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《关于推进流通领域改革的若干意见》若暴风骤雨般被业内狂议之后已似渐无声息，在政府大部制改革后，这一扭和各部委改革思路与争议，容量巨大的改革意见，目前已经在可能流产的高风险下被搁置。不过，现有政策背景下，医改有所突破的关键环节在医疗机构，医改要改医与改药同时进行，而流通领域呈现出来的各种乱相，只是表象。在药品流通环节上的改革，即使各种政策、规则制定得再严格、协同起来再严丝合缝，改变的也只是表象，很难触及更为深刻的矛盾关键点。
“《关于推进流通领域改革的若干意见》（以下简称“《流通改革意见》”）该以哪个部委主导出台？何时出台？我现在也疑惑了”，曾经参与《流通改革意见》起草的业内专家被问起目前《流通改革意见》的最新进展时，一腔无奈。
商务部一位始终关注《流通改革意见》动向的官员也向《E药经理人》记者表达了同样的信息，伴随着一声叹息，他感慨道：“难啊！一切还都在观察中。”
据相关人士透露，《流通改革意见》在还没有被批准之前，各级政府官员被要求低调处理，“不宜公开表示此文件已经存在，也不表示哪个部门对此负责”。问及原因，此相关人士表示，“这是上届政府的事儿”。
凝滞背后
原本被业界热议，也在各部委的争议中基本确定，等待新一届政府上台后就要“隆重”推出的《流通改革意见》如今的尴尬境地，在一定意义上说是大部制改革的后遗症。
《流通改革意见》最早由商务部起草，后经协商，决定让当时设置在发改委的国务院医改办公室统筹协调，“从《流通改革意见》送审稿中可以看到，文件中的各项改革措施涉及到发改委、卫生部等各大部委的协同，但商务部显然没有能力做到，所以最后才由国务院医改办牵头。”参与文件起草的业内专家表示。
问题的症结也集于此处。在大部制改革前，医改办公室隶属国务院，而改革后，医改办公室已经被划归到卫生部。这样的机构设置使得问题回到了从前，“文件的出台由谁来主导”将是一个很大的疑问，“设置在的卫生部的医改办公室是不是还有能力来把控《流通改革意见》，并推动它的发布，还需探讨。”上述专家表示。
当然，这其中还有更深层次的矛盾。《流通改革意见》内部讨论稿和送审稿在各部委讨论、确定的过程中，对《流通改革意见》涉及到的改革内容和方向的争议就没有停止过，文件在各部委权与利的制衡中胶着。
这种制衡在《流通改革意见》送审稿中表露无遗，“整个文件读下来给人的感觉是高、大、全，希望把所有在医改中流通领域遇到的问题都囊括进来，但是又不想触及到更深层次的体制和机制问题，只能面面俱到，最后呈文的结果只会是‘假、大、空’。”一直在关注《流通改革意见》的行业咨询师表示。
在《流通改革意见》送审稿中非常明确地写到：推进药品流通领域改革的工作目标包括通过多环节联动改革建立规范经营、竞争有序、费用合理、服务高效的药品流通新秩序等；主要任务包括坚持发挥市场竞争机制的作用，改革药品价格形成机制，健全药品采购机制，加强价格信息监测与公示等。
不难看出，《流通改革意见》试图为中国医药流通领域改革勾勒出一幅较为完备的未来图景，它涉及到了药品从出厂后到进入医院之前在流通过程中的各个环节，但可惜的是，这个图景并没有想象中美好。
一个基本被业内认可的观点是，在现有政策背景下，医改有所突破的关键环节在医疗机构，医改要改医与改药同时进行而流通领域呈现出来的各种乱相，只是表象。“在药品流通环节上，即使各种政策、规定制定得再严格、协同起来再严丝合缝，改变的也只是表象，很难触及更为深刻的矛盾关键点。”上述参与《流通改革意见》起草的专家表示。
