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【摘 要】 目的：观察中西医结合治疗湿热蕴结证性痛风性关节炎急性发作的临床效果。方法：将70例符合纳入标准的患者随机分为对照组和观察组各35例。对照组给予口服布洛芬缓释胶囊，观察组在对照组的基础上外敷伤科黄水治疗，比较两组治疗前后关节疼痛评分、肿胀程度评分、血尿酸、C-反应蛋白、血沉水平变化，并观察治疗过程中的不良反应。结果：观察组关节疼痛肿胀评分显著低于对照组（P<0.05），尿酸水平两组对比差异无统计学意义（P>0.05），观察组C-反应蛋白、血沉水平较对照组显著降低，观察组总有效率94.28%高于对照组的85.71%（P<0.05）。结论：中西医结合治疗湿热蕴结证急性痛风性关节炎对临床疼痛及肿胀效果改善明显，抗炎作用及总有效率比单纯使用西药有优势，尚未发现对尿酸代谢有调控作用，值得进一步推广。
【关键词】 中西医结合;伤科黄水;湿热蕴结证;痛风性关节炎
【中图分类号】R684.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）12-0118-05
Abstract：Objective To study the clinical effect and the incidence of adverse reactions in the treatment of acute attack of gouty arthritis with damp heat accumulation syndrome.Methods 70 patients who met the inclusion criteria were randomly divided into observation group and control group， with 35 cases in each group.In the control group， ibuprofen sustained-release capsule was taken orally， and in the observation group， ibuprofen sustained-release capsule was taken orally， and the external application of yellow water of the Department of injury was treated with the combination of traditional Chinese and Western medicine.Results The score of joint pain and swelling in the treatment group was significantly lower than that in the control group. There was no significant difference in the level of uric acid between the two groups. The level of C-reactive protein and ESR in the treatment group was significantly lower than that in the control group.the total effective rate in the treatment group was 94.28% higher than that in the control group（85.71%）. Conclusion external application of Traumatology yellow water combined with oral medicine can significantly improve the clinical pain and swelling of acute gouty arthritis with damp heat accumulation syndrome. Its anti-inflammatory effect and total effective rate are superior to that of non steroidal anti-inflammatory drugs alone. It has not been found that it can regulate the metabolism of uric acid， which is worthy of further promotion.
