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[摘要] 目的： 探讨鼻内镜下难治性鼻出血的微创治疗方法。方法: 对38例难治性鼻出血患者行鼻内镜检查，以激光止血结合可吸收材料微创填塞鼻腔治疗。结果: 36例一次治愈，1例行二次治疗痊愈，1例经保守治疗痊愈。结论: 难治性鼻出血的常见出血部位以嗅裂区和下鼻道后端多见。鼻内镜具有亮度好、视野广、操作方便准确定位出血点的特点，能寻找到出血点并加以局部电凝止血，既达到止血效果又能避免损伤正常鼻腔黏膜和减轻患者不必要的痛苦，是一种符合当前微创治疗要求。
关键词： 鼻出血； 内窥镜检查
中图分类号：R762 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0068
鼻出血是耳鼻咽喉科的急诊病、常见病、多发病，见于各个年龄段，常用的局部止，血方法有填塞法（包括前、后鼻孔填塞）、烧灼法（化学药物、电凝、激光、微波）、动脉结扎等，但对于出血部位不明确、位置隐匿或顽固性的鼻出血，往往常规止血方法难以奏效，反复的鼻出血、鼻腔填塞以及烧灼给患者造成了极大痛苦，高温及化学烧灼对鼻腔黏膜损伤大，增加了并发症的发生率。但有些鼻出血即使经过多次前后鼻孔填塞亦不能控制出血，我们称之为难治性鼻出血。我们自2010年12月至2011年12月采用鼻内镜治疗难治性鼻出血38例，取得了较好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 鼻出血患者38例，男21例，女17例，23 —69岁，平均46岁。其中合并高血压者22例，合并高血压及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者10例。入院前均已行鼻腔填塞治疗。其中行前鼻孔填塞2 -3次者20例，行前后鼻孔填塞18例，行前后鼻孔填塞者中5例抽出填塞物后再次出血，再次行前后鼻孔填塞仍不能控制出血。
1.2 治疗方法 38例均在鼻腔黏膜表面麻醉下行鼻内镜检查，其中6例加用强化麻醉。术前检查中贫血严重者先纠正贫血，补足血容量后再进行手术。患者取坐位。先逐步抽出鼻腔填塞物，边抽取边观察出血来源。可抽取一部分，用吸引器吸血检查出血来源。避免一次将鼻腔填塞物全部抽出，致使鼻腔大量出血，不易辨认出血部位。吸除鼻腔内血液后，再用1%丁卡因（内加0.1％的肾上腺素）棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，抽出棉片，血染较重的棉片所在位置通常可提示为出血较多处。由于患者经过多次鼻腔填塞，鼻中隔和下鼻甲黏膜可因填塞创伤出血，但经过棉片收敛后，通常出血可停止。如持续出血，可用激光止血。通常引起大量出血的部位多不在此处，因普通的鼻腔填塞多能有效控制该部位的出血。棉片抽出后以0°镜行全面细致的鼻腔检查。难治性鼻出血患者鼻腔通常较狭窄，如鼻腔较宽敞，则较易进行普通鼻腔填塞，多能控制出血。部分患者可合并有鼻中隔偏曲或严重的棘或嵴突，如妨碍对鼻腔后端的检查和操作，可于偏曲处的小切口去除棘或嵴突。鼻内镜检查时要轻柔操作，防止因检查损伤鼻黏膜。重点检查嗅裂后端、鼻中隔顶端鼻外侧软骨与鼻中隔软骨相移行处、鼻中隔后端、后鼻孔周围及下鼻道。嗅裂后端和下鼻道通常不易暴露，也是难治性鼻出血较常出现的部位。检查嗅裂时，可将薄棉片贴于中鼻甲内侧，以剥离子抵在棉片上将中鼻甲适度外移。检查下鼻道时，可用剥离子伸入下鼻道将下鼻甲骨折内移，使下鼻道宽敞后再行检查。如检查时无明显出血，可将鼻内镜充分接近黏膜，注意寻找小的黏膜隆起，可用吸引器轻轻触探，诱发出血，从而明确出血部位。出血部位明确后，用鼻内镜下出血部位压迫止血。检查无活动性出血点后，明胶海绵和膨胀海绵行鼻腔填塞。嗅裂区、中、下鼻道均填以止血绫、明胶海绵，总鼻道内填入膨胀海绵，并注入生理盐水,使膨胀海绵逐渐膨胀压迫止血。术后48—72小时内抽出膨胀海绵。