不过从目前的情况来看，《流通改革意见》出台的意义究竟有多大还需商榷。此文件是在2012年年初开始撰写，如果当时出台对产业可能会产生一定的影响，“因为作为一个纲领性的文件，它毕竟明确了一些医疗改革的大方向”。但在大部制改革后，尤其是目前城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三险合一”的归口管理部门尚未确定的情况下，它的意义还有多大，值得怀疑。原因在于“若‘三险合一’后划归卫生部管理，那么基本药物制度的存在将打个问号，同时在新的部委架构下，医改的方式和新一轮的试点也可能存在变化。”上述业内专家表达了他对此的担忧。
价格厉政
不管《流通改革意见》这一文件最终的出路如何，一个不能忽略的趋势是，各个部委联合起来对药品价格的控制将越来越严。
回顾关于药品价格管理的政策会发现，截止到2013年，现行的针对药品价格政策主要有3个，分别是2000年的《药品政府定价办法》、2006年的《进一步整顿药品和医疗服务市场秩序的意见》、2009年的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》。
尽管每一个药品价格政策的出台都有其相对应的彼时市场环境的影子，但这些政策有一个一以贯之的理念，就是在逐渐缩小药品流通环节的差价率。
2000年的《药品政府定价办法》第二十条规定，根据药品批发和零售企业正常经营费用和利润来核定药品流通差价率，并实行差别差价率，高价格的药品差价率从低，低价格的药品差价率从高。而2006年《进一步整顿药品和医疗服务市场秩序的意见》将控制药品流通环节的差价率进行了一次深化，进一步改进了药品定价方法，选择部分政府定价药品从出厂（口岸）环节控制价格，通过限制流通环节差价率，降低最终零售价格。2009年《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》中更是为了控制药品流通环节差价率，逐步降低政府指导价药品的流通差价率，对流通环节差价率（额）实行上限控制，并对高价和低价药品实行差别差率控制，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低，利用价格杠杆促进药品流通领域兼并重组，扩大规模，集约经营，降低成本，减少流通费用。
不止如此。在对药品价格的管理上，还有两个已经分别在2010年和2012年对外征求意见，但正式文件并没有出台的相关政策。它们分别是：《药品价格管理办法》和《药品流通环节价格管理暂行办法》。 尽管国家发改委价格监督检查司原司长李镭在今年药交会上表示这两个文件在2013年将不会出台，但是两个文件征求意见稿中提到的对药品价格尤其是流通环节中的管理办法不能忽视。
在《药品价格管理办法（征求意见稿中）》中明确提出的一个理念是除了药品的最高零售价格，药品的出厂价和流通环节差价率也都将成为药价部门的监管对象。同时，此办法还制定了详细的期间费用率、流通差价率、销售利润率。
另外，虽然《药品流通环节价格管理暂行办法》没有出台，但该文件中出厂价格由药品生产企业报送的规定细则，也就是《药品出厂价格调查办法（试行）》已经于2011年12月1日开始执行，并且在2012年3月出又发出《加强药品出厂价格调查和监测工作》的通知，进一步落实药品出厂价格的调查，从2013年起，在每年4月30日前报送上一年度的最低、最高和平均出厂价格及年销售收入和数量等。李镭介绍说，到目前，应当报送的药企80%以上已经报送。
“在《流通改革意见》中，最立竿见影的就属这条了”，一家企业的负责人表示。它的效果首先表现在出厂价格的调查和监测为之后药品流通环节价格的管理奠定了基础；其次对不报送出厂价格的企业的惩罚非常严厉。《流通改革意见》中明确表示，对于不按规定报送出厂价格或出厂价格与药品集中采购中标价格差距过大的企业，要开展专项调查，并取消其中标资格。
对此，也有人认为《药品出厂价格调查办法（试行）》比较像一个“花瓶”文件。这么说的原因是，此办法的执行方式是要求制药企业自行申报其各个药品的出厂价格，“跟摆设一样，没有哪家企业会把它真实的生产成本公之于众，这是企业的商业机密。”北大纵横医药合伙人史立臣表示。
广东“三控”扩大版
