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黄褐斑是一种常见的慢性皮肤色素代谢障碍性疾病,好发于中青年女性,以颜面部位的对称性分布、大小不一、形态不定、无自觉症状的淡褐色斑片为临床特征,是临床常见而又难以治愈的皮肤病之一,单纯药物治疗效果不佳。2008年 4月～2009年1月,我们使用剥脱性点阵激光治疗黄褐斑患者53例,取得了较好的疗效,现报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料: 53例黄褐斑患者,其中男7例,女 46例。年龄25～54岁,平均为 38.18岁,病程 1～8年,平均4.15年。
1.2 诊断标准:符合 2003年中国中西医结合学会制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准 》[1],即:①面部淡褐色至深褐色,界限清楚的斑片,通常对称性分布,无炎症表现及鳞屑;②无明显自觉症状;③女性多发,主要发生于青春期后;④病情有季节性,常夏重冬轻;⑤排除其他疾病引起的色素沉着。排除标准:①年龄小于18岁,大于55岁;②妊娠或哺乳期妇女;③有药物过敏史者;④伴严重的内分泌疾病者。
1.3治疗方法
1.3.1治疗仪器:采用三维点阵激光系统(Fotona欧洲之星激光公司生产),通过点阵光栅技术产生近均匀排列的微激光光斑,输出特定波长的高能量激光作用于皮肤的靶组织。
1.3.2方法:每次治疗前彻底清洁皮肤,确定皮肤的种类、有斑皮肤的深度、密度、色斑颜色深浅及类型,拍照存档。采用三维点阵激光系统,使用点阵光栅技术输出的每个仅有75μm级的光斑,近100个精细的超微光斑同时作用于皮肤。波长参数通常设定为2 940nm,Er:YAG,点阵的数量49或64dots,采用VSP治疗模式(超短脉宽),能量密度400～600mJ/dots,治疗区域:(位点类型 )11mm×11mm。导光头垂直于皮肤色斑表面逐块照射,至皮肤轻度发红,轻接触不可按压,每次治疗1～3遍,可在同一部位重叠治疗2次,治疗间隔时间2～4周,1个疗程 3～5次。术后嘱患者注意防晒、保湿,同时口服维生素C及维生素E,并随访半年以上。
1.4疗效判定标准:痊愈:色素消退≥90%;显效:色素消退 60%～89%;有效:色素消退30%～59%;无效:色素消退<30%。
2结果
2.1疗效: 53例患者中,11例治疗1次后色素减退,41例治疗2次后色素明显减退;8例患者接受了3次治疗,39例患者接受了4次治疗,6例患者接受了5次治疗。完成所有治疗后,治愈11例(20.7%),显效30例(53.1%),好转8例(15.1%),无效3例(5.7%),前两者之和总有效率达77.3%。无效3例患者均从事户外工作,没有进行很好的防晒。
2.2 不良反应:部分患者治疗结束后主诉疼痛、烧灼感,3～4h后灼热感减轻,术后所有患者治疗部位均使用冷敷可明显减轻烧灼感。治疗后红斑持续数小时,最长达 2～3天,肿胀持续 2～3天之后皮肤有脱屑、紧绷感,持续数天。此外,无其他不良反应。
2.3 并发症:术后出现色素沉着1例,色素减退1例,并发症发生率为0.67%,此2例患者随访2个月后上述表现逐渐消失。
3讨论
黄褐斑是面部黑色素病变的一种,病因不明,多见于女性,不同程度地影响了人们面部外观,成为面部美容的极大困扰。目前认为可能与妊娠、口服避孕药、内分泌紊乱、某些药物、化妝品、遗传、微量元素及紫外线等因素相关[2],病理主要表现为表皮中色素过度沉着。
既往的治疗方法有口服、外用药物以及非激光的物理疗法,疗效不确切,且不良反应及并发症时有发生。自激光技术在临床应用以来,运用其治疗黄褐斑已取得了一定疗效。激光治疗黄褐斑的原理是一定波长的激光,穿透表皮到达真皮,被病变部位的色素颗粒吸收后,病变部位的黑素颗粒迅速膨胀、破裂,形成小碎片,然后被体内的吞噬细胞和成纤维细胞吞噬后排出体外,达到治疗目的[3]。目前治疗黄褐斑的激光可分为剥脱性激光和非剥脱性激光,两者各有优缺点。剥脱性激光可在较少治疗次数下达到较明显的临床效果,但由于治疗中要汽化全部的表皮和部分真皮,愈合时间长,且易导致炎症后的色素沉着、色素减退及瘢痕形成等并发症[4];而非剥脱性激光通过表皮冷却措施,可在不损伤表皮的情况下加热真皮组织,使并发症的发生率降到最低,但由于缺乏真正的创面愈合反应,疗效受到明显限制,多次治疗仅能达到轻到中度改善[5]。因非剥脱性激光并发症较少,目前多采用的是非剥脱性激光治疗黄褐斑。
