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摘要：为改善高血压病人的健康状况，提高生活质量，减少医疗费用，本康复中心健康管理师团队，紧跟当前医疗体制改革的大潮流，借由现有的医疗资源，针对原乡小镇居民中高血压病人进行高血压治病因子的收集、建立健康档案，成立高血压健康管理小组，并对该人群进行健康教育、疾病监测、健康咨询、心理护理、行为控制与活动指导等。该慢病管理小组实施半年来，为广大高血压人群提供专业指导的同时，高血压慢性病管理模式得到更全面的发展，行为健康管理体系逐渐趋于完善。通过信息网络系统，建立慢病健康管理微信公众号平台及相关功能APP，包括高血压医学基础知识、高血压行为方式评估量表、高血压行为健康管理咨讯、慢病管理健康咨询等，用于对高血压病人进行整体、动态、全面的评估，起到预防和康复的作用;与此同时，对慢性病的管理、健康管理专业人才的执业发展及健康管理事业专业化发展起着重要作用。
关键词：医疗体制改革;高血压治病因子;行为管理指导体系;信息平台;预防与康复;健康管理学
前言：
国务院《“健康中国2030”规划纲要》提出：以提高人民健康水平为核心，以体制机制改革为动力，以普及健康生活、优化健康生活、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点。国家健康战略规划从救死扶伤为重点的临床医学开始迈向提高人民健康水平为核心的健康医学，这与社会文明进步和人群结构变化是相适应的。
心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，这提示对心血管疾病进行科学、合理的防治刻不容缓。如何有效防治心血管疾病，我国仍面临者巨大挑战。近半个世纪的研究证明，尽管心血管的深层次病因尚未阐明，但其危险因素已十分明确，而高血压便是心血管疾病最重要的危险因素之一，2010年中国因高血压死亡共计204.3万例（男115.4万例，女88.9万例），占全部死亡的24.6%。2013年，中国卫生总费用为31869亿元，其中高血压直接经济负担6.61%[1]。
在高血压疾病的防治方面，不是简单靠医院临床积极治疗、有效用药就能解决的问题，还需要社会、政府机构支持，更重要的是患者本人主动参与并积极配合。根据WHO的研究表明，人类健康与长寿有60%影响因素是个人生活方式和行为习惯：生活行为决定个体的健康状况，威胁人类健康的主要因素源于自身不健康的生活行为。所以针对高血压人群进行行为方式管理，已成为解决健康问题的关键。
在奥伦达部落大健康主题背景之下，原乡小镇居民对健康的意识在逐步增强。精准康复中心慢病管理小组的成立，通过对小镇居民进行慢病的健康宣教，并对筛选人群建立健康档案，分类形成专病个案，线上建立不同的慢病组群，线下周期性组织健康主题分享活动，并进行全维健康追踪等措施，树立慢病人群的正确的健康观念，形成良好的生活习惯和生活方式，去除影响健康的不良行为，从根本上改善人群健康状况。同时，我精准康复中心将高血压慢性病管理作为本年度重点医疗专科项目，旨在促进小镇居民健康，改善生活质量，以点带面，鼓励更多人参与，推动大健康事业发展。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018 年6月-2018 年12 月，原乡心身医学健康博物馆高阶健检中心高血压患者60例，所有患者（均符合高血压临床诊断标准）确诊为原发性高血压疾病。其中35例男性，25例女性，年龄为45岁-75岁，平均年龄（60+-4）岁。用药前均有心电图、心脏彩超、心、肝、肾、血脂血糖、運动机能、营养评估等相关检查。
纳入标准：
（1）结合《中国高血压防治指南2010》[2]，经社区卫生服务机构或住院确诊的1～2 级高血压患者。
（2）血压控制均未达标，社区卫生服务中心血压测量收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）。
（3）当地常住人口且自愿参加本研究并接受1 年以上随访，符合社区规范化管理要求。
