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【摘要】 目的：提升耳穴埋豆技术临床应用质量，丰富中医护理技术管理方法。方法：从大部分护理人员耳穴定位欠准确及患者贴豆后不能落实定时按压耳穴两个现象着手，通过找现象、质疑、分析、识别、预测、评价、决策等步骤，在临床实践中使批判性思维得以应用，最终将筛选出来的改进方案在本部门中推广实施。结果：护理人员在临床中所实施的耳穴埋豆技术更加符合临床与患者的需求，技术培训得到进一步规范。结论：批判性思维有效提升临床护理工作，需积极实践与摸索。
【关键词】 批判性思维； 耳穴埋豆； 中医护理； 护理技术
评判性思维是一种能进行理性、审慎性思考，具有自主性、创造性的思维，目前被确认为知识发展、专业实践和公众教育必需的重要因素。2400年前，苏格拉底曾对评判性思维进行过解释和探究，直至20世纪30年代，德国法兰克福学派把评判性思维作为一种批判理论和思维方式提出来，认为它有利于人们理解复杂的事实和信息，使人们获得知识，能够合理的指导自己的行动，此后，评判性思维引起了各学术领域的广泛重视，包括护理学界，纷纷展开相关研究。护理学科中的批判性思维一般是指对确立护理问题及其解决方法进行有目的、有意义的自我调控判断和反思推理过程[1-4]。中医护理技术是以中医基础理论为指导，以脏腑学说为基础，经络学说为核心，通过刺激特定部位，以调和气血、激发相应器官的功能来扶正祛邪[5]，护病防病，具有用具简单、操作方便、适用广泛、见效快、费用低、易于普及等特点。耳穴埋豆是常用的一项中医护理技术，本部门护理人员在临床工作实践中，积极探讨评判性思维在耳穴埋豆技术操作中的应用，取得一定的效果，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 于2011年1月-12月，30名非中医院校毕业在本部门从事中医临床工作的护理人员以及按随机原则抽查住院患者共78名，其中对照组36名，观察组42名，两组患者年龄、性别、沟通、自理能力等差异均无统计学意义。
1.2 方法 运用评判性思维的方法对耳穴埋豆技术操作临床运用方案进行改进，其前后分别对以上30名护理人员进行操作考核，以及观察住院患者在耳穴留豆期间遵医行为。
1.3 运用评判性思维改进耳穴埋豆技术操作临床运用方案 评判性思维是在各种具体的临床护理情境下运用反思和推理等技能对临床护理中碰到的问题进行推论、提出结论或做出护理决策。本部门组织主管护师以上，具有5年中医护理工作经验人员共6名，组成耳穴埋豆技术操作改进小组，统一开放思想、以主动、负责、自信、灵活的态度，通过独立思考结合小组讨论的形式，在已有的知识经验上，改变定式工作思维，敢于提出自己的观点，广泛听取不同观点、通过发散性思维，努力寻求多种解决问题的方法，对临床耳穴埋豆技术操作按评判性思维基本步骤进行：找现象、质疑、分析、识别、预测、评价、决策。
1.3.1 找现象 指出现某种情况已按定性思维改进，效果欠佳。以下现象是目前在穴位埋豆技术操作中存在的问题并按定性思维进行改进与完善的情况：（1）现象一：大部分护理人员耳穴埋豆操作时，耳穴定位欠准确，并且常表现出对耳穴定位情况缺乏信心。由于护理人员没掌握好耳穴定位，因而改进方式是加强人员培训考核。（2）现象二：为患者贴豆后，告知患者定时按压埋豆处，以加强疗效，但经观察发现，大部分患者未能较好自行按压，或往往仅按压部分穴位。由于没落实好告知，因而改进方式是加强落实患者告知。
1.3.2 质疑 指对现象提出疑问，以寻找证据与解答。（1）针对“现象一”改进方式当中目前耳穴定位的培训是否规范？除了培训外应该还有方法可帮助操作人员提高耳穴定位的准确性，是什么方法呢？（2）针对“现象二”改进方式当中耳穴埋豆后操作人员的告知内容与方式能否符合患者需求？
1.3.3 分析 指寻找原因或目的，比较各因素的相同点及不同点，解释问题的实质。（1）耳穴准确定位是保障疗效的基本保证，目前接受过系统中医知识培训的护理人员较少，进行耳穴知识培训是提高操作技能的重要方法，但经调查发现培训资料缺乏统一、规范、权威及经培训后的护理人员在操作时仍会因耳穴较密集容易将各个耳穴位置混淆。（2）经日常工作指导及督促，操作人员在耳穴埋豆后加强告知患者相关注意事项，特别是“定时按压”，观察及谈访患者得知由于看不到耳穴埋豆的具体位置，往往摸到才按压，常有部分埋豆的耳穴没按压，以及由于没有统一的时间要求，所以患者常会忘记自行按压埋豆的耳穴。
