论文部分内容阅读
【摘要】目的探討腹腔术后早期炎性肠梗阻的临床特点及治疗对策。方法回顾性分析35例腹腔手术后出现早期炎性肠梗阻的临床特点、病理影像学特征、可选择性治疗方法及对其疗效的评定。结果入选病例经过胃肠减压、维持水电平衡、抗感染、营养支持及生长抑素、肾上腺皮质激素等非手术治疗，全部治愈。结论腹腔术后早期炎性肠梗阻大多发生在术后5-10d，有肠梗阻典型表现，但以腹胀为主而腹痛较轻，非手术治疗方案是治疗炎性肠梗阻安全、有效的方法。
【关键词】腹腔手术；炎性肠梗阻；肠外营养支持
文章编号：1004-7484（2013）-01-0164-01
腹腔手术后1-2周内发生的肠梗阻近90%为术后早期炎性肠梗阻，然而腹腔术后诸多并发症中并发早期炎性肠梗阻并不多见[1]，是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，占术后肠梗阻的20%[2]，反复多次手术，术中分离广泛黏连等诸多原因，易产生小肠广泛炎症、水肿及粘连病变，引起的一种动力性与机械性相结合的肠梗阻为其短期内形成的原因。由于术后出现早期炎性肠梗阻临床特点的特殊性，因而寻求较佳的治疗方案成为外科关注的焦点。
1资料与方法
1.1一般资料本组35例，男23例，女12例；年龄20-66岁，平均年龄38.2岁。消化道穿孔术后15例，应激创伤性肠穿孔术后8例，化脓性阑尾炎切除术后7例，外伤性腹膜后血肿清除术后4例，胃肠肿瘤切除术后1例。
1.2临床表现入选病例均为腹部手术后，在肠蠕动、肠功能开始恢复，饮食后突发恶心、呕吐、腹痛、腹胀；其中入选病例均存在腹胀；有腹部压痛26例，伴触诊柔韧感，触及腹肌紧张不明显，压痛较轻，无反跳痛；22例出现肛门排气、排便停止；肠鸣音减弱者20例；有气过水声及音高调者8例。入选病例均排除肠扭转、内疝等假性肠梗阻、麻痹性肠梗和狡诈性肠梗阻。
1.3辅助检查腹部CT均显示肠壁边界不清，水肿增厚，无肠间隙积液及高度扩张肠道。腹部CR示轻度肠管扩张，伴2-3个以上的气液平面存在。[3]
1.4营养状况与合并症入选病例有20例存在低蛋白血症营养不良，其中白蛋白30-35g/L11例，<30g/L9例；合并电解质紊乱及酸碱平衡紊乱10例；合并肺感染3例；合并糖尿病2例。
1.5治疗方法：
1.5.1禁食、胃肠减压入选病例均禁食，行胃肠减压。
1.5.2肠外静脉营养支持入选病例均采用周围或中心静脉置管术，静脉营养中非蛋白热卡为30-35kcal.kgˉ1.dˉ1；营养欠佳患者总热卡根据静息能量消耗值决定或酌情增加，采用正规肠外营养支持时间平均为14d。
1.5.3早期肠内营养支持对于部分患者，腹部明显柔软、肠鸣音逐渐活跃、胃液减少或消失，但未完全恢复排气、排便时应给予少量肠内营养支持，其中11例耐受可，给予应用时间5-7d。
1.5.4控制感染及调节水电解质失衡、并纠正低蛋白血症：控制感染以抗厌氧菌及杆菌为主的抗生素类药物，补充电解质，使电解质水平：氯化钾5-8g/d、氯化钠5-10g/d，依白蛋白水平及时补充白蛋白或血浆。
1.5.5肾上腺皮质激素及生长素应用入选病例均从治疗第1周起常规应用小剂量肾上腺皮质激素（肿瘤病人除外），5-10mg/8h，1周后逐渐停药；消化液丢失较多（大于600ml）的患者给予生长抑素0.4mg，24h静脉微泵入，控制使用时间3-7天。
