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【摘要】 目的：探讨严重多发伤中十二指肠破裂的误诊体会。方法：对多发伤合并十二指肠破裂41例患者临床资料进行回顾性分析。结果：有9例误诊，其中延误诊断时间在24～48h内的5例，>48h的4例。结论：客观看待辅助检查，精心细致地进行手术探查可降低多发伤合并十二指肠破裂误诊率。
【关键词】 十二指肠破裂；误诊；原因；体会
Severe multiple trauma in the duodenal rupture
【Abstract】 Objective: to discuss the severe multiple trauma duodenal rupture in misdiagnosis experience. Methods: multiple trauma complicated with duodenal rupture in 41 cases of patients with clinical data were retrospectively analyzed. Results: 9 cases were misdiagnosed, which delays the diagnosis time in the 24 ~ 48h D 5cases, 48h 4 cases >. Conclusion: an objective look at auxiliary examination, carefully detailed exploratory operation can reduce the multiple trauma patients with duodenal rupture rate of misdiagnosis.
【Key words】 duodenal rupture; Misdiagnosis; reason; experience
十二指肠损伤误诊、漏诊率相当高，尤其是闭合性腹外型的损伤，有学者报告14例，术前无1例确诊，甚至手术中探查的漏诊率还高达25%~30%[１]。本文旨在探讨严重多发伤中十二指肠破裂的诊治体会。
1 临床资料
1.1 一般资料：选择2005年1月-2011年1月对多发伤合并十二指肠破裂41例患者临床资料进行回顾性分析，共有9例患者误诊，其中男4例,女5例；年龄28～65岁,平均42.6岁。损伤的原因：车祸伤的5例，重物撞伤的4例。损伤的部位：十二指肠降部破裂的6例，十二指肠水平部破裂的3例。破裂口的大小：小于1/2腸管周径的5例，大于1/2而小于2/3肠管周径的3例，大于2/3肠管周径的1例。合并伤：肾脏挫裂伤的3例，腹膜后血肿的3例，四肢骨折的3例。从受伤到手术的时间：2.5～66小时。
1.2 治疗与结果：合并伤予以相应处理，针对十二指肠破裂手术治疗方法以下：①十二指肠破裂单纯修补加大网膜覆盖的4例；②十二指肠破裂修补加十二指肠改良憩室化手术的3例；③十二指肠破裂口与空肠RouxＹ吻合加十二指肠改良憩室化手术的2例。结果：9例病人均治愈出院。
2 讨论
随着社会综合现代化程度的不断进展，创伤已成为社会的第一大公害。多发伤更是导致病人死亡的主要原因。多发伤通常由于致伤因素复杂、生理内环境紊乱严重、免疫功能明显抑制以及早期各种手术干预，病人容易发生多器官功能不全综合征甚或多器官功能衰竭，因此如何在创伤早期综合复苏过程中既能有效控制原发损伤，又能积极预防继发性损伤是急诊创伤外科医师需要深思的问题[2]。
十二指肠损伤误诊、漏诊率相当高，尤其是闭合性腹外型的损伤，有学者报告14例，术前无1例确诊，甚至手术中探查的漏诊率还高达25%~30%。这是由十二指肠独特的位置及解剖结构所决定的[3]。十二指肠位置深在，后有脊柱、腰背肌，前有胸壁保护，因而受伤机会较少。其损伤发生率占腹内脏器伤的3.5%~5%，多由于交通事故所致。十二指肠第二、第三段后方紧贴脊柱(L2)，没有腹膜覆盖。紧贴脊柱致活动度小，暴力突然从前腹壁挤向坚硬的脊柱，可直接造成其损伤，如撞击伤、急刹车时驾驶员腹部撞于方向盘上等，当撞击时十二指肠游离和固定交界处可发生撕裂，并形成剪力，可致十二指肠横断;暴力突然从上向下挤向脊柱时，如压砸伤、高处坠落伤等，可将十二指肠第二、三段和胰头推向右侧，十二指肠第一、四段和胰体尾推向左侧，此时幽门和十二指肠空肠曲突然收缩、关闭，使十二指肠呈闭袢型，腔内压力骤增，导致发生破裂。当L2遭受巨大暴力发生压缩骨折时，容易损伤附近的十二指肠、右肾等。没有腹膜覆盖，致肠壁挫伤穿孔液气外溢至腹膜后间隙，而腹部没有症状及体征。多发伤尤其是钝性伤医生极容易误、漏诊[4]。
