最近，北京某医生讲述了一个令人心酸的故事：一位血管病患者躺在手术台上，术前被告知大约需要放置4个支架。手术中，医生发现病情比预估的复杂，决定再加一个支架。听到医生的讨论，处于局麻状态的病人突然说：“大夫，求求您别放了，我只有4个支架的钱。”医生一惊，没想到患者在默默数着支架。于是，他安慰患者说：“不必担心费用，另外一个支架的钱由我们垫付，啥时有钱啥时还。”
　　一个支架，成为压垮一个家庭的“最后一根稻草”。类似的故事，在医院里并不罕见。很多贫困患者为了治病，四处举债，节衣缩食。在发达国家，医生看病只需考虑如何让患者受益，不必考虑经济因素。而在中国，医生除了看病，还要看人。遇到贫困患者，既要考虑治疗效果，还要考虑患者经济承受能力。这样的现实，常常令医生感到纠结和无奈。
　　救助贫困患者，仅靠医生的力量是有限的。建立一个合理的大病保障制度，才是解决因病致贫问题的治本之策。我国虽然已经实现基本医保全覆盖，但医疗保障水平总体偏低，城乡居民看病自付比例较高。尤其是来自贫困家庭的大病患者，发生灾难性医疗支出的风险更大。目前，我国全面推开城乡居民大病保险制度，在基本医保基金中划出一定比例，委托商业公司运作，对大病患者予以二次报销。盡管如此，仍有不少贫困患者无力承担高额的医药费。
　　医疗支出是刚性支出，具有无限趋高性。随着人均GDP的增加，人均医疗费用不仅绝对数量会增加，而且占GDP的比重也会增加，这是世界各国的一个普遍现象。美国卫生经济学奠基人阿罗指出，医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性。一方面，疾病的发生具有不确定性;另一方面，一旦生病并采取治疗，效果也存在不确定性。医疗服务的不确定性，决定了医疗保障制度的复杂性。任何一个国家的医疗保障水平，必须与其经济发展水平相匹配。我国人口多、底子薄，医疗保障水平应量力而行、尽力而为，不能超越国情国力。既要把“蛋糕”做大，更要把“蛋糕”切好。如果“蛋糕”做不大，分“蛋糕”没有余地;如果“蛋糕”分得不公平，再大的“蛋糕”也不够用。尤其是在大病保障制度设计上，政府应承担“兜底”责任，最大限度减少居民的灾难性医疗支出。
　　眼下，随着我国医疗费用持续增长，医保基金的压力日益加大。主要问题是支出结构不合理，过度医疗等现象导致严重的浪费，消耗了大量的社会财富，直接影响了大病保障水平。我国医保支付主要采取按项目付费，客观上刺激了医疗服务供给方“制造需求”，即尽量多提供“有利可图”的项目，少提供“无利可图”的项目。因此，只有加快医保支付制度改革，变“浪费型医疗”为“节约型医疗”，大病保障才能更有底气。在此基础上，还应完善重特大疾病医疗救助制度，建立国家精准医疗扶贫专项基金，让公立医院成为精确救助和“靶向治疗”的主战场，为贫困大病患者雪中送炭，更好地体现公立医院的公益性。
　　医疗公平是社会公平的一面镜子，而大病保障是社会稳定的压舱石。让每一位贫困者病有所医，是一个国家必须守住的底线。在医疗保障制度设计中，应努力让生命的尊严不被大病压垮。■
　　韩玉乐荐自《人民日报》2017年4月21日