随着最新的点阵激光技术在临床的广泛应用,剥脱性点阵激光也逐渐应用于治疗黄褐斑。笔者运用剥脱性点阵激光治疗53例患者,总有效率达77.3%,部分患者在治疗1～2次后便有明显效果,并且治疗后恢复迅速,仅需2～3天,并发症发生率为0.67%,均在短期内出现,远期观察均可恢复。充分体现了点阵激光在治疗黄褐斑的显著疗效、恢复速度极快和并发症发生率低的优势。其原因为点阵激光产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤,皮肤组织水吸收激光能量后,形成多个柱形结构的微小热损伤区,称为微治疗区或微热损伤区(microthermal zone,MTZ),继而引起一连串的皮肤生化反应[6],使黑素被细胞破坏,达到治疗效果,而在治疗完成后因MTZ是由75μm的光斑形成的极微小区域,愈合迅速。已有研究证实剥脱性点阵激光术后6h和12h活检分别可见部分和完全上皮化,表皮在24h内愈合[7-8]。
有研究表明[9]使用剥脱性激光,将表皮点状剥脱,可能出现红斑、水肿及色素沉着等并发症,但均为暂时性,历经数天至数月后可自行恢复。笔者使用剥脱性点阵激光治疗53例黄褐斑患者,并发症的发病率极低,仅出现1例色素沉着及1例色素减退,且随访2个月后皆恢复正常,随访半年以上无复发。3例患者治疗效果不佳,笔者分析,在治疗后迅速冰敷,可减轻点阵激光对非治疗区域的继发损伤,非治疗区域的表皮生发层可向治疗区域爬行覆盖MTZ,从而达到完全上皮化愈合,同时冰敷可减轻治疗区域的组织损伤,防止热量向更深层的组织传导,预防瘢痕的形成。患者术后会有皮肤干燥的紧绷感觉,嘱其注意保湿,如使用爽肤水或骨胶原补水面膜,保持术区皮肤湿润,可加快MTZ的上皮化愈合。患者脱屑和掉痂后新生上皮对紫外线较为敏感,要严格防晒,否则黄褐斑极易复发和发生色素沉着。3例治疗效果不佳的患者均系从事户外工作,未能严格的防晒。
综上所述,剥脱性点阵激光在治疗黄褐斑上是一种较为有效、安全的方法,但对患者治疗后半年的随访时间尚短,可能有远期并发症或复发未能发现,且黄褐斑是一种多种原因引起的疾病,医生要严格把握好适应证,而且如何使治疗更有效,并发症更少,尚需进一步深入研究。
[参考文献]
[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准 [J].中华皮肤科杂志,2004,37(7):440.
[2]徐怀玉,程鹦茹.中药内服及薰蒸喷雾治疗黄褐斑[J].中国交通医学杂志,2005,19(5):554-554.
[3]温 景.Q- 开关 Nd:YAG双波长脉冲激光治疗黄褐斑72例近期疗效观察[J].岭南皮肤性病科杂志,2004,11(3):255.
[4]Trelles MA.laser ablative resurfacing for photorejuvenation based on more than a decade`s experience and 1200 patients: Personal observations[J].J Cosmet Dermatol,2003,2(1):2-13.
[5]Lupton JR,Williams CM,Alster TS.Nonablative laser skin resurfacing using a 1540nm erbium glass laser: A clinical and histologic analysis[J].Dermatol Surg,2002,28(9):833-835.
[6]Manstein D,Herron GC,Sink RK,et al.Fractional phothermolysis:A new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury[J].Lasers Surg Med,2004,34(5):426-438.
[7]Hantash BM,Bedi VP,Chan KF,et al.Ex vivo histological characterization of a novel ablative fractional resurfacing device[J].Laser Surg Med,2007,39(2):87-95.
[8]Hantash BM,Bedi VP,Kapadia B,et al.In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device[J].Laser Surg Med,2007,39(2):96-107.