（4）所有受试者均填写知情同意书并取得原乡乡镇委员会批准。
1.2排除标准
（1）继发性高血压或恶性高血压患者。
（2）严重脏器疾病、肿瘤及接受过放化疗、严重躯体功能障碍者。
（3）心律失常者。
（4）有智力障碍或意识障碍等沟通障碍者。
（5）有严重急慢性躯体受限障碍疾病者。
（6）患者本人不愿意接受管理。
1.3方法
60例患者均在药物治疗期间采用康复护理干预措施，9个月后进行结果评价。具体干预方法如下：
1.3.1慢病管理小组的成立
在康复中心建立慢病管理小组，设慢病健康管理门诊。慢病管理小组主要成员：健康管理师、心血管专家、营养师、运动教练、中医师，其他参与人员：护理人员、心理咨询师、物理治疗师、正念师、瑜伽师等。其中心成员为健康管理师，患者前期评估，信息采集，档案搭建，及后期帮助患者行为习惯建立与追踪，均有相关健管师一对一全维关注。
1.3.1.1咨询时间及方式安排
康复中心高血压慢性病管理门诊开放的诊疗时间定在每周二下午和周三上午。凡是原乡居住的乡民和（或）员工确诊为原发性高血压病人及高危病人均可通过挂号于我康复中心门诊专科诊室进行全面的咨询、诊疗，获得详细的健康指导。
1.3.1.2人员资质与培训
①取得心血管专科临床实践经验5年以上的主管护师;
②具有良好的教学能力及沟通技巧;
③具有良好的组织管理能力和团队合作精神;
④知晓相关医疗政策法规及伦理;
⑤心理素质较好。
在此类人群中进行选拔，选拔采取笔试、面试、讲课环节。通过选拔者，颁发康复中心特制门诊健康管理资格证，持证上岗。每月组织专科慢病健康管理培训，更新其知识和技能。 1.3.2高血压慢病管理实施内容
1.3.2.1采集个人健康信息（问卷+体检）
①一般情况调查：年龄、性别、文化程度、经济收入、婚姻状况
② 现在健康状况、既往史、家族史等调查：
a.现在健康状况：个体在近期（近1～2个月）的自报健康状况。
b.家族史（考：与无家族史者比，双亲一方有高1.5倍，双方均有高2-3倍。
c.病程
d.症状及既往史
e.用药史（口服避孕药，可卡因等致血压升高药）
③ 生活习惯调查
④ 体格检查信息：
a.血压测量
b.身高、体重、腰围、臀围测量
c.心血管系统及其他系统检查等，如心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况、肺部啰音等
⑤辅助检查信息：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等
⑥心理社会因素
1.3.2.2高血压风险评估
（一）高血压的危险因子如下：
①年龄
②肥胖
③高血压的家族病史
④种族
⑤高钠饮食
⑥过量饮酒
⑦吸烟
⑧同时合并有糖尿病或是高血脂
⑨肾功能不佳
（二）对生活方式进行评估
生活方式评估的内容：
评价患者和高危个体的生活方式，了解其行为、知识和态度状况，确定患者和高危个体最主要的危险因素，主要包括：
1.高血压病情、血压、急性并发症、慢性并发症等情况。
2.个体行为状况
（1）饮食情况：摄入盐和饮酒等情况
（2）体力活动：运动形式、运动频率和持续时间。
（3）体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法。
（4）吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度。
（5）精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。
3.其他相关疾病及病症：是否患有其他疾病，如糖尿病、肾脏疾病等。
4.支持环境的状况：家庭、社区、其他社会环境等。
脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估，也应当评估。
1.3.2.3健康干预
（一）高危人群健康指导与干预
1.健康教育活动
高血压管理的生活方式指导内容：健康饮食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加体力活动、保持良好心理状态及作息习惯、血压自测