1.3.4 识别 指发现问题，将问题归类，并按重要性排序。（1）“现象一”存在主要问题是“护理人员在操作时耳穴定位不准确”，不是“护理人员未掌握常用耳穴的定位”，因为耳穴定位不准确的原因除了“护理人员未掌握常用耳穴的定位”这一原因外，还存在其他原因，如培训后的护理人员在操作时经常将耳穴位置混淆，特别是首次为患者操作。（2）“现象二”存在主要问题是“耳穴埋豆后告知患者定时按压耳穴的内容不具体，患者的遵医行为有较大的随意性”。
1.3.5 预测 指根据预见可能会发生的问题，设想一个改进方案，预计可能达到结果或目标。（1）整理文献，规范培训。我国耳穴诊治疾病的历史源远流长，自春秋战国时期的《阴阳十一脉灸经》开始就已记载有与上肢、眼、颊、咽喉相联系的“耳脉”，之后各个时期都有关于耳与经络脏腑关系的阐述，经两千多年漫长实践与发展积累出来宝贵的丰富经验，以及现代医家的研究与探索，至1984年止国内外报道的耳穴共有400余个[6]，但因耳穴过于繁多不利临床规范应用，各级专家于1987年召开WHO西太区国际耳穴标准命名会议，将临床应用广泛、效果好的穴位筛选出来，化繁为简，通过了《耳穴国际标准化方案》[7]。此后我国1992年发布GB/T 13734-1992《国家标准耳穴名称与部位》，共计91穴，于1993年正式实施[8]。2006年中华中医药学会发布《中医护理常规技术操作规程》，制定出中医护理技术规程耳针法。2008年国家标准化管理委员会、国家质量检验检疫总局正式发布的《针灸技术操作规范》，均制定出耳穴埋豆（耳穴压丸）操作规范及GB/T 13734-2008《国家标准耳穴名称与定位》，共计93穴。综合以上最新的国家标准整合成本部门的培训资料，并配有标准定位的教学耳穴模型，预计可达到培训内容统一规范的目的。（2）细化量化操作流程。尝试在操作物品准备中增加教学耳穴模型，在初次操作时或操作人员对耳穴定位没把握时，预先复习和核对，预计可达到提高耳穴定位准确率。将嘱咐患者“耳穴留豆期间定时按压”进行量化，改为“耳穴留豆期间每日至少按压3次，分别为晨间、午间睡醒后及晚上睡前，每穴不少于半分钟”，并设计配有耳穴图的健康教育单，将埋豆的耳穴位置标示告知患者，让患者指导下操作1次。预计可达到提高患者自行按压的效果。 1.3.6 评价 指对分析得出的主要问题进行评估，对改进方案是否达到预计的结果或目标进行质疑性检测。本次按随机抽查的方法对耳穴埋豆技术操作改进方案进行调查，效果较好。
1.3.7 决策 指将成效良好的方案，推荐为日常规范。本部门耳穴埋豆技术操作改进小组将改进方案具体内容及实施前后测评情况进行分析，重新修订操作流程，具体包括操作物品准备增加教学耳穴模型及自制的耳穴埋豆健康教育单，操作程序中添加操作前核对好医嘱，操作人员自评对耳穴定位是否已掌握，必要时与教学耳穴模型核实定位，同时在健康教育单的耳穴图上标示位置，为患者耳穴处贴豆后，操作人员手持耳穴埋豆健康教育单，予患者具体的按压耳穴健康教育指导。修订后的操作流程及耳穴培训资料已具备统一规范的要求，为此在本部门进行推广实施。
1.4 统计学处理 运用SPSS 11.0统计软件包进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
3.1 中医护理技术的传承受我国传统文化的影响，几千年的文化习俗注重尊重师长，强调尊重权威，“求稳趋同”、不敢冒险，束缚了批判性思维的发展[9-10]。中国因而本部门护理人员积极转变观念、思考方法，美国成人教育、批判性思维专家Brookfield教授指出：“批判性的讨论是以一种开放的心态反复斟酌有价值的观点，使这些观点经受怀疑、争辩以及反驳等一系列过程”，是参与者相互启发、思想相互碰撞的过程，揭示出任何一个复杂问题下所隐藏的众多不同观点，对不同观点进行批判的过程也是理解逐步深化的过程[11]，经启发本部门筛选相应资历人员组成改进小组，并以小组讨论的形式进行实践批判性思维，取得良好效果。
3.2 从本次结果可见，运用批判性思维改进耳穴埋豆技术操作临床运用方案的实施，使该项技术培训得到进一步统一和规范，技术质量得到提升，使患者受益，护理人员的临床操作更加符合临床与患者的需求、同时丰富了中医护理技术质量管理的方法。
3.3 本次批判性思维应用的步骤包括找现象、质疑、分析、识别、预测、评价、决策，其中“质疑、分析、识别”是关键步骤，批判性思维主要体现在这些过程中，在找出某一临床现象后，着眼于临床与患者的需求，敢于质疑，基于经验，极力透过现象找本质与绕过定式思维进行思考。通过本次实践活动，摸索与总结批判性思维在临床工作的应用程序，有利于今后在更多更复杂的护理实践中运用批判性思维，促进中医护理的继承与发展。
参考文献
[1] Facione N C， Facione P A. Externalizing the critical thinking in clinical judgment[J]. Nursing Outlook，1996，44：129-136.
