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[摘要]目的：探讨一种简单有效的中面部年轻化手术方法。方法：对35例中面部老化者应用下睑缘外入路切口，眶脂肪酌情切除及下眶缘释放重置、眶隔加固、眼轮匝肌限制韧带松解及眼轮匝肌肌皮瓣悬吊等方法行睑袋、泪槽畸形、鼻唇沟畸形整复。结果：随访6个月～2年，35例中面部老化患者经上述手术达到良好的效果。结论：下睑眼轮匝肌肌皮瓣悬吊可提高睑缘入路中面部年轻化手术效果。
[关键词]眼轮匝肌；肌皮瓣；中面部；年轻化；悬吊
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）19-0026-03
The application of orbicularis oculi musculocutaneous flap suspension in the treatment of midface rejuvenation
CHEN Guo-zhang1，XIE Yi-de2，LIN Bao-chai1，TIAN Ren-xue1，CHEN Xiao-xuan1
（1.Department of Plastic and Surgery，Sanming Second Hospital，The Fifth Clinical Medical College of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Sanming 366000，Fujian，China；2. Department of Plastic Surgery，Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuzhou 350000，Fujian，China）
Abstract： Objective To explore a simple and effective method to achieve midface rejuvenation. Methods 35 patients with midfacial aging were treated with inferior palpebral margin incision，orbital fat removal，lower margin of the orbit reset，orbital septum strengthen and orbicularis muscle flap suspension to reconstruct pouch，tear trough deformity and nasolabial groove deformity. Results Follow-up was continued for 6 months to 2 years，all cases achieved good effects. Conclusion Orbicularis muscle flap suspension is good for improving facial aging.
Key words：orbicularis oculi muscle；musculocutaneous flap；midface；rejuvenation；suspension
中面部老化的特征之一是睑袋、睑颊沟、泪糟沟畸形的出现，睑袋是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形，以下睑最为常见[1]。中面部老化是个综合性问题，它主要表现为下睑皮肤松弛、皱纹增加、眼轮匝肌松弛、眶隔脂肪突出，泪槽沟加深和颧部软组织下降鼻唇沟加深，几种情况可以单独存在，也可几种并存。笔者于2011年1月-2014年12月对35例中面部老化患者行经下眼睑切口下睑肌皮瓣悬吊手术，获得了满意的效果。
1 临床资料
