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【关键词】 毒蛇咬伤；治疗；孕妇
五步蛇是我国常见剧毒蛇种之一。被五步蛇咬伤中毒，病情严重且发展迅速，如果不采取积极有效的抢救措施，可能导致死亡。抗蛇毒血清是目前治疗毒蛇伤的特效药，它能与机体内游离的蛇毒毒素结合，从而阻断蛇毒毒素对机体脏器和细胞的损害[1]。孕妇作为特殊蛇伤患者，治疗过程中除治疗母体外，还需要考虑蛇毒和药物对胎儿是否有影响。有人害怕抗蛇毒血清对孕妇和胎儿有影响，而不敢对孕妇应用抗蛇毒血清。近年来，我科应用抗五步蛇毒血清治愈被五步蛇咬伤孕妇2例，均保住胎儿、足月顺产，婴儿各项生理指标正常。现报告如下：
1 病例资料
例1：患者，女，28岁，农民；于2010年8月20日22时00分在家门前不慎被五步蛇咬伤左足跟部，当时即感伤口疼痛，压痛明显，随后左足及小腿下段肿胀明显，近心端结扎后，半小时后入院治疗，患者自诉怀孕4个月。查体：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP104/65mmHg。神志清楚，全身皮下无出血点及淤血斑，心肺无异常。专科情况：四肢无畸形，左足及小腿下段肿胀明显，肌张力高，压痛明显，足跟部可见两个米粒大小牙痕，间距约1cm，周围皮肤颜色暗黑，伤口无活动性出血，腘窝区、腹股沟区未触及肿大淋巴结，无压痛，关节功能活动尚可。其余肌张力正常，关节活动正常，未见明显异常。诊断：①毒蛇咬伤；②中期妊娠。治疗方案：给予清创排毒，抬高患肢，心电、血氧饱和度监测；注射破伤风抗毒素；于伤后1小时左右静滴抗五步蛇毒血清（上海塞伦生物技术有限公司生产，2000U（10ml）/瓶，常规皮试阴性后使用]，同时予预防感染（青霉素钠）、营养心肌（FDP）、抑酸（西咪替丁）处理。住院3天后，患者患肢肿胀消退，痊愈出院。随访足月顺产，孩子发育正常。
例2：患者，女，30岁，农民；于2012年6月24日01时12分不慎被五步蛇咬伤右足外踝处，即感患处针刺样疼痛，予患肢近心端结扎，伤后1小時入院，患者自诉怀孕7个月。查体：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP143/85mmHg。神志清楚，全身皮下无出血点及淤血斑，心肺查体无异常，腹部膨隆，可触及增大的子宫体，子宫高出脐上2横指，胎心音110次/分，胎动6-8次/小时。脐无红肿及异常分泌物。专科情况：右足外踝处可见两针刺样牙痕，间距约1.0cm，伤口周围有陈旧性渗出血迹少许，周围肤色稍红，无水泡，右足背中度肿胀，触压痛明显，局部皮温稍高；右小腿无明显肿胀、触压痛，皮温正常。右侧腘窝及腹股沟区未及肿大淋巴结，无触压痛。下肢活动正常，末梢血运、感觉大致正常。诊断：①毒蛇咬伤；②晚期妊娠。入院后处理与治疗方案同例1，住院3天，患肢肿胀消退，痊愈出院。随访足月顺产，孩子发育正常。
2 讨 论
五步蛇的蛇毒毒素是以蛋白质构成的溶血毒素。五步蛇伤后，蛇毒对血管壁严重损伤，毛细血管破裂，凝血机制破坏，渗透性增加，引起全身皮下广泛性出血和伤口流血不止，失血性休克[2]。对于孕妇伤者而言，蛇毒可引起孕妇呼吸衰竭、肾功能衰竭、出血、溶血、DIC等。蛇毒并发症可引起胎儿宫内窘迫，导致流产、早产、死胎，甚至母婴死亡[3]。孕妇被五步蛇咬伤后，如何确保孕妇不会因蛇毒引起DIC、出血、溶血，预防并发症发生，确保胎儿安全，治疗上具有特殊性。