[2] 王维利.思维与沟通[M].合肥：中国科学技术大学出版社，2007：38-47.
[3] Facione P A. Critical thinking： a statement of expert consensus for purposes of educational assessment and instruction[M]. Millbrae， CA： Callifonia Academic Press，1990：1.
[4] 傅红琼，朱丹.批判性思维教学模式在我国高等护理教育中的现状与分析[J].解放军护理杂志，2005，22（2）：62-63.
[5] 黄鼎坚.针灸特色之思考[J].世界中医药，2007，2（1）：36-39.
[6] 王忠等.耳针[M].上海：上海科学技术出版社，1984：1.
[7] 耳穴标准化方案[J].中医杂志，1988，（6）：76-78.
[8] GB/T13734-1992中华人民共和国国家标准耳穴名称与部位[M].北京：中国标准出版社.
[9] 包玲，章雅青，陈颖.医学生批判性思维能力的现状及其影响因素[J].解放军护理杂志，2010，27（9）：1369-1372.
[10] 陈惠珍，李亚真，蔡建鹰.中医学生批判性思维能力现状调查分析[J].成都中医药大学学报，2011，34（12）：7-9.
[11] 闰勃，许华山，王岚.讨论式教学法与医学生批判性思维的培养[J].中国科教创新导刊，2009，（17）：37-38.
（收稿日期：2012-10-09） （本文编辑：王宇）
【关键词】 批判性思维； 耳穴埋豆； 中医护理； 护理技术
评判性思维是一种能进行理性、审慎性思考，具有自主性、创造性的思维，目前被确认为知识发展、专业实践和公众教育必需的重要因素。2400年前，苏格拉底曾对评判性思维进行过解释和探究，直至20世纪30年代，德国法兰克福学派把评判性思维作为一种批判理论和思维方式提出来，认为它有利于人们理解复杂的事实和信息，使人们获得知识，能够合理的指导自己的行动，此后，评判性思维引起了各学术领域的广泛重视，包括护理学界，纷纷展开相关研究。护理学科中的批判性思维一般是指对确立护理问题及其解决方法进行有目的、有意义的自我调控判断和反思推理过程[1-4]。中医护理技术是以中医基础理论为指导，以脏腑学说为基础，经络学说为核心，通过刺激特定部位，以调和气血、激发相应器官的功能来扶正祛邪[5]，护病防病，具有用具简单、操作方便、适用广泛、见效快、费用低、易于普及等特点。耳穴埋豆是常用的一项中医护理技术，本部门护理人员在临床工作实践中，积极探讨评判性思维在耳穴埋豆技术操作中的应用，取得一定的效果，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 于2011年1月-12月，30名非中医院校毕业在本部门从事中医临床工作的护理人员以及按随机原则抽查住院患者共78名，其中对照组36名，观察组42名，两组患者年龄、性别、沟通、自理能力等差异均无统计学意义。
1.2 方法 运用评判性思维的方法对耳穴埋豆技术操作临床运用方案进行改进，其前后分别对以上30名护理人员进行操作考核，以及观察住院患者在耳穴留豆期间遵医行为。
1.3 运用评判性思维改进耳穴埋豆技术操作临床运用方案 评判性思维是在各种具体的临床护理情境下运用反思和推理等技能对临床护理中碰到的问题进行推论、提出结论或做出护理决策。本部门组织主管护师以上，具有5年中医护理工作经验人员共6名，组成耳穴埋豆技术操作改进小组，统一开放思想、以主动、负责、自信、灵活的态度，通过独立思考结合小组讨论的形式，在已有的知识经验上，改变定式工作思维，敢于提出自己的观点，广泛听取不同观点、通过发散性思维，努力寻求多种解决问题的方法，对临床耳穴埋豆技术操作按评判性思维基本步骤进行：找现象、质疑、分析、识别、预测、评价、决策。