本组共35例，男性7例，年龄45～62岁，平均年龄53.6岁；女性28例，年龄40～65岁，平均年龄46.8岁。表现有下睑皮肤松弛、皱纹增加、眶隔脂肪突出，泪槽沟加深、睑颊沟畸形和颧部软组织下降鼻唇沟加深等。均采用下睑缘外入路切口，根据各位顾客的临床表现，进行眼轮匝肌肥厚整形术、眶隔脂肪去除或者眶隔脂肪释放修复泪槽沟、重叠缝合收紧眶隔，下睑肌皮瓣眶外侧壁骨膜下悬吊等手术，效果显著。
2 方法
2.1 术前准备
①对患者做全面的常规检查，有高血压和高血糖患者，必须控制在正常范围，确保患者无重要脏器的器质性病变（如心脏病、肾炎、肺炎[2]）；②女性患者手术时间避开月经期；③如果服用阿司匹林等抗凝药物，应在术前7～10d停用，防止术中出血增加，术后血肿。
2.2 手术方法
手术在局麻下进行，切口在下睑缘睫毛下1～2mm，至外眦后顺鱼尾纹延长5mm，切开皮肤、皮下组织、眼轮匝肌，分离眼轮匝肌与眶隔筋膜间的潜在间隙直至眶下缘，切开眼轮匝肌，内侧在眶骨膜下内侧在骨膜浅面分离0.5cm，外侧在颧前间隙分离达颧大肌起点，充分松解王氏韧带和眼轮匝肌限制韧带，创面仔细止血。打开眶隔下缘，释放出眶脂肪，下移至泪槽沟、睑颊沟畸形最低处，并用5-0可吸收线将眶隔下部和其深面眶脂肪缝合固定于眶缘骨膜上，若患者眼轮匝肌肥厚，适当修整肥厚眼轮匝肌。将肌皮瓣向上拉伸，观察鼻唇沟改善程度及提升效果，用1号丝线将肌皮瓣固定在外眦骨膜上，嘱患者睁眼向头部看，判断无下睑外翻，去除多余的皮肤，8-0美容线缝合皮肤。
2.3 术后护理
①术后要对患者的下眼睑和颧部加压包扎24h，保证手术部位的清洁；②同时使用止血、消肿治疗。术后禁止食用辛、辣、刺激性食物[3]。术后5～7d拆线。
3 结果
本组35例患者经此方法，经过6～24个月的随访，均无眼睑外翻等并发症，5个患者术后早期在外眦骨膜缝合处触及硬结，2～3个月后消失。术后效果满意，下睑外观满意，泪槽沟、睑颊沟畸形得到矫正，提升了下降的颧部软组织，鼻唇沟变浅。 4 典型病例
某女，56岁，因双下睑睑袋、睑颊沟、泪糟沟畸形、鼻唇沟明显而就诊。经术前准备，在局麻下行经皮肤入路切口肌皮瓣法睑袋整复，术中充分松解王氏韧带和眼轮匝肌限制韧带、分离颧前间隙，释放眶脂肪充填睑颊沟、泪糟沟，畸形纠正不满意，同时将眼轮匝肌瓣上提固定于外眦眶缘骨膜改善鼻唇沟，提升中面部下垂，术后效果良好（图1）。
5 讨论
人的面部包括皮肤、皮下脂肪、面部表情肌等部分，在面部神经系统的支配下进行日常行为活动，年轻时，会有三种[4]“固定装置”的力量将面部组织固定于面部骨骼上。随着岁月流逝，这些装置如同老化的皮筋，失去弹性，进而使面部软组织产生下垂现象，面部出现老化。临床上，常遇到中面部老化的问题，主要表现为下睑皮肤松弛、皱纹增加、眼轮匝肌松弛、眶隔脂肪突出，泪槽沟加深和颧部软组织下降鼻唇沟加深，几种情况可以单独存在，也有几种并存。睑袋形成的根本原因是眶脂肪与下睑支持结构之间的平衡关系破坏，下睑支持结构的改变包括皮肤松弛、眼轮匝肌、眶隔松弛、眶隔脂肪外突，沟槽畸形、颧部软组织下降鼻唇沟加深是中面部老化最显著的特征[5]。泪槽与睑颊沟畸形形成原因可能如下几种[6-8]：①眶隔在眶下缘的附着以及眼睑支持结构的松弛导致眶脂肪的疝出；②皮肤、皮下脂肪及眼轮匝肌下脂肪萎缩；③提上唇鼻翼肌与眼轮匝肌的间隙位于泪槽与睑颊畸形之下方。邢新、杨超[9]等研究发现泪槽与睑颊沟畸形形成原因为：①泪槽与睑颊沟畸形处于眼睑皮肤较薄与颧颊部较厚皮肤的交界处，此处皮肤与眼轮匝肌附着较紧密，当皮肤与眼轮匝肌松弛时此处易形成皱褶；②颧部脂肪上缘位置与泪槽及睑颊沟位置相一致，当衰老时此处脂肪的萎缩和颧脂肪垫向内下移位与睑颊沟形成关系密切；③眼轮匝肌限制韧带在衰老时限制了泪槽与睑颊沟沿线处皮肤和眼轮匝肌的下移，而沿线上方皮肤、肌肉松弛较明显，在此出现反折，加重了沟槽畸形的形成；④眶隔同样附着于下眶缘，在眼轮匝肌限制韧带眶下缘附着处深面，当眶隔松弛时眶脂肪向前下膨出；其中眶隔和眼轮匝肌限制韧带限制组织下移的作用可能是眶下缘凹陷更加凸显的关健。