十二指肠还具有独特的生理功能。胆胰管进入其第二段，每日通过含有多种活性酶的消化液达10L之多，一旦损伤，含有多种酶的十二指肠液具有强烈的刺激作用，进入腹膜腔或腹膜后间隙，颇似大面积化学灼伤，引起严重急性弥漫性腹膜炎或腹膜后间隙感染，腹膜腔内和腹膜后间隙广泛炎性渗出造成大量体液丢失，水电解质和酸碱平衡失调，血容量不足。十二指肠毗邻胰、胆、肝、胃、右肾、门静脉、下腔静脉及其他重要血管脏器，故损伤时多合并脏器伤。Morton报告131例，93%的病例合并脏器伤[5]。Snyder报告平均每例损伤脏器3~9个，且损伤后常为其他脏器伤所掩盖。怎样提高诊断率开放性腹部伤致十二指肠破裂，伤口内常有胆汁样内容物流出，沿伤道方向探查，一般诊断不难。闭合性腹部伤若为腹膜内型，有较典型的弥漫性腹膜炎表现，腹痛剧烈，全腹压痛、板状腹、反跳痛，一般诊断亦不难。唯闭合性腹膜后十二指肠损伤，早期症状体征不明显，诊断往往困难。主要临床表现为右上腹或右腰部疼痛，压痛，X线检查包括腹部平片、立位照片，胸部前后位、侧位照片。十二指肠的特征影像是在右肾上方或沿腰大肌周围有气泡影。Lucas报告伤后6h照片阳性率50%，B超、CT对腹膜后间隙积液气有较大价值。在治疗上，确诊或高度怀疑十二指肠损伤，应尽早施行剖腹探查。手术方式需根据部位、类型、程度、合并脏器伤、全身情况、可能出现的合并症等因素而定，以简便有效为宜。可选择十二指肠壁内血肿清除，缝合修补，损伤肠段切除吻合，十二指肠憩室化(Berne)手术，改良憩室化手术，补(贴)片术，胰头十二指肠切除，修复后附加十二指肠减压术等[6]。
参考文献
[1]苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学[M]. 北京：人民军医出版社，2005：100-101.
[2]王文龙，郑英键.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗[J].腹部外科，2010，11(1)：63-64.
[3]黎沾良.严重创伤的损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志, 2009,26(12):909-910..
[4]罗云生，于继荣.十二指肠损伤48例诊治的分析[J]. 重庆医学，2009，26（11）：324.
[5]金鑫.高频超声检测腹腔游离气体对诊断胃肠穿孔的价值[J]. 中国超声医学杂志，2008，19(4)：305.
[6] 严际胜，成雨.胰腺损伤的诊断和外科处理[J].武汉大学学报（医学版），2009，25（1）：80-83
【关键词】 十二指肠破裂；误诊；原因；体会
Severe multiple trauma in the duodenal rupture
【Abstract】 Objective: to discuss the severe multiple trauma duodenal rupture in misdiagnosis experience. Methods: multiple trauma complicated with duodenal rupture in 41 cases of patients with clinical data were retrospectively analyzed. Results: 9 cases were misdiagnosed, which delays the diagnosis time in the 24 ~ 48h D 5cases, 48h 4 cases >. Conclusion: an objective look at auxiliary examination, carefully detailed exploratory operation can reduce the multiple trauma patients with duodenal rupture rate of misdiagnosis.
【Key words】 duodenal rupture; Misdiagnosis; reason; experience
十二指肠损伤误诊、漏诊率相当高，尤其是闭合性腹外型的损伤，有学者报告14例，术前无1例确诊，甚至手术中探查的漏诊率还高达25%~30%[１]。本文旨在探讨严重多发伤中十二指肠破裂的诊治体会。
1 临床资料
1.1 一般资料：选择2005年1月-2011年1月对多发伤合并十二指肠破裂41例患者临床资料进行回顾性分析，共有9例患者误诊，其中男4例,女5例；年龄28～65岁,平均42.6岁。损伤的原因：车祸伤的5例，重物撞伤的4例。损伤的部位：十二指肠降部破裂的6例，十二指肠水平部破裂的3例。破裂口的大小：小于1/2腸管周径的5例，大于1/2而小于2/3肠管周径的3例，大于2/3肠管周径的1例。合并伤：肾脏挫裂伤的3例，腹膜后血肿的3例，四肢骨折的3例。从受伤到手术的时间：2.5～66小时。