[9]Graber EM,Tanzi EL,Alster TS.Side effects and complicationgs of fractional laser photothermolysis:experience with 961 Treatments[J].Dermatol Surg,2008,34(3):301-307.
[收稿日期]2010-03-23 [修回日期]2010-05-17
编辑/李阳利
1资料和方法
1.1 一般资料: 53例黄褐斑患者,其中男7例,女 46例。年龄25～54岁,平均为 38.18岁,病程 1～8年,平均4.15年。
1.2 诊断标准:符合 2003年中国中西医结合学会制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准 》[1],即:①面部淡褐色至深褐色,界限清楚的斑片,通常对称性分布,无炎症表现及鳞屑;②无明显自觉症状;③女性多发,主要发生于青春期后;④病情有季节性,常夏重冬轻;⑤排除其他疾病引起的色素沉着。排除标准:①年龄小于18岁,大于55岁;②妊娠或哺乳期妇女;③有药物过敏史者;④伴严重的内分泌疾病者。
1.3治疗方法
1.3.1治疗仪器:采用三维点阵激光系统(Fotona欧洲之星激光公司生产),通过点阵光栅技术产生近均匀排列的微激光光斑,输出特定波长的高能量激光作用于皮肤的靶组织。
1.3.2方法:每次治疗前彻底清洁皮肤,确定皮肤的种类、有斑皮肤的深度、密度、色斑颜色深浅及类型,拍照存档。采用三维点阵激光系统,使用点阵光栅技术输出的每个仅有75μm级的光斑,近100个精细的超微光斑同时作用于皮肤。波长参数通常设定为2 940nm,Er:YAG,点阵的数量49或64dots,采用VSP治疗模式(超短脉宽),能量密度400～600mJ/dots,治疗区域:(位点类型 )11mm×11mm。导光头垂直于皮肤色斑表面逐块照射,至皮肤轻度发红,轻接触不可按压,每次治疗1～3遍,可在同一部位重叠治疗2次,治疗间隔时间2～4周,1个疗程 3～5次。术后嘱患者注意防晒、保湿,同时口服维生素C及维生素E,并随访半年以上。
1.4疗效判定标准:痊愈:色素消退≥90%;显效:色素消退 60%～89%;有效:色素消退30%～59%;无效:色素消退<30%。
2结果
2.1疗效: 53例患者中,11例治疗1次后色素减退,41例治疗2次后色素明显减退;8例患者接受了3次治疗,39例患者接受了4次治疗,6例患者接受了5次治疗。完成所有治疗后,治愈11例(20.7%),显效30例(53.1%),好转8例(15.1%),无效3例(5.7%),前两者之和总有效率达77.3%。无效3例患者均从事户外工作,没有进行很好的防晒。
2.2 不良反应:部分患者治疗结束后主诉疼痛、烧灼感,3～4h后灼热感减轻,术后所有患者治疗部位均使用冷敷可明显减轻烧灼感。治疗后红斑持续数小时,最长达 2～3天,肿胀持续 2～3天之后皮肤有脱屑、紧绷感,持续数天。此外,无其他不良反应。
2.3 并发症:术后出现色素沉着1例,色素减退1例,并发症发生率为0.67%,此2例患者随访2个月后上述表现逐渐消失。
3讨论
黄褐斑是面部黑色素病变的一种,病因不明,多见于女性,不同程度地影响了人们面部外观,成为面部美容的极大困扰。目前认为可能与妊娠、口服避孕药、内分泌紊乱、某些药物、化妝品、遗传、微量元素及紫外线等因素相关[2],病理主要表现为表皮中色素过度沉着。
既往的治疗方法有口服、外用药物以及非激光的物理疗法,疗效不确切,且不良反应及并发症时有发生。自激光技术在临床应用以来,运用其治疗黄褐斑已取得了一定疗效。激光治疗黄褐斑的原理是一定波长的激光,穿透表皮到达真皮,被病变部位的色素颗粒吸收后,病变部位的黑素颗粒迅速膨胀、破裂,形成小碎片,然后被体内的吞噬细胞和成纤维细胞吞噬后排出体外,达到治疗目的[3]。目前治疗黄褐斑的激光可分为剥脱性激光和非剥脱性激光,两者各有优缺点。剥脱性激光可在较少治疗次数下达到较明显的临床效果,但由于治疗中要汽化全部的表皮和部分真皮,愈合时间长,且易导致炎症后的色素沉着、色素减退及瘢痕形成等并发症[4];而非剥脱性激光通过表皮冷却措施,可在不损伤表皮的情况下加热真皮组织,使并发症的发生率降到最低,但由于缺乏真正的创面愈合反应,疗效受到明显限制,多次治疗仅能达到轻到中度改善[5]。因非剥脱性激光并发症较少,目前多采用的是非剥脱性激光治疗黄褐斑。
