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摘要：目的：分析探讨腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术的手术方法，评估其疗效。方法：纳入25例行腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术患者为观察组，纳入同期行传统开腹十二指肠溃疡穿孔修补术患者25例为对照组，观察两组疗效。结果：观察组切口大小、手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后下床活动时间、住院时间均显著低于对照组（P<0.01）；且术后3天的疼痛程度明显较对照组轻（P<0.05）；术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。经6个月～1年随访，观察组复发率明显低于对照组（24.0%，52.0%，P<0.05）。结论：腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术安全可靠，可作为治疗十二指肠溃疡穿孔的首选方法。
关键词：十二指肠溃疡穿孔；腹腔镜；修补术
胃十二指肠溃疡穿孔是一种较为常见的外科急腹症，起病急，病情进展迅速，较严重，当诊治不及时，将因腹膜炎的发展对患者生命造成威胁[1]。本组25例行腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术患者效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1基本资料
纳入本院2013年1月-2014年12月收治的25例行腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术患者为观察组，纳入同期行传统开腹术患者25例为对照组，所有患者经胃镜与B超检查均确诊，入院时表现出不同程度的压痛、腹痛与肠鸣音减弱或消失症状。观察组男13例，女12例；年龄22～74岁；发病至入院（8.2±1.3）h。对照组男14例，女11例；年龄21～76岁；发病至入院（8.0±1.2）h。排除标准：排除严重腹腔感染者；免疫缺陷者；合并严重肝脏、心脏与肾脏疾病者；溃疡病理检查被确诊为癌症者；有腹部手术史者。两组患者在上述资料等其他基本资料上差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。
1.2手术方法
对照组行传统十二指肠溃疡穿孔修补术。观察组行腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术治疗，具体操作为：（1）术前对患者留置导尿管与胃肠减压管。（2）患者取仰卧位，全身麻醉，手术医师与助手均站立于患者的左侧，建立人工气腹1.3～1.6kPa（脐缘处行小切口穿刺）。（3）将Trocar（10mm）置入后再将30°腹腔镜置入，进行探查，确定是否存在损伤，然后在腹腔镜引导下对左、右锁骨中线脐水平略上方做主操作孔，左置入10mm的Trocar，右置入5mm的Trocar。（4）对患者腹腔进行探查，吸尽渗出液，并将肝脏牵开，找到穿孔处，清除穿孔纤维素包裹，穿孔暴露，使用3-0可吸收线对穿孔行8字全层缝合或者横行间断缝合，并使用大网膜覆盖。（5）对腹腔使用生理盐水反复彻底冲洗，当渗出液较多时，可将引流管置于盆腔与小网膜处，从右侧辅助孔引出和固定。为避免对穿孔愈合造成影响，禁止将引流管置于穿孔处。术后给予两组患者胃肠减压、禁食、体液补充、抗感染、抑酸剂与对症治疗，当肛门排气后，方可进食。
1.3疗效评价
（1）疼痛评分：根据视觉模拟评分法（VAS）对疼痛进行评分[3]，使用0～10刻度尺进行评定，即不痛为0；轻度疼痛低于3分；中度疼痛为3～6；重度疼痛时超过6分。患者自行根据疼痛感参照刻度尺进行标记，然后对数据进行统计。（2）溃疡复发判定标准：术后随访6个月～1年，复发时出现骤发持续性上腹疼痛，伴有恶心与呕吐；腹膜刺激症显著，肠鸣音消失或者减弱；经X线，可见半月形游离气体影在膈下出现。
1.4数据统计
本组研究所获得的数据均采用SPSS17.0进行处理分析，计数资料用百分率表示，采用卡方检验；计量资料用（x+s）表示，组间采用t检验。显著性水平α=0.05，P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术治疗相关指标观察
观察组手术治疗切口大小、手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后下床活动时间、住院时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。
表1两组患者手术治疗相关指标观察[]（n=25例）
2.2两组患者术后疼痛情况观察
观察组术后3d无痛患者13例，对照组6例，两组差异显著（=4.16，P=0.041<0.05）；且重度疼痛患者明显少于对照组（=4.35，P=0.037<0.05）。见表2。
表2两组患者术后疼痛评分[例]（n=25例）