抗蛇毒血清是目前治疗毒蛇伤的特效药，主要作用机理是与机体内游离的蛇毒毒素中和，从而阻断蛇毒毒素对机体脏器和细胞的损害。国产精制抗蛇毒血清制品内含F（ab）：类A血型物质等成分。F（ab）能有效地直接中和进入体内的相应蛇毒素，对母体和胎儿起到保护作用；该成分不能通过胎盘进入胎体。类A血型物质进入人体后，易产生抗A血型抗体，可能引起孕妇流产，造成胎儿溶血或新生儿溶血性贫血[4]。在本院使用抗五步蛇毒血清治疗孕妇毒蛇咬伤过程中，经随访均未发现流产及溶血性贫血，新生儿健康。临床证实：精制抗蛇毒血清制品的纯度高、效价高，中和力强，副作用少，是治疗孕妇毒蛇咬伤的安全特效药物。
孕妇与胎儿之间胎盘屏障的存在，大分子物质如蛋白质、免疫球蛋白不能直接通过胎盘。五步蛇毒的主要成分蛋白质和多肽，具有蛋白质的通性，研究认为蛇毒中的主要有毒物质不能通过胎盘屏障直接影响胎儿发育。但蛇毒可引起孕妇弥漫性血管内凝血（DIC）、溶血、出血、休克等，其并发症可以引起胎儿宫内窘迫，导致流产、早产、甚至死胎，危及母婴生命安全。通过对临床2例病例的研究，笔者认为胎盘的屏障作用完全可以抵御蛇毒素、抗蛇毒血清对胎儿的损害。抗蛇毒血清治疗孕妇毒蛇咬伤有显著疗效，使用过程中无明显的过敏反应，也无流产、早产及胎儿致畸现象。本组治愈2例孕妇患者的关键，就是尽早使用足量的精制抗五步蛇毒血清，及时中和进入人体内的蛇毒，以减少蛇毒对孕妇机体脏器、细胞的损害，获得最佳疗效。
参考文献
[1] 王丽，余清声，张曼，等.新型抗蝰蛇毒血清对不同蝰蛇毒作用的实验研究[J].现代临床医学生物工程学杂志，2002，8（6）：403-405.
[2] 吕小凤，吴宗友.抗五步蛇毒血清治疗五步蛇咬伤175例[J].蛇志，1998，10（1）：65-66.
[3] 羊梅兰，陈康德.精制抗蛇毒血清救治孕妇毒蛇咬伤的临床研究[J].蛇志，2001，13（2）：23-24.
[4] 王立兰，董联珠.抗蛇毒毒索研究应用进展[C].第一届全国抗蛇毒血清学术研讨会论文汇编，1995.5.
五步蛇是我国常见剧毒蛇种之一。被五步蛇咬伤中毒，病情严重且发展迅速，如果不采取积极有效的抢救措施，可能导致死亡。抗蛇毒血清是目前治疗毒蛇伤的特效药，它能与机体内游离的蛇毒毒素结合，从而阻断蛇毒毒素对机体脏器和细胞的损害[1]。孕妇作为特殊蛇伤患者，治疗过程中除治疗母体外，还需要考虑蛇毒和药物对胎儿是否有影响。有人害怕抗蛇毒血清对孕妇和胎儿有影响，而不敢对孕妇应用抗蛇毒血清。近年来，我科应用抗五步蛇毒血清治愈被五步蛇咬伤孕妇2例，均保住胎儿、足月顺产，婴儿各项生理指标正常。现报告如下：
1 病例资料
例1：患者，女，28岁，农民；于2010年8月20日22时00分在家门前不慎被五步蛇咬伤左足跟部，当时即感伤口疼痛，压痛明显，随后左足及小腿下段肿胀明显，近心端结扎后，半小时后入院治疗，患者自诉怀孕4个月。查体：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP104/65mmHg。神志清楚，全身皮下无出血点及淤血斑，心肺无异常。专科情况：四肢无畸形，左足及小腿下段肿胀明显，肌张力高，压痛明显，足跟部可见两个米粒大小牙痕，间距约1cm，周围皮肤颜色暗黑，伤口无活动性出血，腘窝区、腹股沟区未触及肿大淋巴结，无压痛，关节功能活动尚可。其余肌张力正常，关节活动正常，未见明显异常。诊断：①毒蛇咬伤；②中期妊娠。治疗方案：给予清创排毒，抬高患肢，心电、血氧饱和度监测；注射破伤风抗毒素；于伤后1小时左右静滴抗五步蛇毒血清（上海塞伦生物技术有限公司生产，2000U（10ml）/瓶，常规皮试阴性后使用]，同时予预防感染（青霉素钠）、营养心肌（FDP）、抑酸（西咪替丁）处理。住院3天后，患者患肢肿胀消退，痊愈出院。随访足月顺产，孩子发育正常。