Keywords：Integration of Traditional Chinese and Western Medicine;Traumatology Yellow Water;Syndrome of Damp Heat Accumulation;Gouty Arthritis
痛風性关节炎是因为体内尿酸水平升高，以部分关节红肿热痛急性发作为主要症状的常见病之一，若发作次数多、病程较长的患者甚至可发生痛风石沉积、痛风肾等并发症[1]。发病机制主要为人体嘌呤的摄入与排泄失常，尿酸盐沉积在关节和肾脏部位，病因与日常饮食、药物反应、肾脏排泄能力及人体代谢相关。随着改革开放后，饮食及生活方式的改变，痛风性关节炎的患病率不断提高，反复发作对人们的工作生活造成了诸多不便。痛风性关节炎急性发作西医治疗主要是服用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素为主药物[2]，该方法缓解患者痛苦较快，但长期服用容易出现消化道不良反应。有研究表明，中医药治疗在缓解痛风性关节炎急性发作局部炎症反应及疼痛方面具有独特疗效[3]，中药外敷作为传统中医外治法之一，对局部红肿热痛具有良好的缓解作用，临床上使用佛山中医院院内制剂伤科黄水外敷联合口服非甾体药物治疗湿热蕴结证痛风性关节炎急性发作效果颇佳，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年8月于佛山市中医院就诊的70例痛风性关节炎急性发作，中医辨证为湿热蕴结证的患者，采用随机数字法分为对照组35例和观察组35例。其中对照组男31例，女4例，年龄28～54岁，平均年龄（30.5±4.3）岁，急性发作病程2～32 h，平均病程（22.5±3.8）h;观察组男30例，女5例，年龄23～59岁，平均年龄（35.2±5.0）岁，急性发作病程3～36 h，平均病程（24.9±4.2）h，发作部位均为踝关节。经对比，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 ①符合ACR痛风管理指南[4]中痛风性关节炎诊断标准者;②属于《中药新药临床研究指导原则》[5]中湿热蕴结证。
1.3 纳入标准 ①痛风急性发作48 h内就诊;②男女均可，年龄介于18～60岁;③近期未曾进行相关药物治疗;④自愿参加，签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①全身状态差或肝肾功能不全;②已出现关节畸形，或合并类风湿性关节炎;③发病关节局部有皮损、破溃不适宜外用药物;④妊娠及哺乳期妇女。
1.5 方法
1.5.1 基础治疗 对患者进行低嘌呤饮食健康教育，嘱患者多饮水，禁止摄入啤酒、老火汤、海鲜等高嘌呤食物。
1.5.2 药物治疗 ①对照组：口服布洛芬缓释胶囊。布洛芬缓释胶囊（0.3g，中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089），用法：1片，口服，每天3次。②观察组：口服布洛芬缓释胶囊+伤科黄水外敷。布洛芬缓释胶囊用法用量同对照组。伤科黄水：佛山中医院院内制剂，批准文号为粤Z20070924，将被伤科黄水湿透无菌纱布湿敷于发病关节处，可根据红肿范围适当调整，用绷带将敷料包扎好，每次外敷3 h，每天敷2次。疗程均为7 d。
1.6 观察指标 ①采用疼痛数字评分法（VAS）评分[6]，满分10分。肿胀程度评分：关节肿胀完全消退评0分;关节轻度肿胀，未至关节骨突部水平评2分;关节中度肿胀，水平与关节骨突部齐平评4分;局部高度肿胀，已超过骨突部水平评6分。在治疗前后对患者疼痛、肿胀程度进行评分并记录。②在治疗前后抽血检查尿酸、C-反应蛋白、血沉水平，对比治疗前后变化情况。③观察患者是否出现皮疹、皮肤过敏及胃肠道不适等不良反应。
1.7 疗效判定 根據患者关节局部发热、疼痛，肿胀程度及活动障碍，结合《中药新药临床研究指导原则》[7]进行判定。分为痊愈、显效、有效、无效4个级别。①痊愈 ：临床症状、体征完全消失 ，血尿酸水平恢复正常 ;②显效 ：主要临床症状明显改善， 关节功能、血尿酸水平基本正常 ;③有效 ：症状有所好转，关节功能和血尿酸水平有所改善 ;④无效 ：主要临床症状及血尿酸水平无改善甚至加重。总有效率 =（痊愈+显效+有效）/总例数 ×100%。
1.8 统计学方法 使用SPSS 20.O软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）描述，比较使用t检验，计数资料使用χ2检验。当P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疼痛、肿胀评分比较 观察组与对照组治疗前后疼痛评分及肿胀评分均较前下降（P<0.05），说明两组对症状均有缓解效果。与对照组相比，观察组治疗后下降效果更加显著（P<0.05）。见表1。