1.3.1 找现象 指出现某种情况已按定性思维改进，效果欠佳。以下现象是目前在穴位埋豆技术操作中存在的问题并按定性思维进行改进与完善的情况：（1）现象一：大部分护理人员耳穴埋豆操作时，耳穴定位欠准确，并且常表现出对耳穴定位情况缺乏信心。由于护理人员没掌握好耳穴定位，因而改进方式是加强人员培训考核。（2）现象二：为患者贴豆后，告知患者定时按压埋豆处，以加强疗效，但经观察发现，大部分患者未能较好自行按压，或往往仅按压部分穴位。由于没落实好告知，因而改进方式是加强落实患者告知。
1.3.2 质疑 指对现象提出疑问，以寻找证据与解答。（1）针对“现象一”改进方式当中目前耳穴定位的培训是否规范？除了培训外应该还有方法可帮助操作人员提高耳穴定位的准确性，是什么方法呢？（2）针对“现象二”改进方式当中耳穴埋豆后操作人员的告知内容与方式能否符合患者需求？
1.3.3 分析 指寻找原因或目的，比较各因素的相同点及不同点，解释问题的实质。（1）耳穴准确定位是保障疗效的基本保证，目前接受过系统中医知识培训的护理人员较少，进行耳穴知识培训是提高操作技能的重要方法，但经调查发现培训资料缺乏统一、规范、权威及经培训后的护理人员在操作时仍会因耳穴较密集容易将各个耳穴位置混淆。（2）经日常工作指导及督促，操作人员在耳穴埋豆后加强告知患者相关注意事项，特别是“定时按压”，观察及谈访患者得知由于看不到耳穴埋豆的具体位置，往往摸到才按压，常有部分埋豆的耳穴没按压，以及由于没有统一的时间要求，所以患者常会忘记自行按压埋豆的耳穴。
1.3.4 识别 指发现问题，将问题归类，并按重要性排序。（1）“现象一”存在主要问题是“护理人员在操作时耳穴定位不准确”，不是“护理人员未掌握常用耳穴的定位”，因为耳穴定位不准确的原因除了“护理人员未掌握常用耳穴的定位”这一原因外，还存在其他原因，如培训后的护理人员在操作时经常将耳穴位置混淆，特别是首次为患者操作。（2）“现象二”存在主要问题是“耳穴埋豆后告知患者定时按压耳穴的内容不具体，患者的遵医行为有较大的随意性”。
1.3.5 预测 指根据预见可能会发生的问题，设想一个改进方案，预计可能达到结果或目标。（1）整理文献，规范培训。我国耳穴诊治疾病的历史源远流长，自春秋战国时期的《阴阳十一脉灸经》开始就已记载有与上肢、眼、颊、咽喉相联系的“耳脉”，之后各个时期都有关于耳与经络脏腑关系的阐述，经两千多年漫长实践与发展积累出来宝贵的丰富经验，以及现代医家的研究与探索，至1984年止国内外报道的耳穴共有400余个[6]，但因耳穴过于繁多不利临床规范应用，各级专家于1987年召开WHO西太区国际耳穴标准命名会议，将临床应用广泛、效果好的穴位筛选出来，化繁为简，通过了《耳穴国际标准化方案》[7]。此后我国1992年发布GB/T 13734-1992《国家标准耳穴名称与部位》，共计91穴，于1993年正式实施[8]。2006年中华中医药学会发布《中医护理常规技术操作规程》，制定出中医护理技术规程耳针法。2008年国家标准化管理委员会、国家质量检验检疫总局正式发布的《针灸技术操作规范》，均制定出耳穴埋豆（耳穴压丸）操作规范及GB/T 13734-2008《国家标准耳穴名称与定位》，共计93穴。综合以上最新的国家标准整合成本部门的培训资料，并配有标准定位的教学耳穴模型，预计可达到培训内容统一规范的目的。（2）细化量化操作流程。尝试在操作物品准备中增加教学耳穴模型，在初次操作时或操作人员对耳穴定位没把握时，预先复习和核对，预计可达到提高耳穴定位准确率。将嘱咐患者“耳穴留豆期间定时按压”进行量化，改为“耳穴留豆期间每日至少按压3次，分别为晨间、午间睡醒后及晚上睡前，每穴不少于半分钟”，并设计配有耳穴图的健康教育单，将埋豆的耳穴位置标示告知患者，让患者指导下操作1次。预计可达到提高患者自行按压的效果。 1.3.6 评价 指对分析得出的主要问题进行评估，对改进方案是否达到预计的结果或目标进行质疑性检测。本次按随机抽查的方法对耳穴埋豆技术操作改进方案进行调查，效果较好。