例2：患者，女，30岁，农民；于2012年6月24日01时12分不慎被五步蛇咬伤右足外踝处，即感患处针刺样疼痛，予患肢近心端结扎，伤后1小時入院，患者自诉怀孕7个月。查体：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP143/85mmHg。神志清楚，全身皮下无出血点及淤血斑，心肺查体无异常，腹部膨隆，可触及增大的子宫体，子宫高出脐上2横指，胎心音110次/分，胎动6-8次/小时。脐无红肿及异常分泌物。专科情况：右足外踝处可见两针刺样牙痕，间距约1.0cm，伤口周围有陈旧性渗出血迹少许，周围肤色稍红，无水泡，右足背中度肿胀，触压痛明显，局部皮温稍高；右小腿无明显肿胀、触压痛，皮温正常。右侧腘窝及腹股沟区未及肿大淋巴结，无触压痛。下肢活动正常，末梢血运、感觉大致正常。诊断：①毒蛇咬伤；②晚期妊娠。入院后处理与治疗方案同例1，住院3天，患肢肿胀消退，痊愈出院。随访足月顺产，孩子发育正常。
2 讨 论
五步蛇的蛇毒毒素是以蛋白质构成的溶血毒素。五步蛇伤后，蛇毒对血管壁严重损伤，毛细血管破裂，凝血机制破坏，渗透性增加，引起全身皮下广泛性出血和伤口流血不止，失血性休克[2]。对于孕妇伤者而言，蛇毒可引起孕妇呼吸衰竭、肾功能衰竭、出血、溶血、DIC等。蛇毒并发症可引起胎儿宫内窘迫，导致流产、早产、死胎，甚至母婴死亡[3]。孕妇被五步蛇咬伤后，如何确保孕妇不会因蛇毒引起DIC、出血、溶血，预防并发症发生，确保胎儿安全，治疗上具有特殊性。
抗蛇毒血清是目前治疗毒蛇伤的特效药，主要作用机理是与机体内游离的蛇毒毒素中和，从而阻断蛇毒毒素对机体脏器和细胞的损害。国产精制抗蛇毒血清制品内含F（ab）：类A血型物质等成分。F（ab）能有效地直接中和进入体内的相应蛇毒素，对母体和胎儿起到保护作用；该成分不能通过胎盘进入胎体。类A血型物质进入人体后，易产生抗A血型抗体，可能引起孕妇流产，造成胎儿溶血或新生儿溶血性贫血[4]。在本院使用抗五步蛇毒血清治疗孕妇毒蛇咬伤过程中，经随访均未发现流产及溶血性贫血，新生儿健康。临床证实：精制抗蛇毒血清制品的纯度高、效价高，中和力强，副作用少，是治疗孕妇毒蛇咬伤的安全特效药物。
孕妇与胎儿之间胎盘屏障的存在，大分子物质如蛋白质、免疫球蛋白不能直接通过胎盘。五步蛇毒的主要成分蛋白质和多肽，具有蛋白质的通性，研究认为蛇毒中的主要有毒物质不能通过胎盘屏障直接影响胎儿发育。但蛇毒可引起孕妇弥漫性血管内凝血（DIC）、溶血、出血、休克等，其并发症可以引起胎儿宫内窘迫，导致流产、早产、甚至死胎，危及母婴生命安全。通过对临床2例病例的研究，笔者认为胎盘的屏障作用完全可以抵御蛇毒素、抗蛇毒血清对胎儿的损害。抗蛇毒血清治疗孕妇毒蛇咬伤有显著疗效，使用过程中无明显的过敏反应，也无流产、早产及胎儿致畸现象。本组治愈2例孕妇患者的关键，就是尽早使用足量的精制抗五步蛇毒血清，及时中和进入人体内的蛇毒，以减少蛇毒对孕妇机体脏器、细胞的损害，获得最佳疗效。
参考文献
[1] 王丽，余清声，张曼，等.新型抗蝰蛇毒血清对不同蝰蛇毒作用的实验研究[J].现代临床医学生物工程学杂志，2002，8（6）：403-405.
[2] 吕小凤，吴宗友.抗五步蛇毒血清治疗五步蛇咬伤175例[J].蛇志，1998，10（1）：65-66.
[3] 羊梅兰，陈康德.精制抗蛇毒血清救治孕妇毒蛇咬伤的临床研究[J].蛇志，2001，13（2）：23-24.
[4] 王立兰，董联珠.抗蛇毒毒索研究应用进展[C].第一届全国抗蛇毒血清学术研讨会论文汇编，1995.5.