2.2 两组尿酸、C-反应蛋白、血沉比较 观察组与对照组治疗前后尿酸水平变化无统计学意义（P>0.05），C-反应蛋白、血沉均较前下降，说明两组对尿酸水平无明显干预作用，但是可以降低C-反应蛋白、血沉水平（P<0.05）。与对照组相比，观察组对C-反应蛋白、血沉的下降趋势更加显著（P<0.05）。见表2。
2.3 两组临床疗效比较 观察组总有效率94.28%高于对照组的85.71%，表明中西医结合治疗效果比单纯使用西药疗效更好。见表3。
2.4 两组不良反应发生率 对照组在疗程中有3例出现胃肠道不适，观察组有1例出现胃肠道不适，1例出现皮肤过敏症状。
3 讨论
痛风性关节炎急性发作症状主要以关节周围红肿热痛为主，严重困扰了患者的正常生活及工作，临床上通过缓解患者的临床症状，并且通过健康教育使患者[8]控制饮食，减少嘌呤摄入，结合药物治疗及预防再发，可以有效减少复发次数。在中医理论中认为，湿邪本性重浊，极度容易入侵阴位，体内郁热则自体感觉烦躁，体内气血运行不通畅则局部感受到塞痛。基于中医基础理论认识，急性痛风性关节炎的病机是风湿热邪阻塞经络，同时会夹杂其他如痰浊阻滞、肝肾亏虚等。中医外治法很早之前就开始使用[9]，其机理是通过药物与皮肤表面充分接触，药液透过肌肤深入肌肉，作用于经络，并沿行传入五脏六腑，从而起到调节体内偏正，改善气血运行的作用。有研究表明[10]，中医外治法的给药途径是皮肤，主要作用范围是给药部位，同时部分成分可以进入血液循环作用于全身。中西医结合治疗对急性痛风性关节炎的发作及防治具有一定的优势。
根据研究结果可知，在临床症状方面，两组药物对临床疼痛及肿胀均有一定缓解作用，且观察组作用更显著，该差异考虑为伤科黄水外敷通过调节局部的炎症反应及循环系统的结果，更有利于改善患者症状，减轻疼痛。而对应在相关炎性指标方面，观察组治疗前后C-反应蛋白、血沉的下降程度更加明显，考虑为中药成分渗透于局部关节后对炎症反应链起到切断及抑制作用，但具体启动因素及调控介质需要进一步研究。尿酸方面，两组治疗前后的尿酸水平均未见明显的变化趋势，观察组伤科黄水成分中虽然含有部分临床药理研究表示有降尿酸作用的药物，初步考虑为局部作用尚不能出现明显的降尿酸作用，亦可能降尿酸作用时间反应节点不在观察范围内，需要进一步对照研究及扩大观察时间点深入探究。观察组总有效率为94.28%，高于对照组的85.71%，表明伤科黄水外敷联合非甾体抗炎药物治疗湿热蕴结证痛风性关节炎急性发作比单纯使用非甾体抗炎药物的疗效更好。在不良反应方面，仅有1例出现皮肤过敏症状，考虑与患者皮肤敏感性相关，故在使用伤科黄水外敷过程中需与患者强调敷药时间，并定期观察及更换敷料。 伤科黄水是佛山中医院的院内制剂，有“镇院之宝”之称，自1957年起由陈渭良教授查阅古书、古方并结合个人临床实践配制而成。主要由黄柏、黄连、黄芩、虎杖、明矾、薄荷、苦参、地榆、紫草、栀子等药物组成[11]，具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌的功效，临床可用于各种闭合及开放性骨折、脱位和软组织损伤。临床上使用伤科黄水外敷治疗痛风性关节炎急性发作，取得了良好的效果。“三黄”共用加强清热泻火、燥湿止痛之功效，有研究表明[12]，黄芩含有黄酮类化合物，该药理成分具有消炎杀菌的作用，可以减少炎症因子及相关介质的生成，从而对局部炎症起到抑制作用。黄柏和黄连中富含小檗碱，对关节滑膜周围的炎症具有消除作用[13]。栀子、紫草主要起到凉血消肿的作用，有利于炎症早期关节周围肿胀消退，促进局部的血液循环及淋巴回流[14]。有药理研究表明[15]，伤科黄水不仅可以通过减少炎症反应释放的因子及介质起到抗炎止痛的作用，还有利于改善局部的血液、淋巴循环，稀释血液，降低黏稠度，促进血肿吸收，改善局部组织、肌肉的水肿。除此之外，还可以激活表皮成纤维细胞及侧支微循环，有利于创面的愈合与康复。宋苏闽等[16]使用手法复位尺桡骨干双骨折的患者后外敷伤科黄水，对比前臂肿痛的症状的缓解程度，最终结果表明伤科黄水可以在短时间内缓解患者的疼痛，并促进肿胀的消退。
布洛芬属于临床常用的非甾体类抗炎药，具有解热消炎镇痛的功效，对风湿类关节炎以及各类关节处发炎症状的缓解都有良好的效果，主要的功能是抑制体内的环氧化酶，并能够抑制前列腺素的合成和某些肿瘤细胞因子的形成，从而起到消炎止痛的作用[17-18]。虽然该药缓解关节炎导致疼痛和炎症反应效果良好，但是也有不良反应，部分患者在治疗过程中出现胃肠道反应，考虑为该药所致，一般可自行缓解。