1.5.6其它对症处理及治疗肠功能恢复期早期应用新期的明或胃复安肌注治疗，或中成药胃管滴入及灌肠，使肠功能恢复加快。在诊断明确后早期应用抗酸剂，可减少渗出。
2结果
入选病例全部采用非再手术的保守治疗痊愈，住院天数12-29d，平均16d。
3讨论
3.1临床特点患者具有肠梗阻的典型表现，腹壁呈柔韧感，压痛轻，腹肌紧张、反跳痛不明显，但腹胀较明显；绝大多数患者发生在手术创面大、炎性渗液多、腹腔污染重及电解质紊乱的急诊手术后1-2周内；影像检查肠壁有水肿增厚，可有多个液气平面，口服造影剂24h可到达结肠；该类患者一般不发生狡窄，是一种“通而不畅”特殊类型的肠梗阻，既有动力因素又有机械因素。
3.2诊断依据诊断腹腔术后早期炎性肠梗阻应符合下列条件：在近1-3周有腹部外科手术史，对于有短期反复手术、术中广泛分离粘连病史的患者可能性更大；查体腹部触及柔韧感，压痛轻，肠鸣音减弱或消失；有呕吐、排气、排便停止等肠梗阻表现，但无明显腹痛症状；腹部CT表现为病变区域肠壁增厚、边界不清、水肿，无高度扩张的肠管；应排除腹腔假性肠梗阻、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻等，排除其他肠梗阻和手术史、临床特征为诊断该类患者的必备条件。[4]
3.3治疗方案随着对炎性肠梗阻的生理病理、临床特点认识的加深及临床营养支持技术的进步，对于早期炎性肠梗阻的治疗已有了质的飞跃。所入选病例经正规治疗2-3周，最迟1月内全部治愈，与相关报道相符。其一：早期炎性肠梗阻的治疗时间均较长，国内有报道为2-3周左右，国外资料显示为17d，最长可达58d，患者由于长时间禁食，内环境稳定和营养状况难以维持，而水电解质酸碱平衡紊乱及营养不良则会使肠壁水肿加重，从而不利于肠功能恢复。早期肠内营养使胃肠蠕动功能得到促进，还避免细菌移位和肠黏膜萎缩等。术后炎性肠梗阻前期治疗中肠外营养支持尤为重要，维持内环境稳定，纠正营养不良，增强免疫力，减轻肠壁水肿，促进黏连吸收肌恢复肠功能。但要同时注意感染、胆汁淤积症并发症的发生。生长抑素抑制消化液分泌及胃肠道激素释放作用已得到研究证实[5]，生长抑素还可减轻肠腔内消化液大量积聚导致的缺血性改变和肠管扩张，既有利于减轻肠壁水肿、肠腔内压力、恢复肠壁血运，使肠黏膜屏障的完整性得以维持，又有利于患者住院时间的缩短。肾上腺皮质激素具有减轻术后肠管黏连和确切的抗炎的作用，早期应用激素控制炎性肠梗阻的早期肠管纤维蛋白渗出、水肿的病理生理改变。可在诊断明确后即刻应用采用短期的小剂量、逐渐撤减，但一般不超过1周。其二：炎性肠梗阻在术后1-2周内发生，肠壁可有脑回样、冰冻状的病理特点，存在广泛性水肿、黏连，梗阻部位很难确定，急诊手术难度大，并发症的发生往往是强行手术分离黏连极易导致的，有报道称肠瘘病人中占1/3是由于不恰当的对炎性肠梗阻采取手术所造成的。炎性肠根阻既存在动力因素又有机械因素因而不易手术。绝大多数病人的病情得到有效缓解则是通过采用营养支持、生长抑素为主的非手术手段。
参考文献
[1]叶金芳，孟继明，万相斌，等.术后早期炎性肠梗阻41例诊治分析.中国现代医学杂志，2003，13：137-138.
[2]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18：387.
[3]朱维铭，李宁，黎介寿，等.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2002，22：219-220.