其实这不是产业内第一次对药品的出厂价，流通环节差价和最高零售价格三个环节的价格进行全面监测和控制。早在2010年广东省已经作为“三控”的试点，并且运行两年。
从本质上看，这次《流通改革意见》中提到了控制药品价格的各项措施与广东开展的“三控”并没有明显的差异。这也正是业内对此的疑问之一，“目前看来广东药价‘三控’在降低药价，规范经营上并没有起到特别大的作用，有一些规定，在出台之后就被企业通过各种方式化解了。”史立臣表示。
例如，在企业意识到政策将对药品在出厂、流通上的监管趋紧时，就会有意识的将流通环节中灰色业务融入到成本中；另外一些小的代理商和居间人也逐渐寻找到合适的挂靠商业公司来解决药品销售中的票据难题。
不过这些政策对医药产业冲击仍不容小觑。在武汉药交会上，九州通集团董事长刘宝林曾经下了一个判断，他认为“低价供货、大包商、两套账、走票、洗钱体系将全面崩溃”，其判断依据就是《流通改革意见》和另外几个即将在2013年对医药产业带来巨大影响的产业政策。
其中一个便是国家税务总局在2013年2月发布的《关于认真做好2013年打击发票违法犯罪活动的通知》，通知中明确，要重点检查“一定金额”以上发票及其业务的真实性，要求逐票比对、逐票核查。特别是药品、医疗器械行业发票以及列支项目为“会议费”、“餐费”、“办公用品”、“佣金”和各类手续费的发票，要通过资金、货物等流向和发票信息的审核分析，检查其业务是否真实，是否存在未按规定开具发票、开具虚假发票或虚开发票的行为。
尽管在这场“猫鼠游戏”中，很多政策会被企业通过各种方式来瓦解，但这些政策同时发力，还是能够规范药品流通领域内存的在一些不规范操作行为。
现实版价格协商
不过在现行的医药产业政策下，所有的制药企业都有一个绝对绕不开的生死门槛，这便是全国范围内开展的药品招标采购。这也是为什么《流通改革意见》中一句看起来非常隐晦的对采购议价的表述能够引起热议的原因。
《流通改革意见》送审稿对完善药品采购机制的论述里写到：“各地可在省级集中采购的基础上，积极探索落实量价挂钩的有效途径……探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。”这被部分企业解读为此文件的出台在为备受诟病的“二次议价”发放“通行证”。
必须承认，招标采购中“二次议价”与否，触及到了所有制药企业在现行药品招标制度下的利益敏感点。但需要强调的是，《流通改革意见》中提到的价格谈判机制和“二次议价”有所不同。
医药营销人李忠玉在一次接受媒体采访时表示：“二次议价”是在各省或各系统药品集中招标采购结构之后，由医疗机构与药品供应商再进行一轮新的议价，这等于是推翻了中标结果，违反了招标法的规定，不符合商业精神和社会契约原则；而价格谈判是可以在招标采购前就通过议价，将价格调整到医疗机构和药品供应商都认可的范围，然后根据谈判结果最后确定药品招标的入围名单。
尽管理论上说，“二次议价”和价格协商具有不同的特点，但在各地招标过程中，根据实际的市场情况往往出现各种各样的“二次议价”或价格协商形式。
例如，江苏常熟的试点便是如此。2012年江苏常熟卫生局做出了针对在当地销售额排名前300位的药品进行议价的决定。由常熟市卫生间副局长带领议价小组，与药品供应商进行谈判，不让利的产品将被排除在常熟市医疗机构适用范围内。不过与通常意义上认为的议价后差价所得归医疗机构的结果不同，常熟的这次议价在操作方式上是将议价所得直接注入当地政府基金或专用账户，之后再中转到到医院。
而2013年5月《广东省基本药物交易规则（试行）》中设计的议价形式又有所不同。广东省基本药物交易规则中对价格的管理是议价后再采购。广东的基药招标采取“联合采购、网上竞价、量价挂钩”的方式，从《广东省基本药物交易规则（试行）》中可以看到，医疗机构通过“交易平台按品规汇总进行团购”或“医疗机构自主联合进行团购”两种方式采购药品，而药品供应商在广东省招标办确定“入市价”后，通过一天内的三次网上报价，最终确定入围者。