1.3疗效标准 参考国家中医药管理局《中华人民共和国医药行业疗效标准》制定。显效：治疗2个疗程后鼻出血停止，1个月内无复发；好转：治疗2个疗程后鼻出血较治疗前明显减轻，1个月内仅有少量出血；无效：治疗前后鼻出血无变化
2 结 果
2.1 出血部位 38例中，嗅裂后端出血16例，下鼻道穹窿部后端出血13例，鼻中隔后端出血6例，鼻中隔顶端出血3例。
2.2 疗效 33例患者一次治愈，5例鼻中隔后端出血患者抽出鼻腔填塞物后第2天再次出血，重新行鼻内镜检查，见鼻中隔利特尔区再次出血，重新填塞治愈。1例抽出鼻腔填塞物后，鼻腔少量出血，未再行填塞，保守治疗。患者均治愈。
3 讨 论
传统的鼻出血治疗方法为鼻腔填塞，对于鼻腔前部的出血通常行前鼻孔填塞即可，位于鼻腔后部的出血前后鼻孔填塞多难以形成有效的压迫而止血效果往往不佳。分析其原因，前鼻孔填塞纱条自后鼻孔脱出，因而不能在鼻腔后端填入足以形成可靠压迫的纱条。即使行纱条袋状填塞，因形成袋的上下两侧的纱条的限制，袋中央尤其是后部不易再填塞入较多纱条。我们通过鼻内镜检查发现，后鼻孔填塞本身并不能真正形成对鼻腔后端后鼻孔区域的可靠压迫，但后鼻孔有了纱布卷填塞后，经前鼻孔填塞的纱条不会漏到鼻咽部，前鼻孔填塞的纱条可不必再行袋状填塞，可用小的细纱条对后鼻孔区形成较紧密的填塞。本组难治性鼻出血患者有18例已行前后鼻孔填塞，但仍未能控制出血，一方面可能系后鼻孔填塞方法欠妥，另一方面可能因出血部位较隐蔽，纱条不易压迫到位有关。我们的经验表明，难治性鼻出血患者的鼻腔多较狭窄，纱条填塞到鼻腔后端较困难，因而导致鼻出血难以得到有效处理。部分患者鼻腔狭窄是造成合并阻塞性睡眠暂停综合征、高血压的重要原因，这些患者因高血壓不易控制，因而更易发生鼻出血。对鼻腔狭窄的患者常规填塞纱条止血难以奏效，而鼻内镜下采用可吸收性材料行微型填塞较易进行。此外，部分患者鼻中隔有明显的偏曲，而偏曲后部填塞常规纱条难以到位，鼻内镜下微型填塞则较易进行。如偏曲影响操作，可行局限性偏曲部分的骨质切除，手术操作简单且能改善患者的鼻腔功能。位于下鼻道穹窿部的出血如合并骨性下鼻甲肥大并且下鼻甲内展，下鼻道较宽敞，常规前后鼻孔填塞也难以形成对出血部位的有效压迫，此时鼻内镜下的填塞止血却较方便。 本组病例均为经鼻腔填塞治疗无效的患者，从出血部位分析，难治性鼻出血多发生于鼻腔后端、鼻道沟裂中，前鼻镜检查通常难以看到。嗅裂区的出血较多见于嗅裂后部。既往认为，中鼻甲游离缘以上（包括嗅裂区）的鼻出血多来自颈内动脉系统的筛前后动脉，本组病例中嗅裂区的出血经检查发现多来自于蝶腭孔区域，即来自于颈外动脉系统供血。下鼻道后部的出血以动脉性出血多见，表现为出血突然发生，即使未经处理，可自行停止，而常规鼻腔填塞多难奏效。该部位的出血在将下鼻甲骨折内移后，可在下鼻道穹窿部后端见到如火山口样的黏膜隆起，轻触之可引起搏动性出血。本组有１例鼻内镜检查时见下鼻甲后端有搏动性出血，但反复电凝无效，后经仔细检查，发现出血源于下鼻道，向后冲击下鼻甲后部，而非来自下鼻甲的出血。鼻中隔后端和下鼻甲内侧后端的出血鼻内镜检查较易发现，也容易电凝止血，是难治性鼻出血中较易处理的一种类型。但电凝时因位置靠后，有时不易操作。我们将细导尿管套在细的金属吸引器头上，前端露出约3 mm金属头，边吸血，边用电刀头接触吸引器头尾端，从而达到电凝止血的目的。对下鼻甲后端出血有时需用弯头吸引器。鼻中隔顶端出血通常靠前上，多为动脉性出血。因出血迅速、量多，常规前鼻孔填塞来不及仔细检查，难以形成对出血点的准确压迫。但有一定经验者直接针对该处行前鼻孔填塞，效果较好。本组病例有3例出血来自鼻中隔前上方顶端，应是来自于筛前动脉的出血。电凝止血后以明胶海绵压迫即可。