注：与对照组术后3d比较，*P<0.05
2.3两组患者的溃疡穿孔愈合率与并发症情况
对照组溃疡愈合23例（92.0%），观察组溃疡愈合24例（96.0%），两组差异有无统计学意义（P>0.05）。对照组并发症6例（24.0%），其中术后出血1例、腹腔脓肿1例、伤口裂开2例、切口感染1例、粘连性肠梗阻1例；观察组并发症1例（4.0%），为术后切口红肿。两组观察组并发症发生率显著低于对照组（=4.15，P=0.042<0.05）。
2.4术后随访复发情况
术后随访6个月～1年，无失访。观察组25例患者复发6例（24.0%），对照组25例患者复发13例（52.0%），两组差异显著（=4.16，P=0.041<0.05）
3 讨论
溃疡病穿孔的治疗中，手术方法包括穿孔修补术与根治性手术，而穿孔修补术则主要有传统开腹修补与腹腔镜修补[2]。近年来，腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术越发广泛的应用到了十二指肠溃疡穿孔的治疗中，疗效显著[1～3]。李树杰[3]等在100例行腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术患者的研究报道中指出，该手术方式可明显缩短手术时间与住院时间、减小创伤，且并发症少，优势明显。而本组研究结果也发现，25例患者的切口大小、手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后下床活动时间、住院时间，术后3天的疼痛程度，并发症发生率，以及复发率均明显低于对照组。结果与李树杰等基本一致。
腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术的优势可归纳为以下几点：（1）腹腔镜有效的将诊断、探查与治疗相结合，进而可排除因盲目开腹对患者造成的较大伤害；（2）手术切口较小，创伤小，手术时间更短，有利于患者机体的恢复；（3）由于腹腔镜下视野清晰，对腹腔进行彻底冲洗后能够减少腹腔脓肿残余，减少腹腔脓肿的发生；（4）减少了对腹腔脏器的干扰，有利于切口与患者机体的恢复，缩短住院时间。但在手术中需要注意患者腹腔内是否存在广泛粘连，以及难以选择安全入路者；同时注意因穿孔出血造成的病情不稳定；排除呼吸系统、心血管疾病、无法耐受气腹与手术禁忌证者。综上所述，腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术安全可靠，可作为治疗十二指肠溃疡穿孔的首选方法。
参考文献：
[1]汪琳琳.基层医院腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床体会[D].苏州大学，2014.
[2]陈军杰，刘卫怀.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究[J]. 中国现代医生，2014，（2）：140-143.
[3]李树杰，孙松.腹腔镜与开腹十二指肠溃疡穿孔修补术疗效比较[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，（6）：599-600.
关键词：十二指肠溃疡穿孔；腹腔镜；修补术
胃十二指肠溃疡穿孔是一种较为常见的外科急腹症，起病急，病情进展迅速，较严重，当诊治不及时，将因腹膜炎的发展对患者生命造成威胁[1]。本组25例行腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术患者效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1基本资料
纳入本院2013年1月-2014年12月收治的25例行腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术患者为观察组，纳入同期行传统开腹术患者25例为对照组，所有患者经胃镜与B超检查均确诊，入院时表现出不同程度的压痛、腹痛与肠鸣音减弱或消失症状。观察组男13例，女12例；年龄22～74岁；发病至入院（8.2±1.3）h。对照组男14例，女11例；年龄21～76岁；发病至入院（8.0±1.2）h。排除标准：排除严重腹腔感染者；免疫缺陷者；合并严重肝脏、心脏与肾脏疾病者；溃疡病理检查被确诊为癌症者；有腹部手术史者。两组患者在上述资料等其他基本资料上差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。
1.2手术方法
对照组行传统十二指肠溃疡穿孔修补术。观察组行腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术治疗，具体操作为：（1）术前对患者留置导尿管与胃肠减压管。（2）患者取仰卧位，全身麻醉，手术医师与助手均站立于患者的左侧，建立人工气腹1.3～1.6kPa（脐缘处行小切口穿刺）。（3）将Trocar（10mm）置入后再将30°腹腔镜置入，进行探查，确定是否存在损伤，然后在腹腔镜引导下对左、右锁骨中线脐水平略上方做主操作孔，左置入10mm的Trocar，右置入5mm的Trocar。（4）对患者腹腔进行探查，吸尽渗出液，并将肝脏牵开，找到穿孔处，清除穿孔纤维素包裹，穿孔暴露，使用3-0可吸收线对穿孔行8字全层缝合或者横行间断缝合，并使用大网膜覆盖。（5）对腹腔使用生理盐水反复彻底冲洗，当渗出液较多时，可将引流管置于盆腔与小网膜处，从右侧辅助孔引出和固定。为避免对穿孔愈合造成影响，禁止将引流管置于穿孔处。术后给予两组患者胃肠减压、禁食、体液补充、抗感染、抑酸剂与对症治疗，当肛门排气后，方可进食。