其实，对于所有关于药品价格的议价形式，都是政府、医疗机构、药品供应商在价格层面上的博弈，其最终效果的衡量，不是看医疗机构的药品采购价降低了多少，而是通过议价患者是否能够在医疗机构买到价格合理、有效安全的药品。
“《关于推进流通领域改革的若干意见》（以下简称“《流通改革意见》”）该以哪个部委主导出台？何时出台？我现在也疑惑了”，曾经参与《流通改革意见》起草的业内专家被问起目前《流通改革意见》的最新进展时，一腔无奈。
商务部一位始终关注《流通改革意见》动向的官员也向《E药经理人》记者表达了同样的信息，伴随着一声叹息，他感慨道：“难啊！一切还都在观察中。”
据相关人士透露，《流通改革意见》在还没有被批准之前，各级政府官员被要求低调处理，“不宜公开表示此文件已经存在，也不表示哪个部门对此负责”。问及原因，此相关人士表示，“这是上届政府的事儿”。
凝滞背后
原本被业界热议，也在各部委的争议中基本确定，等待新一届政府上台后就要“隆重”推出的《流通改革意见》如今的尴尬境地，在一定意义上说是大部制改革的后遗症。
《流通改革意见》最早由商务部起草，后经协商，决定让当时设置在发改委的国务院医改办公室统筹协调，“从《流通改革意见》送审稿中可以看到，文件中的各项改革措施涉及到发改委、卫生部等各大部委的协同，但商务部显然没有能力做到，所以最后才由国务院医改办牵头。”参与文件起草的业内专家表示。
问题的症结也集于此处。在大部制改革前，医改办公室隶属国务院，而改革后，医改办公室已经被划归到卫生部。这样的机构设置使得问题回到了从前，“文件的出台由谁来主导”将是一个很大的疑问，“设置在的卫生部的医改办公室是不是还有能力来把控《流通改革意见》，并推动它的发布，还需探讨。”上述专家表示。
当然，这其中还有更深层次的矛盾。《流通改革意见》内部讨论稿和送审稿在各部委讨论、确定的过程中，对《流通改革意见》涉及到的改革内容和方向的争议就没有停止过，文件在各部委权与利的制衡中胶着。
这种制衡在《流通改革意见》送审稿中表露无遗，“整个文件读下来给人的感觉是高、大、全，希望把所有在医改中流通领域遇到的问题都囊括进来，但是又不想触及到更深层次的体制和机制问题，只能面面俱到，最后呈文的结果只会是‘假、大、空’。”一直在关注《流通改革意见》的行业咨询师表示。
在《流通改革意见》送审稿中非常明确地写到：推进药品流通领域改革的工作目标包括通过多环节联动改革建立规范经营、竞争有序、费用合理、服务高效的药品流通新秩序等；主要任务包括坚持发挥市场竞争机制的作用，改革药品价格形成机制，健全药品采购机制，加强价格信息监测与公示等。
不难看出，《流通改革意见》试图为中国医药流通领域改革勾勒出一幅较为完备的未来图景，它涉及到了药品从出厂后到进入医院之前在流通过程中的各个环节，但可惜的是，这个图景并没有想象中美好。
一个基本被业内认可的观点是，在现有政策背景下，医改有所突破的关键环节在医疗机构，医改要改医与改药同时进行而流通领域呈现出来的各种乱相，只是表象。“在药品流通环节上，即使各种政策、规定制定得再严格、协同起来再严丝合缝，改变的也只是表象，很难触及更为深刻的矛盾关键点。”上述参与《流通改革意见》起草的专家表示。
不过从目前的情况来看，《流通改革意见》出台的意义究竟有多大还需商榷。此文件是在2012年年初开始撰写，如果当时出台对产业可能会产生一定的影响，“因为作为一个纲领性的文件，它毕竟明确了一些医疗改革的大方向”。但在大部制改革后，尤其是目前城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三险合一”的归口管理部门尚未确定的情况下，它的意义还有多大，值得怀疑。原因在于“若‘三险合一’后划归卫生部管理，那么基本药物制度的存在将打个问号，同时在新的部委架构下，医改的方式和新一轮的试点也可能存在变化。”上述业内专家表达了他对此的担忧。