难治性鼻出血患者因经受过多次鼻腔填塞，对其有较强的恐惧心理。因而术中术后如何减轻患者的疼痛对稳定患者情绪，减少因心理紧张引起的血压波动有重要意义。凡士林纱条填塞和抽取时均可引起较严重的疼痛，我们采用可吸收性填塞材料，质地较软，填塞时和填塞后不会引起明显疼痛。因其可吸收不必抽取，避免了患者的二次疼痛。如出血点明确，电凝效果满意，可进行有针对性的微型填塞。通常位于下鼻道的出血，可仅用明胶海绵填塞下鼻道。其他部位不必填塞。，总鼻道可用膨胀海绵填塞至后鼻孔，防止填塞物自后鼻孔脱入鼻咽部。我们先用以明胶海绵填塞，将明胶海绵撕成3- 4块，做成小海绵卷，压在止血表面，起固定和止血作用。明胶海绵价格便宜，可形成较长时间缓和的压迫，应用较为方便。由于该种鼻腔填塞方法力度不大，对鼻中隔不形成明显压迫，对侧鼻腔可保持原有的通畅度，同时鼻咽部因不必填塞，患者对侧鼻腔可保持较好的鼻通气。这对于有心脑血管疾病和高血压患者来说尤其重要，可避免因传统前后鼻孔填塞带来的因缺氧导致的心脑血管并发症。相对于前后鼻孔填塞来看，我们采用的填塞方法既微创又有效，患者痛苦小，不影响进食，术后康复快。
应用该种填塞方法时需注意，由于明胶海绵吸收速度较慢，应尽量不用其填塞中鼻道，否则可导致鼻窦炎。
参考文献
[1] 周义德,郑宏良,沈小华,等.伴高血压的鼻部阻塞性疾病患者術后血压观察［J］.山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20(4):317～318.
[2] 邢丽君,张中化,丁吉江.应用Forley导尿管治疗后鼻孔出血72例［J］.山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20(4):381～381.
关键词： 鼻出血； 内窥镜检查
中图分类号：R762 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0068
鼻出血是耳鼻咽喉科的急诊病、常见病、多发病，见于各个年龄段，常用的局部止，血方法有填塞法（包括前、后鼻孔填塞）、烧灼法（化学药物、电凝、激光、微波）、动脉结扎等，但对于出血部位不明确、位置隐匿或顽固性的鼻出血，往往常规止血方法难以奏效，反复的鼻出血、鼻腔填塞以及烧灼给患者造成了极大痛苦，高温及化学烧灼对鼻腔黏膜损伤大，增加了并发症的发生率。但有些鼻出血即使经过多次前后鼻孔填塞亦不能控制出血，我们称之为难治性鼻出血。我们自2010年12月至2011年12月采用鼻内镜治疗难治性鼻出血38例，取得了较好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 鼻出血患者38例，男21例，女17例，23 —69岁，平均46岁。其中合并高血压者22例，合并高血压及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者10例。入院前均已行鼻腔填塞治疗。其中行前鼻孔填塞2 -3次者20例，行前后鼻孔填塞18例，行前后鼻孔填塞者中5例抽出填塞物后再次出血，再次行前后鼻孔填塞仍不能控制出血。