传统观念中睑袋的形成是由于眶脂肪的疝出和下睑支持结构间的平衡遭到破坏而造成下睑皮肤松垂和袋状鼓出，手术重点在于加固眶脂肪前壁组织：如将睑板囊性筋膜缝至眶骨弓状缘上和缩紧眶隔及去眶脂减少眶容量以减轻眶脂向外疝出力量上。现代观念认为：睑袋应纳入中面部老化范畴中。解决中面部老化，首选方案是面中部提升、睑袋整形手术，还包包括纠正沟槽畸形和鼻唇沟的加深[10]。因此纠正泪槽、睑颊沟畸形不仅仅是睑袋整复中不可回避的问题，也是中面部年轻化的重要内容，从睑袋睑缘入路切口行下睑区域年轻化和提升下垂的颧部软组织将成为中面部年轻化的重要术式。
笔者所在科室采用下睑缘切口，矫正下睑袋，由于术中充分松解王氏韧带和眼轮匝肌限制韧带、分离颧前间隙，使得颧脂肪垫得到良好松解，在行下睑眼轮匝肌肌皮瓣悬吊手术解决了中面部下垂松弛的组织。手术效果显著，本手术方法主要针对中面部衰老的问题，手术机理是通过充分松解颧前间隙提升颧脂肪垫，使中面部的软组织恢复原位[11]。
实施中面部老化矫正手术，以往多采用头皮或耳前后切口，向中面部剥离，然后通过向外牵拉悬吊各层剥离的面中部软组织达到矫正的目的。人体的面部神经分布很丰富，特别是中面部，而且神经的行走层次较浅，在手术中，经验不足者担心过度的剥离面中部的组织，会损伤到面部神经，导致面瘫，少量的剥离面中部组织，矫正效果不理想。
综上所述，采用下眼睑切口下睑肌皮瓣悬吊术，可有效解决眼轮匝肌松弛、眶隔力量的加强、眶隔脂肪的释放和重置，提升下垂的颧部软组织，综合解决了中面部老化问题。同时，还有效预防了眼眶凹陷、眼睑外翻等情况。该术式创伤小、伤口隐蔽、手术效果好、并发症少，是解决中面部老化理想的手术方法。
[参考文献]
[1]王炜.下睑松弛的整形[M].整形外科学（下册）.杭州：浙江科学技术出版社，1999：1001-1007.
[2]胡刚，郭澍，王娜，等.下睑缘切口的面中部年轻化手术[J].中国美容整形外科杂志，2007，18（6）：419-421.
[3]郭鑫，刘晓伟，王佳奇.采用SMAS悬吊与骨膜下悬吊技术的微创化面中部除皱术[J].中国美容整形外科杂志，2009，25（5）：330-332.
[4]李倩，李俊，高艳丽，等.单极射频在面部年轻化治疗中的疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（2）：616-617.
[5]刘乃军.改良外眦锚着术行下睑成形和中面部提升[J].中国美容医学，2008，17（5）：652-653.
[6]Flowers RS.Fear trough implants for correction of tear trough deformity[J].Clin Plast Surg，1993，20（2）：403-415.
[7]Barton FE Jr，Ha R，Awada M.Fat extrusion and septal reset in patients with the tear trough triad：a critical appraisal[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（7）：2115-2121.
[8]Camirand A，Doucet J.Anatomy，pathophysiology，and prevention of semile enophthalmia and associated herniated lower eyelid fat pads[J].Plast Reconstr Surg，1997，100：1535-1546.
[9]邢新，张培培，杨超，等.泪槽与睑颊沟畸形：发生率、成因与手术治疗[C].中华医学会整形外科学会第十一次全国会议论文汇编，110-111.
[10]白云亮.面中部提升术结合睑袋整形术对眶周皮肤皱纹的疗效与美容影响[J].中国美容医学，2015，24（6）：21-23.