[4]李小荣，周军，李小刚，等.美蓝预防和减少腹部术后腹膜粘连的研究，中国现代医学杂志，2001，11：9-10.
[5]Ripamonti C，Panzeri C，Groff L.The role of somatostatin and octreotide in bowel obstruction：Pre-clinical results. Tumori，2001，87：1-9.
【关键词】腹腔手术；炎性肠梗阻；肠外营养支持
文章编号：1004-7484（2013）-01-0164-01
腹腔手术后1-2周内发生的肠梗阻近90%为术后早期炎性肠梗阻，然而腹腔术后诸多并发症中并发早期炎性肠梗阻并不多见[1]，是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，占术后肠梗阻的20%[2]，反复多次手术，术中分离广泛黏连等诸多原因，易产生小肠广泛炎症、水肿及粘连病变，引起的一种动力性与机械性相结合的肠梗阻为其短期内形成的原因。由于术后出现早期炎性肠梗阻临床特点的特殊性，因而寻求较佳的治疗方案成为外科关注的焦点。
1资料与方法
1.1一般资料本组35例，男23例，女12例；年龄20-66岁，平均年龄38.2岁。消化道穿孔术后15例，应激创伤性肠穿孔术后8例，化脓性阑尾炎切除术后7例，外伤性腹膜后血肿清除术后4例，胃肠肿瘤切除术后1例。
1.2临床表现入选病例均为腹部手术后，在肠蠕动、肠功能开始恢复，饮食后突发恶心、呕吐、腹痛、腹胀；其中入选病例均存在腹胀；有腹部压痛26例，伴触诊柔韧感，触及腹肌紧张不明显，压痛较轻，无反跳痛；22例出现肛门排气、排便停止；肠鸣音减弱者20例；有气过水声及音高调者8例。入选病例均排除肠扭转、内疝等假性肠梗阻、麻痹性肠梗和狡诈性肠梗阻。
1.3辅助检查腹部CT均显示肠壁边界不清，水肿增厚，无肠间隙积液及高度扩张肠道。腹部CR示轻度肠管扩张，伴2-3个以上的气液平面存在。[3]
1.4营养状况与合并症入选病例有20例存在低蛋白血症营养不良，其中白蛋白30-35g/L11例，<30g/L9例；合并电解质紊乱及酸碱平衡紊乱10例；合并肺感染3例；合并糖尿病2例。
1.5治疗方法：
1.5.1禁食、胃肠减压入选病例均禁食，行胃肠减压。
1.5.2肠外静脉营养支持入选病例均采用周围或中心静脉置管术，静脉营养中非蛋白热卡为30-35kcal.kgˉ1.dˉ1；营养欠佳患者总热卡根据静息能量消耗值决定或酌情增加，采用正规肠外营养支持时间平均为14d。
1.5.3早期肠内营养支持对于部分患者，腹部明显柔软、肠鸣音逐渐活跃、胃液减少或消失，但未完全恢复排气、排便时应给予少量肠内营养支持，其中11例耐受可，给予应用时间5-7d。
1.5.4控制感染及调节水电解质失衡、并纠正低蛋白血症：控制感染以抗厌氧菌及杆菌为主的抗生素类药物，补充电解质，使电解质水平：氯化钾5-8g/d、氯化钠5-10g/d，依白蛋白水平及时补充白蛋白或血浆。
1.5.5肾上腺皮质激素及生长素应用入选病例均从治疗第1周起常规应用小剂量肾上腺皮质激素（肿瘤病人除外），5-10mg/8h，1周后逐渐停药；消化液丢失较多（大于600ml）的患者给予生长抑素0.4mg，24h静脉微泵入，控制使用时间3-7天。
1.5.6其它对症处理及治疗肠功能恢复期早期应用新期的明或胃复安肌注治疗，或中成药胃管滴入及灌肠，使肠功能恢复加快。在诊断明确后早期应用抗酸剂，可减少渗出。
2结果
入选病例全部采用非再手术的保守治疗痊愈，住院天数12-29d，平均16d。
3讨论