1.2 治疗方法 38例均在鼻腔黏膜表面麻醉下行鼻内镜检查，其中6例加用强化麻醉。术前检查中贫血严重者先纠正贫血，补足血容量后再进行手术。患者取坐位。先逐步抽出鼻腔填塞物，边抽取边观察出血来源。可抽取一部分，用吸引器吸血检查出血来源。避免一次将鼻腔填塞物全部抽出，致使鼻腔大量出血，不易辨认出血部位。吸除鼻腔内血液后，再用1%丁卡因（内加0.1％的肾上腺素）棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，抽出棉片，血染较重的棉片所在位置通常可提示为出血较多处。由于患者经过多次鼻腔填塞，鼻中隔和下鼻甲黏膜可因填塞创伤出血，但经过棉片收敛后，通常出血可停止。如持续出血，可用激光止血。通常引起大量出血的部位多不在此处，因普通的鼻腔填塞多能有效控制该部位的出血。棉片抽出后以0°镜行全面细致的鼻腔检查。难治性鼻出血患者鼻腔通常较狭窄，如鼻腔较宽敞，则较易进行普通鼻腔填塞，多能控制出血。部分患者可合并有鼻中隔偏曲或严重的棘或嵴突，如妨碍对鼻腔后端的检查和操作，可于偏曲处的小切口去除棘或嵴突。鼻内镜检查时要轻柔操作，防止因检查损伤鼻黏膜。重点检查嗅裂后端、鼻中隔顶端鼻外侧软骨与鼻中隔软骨相移行处、鼻中隔后端、后鼻孔周围及下鼻道。嗅裂后端和下鼻道通常不易暴露，也是难治性鼻出血较常出现的部位。检查嗅裂时，可将薄棉片贴于中鼻甲内侧，以剥离子抵在棉片上将中鼻甲适度外移。检查下鼻道时，可用剥离子伸入下鼻道将下鼻甲骨折内移，使下鼻道宽敞后再行检查。如检查时无明显出血，可将鼻内镜充分接近黏膜，注意寻找小的黏膜隆起，可用吸引器轻轻触探，诱发出血，从而明确出血部位。出血部位明确后，用鼻内镜下出血部位压迫止血。检查无活动性出血点后，明胶海绵和膨胀海绵行鼻腔填塞。嗅裂区、中、下鼻道均填以止血绫、明胶海绵，总鼻道内填入膨胀海绵，并注入生理盐水,使膨胀海绵逐渐膨胀压迫止血。术后48—72小时内抽出膨胀海绵。
1.3疗效标准 参考国家中医药管理局《中华人民共和国医药行业疗效标准》制定。显效：治疗2个疗程后鼻出血停止，1个月内无复发；好转：治疗2个疗程后鼻出血较治疗前明显减轻，1个月内仅有少量出血；无效：治疗前后鼻出血无变化
2 结 果
2.1 出血部位 38例中，嗅裂后端出血16例，下鼻道穹窿部后端出血13例，鼻中隔后端出血6例，鼻中隔顶端出血3例。
2.2 疗效 33例患者一次治愈，5例鼻中隔后端出血患者抽出鼻腔填塞物后第2天再次出血，重新行鼻内镜检查，见鼻中隔利特尔区再次出血，重新填塞治愈。1例抽出鼻腔填塞物后，鼻腔少量出血，未再行填塞，保守治疗。患者均治愈。
3 讨 论
传统的鼻出血治疗方法为鼻腔填塞，对于鼻腔前部的出血通常行前鼻孔填塞即可，位于鼻腔后部的出血前后鼻孔填塞多难以形成有效的压迫而止血效果往往不佳。分析其原因，前鼻孔填塞纱条自后鼻孔脱出，因而不能在鼻腔后端填入足以形成可靠压迫的纱条。即使行纱条袋状填塞，因形成袋的上下两侧的纱条的限制，袋中央尤其是后部不易再填塞入较多纱条。我们通过鼻内镜检查发现，后鼻孔填塞本身并不能真正形成对鼻腔后端后鼻孔区域的可靠压迫，但后鼻孔有了纱布卷填塞后，经前鼻孔填塞的纱条不会漏到鼻咽部，前鼻孔填塞的纱条可不必再行袋状填塞，可用小的细纱条对后鼻孔区形成较紧密的填塞。本组难治性鼻出血患者有18例已行前后鼻孔填塞，但仍未能控制出血，一方面可能系后鼻孔填塞方法欠妥，另一方面可能因出血部位较隐蔽，纱条不易压迫到位有关。我们的经验表明，难治性鼻出血患者的鼻腔多较狭窄，纱条填塞到鼻腔后端较困难，因而导致鼻出血难以得到有效处理。部分患者鼻腔狭窄是造成合并阻塞性睡眠暂停综合征、高血压的重要原因，这些患者因高血壓不易控制，因而更易发生鼻出血。对鼻腔狭窄的患者常规填塞纱条止血难以奏效，而鼻内镜下采用可吸收性材料行微型填塞较易进行。