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【摘要】肱骨近端骨折（proximal humeral fracture，PHF）是指肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节面之间，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。在全身骨折中的发生率为4%～5%，多见于60岁以上老年女性，且该年龄组的发病率在近30年内增长近3倍。基于肱骨近端的四个解剖部分，将骨折分为一、二、三、四部分骨折，对于一、二部分骨折通常临床上采取非手术治疗，大约80%能够获得骨折愈合和良好的肩关节功能。但老年复杂肱骨近端骨折（三、四部分骨折）的治疗，对于临床医生来说是一个挑战，治疗的方法也多样化，包括锁定钢板固定、人工肱骨头置换、经皮克氏针固定、螺钉固定及髓内钉固定等，其中以前两种方法最为常见。这些方法各有优缺点，选择上也有很大的争议。本研究主要对近年来人工肱骨头假体置换与肱骨近端锁定钢板固定治疗老年复杂肱骨近端骨折的疗效进行概述。
【关键词】肱骨近端骨折;锁定钢板固定;人工肱骨头置换
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1002-8714（2019）08-0102-01
肱骨近端骨折占全身骨折的10%，近年来其发病率呈不断上升的趋势。虽然大多数无移位或轻度移位的肱骨近端骨折，通过非手术治疗能获得满意的治疗效果，但是对于复杂移位明显的骨折，手术治疗方式仍有争议。肱骨近端骨折易出现肱骨头的缺血坏死、相关肩袖的损伤，高发人群中多伴有骨质疏松症，这也间接说明了肱骨近端骨折的复杂性。目前肱骨近端骨折的治疗方法包括：保守治疗、锁定钢板、髓内钉、人工关节置换等，但还没有证据明确具体采用哪一种治疗方案。现就人工肱骨头假体置换与肱骨近端锁定钢板固定治疗老年复杂肱骨近端骨折的临床研究进展做一综述。
1肱骨近端的解剖位置
肱骨近端分为肱骨头、肱骨干、小结节及大结节等部位。肱骨近端骨折基于这些解剖部位进行分类并确定治疗方案及判断预后。肱骨头为一类圆形关节面，解剖颈处于肱骨头和干骺端的交界处。肱骨颈干角为127-135度，肱骨头相对骨干后倾18-23度。大小结节以肱二头肌腱沟相隔。外科颈是肱骨近端干骺端与骨干的分界。肩袖是稳定肩关节和传动的重要软组织，冈上肌、冈下肌及小圆肌附着于大小结节，可向后上方牵拉骨折块。肩胛下肌常常对小结节骨块造成牵拉。小结节保持与肱骨头骨块相连时，肱骨头的骨块往往处于内旋位置。尽管肱骨头位于致密的肌腱及其他软组织的包裹之中，但这些软组织对于骨折的固定十分重要，因为有些时候肌腱甚至比松质骨更加坚固。若骨折累及解剖颈破坏干骺端动脉的血供，晚期有可能发生肱骨头坏死。腋神经是肱骨近端骨折最容易损伤的一条神经，它由臂丛后束发出于肩胛下肌下缘人四边孔，于肱骨外科颈下缘和旋肱后动脉伴行，支配三角肌。手术时可在直视下探查腋神经，肱骨应在外旋位以松弛腋神经，避免术后造成腋神经刺激导致局部感觉运动功能减退。
2非手术治疗
80%-90%的肱骨近端骨折并且无明显移位现象发生的患者，是可以通过非手术治疗得到良好的治疗效果的。并且有报道显示，在这些患者中大多数移位的骨折表现出了较高的愈合率。非手术治疗涉及1-2周的肩关节固定，同时在肩关节固定期间在理疗师的指导下进行功能训练的恢复。有研究报道，约有77%～88%的患者治疗后肩关节功能恢复良好，肩关节前屈角度可达111°-120°，外展角度可达100°-106°。而非手术治疗的疗效在存在明显移位的骨折患者中尚不明确。手术治疗对于年轻患者或者存在明显移位的患者是必不可少的。在老年患者中，是否对移位明显和三、四部分骨折进行治疗仍不确定。而决定老年患者是否采取手术治疗主要依据如下四个因素：年龄、年龄，骨骼的质量，骨折的类型及手术的时机。