1.3疗效评价
（1）疼痛评分：根据视觉模拟评分法（VAS）对疼痛进行评分[3]，使用0～10刻度尺进行评定，即不痛为0；轻度疼痛低于3分；中度疼痛为3～6；重度疼痛时超过6分。患者自行根据疼痛感参照刻度尺进行标记，然后对数据进行统计。（2）溃疡复发判定标准：术后随访6个月～1年，复发时出现骤发持续性上腹疼痛，伴有恶心与呕吐；腹膜刺激症显著，肠鸣音消失或者减弱；经X线，可见半月形游离气体影在膈下出现。
1.4数据统计
本组研究所获得的数据均采用SPSS17.0进行处理分析，计数资料用百分率表示，采用卡方检验；计量资料用（x+s）表示，组间采用t检验。显著性水平α=0.05，P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术治疗相关指标观察
观察组手术治疗切口大小、手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后下床活动时间、住院时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。
表1两组患者手术治疗相关指标观察[]（n=25例）
2.2两组患者术后疼痛情况观察
观察组术后3d无痛患者13例，对照组6例，两组差异显著（=4.16，P=0.041<0.05）；且重度疼痛患者明显少于对照组（=4.35，P=0.037<0.05）。见表2。
表2两组患者术后疼痛评分[例]（n=25例）
注：与对照组术后3d比较，*P<0.05
2.3两组患者的溃疡穿孔愈合率与并发症情况
对照组溃疡愈合23例（92.0%），观察组溃疡愈合24例（96.0%），两组差异有无统计学意义（P>0.05）。对照组并发症6例（24.0%），其中术后出血1例、腹腔脓肿1例、伤口裂开2例、切口感染1例、粘连性肠梗阻1例；观察组并发症1例（4.0%），为术后切口红肿。两组观察组并发症发生率显著低于对照组（=4.15，P=0.042<0.05）。
2.4术后随访复发情况
术后随访6个月～1年，无失访。观察组25例患者复发6例（24.0%），对照组25例患者复发13例（52.0%），两组差异显著（=4.16，P=0.041<0.05）
3 讨论
溃疡病穿孔的治疗中，手术方法包括穿孔修补术与根治性手术，而穿孔修补术则主要有传统开腹修补与腹腔镜修补[2]。近年来，腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术越发广泛的应用到了十二指肠溃疡穿孔的治疗中，疗效显著[1～3]。李树杰[3]等在100例行腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术患者的研究报道中指出，该手术方式可明显缩短手术时间与住院时间、减小创伤，且并发症少，优势明显。而本组研究结果也发现，25例患者的切口大小、手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后下床活动时间、住院时间，术后3天的疼痛程度，并发症发生率，以及复发率均明显低于对照组。结果与李树杰等基本一致。
腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术的优势可归纳为以下几点：（1）腹腔镜有效的将诊断、探查与治疗相结合，进而可排除因盲目开腹对患者造成的较大伤害；（2）手术切口较小，创伤小，手术时间更短，有利于患者机体的恢复；（3）由于腹腔镜下视野清晰，对腹腔进行彻底冲洗后能够减少腹腔脓肿残余，减少腹腔脓肿的发生；（4）减少了对腹腔脏器的干扰，有利于切口与患者机体的恢复，缩短住院时间。但在手术中需要注意患者腹腔内是否存在广泛粘连，以及难以选择安全入路者；同时注意因穿孔出血造成的病情不稳定；排除呼吸系统、心血管疾病、无法耐受气腹与手术禁忌证者。综上所述，腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术安全可靠，可作为治疗十二指肠溃疡穿孔的首选方法。
参考文献：
[1]汪琳琳.基层医院腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床体会[D].苏州大学，2014.
[2]陈军杰，刘卫怀.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究[J]. 中国现代医生，2014，（2）：140-143.
[3]李树杰，孙松.腹腔镜与开腹十二指肠溃疡穿孔修补术疗效比较[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，（6）：599-600.