综上，两种治疗方式对痛风急性发作的临床疼痛、肿胀症状均有缓解作用，但伤科黄水外敷联合西药治疗比单纯口服西药治疗临床效果更加显著，该治疗方法结合了中西医各自独特的优势，迅速地减轻缓解疼痛，促进局部消肿，值得临床的进一步推广。参考文献
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（收稿日期：2020-03-19 编辑：陶希睿）
【关键词】 中西医结合;伤科黄水;湿热蕴结证;痛风性关节炎
【中图分类号】R684.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）12-0118-05
Abstract：Objective To study the clinical effect and the incidence of adverse reactions in the treatment of acute attack of gouty arthritis with damp heat accumulation syndrome.Methods 70 patients who met the inclusion criteria were randomly divided into observation group and control group， with 35 cases in each group.In the control group， ibuprofen sustained-release capsule was taken orally， and in the observation group， ibuprofen sustained-release capsule was taken orally， and the external application of yellow water of the Department of injury was treated with the combination of traditional Chinese and Western medicine.Results The score of joint pain and swelling in the treatment group was significantly lower than that in the control group. There was no significant difference in the level of uric acid between the two groups. The level of C-reactive protein and ESR in the treatment group was significantly lower than that in the control group.the total effective rate in the treatment group was 94.28% higher than that in the control group（85.71%）. Conclusion external application of Traumatology yellow water combined with oral medicine can significantly improve the clinical pain and swelling of acute gouty arthritis with damp heat accumulation syndrome. Its anti-inflammatory effect and total effective rate are superior to that of non steroidal anti-inflammatory drugs alone. It has not been found that it can regulate the metabolism of uric acid， which is worthy of further promotion.
Keywords：Integration of Traditional Chinese and Western Medicine;Traumatology Yellow Water;Syndrome of Damp Heat Accumulation;Gouty Arthritis