3人工肱骨头假体置换与肱骨近端锁定钢板固定治疗的对比研究
3.1人工肱骨头假体置换
骨折部位属于肱骨近端第四部分骨折并且累及关节面，造成肱骨头血供发生严重不足，常规手术后可能导致患者肱骨头坏死，这部分老年患者建议给予人工肱骨头假体置换术。对于骨折情况尚属于良好的三、四部分骨折的老年病人，是给予人工肱骨头假体置换还是手术内固定治疗尚存在着争议。主要原因是此类老年患者同时伴有较为严重的关节炎、肩袖损伤或类风湿性关节炎等。四部分移位骨折的患者合并有20%～70%的肱骨头坏死率。上述原因对于粉碎性有移位肱骨近端骨折的老年患者更倾向于给予人工肱骨头假体置换术，并且不会造成患者出现肱骨头塌陷的现象。目前人工肱骨头假体置换技术已经较为成熟，并且取得了不错的临床疗效。
3.2锁定钢板固定
给予老年复杂肱骨近端骨折手术治疗的目的是希望将肱骨头血供及关节面的完整恢复，这其中最为关键的因素是实现肱骨近端的解剖复位。将肱骨近端内侧距支持恢复。LCP既锁定钢板是根据肱骨近端的解剖结构设计的，在使用时，一般情况下不需要预弯便能很好的依附于肱骨近端隆起的骨质表面。在钢板远端一般有若干个钉孔。远端近侧部属于锁定螺钉孔，并且带有螺纹;远侧部位属于普通的加压螺钉孔，不带螺纹。因此，在手术过程中可以根据情况选择是使用是锁定螺钉孔完成成角较为稳定的固定还是使用普通加压螺钉孔完成加压固定。锁定螺钉孔使钢板和螺钉头成为一个整体，虽然患者自身骨折部位粉碎程度较为严重，但是骨折近侧端-锁定螺钉-LCP-骨折远侧端会锁定成为一个整体，具有稳定的成角固定能力，效果远好于T型钢板或者普通加压钢板，不会因为一方向的用力而影响骨折的稳定，并且不会改变复位角度。螺钉应置于软骨下骨处，此处骨质量最大。钢板放置的位置应该距肱骨大骨节至少5mm远，避免因为撞击而产生的一系列并发症。生物力学研究结果显示，锁定钢板在扭转和抗拔出强度上要高于非锁定钢板。因此，对于骨质疏松患者来说，锁定钢板的使用更为有利。
3.3人工肱骨头假体置换与肱骨近端锁定钢板固定治疗的对比
目前，在临床上对于两部分骨折使用锁定钢板固定治疗是没有异议的，然而对于一部分老年三、四部分骨折患者来说，是否使用锁定钢板固定治疗尚存在着争议。在三四部分骨折的年轻患者中，由于骨质量较好，可以保证固定的治疗效果。因此，若患者年龄在60岁以下，即使会有发生肱骨头坏死的可能性，也应该试着尝试锁定钢板固定治疗，大小结节的存在将有利于未来的肩关节置换术治疗肱骨近端骨折。但是，在老年患者中，由于骨质量较差，同时血液供应受损、关节面发生损伤，人工肱骨头假体置换应该是更好的选择。
有研究顯示，在55例平均年龄在77岁左右的老年四部分骨折患者，给予人工肱骨头假体置换和保守治疗，两种治疗方法疗效对比结果指出人工肱骨头假体置换术后肩关节的功能恢复评分及活动度评分均优于保守治疗组。并且还有报道指出，给予138例老年复杂肱骨近端骨折患者人工肱骨头假体置换术，术后随访显示假体十年优良率高达88.13%，其中类风湿关节炎组假体优良率为100%;缺血性坏死组假体优良率为94.13%;原发性骨关节炎假体优良率为81.5%;肩袖损伤组假体优良率为76.8%。肩关节功能评分结果显示，类风湿关节炎组肩关节功能平均评分为55.3;缺血性坏死组肩关节功能平均评分为60.7;原发性骨关节炎组肩关节功能平均评分为57.7;肩袖撕裂组肩关节功能平均评分为46.2。报道显示人工肱骨头假体置换在肱骨头坏死的疗效上要优于类风湿关节炎和肩袖损伤。
4总结