[11]邢新，郭伶俐.面部年轻化手术体会[J].中国美容医学，2006，15（11）：266-267.
[收稿日期]2015-07-20 [修回日期]2015-09-30
编辑/张惠娟
[关键词]眼轮匝肌；肌皮瓣；中面部；年轻化；悬吊
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）19-0026-03
The application of orbicularis oculi musculocutaneous flap suspension in the treatment of midface rejuvenation
CHEN Guo-zhang1，XIE Yi-de2，LIN Bao-chai1，TIAN Ren-xue1，CHEN Xiao-xuan1
（1.Department of Plastic and Surgery，Sanming Second Hospital，The Fifth Clinical Medical College of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Sanming 366000，Fujian，China；2. Department of Plastic Surgery，Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuzhou 350000，Fujian，China）
Abstract： Objective To explore a simple and effective method to achieve midface rejuvenation. Methods 35 patients with midfacial aging were treated with inferior palpebral margin incision，orbital fat removal，lower margin of the orbit reset，orbital septum strengthen and orbicularis muscle flap suspension to reconstruct pouch，tear trough deformity and nasolabial groove deformity. Results Follow-up was continued for 6 months to 2 years，all cases achieved good effects. Conclusion Orbicularis muscle flap suspension is good for improving facial aging.
Key words：orbicularis oculi muscle；musculocutaneous flap；midface；rejuvenation；suspension
中面部老化的特征之一是睑袋、睑颊沟、泪糟沟畸形的出现，睑袋是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形，以下睑最为常见[1]。中面部老化是个综合性问题，它主要表现为下睑皮肤松弛、皱纹增加、眼轮匝肌松弛、眶隔脂肪突出，泪槽沟加深和颧部软组织下降鼻唇沟加深，几种情况可以单独存在，也可几种并存。笔者于2011年1月-2014年12月对35例中面部老化患者行经下眼睑切口下睑肌皮瓣悬吊手术，获得了满意的效果。
1 临床资料
本组共35例，男性7例，年龄45～62岁，平均年龄53.6岁；女性28例，年龄40～65岁，平均年龄46.8岁。表现有下睑皮肤松弛、皱纹增加、眶隔脂肪突出，泪槽沟加深、睑颊沟畸形和颧部软组织下降鼻唇沟加深等。均采用下睑缘外入路切口，根据各位顾客的临床表现，进行眼轮匝肌肥厚整形术、眶隔脂肪去除或者眶隔脂肪释放修复泪槽沟、重叠缝合收紧眶隔，下睑肌皮瓣眶外侧壁骨膜下悬吊等手术，效果显著。