痛風性关节炎是因为体内尿酸水平升高，以部分关节红肿热痛急性发作为主要症状的常见病之一，若发作次数多、病程较长的患者甚至可发生痛风石沉积、痛风肾等并发症[1]。发病机制主要为人体嘌呤的摄入与排泄失常，尿酸盐沉积在关节和肾脏部位，病因与日常饮食、药物反应、肾脏排泄能力及人体代谢相关。随着改革开放后，饮食及生活方式的改变，痛风性关节炎的患病率不断提高，反复发作对人们的工作生活造成了诸多不便。痛风性关节炎急性发作西医治疗主要是服用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素为主药物[2]，该方法缓解患者痛苦较快，但长期服用容易出现消化道不良反应。有研究表明，中医药治疗在缓解痛风性关节炎急性发作局部炎症反应及疼痛方面具有独特疗效[3]，中药外敷作为传统中医外治法之一，对局部红肿热痛具有良好的缓解作用，临床上使用佛山中医院院内制剂伤科黄水外敷联合口服非甾体药物治疗湿热蕴结证痛风性关节炎急性发作效果颇佳，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年8月于佛山市中医院就诊的70例痛风性关节炎急性发作，中医辨证为湿热蕴结证的患者，采用随机数字法分为对照组35例和观察组35例。其中对照组男31例，女4例，年龄28～54岁，平均年龄（30.5±4.3）岁，急性发作病程2～32 h，平均病程（22.5±3.8）h;观察组男30例，女5例，年龄23～59岁，平均年龄（35.2±5.0）岁，急性发作病程3～36 h，平均病程（24.9±4.2）h，发作部位均为踝关节。经对比，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 ①符合ACR痛风管理指南[4]中痛风性关节炎诊断标准者;②属于《中药新药临床研究指导原则》[5]中湿热蕴结证。
1.3 纳入标准 ①痛风急性发作48 h内就诊;②男女均可，年龄介于18～60岁;③近期未曾进行相关药物治疗;④自愿参加，签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①全身状态差或肝肾功能不全;②已出现关节畸形，或合并类风湿性关节炎;③发病关节局部有皮损、破溃不适宜外用药物;④妊娠及哺乳期妇女。
1.5 方法
1.5.1 基础治疗 对患者进行低嘌呤饮食健康教育，嘱患者多饮水，禁止摄入啤酒、老火汤、海鲜等高嘌呤食物。
1.5.2 药物治疗 ①对照组：口服布洛芬缓释胶囊。布洛芬缓释胶囊（0.3g，中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089），用法：1片，口服，每天3次。②观察组：口服布洛芬缓释胶囊+伤科黄水外敷。布洛芬缓释胶囊用法用量同对照组。伤科黄水：佛山中医院院内制剂，批准文号为粤Z20070924，将被伤科黄水湿透无菌纱布湿敷于发病关节处，可根据红肿范围适当调整，用绷带将敷料包扎好，每次外敷3 h，每天敷2次。疗程均为7 d。
1.6 观察指标 ①采用疼痛数字评分法（VAS）评分[6]，满分10分。肿胀程度评分：关节肿胀完全消退评0分;关节轻度肿胀，未至关节骨突部水平评2分;关节中度肿胀，水平与关节骨突部齐平评4分;局部高度肿胀，已超过骨突部水平评6分。在治疗前后对患者疼痛、肿胀程度进行评分并记录。②在治疗前后抽血检查尿酸、C-反应蛋白、血沉水平，对比治疗前后变化情况。③观察患者是否出现皮疹、皮肤过敏及胃肠道不适等不良反应。
1.7 疗效判定 根據患者关节局部发热、疼痛，肿胀程度及活动障碍，结合《中药新药临床研究指导原则》[7]进行判定。分为痊愈、显效、有效、无效4个级别。①痊愈 ：临床症状、体征完全消失 ，血尿酸水平恢复正常 ;②显效 ：主要临床症状明显改善， 关节功能、血尿酸水平基本正常 ;③有效 ：症状有所好转，关节功能和血尿酸水平有所改善 ;④无效 ：主要临床症状及血尿酸水平无改善甚至加重。总有效率 =（痊愈+显效+有效）/总例数 ×100%。
1.8 统计学方法 使用SPSS 20.O软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）描述，比较使用t检验，计数资料使用χ2检验。当P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疼痛、肿胀评分比较 观察组与对照组治疗前后疼痛评分及肿胀评分均较前下降（P<0.05），说明两组对症状均有缓解效果。与对照组相比，观察组治疗后下降效果更加显著（P<0.05）。见表1。
2.2 两组尿酸、C-反应蛋白、血沉比较 观察组与对照组治疗前后尿酸水平变化无统计学意义（P>0.05），C-反应蛋白、血沉均较前下降，说明两组对尿酸水平无明显干预作用，但是可以降低C-反应蛋白、血沉水平（P<0.05）。与对照组相比，观察组对C-反应蛋白、血沉的下降趋势更加显著（P<0.05）。见表2。