老年复杂肱骨近端骨折受损部位靠近关节面，并且大多数患者由于年龄因素，骨质较为疏松，很难通过锁定钢板起到很好的固定作用。此外固定治疗还可能因为骨质疏松、粉碎性骨折的原因出现肱骨头坏死、骨不连等并发症。虽然锁定钢板临床优势更为明显，但是不能完全避免肱骨头坏死、骨不连等并发症的发生。因此，临床上一直以来对老年复杂肱骨近端骨折的治疗方法存在争议。近年来，随着人工关节技术及材料的不断发展，人工肱骨头置换已成为临床上治疗老年复杂肱骨近端骨折的主要手段。其在高龄患者复杂肱骨近端骨折治疗上表现出一定优势。但是，同时人工肱骨头置换存在假体下沉、松动及脱位的风险。因此，对于老年复杂肱骨近端骨折患者，我们应该根据其骨折类型、受伤原因、其血供受损程度、医生的技术水平及患者自身的意愿，慎重选择合适的治疗方案。
【关键词】肱骨近端骨折;锁定钢板固定;人工肱骨头置换
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1002-8714（2019）08-0102-01
肱骨近端骨折占全身骨折的10%，近年来其发病率呈不断上升的趋势。虽然大多数无移位或轻度移位的肱骨近端骨折，通过非手术治疗能获得满意的治疗效果，但是对于复杂移位明显的骨折，手术治疗方式仍有争议。肱骨近端骨折易出现肱骨头的缺血坏死、相关肩袖的损伤，高发人群中多伴有骨质疏松症，这也间接说明了肱骨近端骨折的复杂性。目前肱骨近端骨折的治疗方法包括：保守治疗、锁定钢板、髓内钉、人工关节置换等，但还没有证据明确具体采用哪一种治疗方案。现就人工肱骨头假体置换与肱骨近端锁定钢板固定治疗老年复杂肱骨近端骨折的临床研究进展做一综述。
1肱骨近端的解剖位置
肱骨近端分为肱骨头、肱骨干、小结节及大结节等部位。肱骨近端骨折基于这些解剖部位进行分类并确定治疗方案及判断预后。肱骨头为一类圆形关节面，解剖颈处于肱骨头和干骺端的交界处。肱骨颈干角为127-135度，肱骨头相对骨干后倾18-23度。大小结节以肱二头肌腱沟相隔。外科颈是肱骨近端干骺端与骨干的分界。肩袖是稳定肩关节和传动的重要软组织，冈上肌、冈下肌及小圆肌附着于大小结节，可向后上方牵拉骨折块。肩胛下肌常常对小结节骨块造成牵拉。小结节保持与肱骨头骨块相连时，肱骨头的骨块往往处于内旋位置。尽管肱骨头位于致密的肌腱及其他软组织的包裹之中，但这些软组织对于骨折的固定十分重要，因为有些时候肌腱甚至比松质骨更加坚固。若骨折累及解剖颈破坏干骺端动脉的血供，晚期有可能发生肱骨头坏死。腋神经是肱骨近端骨折最容易损伤的一条神经，它由臂丛后束发出于肩胛下肌下缘人四边孔，于肱骨外科颈下缘和旋肱后动脉伴行，支配三角肌。手术时可在直视下探查腋神经，肱骨应在外旋位以松弛腋神经，避免术后造成腋神经刺激导致局部感觉运动功能减退。
2非手术治疗
80%-90%的肱骨近端骨折并且无明显移位现象发生的患者，是可以通过非手术治疗得到良好的治疗效果的。并且有报道显示，在这些患者中大多数移位的骨折表现出了较高的愈合率。非手术治疗涉及1-2周的肩关节固定，同时在肩关节固定期间在理疗师的指导下进行功能训练的恢复。有研究报道，约有77%～88%的患者治疗后肩关节功能恢复良好，肩关节前屈角度可达111°-120°，外展角度可达100°-106°。而非手术治疗的疗效在存在明显移位的骨折患者中尚不明确。手术治疗对于年轻患者或者存在明显移位的患者是必不可少的。在老年患者中，是否对移位明显和三、四部分骨折进行治疗仍不确定。而决定老年患者是否采取手术治疗主要依据如下四个因素：年龄、年龄，骨骼的质量，骨折的类型及手术的时机。
3人工肱骨头假体置换与肱骨近端锁定钢板固定治疗的对比研究
3.1人工肱骨头假体置换
骨折部位属于肱骨近端第四部分骨折并且累及关节面，造成肱骨头血供发生严重不足，常规手术后可能导致患者肱骨头坏死，这部分老年患者建议给予人工肱骨头假体置换术。对于骨折情况尚属于良好的三、四部分骨折的老年病人，是给予人工肱骨头假体置换还是手术内固定治疗尚存在着争议。主要原因是此类老年患者同时伴有较为严重的关节炎、肩袖损伤或类风湿性关节炎等。四部分移位骨折的患者合并有20%～70%的肱骨头坏死率。上述原因对于粉碎性有移位肱骨近端骨折的老年患者更倾向于给予人工肱骨头假体置换术，并且不会造成患者出现肱骨头塌陷的现象。目前人工肱骨头假体置换技术已经较为成熟，并且取得了不错的临床疗效。