价格厉政
不管《流通改革意见》这一文件最终的出路如何，一个不能忽略的趋势是，各个部委联合起来对药品价格的控制将越来越严。
回顾关于药品价格管理的政策会发现，截止到2013年，现行的针对药品价格政策主要有3个，分别是2000年的《药品政府定价办法》、2006年的《进一步整顿药品和医疗服务市场秩序的意见》、2009年的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》。
尽管每一个药品价格政策的出台都有其相对应的彼时市场环境的影子，但这些政策有一个一以贯之的理念，就是在逐渐缩小药品流通环节的差价率。
2000年的《药品政府定价办法》第二十条规定，根据药品批发和零售企业正常经营费用和利润来核定药品流通差价率，并实行差别差价率，高价格的药品差价率从低，低价格的药品差价率从高。而2006年《进一步整顿药品和医疗服务市场秩序的意见》将控制药品流通环节的差价率进行了一次深化，进一步改进了药品定价方法，选择部分政府定价药品从出厂（口岸）环节控制价格，通过限制流通环节差价率，降低最终零售价格。2009年《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》中更是为了控制药品流通环节差价率，逐步降低政府指导价药品的流通差价率，对流通环节差价率（额）实行上限控制，并对高价和低价药品实行差别差率控制，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低，利用价格杠杆促进药品流通领域兼并重组，扩大规模，集约经营，降低成本，减少流通费用。
不止如此。在对药品价格的管理上，还有两个已经分别在2010年和2012年对外征求意见，但正式文件并没有出台的相关政策。它们分别是：《药品价格管理办法》和《药品流通环节价格管理暂行办法》。 尽管国家发改委价格监督检查司原司长李镭在今年药交会上表示这两个文件在2013年将不会出台，但是两个文件征求意见稿中提到的对药品价格尤其是流通环节中的管理办法不能忽视。
在《药品价格管理办法（征求意见稿中）》中明确提出的一个理念是除了药品的最高零售价格，药品的出厂价和流通环节差价率也都将成为药价部门的监管对象。同时，此办法还制定了详细的期间费用率、流通差价率、销售利润率。
另外，虽然《药品流通环节价格管理暂行办法》没有出台，但该文件中出厂价格由药品生产企业报送的规定细则，也就是《药品出厂价格调查办法（试行）》已经于2011年12月1日开始执行，并且在2012年3月出又发出《加强药品出厂价格调查和监测工作》的通知，进一步落实药品出厂价格的调查，从2013年起，在每年4月30日前报送上一年度的最低、最高和平均出厂价格及年销售收入和数量等。李镭介绍说，到目前，应当报送的药企80%以上已经报送。
“在《流通改革意见》中，最立竿见影的就属这条了”，一家企业的负责人表示。它的效果首先表现在出厂价格的调查和监测为之后药品流通环节价格的管理奠定了基础；其次对不报送出厂价格的企业的惩罚非常严厉。《流通改革意见》中明确表示，对于不按规定报送出厂价格或出厂价格与药品集中采购中标价格差距过大的企业，要开展专项调查，并取消其中标资格。
对此，也有人认为《药品出厂价格调查办法（试行）》比较像一个“花瓶”文件。这么说的原因是，此办法的执行方式是要求制药企业自行申报其各个药品的出厂价格，“跟摆设一样，没有哪家企业会把它真实的生产成本公之于众，这是企业的商业机密。”北大纵横医药合伙人史立臣表示。
广东“三控”扩大版
其实这不是产业内第一次对药品的出厂价，流通环节差价和最高零售价格三个环节的价格进行全面监测和控制。早在2010年广东省已经作为“三控”的试点，并且运行两年。