此外，部分患者鼻中隔有明显的偏曲，而偏曲后部填塞常规纱条难以到位，鼻内镜下微型填塞则较易进行。如偏曲影响操作，可行局限性偏曲部分的骨质切除，手术操作简单且能改善患者的鼻腔功能。位于下鼻道穹窿部的出血如合并骨性下鼻甲肥大并且下鼻甲内展，下鼻道较宽敞，常规前后鼻孔填塞也难以形成对出血部位的有效压迫，此时鼻内镜下的填塞止血却较方便。 本组病例均为经鼻腔填塞治疗无效的患者，从出血部位分析，难治性鼻出血多发生于鼻腔后端、鼻道沟裂中，前鼻镜检查通常难以看到。嗅裂区的出血较多见于嗅裂后部。既往认为，中鼻甲游离缘以上（包括嗅裂区）的鼻出血多来自颈内动脉系统的筛前后动脉，本组病例中嗅裂区的出血经检查发现多来自于蝶腭孔区域，即来自于颈外动脉系统供血。下鼻道后部的出血以动脉性出血多见，表现为出血突然发生，即使未经处理，可自行停止，而常规鼻腔填塞多难奏效。该部位的出血在将下鼻甲骨折内移后，可在下鼻道穹窿部后端见到如火山口样的黏膜隆起，轻触之可引起搏动性出血。本组有１例鼻内镜检查时见下鼻甲后端有搏动性出血，但反复电凝无效，后经仔细检查，发现出血源于下鼻道，向后冲击下鼻甲后部，而非来自下鼻甲的出血。鼻中隔后端和下鼻甲内侧后端的出血鼻内镜检查较易发现，也容易电凝止血，是难治性鼻出血中较易处理的一种类型。但电凝时因位置靠后，有时不易操作。我们将细导尿管套在细的金属吸引器头上，前端露出约3 mm金属头，边吸血，边用电刀头接触吸引器头尾端，从而达到电凝止血的目的。对下鼻甲后端出血有时需用弯头吸引器。鼻中隔顶端出血通常靠前上，多为动脉性出血。因出血迅速、量多，常规前鼻孔填塞来不及仔细检查，难以形成对出血点的准确压迫。但有一定经验者直接针对该处行前鼻孔填塞，效果较好。本组病例有3例出血来自鼻中隔前上方顶端，应是来自于筛前动脉的出血。电凝止血后以明胶海绵压迫即可。
难治性鼻出血患者因经受过多次鼻腔填塞，对其有较强的恐惧心理。因而术中术后如何减轻患者的疼痛对稳定患者情绪，减少因心理紧张引起的血压波动有重要意义。凡士林纱条填塞和抽取时均可引起较严重的疼痛，我们采用可吸收性填塞材料，质地较软，填塞时和填塞后不会引起明显疼痛。因其可吸收不必抽取，避免了患者的二次疼痛。如出血点明确，电凝效果满意，可进行有针对性的微型填塞。通常位于下鼻道的出血，可仅用明胶海绵填塞下鼻道。其他部位不必填塞。，总鼻道可用膨胀海绵填塞至后鼻孔，防止填塞物自后鼻孔脱入鼻咽部。我们先用以明胶海绵填塞，将明胶海绵撕成3- 4块，做成小海绵卷，压在止血表面，起固定和止血作用。明胶海绵价格便宜，可形成较长时间缓和的压迫，应用较为方便。由于该种鼻腔填塞方法力度不大，对鼻中隔不形成明显压迫，对侧鼻腔可保持原有的通畅度，同时鼻咽部因不必填塞，患者对侧鼻腔可保持较好的鼻通气。这对于有心脑血管疾病和高血压患者来说尤其重要，可避免因传统前后鼻孔填塞带来的因缺氧导致的心脑血管并发症。相对于前后鼻孔填塞来看，我们采用的填塞方法既微创又有效，患者痛苦小，不影响进食，术后康复快。
应用该种填塞方法时需注意，由于明胶海绵吸收速度较慢，应尽量不用其填塞中鼻道，否则可导致鼻窦炎。
参考文献
[1] 周义德,郑宏良,沈小华,等.伴高血压的鼻部阻塞性疾病患者術后血压观察［J］.山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20(4):317～318.
[2] 邢丽君,张中化,丁吉江.应用Forley导尿管治疗后鼻孔出血72例［J］.山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20(4):381～381.