1.3.7 决策 指将成效良好的方案，推荐为日常规范。本部门耳穴埋豆技术操作改进小组将改进方案具体内容及实施前后测评情况进行分析，重新修订操作流程，具体包括操作物品准备增加教学耳穴模型及自制的耳穴埋豆健康教育单，操作程序中添加操作前核对好医嘱，操作人员自评对耳穴定位是否已掌握，必要时与教学耳穴模型核实定位，同时在健康教育单的耳穴图上标示位置，为患者耳穴处贴豆后，操作人员手持耳穴埋豆健康教育单，予患者具体的按压耳穴健康教育指导。修订后的操作流程及耳穴培训资料已具备统一规范的要求，为此在本部门进行推广实施。
1.4 统计学处理 运用SPSS 11.0统计软件包进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
3.1 中医护理技术的传承受我国传统文化的影响，几千年的文化习俗注重尊重师长，强调尊重权威，“求稳趋同”、不敢冒险，束缚了批判性思维的发展[9-10]。中国因而本部门护理人员积极转变观念、思考方法，美国成人教育、批判性思维专家Brookfield教授指出：“批判性的讨论是以一种开放的心态反复斟酌有价值的观点，使这些观点经受怀疑、争辩以及反驳等一系列过程”，是参与者相互启发、思想相互碰撞的过程，揭示出任何一个复杂问题下所隐藏的众多不同观点，对不同观点进行批判的过程也是理解逐步深化的过程[11]，经启发本部门筛选相应资历人员组成改进小组，并以小组讨论的形式进行实践批判性思维，取得良好效果。
3.2 从本次结果可见，运用批判性思维改进耳穴埋豆技术操作临床运用方案的实施，使该项技术培训得到进一步统一和规范，技术质量得到提升，使患者受益，护理人员的临床操作更加符合临床与患者的需求、同时丰富了中医护理技术质量管理的方法。
3.3 本次批判性思维应用的步骤包括找现象、质疑、分析、识别、预测、评价、决策，其中“质疑、分析、识别”是关键步骤，批判性思维主要体现在这些过程中，在找出某一临床现象后，着眼于临床与患者的需求，敢于质疑，基于经验，极力透过现象找本质与绕过定式思维进行思考。通过本次实践活动，摸索与总结批判性思维在临床工作的应用程序，有利于今后在更多更复杂的护理实践中运用批判性思维，促进中医护理的继承与发展。
参考文献
[1] Facione N C， Facione P A. Externalizing the critical thinking in clinical judgment[J]. Nursing Outlook，1996，44：129-136.
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[3] Facione P A. Critical thinking： a statement of expert consensus for purposes of educational assessment and instruction[M]. Millbrae， CA： Callifonia Academic Press，1990：1.
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[5] 黄鼎坚.针灸特色之思考[J].世界中医药，2007，2（1）：36-39.
[6] 王忠等.耳针[M].上海：上海科学技术出版社，1984：1.
[7] 耳穴标准化方案[J].中医杂志，1988，（6）：76-78.
[8] GB/T13734-1992中华人民共和国国家标准耳穴名称与部位[M].北京：中国标准出版社.
[9] 包玲，章雅青，陈颖.医学生批判性思维能力的现状及其影响因素[J].解放军护理杂志，2010，27（9）：1369-1372.
[10] 陈惠珍，李亚真，蔡建鹰.中医学生批判性思维能力现状调查分析[J].成都中医药大学学报，2011，34（12）：7-9.
[11] 闰勃，许华山，王岚.讨论式教学法与医学生批判性思维的培养[J].中国科教创新导刊，2009，（17）：37-38.
（收稿日期：2012-10-09） （本文编辑：王宇）