2 方法
2.1 术前准备
①对患者做全面的常规检查，有高血压和高血糖患者，必须控制在正常范围，确保患者无重要脏器的器质性病变（如心脏病、肾炎、肺炎[2]）；②女性患者手术时间避开月经期；③如果服用阿司匹林等抗凝药物，应在术前7～10d停用，防止术中出血增加，术后血肿。
2.2 手术方法
手术在局麻下进行，切口在下睑缘睫毛下1～2mm，至外眦后顺鱼尾纹延长5mm，切开皮肤、皮下组织、眼轮匝肌，分离眼轮匝肌与眶隔筋膜间的潜在间隙直至眶下缘，切开眼轮匝肌，内侧在眶骨膜下内侧在骨膜浅面分离0.5cm，外侧在颧前间隙分离达颧大肌起点，充分松解王氏韧带和眼轮匝肌限制韧带，创面仔细止血。打开眶隔下缘，释放出眶脂肪，下移至泪槽沟、睑颊沟畸形最低处，并用5-0可吸收线将眶隔下部和其深面眶脂肪缝合固定于眶缘骨膜上，若患者眼轮匝肌肥厚，适当修整肥厚眼轮匝肌。将肌皮瓣向上拉伸，观察鼻唇沟改善程度及提升效果，用1号丝线将肌皮瓣固定在外眦骨膜上，嘱患者睁眼向头部看，判断无下睑外翻，去除多余的皮肤，8-0美容线缝合皮肤。
2.3 术后护理
①术后要对患者的下眼睑和颧部加压包扎24h，保证手术部位的清洁；②同时使用止血、消肿治疗。术后禁止食用辛、辣、刺激性食物[3]。术后5～7d拆线。
3 结果
本组35例患者经此方法，经过6～24个月的随访，均无眼睑外翻等并发症，5个患者术后早期在外眦骨膜缝合处触及硬结，2～3个月后消失。术后效果满意，下睑外观满意，泪槽沟、睑颊沟畸形得到矫正，提升了下降的颧部软组织，鼻唇沟变浅。 4 典型病例
某女，56岁，因双下睑睑袋、睑颊沟、泪糟沟畸形、鼻唇沟明显而就诊。经术前准备，在局麻下行经皮肤入路切口肌皮瓣法睑袋整复，术中充分松解王氏韧带和眼轮匝肌限制韧带、分离颧前间隙，释放眶脂肪充填睑颊沟、泪糟沟，畸形纠正不满意，同时将眼轮匝肌瓣上提固定于外眦眶缘骨膜改善鼻唇沟，提升中面部下垂，术后效果良好（图1）。
5 讨论
人的面部包括皮肤、皮下脂肪、面部表情肌等部分，在面部神经系统的支配下进行日常行为活动，年轻时，会有三种[4]“固定装置”的力量将面部组织固定于面部骨骼上。随着岁月流逝，这些装置如同老化的皮筋，失去弹性，进而使面部软组织产生下垂现象，面部出现老化。临床上，常遇到中面部老化的问题，主要表现为下睑皮肤松弛、皱纹增加、眼轮匝肌松弛、眶隔脂肪突出，泪槽沟加深和颧部软组织下降鼻唇沟加深，几种情况可以单独存在，也有几种并存。睑袋形成的根本原因是眶脂肪与下睑支持结构之间的平衡关系破坏，下睑支持结构的改变包括皮肤松弛、眼轮匝肌、眶隔松弛、眶隔脂肪外突，沟槽畸形、颧部软组织下降鼻唇沟加深是中面部老化最显著的特征[5]。泪槽与睑颊沟畸形形成原因可能如下几种[6-8]：①眶隔在眶下缘的附着以及眼睑支持结构的松弛导致眶脂肪的疝出；②皮肤、皮下脂肪及眼轮匝肌下脂肪萎缩；③提上唇鼻翼肌与眼轮匝肌的间隙位于泪槽与睑颊畸形之下方。邢新、杨超[9]等研究发现泪槽与睑颊沟畸形形成原因为：①泪槽与睑颊沟畸形处于眼睑皮肤较薄与颧颊部较厚皮肤的交界处，此处皮肤与眼轮匝肌附着较紧密，当皮肤与眼轮匝肌松弛时此处易形成皱褶；②颧部脂肪上缘位置与泪槽及睑颊沟位置相一致，当衰老时此处脂肪的萎缩和颧脂肪垫向内下移位与睑颊沟形成关系密切；③眼轮匝肌限制韧带在衰老时限制了泪槽与睑颊沟沿线处皮肤和眼轮匝肌的下移，而沿线上方皮肤、肌肉松弛较明显，在此出现反折，加重了沟槽畸形的形成；④眶隔同样附着于下眶缘，在眼轮匝肌限制韧带眶下缘附着处深面，当眶隔松弛时眶脂肪向前下膨出；其中眶隔和眼轮匝肌限制韧带限制组织下移的作用可能是眶下缘凹陷更加凸显的关健。