2.3 两组临床疗效比较 观察组总有效率94.28%高于对照组的85.71%，表明中西医结合治疗效果比单纯使用西药疗效更好。见表3。
2.4 两组不良反应发生率 对照组在疗程中有3例出现胃肠道不适，观察组有1例出现胃肠道不适，1例出现皮肤过敏症状。
3 讨论
痛风性关节炎急性发作症状主要以关节周围红肿热痛为主，严重困扰了患者的正常生活及工作，临床上通过缓解患者的临床症状，并且通过健康教育使患者[8]控制饮食，减少嘌呤摄入，结合药物治疗及预防再发，可以有效减少复发次数。在中医理论中认为，湿邪本性重浊，极度容易入侵阴位，体内郁热则自体感觉烦躁，体内气血运行不通畅则局部感受到塞痛。基于中医基础理论认识，急性痛风性关节炎的病机是风湿热邪阻塞经络，同时会夹杂其他如痰浊阻滞、肝肾亏虚等。中医外治法很早之前就开始使用[9]，其机理是通过药物与皮肤表面充分接触，药液透过肌肤深入肌肉，作用于经络，并沿行传入五脏六腑，从而起到调节体内偏正，改善气血运行的作用。有研究表明[10]，中医外治法的给药途径是皮肤，主要作用范围是给药部位，同时部分成分可以进入血液循环作用于全身。中西医结合治疗对急性痛风性关节炎的发作及防治具有一定的优势。
根据研究结果可知，在临床症状方面，两组药物对临床疼痛及肿胀均有一定缓解作用，且观察组作用更显著，该差异考虑为伤科黄水外敷通过调节局部的炎症反应及循环系统的结果，更有利于改善患者症状，减轻疼痛。而对应在相关炎性指标方面，观察组治疗前后C-反应蛋白、血沉的下降程度更加明显，考虑为中药成分渗透于局部关节后对炎症反应链起到切断及抑制作用，但具体启动因素及调控介质需要进一步研究。尿酸方面，两组治疗前后的尿酸水平均未见明显的变化趋势，观察组伤科黄水成分中虽然含有部分临床药理研究表示有降尿酸作用的药物，初步考虑为局部作用尚不能出现明显的降尿酸作用，亦可能降尿酸作用时间反应节点不在观察范围内，需要进一步对照研究及扩大观察时间点深入探究。观察组总有效率为94.28%，高于对照组的85.71%，表明伤科黄水外敷联合非甾体抗炎药物治疗湿热蕴结证痛风性关节炎急性发作比单纯使用非甾体抗炎药物的疗效更好。在不良反应方面，仅有1例出现皮肤过敏症状，考虑与患者皮肤敏感性相关，故在使用伤科黄水外敷过程中需与患者强调敷药时间，并定期观察及更换敷料。 伤科黄水是佛山中医院的院内制剂，有“镇院之宝”之称，自1957年起由陈渭良教授查阅古书、古方并结合个人临床实践配制而成。主要由黄柏、黄连、黄芩、虎杖、明矾、薄荷、苦参、地榆、紫草、栀子等药物组成[11]，具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌的功效，临床可用于各种闭合及开放性骨折、脱位和软组织损伤。临床上使用伤科黄水外敷治疗痛风性关节炎急性发作，取得了良好的效果。“三黄”共用加强清热泻火、燥湿止痛之功效，有研究表明[12]，黄芩含有黄酮类化合物，该药理成分具有消炎杀菌的作用，可以减少炎症因子及相关介质的生成，从而对局部炎症起到抑制作用。黄柏和黄连中富含小檗碱，对关节滑膜周围的炎症具有消除作用[13]。栀子、紫草主要起到凉血消肿的作用，有利于炎症早期关节周围肿胀消退，促进局部的血液循环及淋巴回流[14]。有药理研究表明[15]，伤科黄水不仅可以通过减少炎症反应释放的因子及介质起到抗炎止痛的作用，还有利于改善局部的血液、淋巴循环，稀释血液，降低黏稠度，促进血肿吸收，改善局部组织、肌肉的水肿。除此之外，还可以激活表皮成纤维细胞及侧支微循环，有利于创面的愈合与康复。宋苏闽等[16]使用手法复位尺桡骨干双骨折的患者后外敷伤科黄水，对比前臂肿痛的症状的缓解程度，最终结果表明伤科黄水可以在短时间内缓解患者的疼痛，并促进肿胀的消退。
布洛芬属于临床常用的非甾体类抗炎药，具有解热消炎镇痛的功效，对风湿类关节炎以及各类关节处发炎症状的缓解都有良好的效果，主要的功能是抑制体内的环氧化酶，并能够抑制前列腺素的合成和某些肿瘤细胞因子的形成，从而起到消炎止痛的作用[17-18]。虽然该药缓解关节炎导致疼痛和炎症反应效果良好，但是也有不良反应，部分患者在治疗过程中出现胃肠道反应，考虑为该药所致，一般可自行缓解。
综上，两种治疗方式对痛风急性发作的临床疼痛、肿胀症状均有缓解作用，但伤科黄水外敷联合西药治疗比单纯口服西药治疗临床效果更加显著，该治疗方法结合了中西医各自独特的优势，迅速地减轻缓解疼痛，促进局部消肿，值得临床的进一步推广。参考文献
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（收稿日期：2020-03-19 编辑：陶希睿）