3.1临床特点患者具有肠梗阻的典型表现，腹壁呈柔韧感，压痛轻，腹肌紧张、反跳痛不明显，但腹胀较明显；绝大多数患者发生在手术创面大、炎性渗液多、腹腔污染重及电解质紊乱的急诊手术后1-2周内；影像检查肠壁有水肿增厚，可有多个液气平面，口服造影剂24h可到达结肠；该类患者一般不发生狡窄，是一种“通而不畅”特殊类型的肠梗阻，既有动力因素又有机械因素。
3.2诊断依据诊断腹腔术后早期炎性肠梗阻应符合下列条件：在近1-3周有腹部外科手术史，对于有短期反复手术、术中广泛分离粘连病史的患者可能性更大；查体腹部触及柔韧感，压痛轻，肠鸣音减弱或消失；有呕吐、排气、排便停止等肠梗阻表现，但无明显腹痛症状；腹部CT表现为病变区域肠壁增厚、边界不清、水肿，无高度扩张的肠管；应排除腹腔假性肠梗阻、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻等，排除其他肠梗阻和手术史、临床特征为诊断该类患者的必备条件。[4]
3.3治疗方案随着对炎性肠梗阻的生理病理、临床特点认识的加深及临床营养支持技术的进步，对于早期炎性肠梗阻的治疗已有了质的飞跃。所入选病例经正规治疗2-3周，最迟1月内全部治愈，与相关报道相符。其一：早期炎性肠梗阻的治疗时间均较长，国内有报道为2-3周左右，国外资料显示为17d，最长可达58d，患者由于长时间禁食，内环境稳定和营养状况难以维持，而水电解质酸碱平衡紊乱及营养不良则会使肠壁水肿加重，从而不利于肠功能恢复。早期肠内营养使胃肠蠕动功能得到促进，还避免细菌移位和肠黏膜萎缩等。术后炎性肠梗阻前期治疗中肠外营养支持尤为重要，维持内环境稳定，纠正营养不良，增强免疫力，减轻肠壁水肿，促进黏连吸收肌恢复肠功能。但要同时注意感染、胆汁淤积症并发症的发生。生长抑素抑制消化液分泌及胃肠道激素释放作用已得到研究证实[5]，生长抑素还可减轻肠腔内消化液大量积聚导致的缺血性改变和肠管扩张，既有利于减轻肠壁水肿、肠腔内压力、恢复肠壁血运，使肠黏膜屏障的完整性得以维持，又有利于患者住院时间的缩短。肾上腺皮质激素具有减轻术后肠管黏连和确切的抗炎的作用，早期应用激素控制炎性肠梗阻的早期肠管纤维蛋白渗出、水肿的病理生理改变。可在诊断明确后即刻应用采用短期的小剂量、逐渐撤减，但一般不超过1周。其二：炎性肠梗阻在术后1-2周内发生，肠壁可有脑回样、冰冻状的病理特点，存在广泛性水肿、黏连，梗阻部位很难确定，急诊手术难度大，并发症的发生往往是强行手术分离黏连极易导致的，有报道称肠瘘病人中占1/3是由于不恰当的对炎性肠梗阻采取手术所造成的。炎性肠根阻既存在动力因素又有机械因素因而不易手术。绝大多数病人的病情得到有效缓解则是通过采用营养支持、生长抑素为主的非手术手段。
参考文献
[1]叶金芳，孟继明，万相斌，等.术后早期炎性肠梗阻41例诊治分析.中国现代医学杂志，2003，13：137-138.
[2]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18：387.
[3]朱维铭，李宁，黎介寿，等.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2002，22：219-220.
[4]李小荣，周军，李小刚，等.美蓝预防和减少腹部术后腹膜粘连的研究，中国现代医学杂志，2001，11：9-10.
[5]Ripamonti C，Panzeri C，Groff L.The role of somatostatin and octreotide in bowel obstruction：Pre-clinical results. Tumori，2001，87：1-9.