从本质上看，这次《流通改革意见》中提到了控制药品价格的各项措施与广东开展的“三控”并没有明显的差异。这也正是业内对此的疑问之一，“目前看来广东药价‘三控’在降低药价，规范经营上并没有起到特别大的作用，有一些规定，在出台之后就被企业通过各种方式化解了。”史立臣表示。
例如，在企业意识到政策将对药品在出厂、流通上的监管趋紧时，就会有意识的将流通环节中灰色业务融入到成本中；另外一些小的代理商和居间人也逐渐寻找到合适的挂靠商业公司来解决药品销售中的票据难题。
不过这些政策对医药产业冲击仍不容小觑。在武汉药交会上，九州通集团董事长刘宝林曾经下了一个判断，他认为“低价供货、大包商、两套账、走票、洗钱体系将全面崩溃”，其判断依据就是《流通改革意见》和另外几个即将在2013年对医药产业带来巨大影响的产业政策。
其中一个便是国家税务总局在2013年2月发布的《关于认真做好2013年打击发票违法犯罪活动的通知》，通知中明确，要重点检查“一定金额”以上发票及其业务的真实性，要求逐票比对、逐票核查。特别是药品、医疗器械行业发票以及列支项目为“会议费”、“餐费”、“办公用品”、“佣金”和各类手续费的发票，要通过资金、货物等流向和发票信息的审核分析，检查其业务是否真实，是否存在未按规定开具发票、开具虚假发票或虚开发票的行为。
尽管在这场“猫鼠游戏”中，很多政策会被企业通过各种方式来瓦解，但这些政策同时发力，还是能够规范药品流通领域内存的在一些不规范操作行为。
现实版价格协商
不过在现行的医药产业政策下，所有的制药企业都有一个绝对绕不开的生死门槛，这便是全国范围内开展的药品招标采购。这也是为什么《流通改革意见》中一句看起来非常隐晦的对采购议价的表述能够引起热议的原因。
《流通改革意见》送审稿对完善药品采购机制的论述里写到：“各地可在省级集中采购的基础上，积极探索落实量价挂钩的有效途径……探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。”这被部分企业解读为此文件的出台在为备受诟病的“二次议价”发放“通行证”。
必须承认，招标采购中“二次议价”与否，触及到了所有制药企业在现行药品招标制度下的利益敏感点。但需要强调的是，《流通改革意见》中提到的价格谈判机制和“二次议价”有所不同。
医药营销人李忠玉在一次接受媒体采访时表示：“二次议价”是在各省或各系统药品集中招标采购结构之后，由医疗机构与药品供应商再进行一轮新的议价，这等于是推翻了中标结果，违反了招标法的规定，不符合商业精神和社会契约原则；而价格谈判是可以在招标采购前就通过议价，将价格调整到医疗机构和药品供应商都认可的范围，然后根据谈判结果最后确定药品招标的入围名单。
尽管理论上说，“二次议价”和价格协商具有不同的特点，但在各地招标过程中，根据实际的市场情况往往出现各种各样的“二次议价”或价格协商形式。
例如，江苏常熟的试点便是如此。2012年江苏常熟卫生局做出了针对在当地销售额排名前300位的药品进行议价的决定。由常熟市卫生间副局长带领议价小组，与药品供应商进行谈判，不让利的产品将被排除在常熟市医疗机构适用范围内。不过与通常意义上认为的议价后差价所得归医疗机构的结果不同，常熟的这次议价在操作方式上是将议价所得直接注入当地政府基金或专用账户，之后再中转到到医院。
而2013年5月《广东省基本药物交易规则（试行）》中设计的议价形式又有所不同。广东省基本药物交易规则中对价格的管理是议价后再采购。广东的基药招标采取“联合采购、网上竞价、量价挂钩”的方式，从《广东省基本药物交易规则（试行）》中可以看到，医疗机构通过“交易平台按品规汇总进行团购”或“医疗机构自主联合进行团购”两种方式采购药品，而药品供应商在广东省招标办确定“入市价”后，通过一天内的三次网上报价，最终确定入围者。
其实，对于所有关于药品价格的议价形式，都是政府、医疗机构、药品供应商在价格层面上的博弈，其最终效果的衡量，不是看医疗机构的药品采购价降低了多少，而是通过议价患者是否能够在医疗机构买到价格合理、有效安全的药品。