随着最新的点阵激光技术在临床的广泛应用,剥脱性点阵激光也逐渐应用于治疗黄褐斑。笔者运用剥脱性点阵激光治疗53例患者,总有效率达77.3%,部分患者在治疗1～2次后便有明显效果,并且治疗后恢复迅速,仅需2～3天,并发症发生率为0.67%,均在短期内出现,远期观察均可恢复。充分体现了点阵激光在治疗黄褐斑的显著疗效、恢复速度极快和并发症发生率低的优势。其原因为点阵激光产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤,皮肤组织水吸收激光能量后,形成多个柱形结构的微小热损伤区,称为微治疗区或微热损伤区(microthermal zone,MTZ),继而引起一连串的皮肤生化反应[6],使黑素被细胞破坏,达到治疗效果,而在治疗完成后因MTZ是由75μm的光斑形成的极微小区域,愈合迅速。已有研究证实剥脱性点阵激光术后6h和12h活检分别可见部分和完全上皮化,表皮在24h内愈合[7-8]。
有研究表明[9]使用剥脱性激光,将表皮点状剥脱,可能出现红斑、水肿及色素沉着等并发症,但均为暂时性,历经数天至数月后可自行恢复。笔者使用剥脱性点阵激光治疗53例黄褐斑患者,并发症的发病率极低,仅出现1例色素沉着及1例色素减退,且随访2个月后皆恢复正常,随访半年以上无复发。3例患者治疗效果不佳,笔者分析,在治疗后迅速冰敷,可减轻点阵激光对非治疗区域的继发损伤,非治疗区域的表皮生发层可向治疗区域爬行覆盖MTZ,从而达到完全上皮化愈合,同时冰敷可减轻治疗区域的组织损伤,防止热量向更深层的组织传导,预防瘢痕的形成。患者术后会有皮肤干燥的紧绷感觉,嘱其注意保湿,如使用爽肤水或骨胶原补水面膜,保持术区皮肤湿润,可加快MTZ的上皮化愈合。患者脱屑和掉痂后新生上皮对紫外线较为敏感,要严格防晒,否则黄褐斑极易复发和发生色素沉着。3例治疗效果不佳的患者均系从事户外工作,未能严格的防晒。
综上所述,剥脱性点阵激光在治疗黄褐斑上是一种较为有效、安全的方法,但对患者治疗后半年的随访时间尚短,可能有远期并发症或复发未能发现,且黄褐斑是一种多种原因引起的疾病,医生要严格把握好适应证,而且如何使治疗更有效,并发症更少,尚需进一步深入研究。
[参考文献]
[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准 [J].中华皮肤科杂志,2004,37(7):440.
[2]徐怀玉,程鹦茹.中药内服及薰蒸喷雾治疗黄褐斑[J].中国交通医学杂志,2005,19(5):554-554.
[3]温 景.Q- 开关 Nd:YAG双波长脉冲激光治疗黄褐斑72例近期疗效观察[J].岭南皮肤性病科杂志,2004,11(3):255.
[4]Trelles MA.laser ablative resurfacing for photorejuvenation based on more than a decade`s experience and 1200 patients: Personal observations[J].J Cosmet Dermatol,2003,2(1):2-13.
[5]Lupton JR,Williams CM,Alster TS.Nonablative laser skin resurfacing using a 1540nm erbium glass laser: A clinical and histologic analysis[J].Dermatol Surg,2002,28(9):833-835.
[6]Manstein D,Herron GC,Sink RK,et al.Fractional phothermolysis:A new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury[J].Lasers Surg Med,2004,34(5):426-438.
[7]Hantash BM,Bedi VP,Chan KF,et al.Ex vivo histological characterization of a novel ablative fractional resurfacing device[J].Laser Surg Med,2007,39(2):87-95.
[8]Hantash BM,Bedi VP,Kapadia B,et al.In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device[J].Laser Surg Med,2007,39(2):96-107.
[9]Graber EM,Tanzi EL,Alster TS.Side effects and complicationgs of fractional laser photothermolysis:experience with 961 Treatments[J].Dermatol Surg,2008,34(3):301-307.
[收稿日期]2010-03-23 [修回日期]2010-05-17
编辑/李阳利