1.2 治疗与结果：合并伤予以相应处理，针对十二指肠破裂手术治疗方法以下：①十二指肠破裂单纯修补加大网膜覆盖的4例；②十二指肠破裂修补加十二指肠改良憩室化手术的3例；③十二指肠破裂口与空肠RouxＹ吻合加十二指肠改良憩室化手术的2例。结果：9例病人均治愈出院。
2 讨论
随着社会综合现代化程度的不断进展，创伤已成为社会的第一大公害。多发伤更是导致病人死亡的主要原因。多发伤通常由于致伤因素复杂、生理内环境紊乱严重、免疫功能明显抑制以及早期各种手术干预，病人容易发生多器官功能不全综合征甚或多器官功能衰竭，因此如何在创伤早期综合复苏过程中既能有效控制原发损伤，又能积极预防继发性损伤是急诊创伤外科医师需要深思的问题[2]。
十二指肠损伤误诊、漏诊率相当高，尤其是闭合性腹外型的损伤，有学者报告14例，术前无1例确诊，甚至手术中探查的漏诊率还高达25%~30%。这是由十二指肠独特的位置及解剖结构所决定的[3]。十二指肠位置深在，后有脊柱、腰背肌，前有胸壁保护，因而受伤机会较少。其损伤发生率占腹内脏器伤的3.5%~5%，多由于交通事故所致。十二指肠第二、第三段后方紧贴脊柱(L2)，没有腹膜覆盖。紧贴脊柱致活动度小，暴力突然从前腹壁挤向坚硬的脊柱，可直接造成其损伤，如撞击伤、急刹车时驾驶员腹部撞于方向盘上等，当撞击时十二指肠游离和固定交界处可发生撕裂，并形成剪力，可致十二指肠横断;暴力突然从上向下挤向脊柱时，如压砸伤、高处坠落伤等，可将十二指肠第二、三段和胰头推向右侧，十二指肠第一、四段和胰体尾推向左侧，此时幽门和十二指肠空肠曲突然收缩、关闭，使十二指肠呈闭袢型，腔内压力骤增，导致发生破裂。当L2遭受巨大暴力发生压缩骨折时，容易损伤附近的十二指肠、右肾等。没有腹膜覆盖，致肠壁挫伤穿孔液气外溢至腹膜后间隙，而腹部没有症状及体征。多发伤尤其是钝性伤医生极容易误、漏诊[4]。
十二指肠还具有独特的生理功能。胆胰管进入其第二段，每日通过含有多种活性酶的消化液达10L之多，一旦损伤，含有多种酶的十二指肠液具有强烈的刺激作用，进入腹膜腔或腹膜后间隙，颇似大面积化学灼伤，引起严重急性弥漫性腹膜炎或腹膜后间隙感染，腹膜腔内和腹膜后间隙广泛炎性渗出造成大量体液丢失，水电解质和酸碱平衡失调，血容量不足。十二指肠毗邻胰、胆、肝、胃、右肾、门静脉、下腔静脉及其他重要血管脏器，故损伤时多合并脏器伤。Morton报告131例，93%的病例合并脏器伤[5]。Snyder报告平均每例损伤脏器3~9个，且损伤后常为其他脏器伤所掩盖。怎样提高诊断率开放性腹部伤致十二指肠破裂，伤口内常有胆汁样内容物流出，沿伤道方向探查，一般诊断不难。闭合性腹部伤若为腹膜内型，有较典型的弥漫性腹膜炎表现，腹痛剧烈，全腹压痛、板状腹、反跳痛，一般诊断亦不难。唯闭合性腹膜后十二指肠损伤，早期症状体征不明显，诊断往往困难。主要临床表现为右上腹或右腰部疼痛，压痛，X线检查包括腹部平片、立位照片，胸部前后位、侧位照片。十二指肠的特征影像是在右肾上方或沿腰大肌周围有气泡影。Lucas报告伤后6h照片阳性率50%，B超、CT对腹膜后间隙积液气有较大价值。在治疗上，确诊或高度怀疑十二指肠损伤，应尽早施行剖腹探查。手术方式需根据部位、类型、程度、合并脏器伤、全身情况、可能出现的合并症等因素而定，以简便有效为宜。可选择十二指肠壁内血肿清除，缝合修补，损伤肠段切除吻合，十二指肠憩室化(Berne)手术，改良憩室化手术，补(贴)片术，胰头十二指肠切除，修复后附加十二指肠减压术等[6]。
参考文献
[1]苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学[M]. 北京：人民军医出版社，2005：100-101.
[2]王文龙，郑英键.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗[J].腹部外科，2010，11(1)：63-64.
[3]黎沾良.严重创伤的损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志, 2009,26(12):909-910..
[4]罗云生，于继荣.十二指肠损伤48例诊治的分析[J]. 重庆医学，2009，26（11）：324.
[5]金鑫.高频超声检测腹腔游离气体对诊断胃肠穿孔的价值[J]. 中国超声医学杂志，2008，19(4)：305.
[6] 严际胜，成雨.胰腺损伤的诊断和外科处理[J].武汉大学学报（医学版），2009，25（1）：80-83