3.2锁定钢板固定
给予老年复杂肱骨近端骨折手术治疗的目的是希望将肱骨头血供及关节面的完整恢复，这其中最为关键的因素是实现肱骨近端的解剖复位。将肱骨近端内侧距支持恢复。LCP既锁定钢板是根据肱骨近端的解剖结构设计的，在使用时，一般情况下不需要预弯便能很好的依附于肱骨近端隆起的骨质表面。在钢板远端一般有若干个钉孔。远端近侧部属于锁定螺钉孔，并且带有螺纹;远侧部位属于普通的加压螺钉孔，不带螺纹。因此，在手术过程中可以根据情况选择是使用是锁定螺钉孔完成成角较为稳定的固定还是使用普通加压螺钉孔完成加压固定。锁定螺钉孔使钢板和螺钉头成为一个整体，虽然患者自身骨折部位粉碎程度较为严重，但是骨折近侧端-锁定螺钉-LCP-骨折远侧端会锁定成为一个整体，具有稳定的成角固定能力，效果远好于T型钢板或者普通加压钢板，不会因为一方向的用力而影响骨折的稳定，并且不会改变复位角度。螺钉应置于软骨下骨处，此处骨质量最大。钢板放置的位置应该距肱骨大骨节至少5mm远，避免因为撞击而产生的一系列并发症。生物力学研究结果显示，锁定钢板在扭转和抗拔出强度上要高于非锁定钢板。因此，对于骨质疏松患者来说，锁定钢板的使用更为有利。
3.3人工肱骨头假体置换与肱骨近端锁定钢板固定治疗的对比
目前，在临床上对于两部分骨折使用锁定钢板固定治疗是没有异议的，然而对于一部分老年三、四部分骨折患者来说，是否使用锁定钢板固定治疗尚存在着争议。在三四部分骨折的年轻患者中，由于骨质量较好，可以保证固定的治疗效果。因此，若患者年龄在60岁以下，即使会有发生肱骨头坏死的可能性，也应该试着尝试锁定钢板固定治疗，大小结节的存在将有利于未来的肩关节置换术治疗肱骨近端骨折。但是，在老年患者中，由于骨质量较差，同时血液供应受损、关节面发生损伤，人工肱骨头假体置换应该是更好的选择。
有研究顯示，在55例平均年龄在77岁左右的老年四部分骨折患者，给予人工肱骨头假体置换和保守治疗，两种治疗方法疗效对比结果指出人工肱骨头假体置换术后肩关节的功能恢复评分及活动度评分均优于保守治疗组。并且还有报道指出，给予138例老年复杂肱骨近端骨折患者人工肱骨头假体置换术，术后随访显示假体十年优良率高达88.13%，其中类风湿关节炎组假体优良率为100%;缺血性坏死组假体优良率为94.13%;原发性骨关节炎假体优良率为81.5%;肩袖损伤组假体优良率为76.8%。肩关节功能评分结果显示，类风湿关节炎组肩关节功能平均评分为55.3;缺血性坏死组肩关节功能平均评分为60.7;原发性骨关节炎组肩关节功能平均评分为57.7;肩袖撕裂组肩关节功能平均评分为46.2。报道显示人工肱骨头假体置换在肱骨头坏死的疗效上要优于类风湿关节炎和肩袖损伤。
4总结
老年复杂肱骨近端骨折受损部位靠近关节面，并且大多数患者由于年龄因素，骨质较为疏松，很难通过锁定钢板起到很好的固定作用。此外固定治疗还可能因为骨质疏松、粉碎性骨折的原因出现肱骨头坏死、骨不连等并发症。虽然锁定钢板临床优势更为明显，但是不能完全避免肱骨头坏死、骨不连等并发症的发生。因此，临床上一直以来对老年复杂肱骨近端骨折的治疗方法存在争议。近年来，随着人工关节技术及材料的不断发展，人工肱骨头置换已成为临床上治疗老年复杂肱骨近端骨折的主要手段。其在高龄患者复杂肱骨近端骨折治疗上表现出一定优势。但是，同时人工肱骨头置换存在假体下沉、松动及脱位的风险。因此，对于老年复杂肱骨近端骨折患者，我们应该根据其骨折类型、受伤原因、其血供受损程度、医生的技术水平及患者自身的意愿，慎重选择合适的治疗方案。