传统观念中睑袋的形成是由于眶脂肪的疝出和下睑支持结构间的平衡遭到破坏而造成下睑皮肤松垂和袋状鼓出，手术重点在于加固眶脂肪前壁组织：如将睑板囊性筋膜缝至眶骨弓状缘上和缩紧眶隔及去眶脂减少眶容量以减轻眶脂向外疝出力量上。现代观念认为：睑袋应纳入中面部老化范畴中。解决中面部老化，首选方案是面中部提升、睑袋整形手术，还包包括纠正沟槽畸形和鼻唇沟的加深[10]。因此纠正泪槽、睑颊沟畸形不仅仅是睑袋整复中不可回避的问题，也是中面部年轻化的重要内容，从睑袋睑缘入路切口行下睑区域年轻化和提升下垂的颧部软组织将成为中面部年轻化的重要术式。
笔者所在科室采用下睑缘切口，矫正下睑袋，由于术中充分松解王氏韧带和眼轮匝肌限制韧带、分离颧前间隙，使得颧脂肪垫得到良好松解，在行下睑眼轮匝肌肌皮瓣悬吊手术解决了中面部下垂松弛的组织。手术效果显著，本手术方法主要针对中面部衰老的问题，手术机理是通过充分松解颧前间隙提升颧脂肪垫，使中面部的软组织恢复原位[11]。
实施中面部老化矫正手术，以往多采用头皮或耳前后切口，向中面部剥离，然后通过向外牵拉悬吊各层剥离的面中部软组织达到矫正的目的。人体的面部神经分布很丰富，特别是中面部，而且神经的行走层次较浅，在手术中，经验不足者担心过度的剥离面中部的组织，会损伤到面部神经，导致面瘫，少量的剥离面中部组织，矫正效果不理想。
综上所述，采用下眼睑切口下睑肌皮瓣悬吊术，可有效解决眼轮匝肌松弛、眶隔力量的加强、眶隔脂肪的释放和重置，提升下垂的颧部软组织，综合解决了中面部老化问题。同时，还有效预防了眼眶凹陷、眼睑外翻等情况。该术式创伤小、伤口隐蔽、手术效果好、并发症少，是解决中面部老化理想的手术方法。
[参考文献]
[1]王炜.下睑松弛的整形[M].整形外科学（下册）.杭州：浙江科学技术出版社，1999：1001-1007.
[2]胡刚，郭澍，王娜，等.下睑缘切口的面中部年轻化手术[J].中国美容整形外科杂志，2007，18（6）：419-421.
[3]郭鑫，刘晓伟，王佳奇.采用SMAS悬吊与骨膜下悬吊技术的微创化面中部除皱术[J].中国美容整形外科杂志，2009，25（5）：330-332.
[4]李倩，李俊，高艳丽，等.单极射频在面部年轻化治疗中的疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（2）：616-617.
[5]刘乃军.改良外眦锚着术行下睑成形和中面部提升[J].中国美容医学，2008，17（5）：652-653.
[6]Flowers RS.Fear trough implants for correction of tear trough deformity[J].Clin Plast Surg，1993，20（2）：403-415.
[7]Barton FE Jr，Ha R，Awada M.Fat extrusion and septal reset in patients with the tear trough triad：a critical appraisal[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（7）：2115-2121.
[8]Camirand A，Doucet J.Anatomy，pathophysiology，and prevention of semile enophthalmia and associated herniated lower eyelid fat pads[J].Plast Reconstr Surg，1997，100：1535-1546.
[9]邢新，张培培，杨超，等.泪槽与睑颊沟畸形：发生率、成因与手术治疗[C].中华医学会整形外科学会第十一次全国会议论文汇编，110-111.
[10]白云亮.面中部提升术结合睑袋整形术对眶周皮肤皱纹的疗效与美容影响[J].中国美容医学，2015，24（6）：21-23.
[11]邢新，郭伶俐.面部年轻化手术体会[J].中国美容医学，2006，15（11）：266-267.
[收稿日期]2015-07-20 [修回日期]2015-09-30
编辑/张惠娟