）减少或不用制酸剂、H2受体拮抗剂；（4）怀疑感染时，及时留取痰标本做培养，指导合理用药。
34开展耐药菌监测，科学管理抗菌药物使用重症病房的耐药现象，给临床感染控制带来严峻挑战［6］，本调查耐药菌株占7419%，因此积极开展病原菌检测和药敏试验，动态监测感染病原菌变化，并定期总结，定期轮换使用抗菌药物，以尽早防治耐药性细菌的产生与传播，控制蔓延。综上所述，ICU是医院感染高发科室，应作为重点监测部门，医院感染目标性监测是确有成效的监测方法，通过有效地采取针对性的干预措施，注重预防外源性感染，积极治疗和管理内源性感染，有效降低VAP感染发病率有重要意义。参 考 文 献
［1］ 吴香兰，陈朝红，张印兰.新生儿呼吸机相关肺炎预防中手卫生作用的探讨.中国感染控制杂志，2009，8（1）：18-20.
［2］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准.北京：中华人民共和国卫生部，2001.
［3］ 张晓香，络珉，潘金凤.手术科室感染监测的前瞻性研究.中华现代护理杂志，2009，15（18）：1761-1762.
［4］ 王豪，刘丁，陈萍，等.重症监护病房呼吸机相关肺炎感染目标性监测.中华医院感染学杂志，2009，19（14）:1850-1852.
［5］ 任玲，周宏，康海全，等.呼吸机相关肺炎发病率及相关危险因素的目标性监测研究.实用全科医学，2006，4（4）：399-400.
［6］ 李国保，李沛，陆坚.呼吸重症监护室常见细菌产Ampc酶和超广谱B-内酰胺酶的检测及耐药性研究.中华感染控制杂志，2009，8（4）：271-273.
（收稿日期：2010-07-26）
（本文编辑：郎威）
医学论文表与图的写作要求一、制表的基本要求：1重点突出，简单明了，主谓分明，层次清楚。2结构完整，有自明性，表的内容不要与文字、插图重复。3表中的量、单位、符号、缩略语等须与正文一致。二、图应具有自明性，即只看图、图题和图例，不阅读正文，就可理解图意；内容不要与文字、表格重复；类型应与资料性质匹配。1线条图要求线条均匀、主辅线分明，并使数轴上刻度值的标法符合数学原则。2照片图要求有良好的清晰度和对比度，层次分明，反差适中，没有杂乱的背景。3图高度与宽度的比例一般掌握在5∶7左右。4图中的量、单位、符号、缩略语等须与正文一致。