2.周期性体检
建议对高危人群定期检测血压或指导个体自我监测血压
3.管理社区高危人群
1）为高危人群建立高血压高危人群管理档案
2）制订个体化的健康处方
3）随访：高危人群每半年至少测量1次血压（重点）
（二）远程监测血压变化
互联网+血压监测可以大大提高血压监测的效果，也使得血压的测量变得及时、方便和有效[3]。社区建立远程血压管理平台，通过手机APP 和血压测量设备相连，护士指导患者正确用APP 及血压测量设备的方法，要求患者每天使用血压测量装备测量血压，结果自动发送到管理平台，患者和健康管理师可以通过计算机或手机随时查看血壓情况，若患者的血压值超过设定值时，APP 会实现报警功能，及时提醒患者及医疗人员。
（四）对高血压患者进行定期随访
1.了解与评估
2.非药物治疗
3.药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况;评价药物治疗效果，指导患者正规、规律服药，对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案。
4.监测检查指标
5.健康教育
6.患者自我管理技能指导
1.3.2.4干预评估效果
（1）血压变化：患者随访结束后，比较每周直至时间终点测得的血压值及与基线水平时血压值进行比较。
（2）血压达标率：根据《中国高血压防治指南2010》，一般高血压患者收缩压<140 mmHg 和（或）舒张压<90（或伴有肾脏疾病、糖尿病患者血压<130/80 mmHg，≥65 岁患者收缩压控制在150 mmHg 以下）的患者所占的比例。
（3）高血压知识知晓情况：对两组患者进行高血压知识调查问卷，共设14 道题，每题1 份，总分14 分。问卷涉及高血压的诊断标准、治疗原则、高危人群及并发症等。比较不同时间终点两组患者的高血压知识调差问卷得分。
（4）治疗依从性：依从性也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。依从性的调查共设4 个问题：①是否按医嘱服药;②是否按医嘱饮食;③是否按医嘱运动;④是否主动参与健康管理，2 次/月以上。以上4 个问题均回答肯定者为治疗依从性好。
（5）再门诊率：分别记录诊疗结束后6个月内，患者再门诊人次所占该组总人数的比例。
（6）再住院率：分别记录治疗后6个月内，患者的再住院人次所占该组总人数的比例。
2慢病管理实施过程中面临的问题
2.1互联网信息平台在慢病管理中遇到的瓶颈。
建立高血压患者的管理平台虽然会给医生和患者带来诸多方便，但也有不足之处。我国现阶段医疗机构发展不平衡。很多基层医疗卫生机构尚不具备开展移动医疗的条件[4]。另外，建立电子档案可以随时查看患者的就诊情况，但目前我国各地区对于电子档案的建立标准不一，影响了高血压患者信息的资源共享;同时，在使用智能手机APP 时，需要患者有接受使用智能设备的能力，并且APP 应用软件尚没有统一标准，数据准确度有待考证[5]。我国互联网医疗尚处于探索阶段，在未来推广过程中应注重网络安全、收费形式、设备认证等情况，并且要完善医疗服务体系、法律监管制度等，确保互联网背景下社区高血压管理平台的发展[6]。 2.2健康管理门诊工作过程中的困难。
2.2.1工作内容相对单一
将我康复中心健康管理门诊工作归类显示，大多数集中在健康教育、指导与咨询，而患者外部医疗资源接触更为广泛，该中心目前对于诊疗过程较少参与。而有研究指出，在香港的护理门诊工作中，咨询占41.2%，治疗占10.4%，个案占1.1%，监测占47.3%[7]。提示我康复中心开展的高血压慢性病健康管理门诊工作内容太过单一，健康管理门诊工作内容有待进一步拓展。
2.2.2缺乏统一的管理
目前，在我康复中心健康管理门诊的初步建设中正致力于完善工作管理评价系统，与病人疾病相关的评价体系、数据库。但是，在数据整合、统计方面，仍有些许不足，如随着时间的增加，门诊病人数量的增加，数据库内容将繁杂而且难以实质化应用。但这都是由我康复中心自行制定的，尚且缺乏一个统一标准。而规范、科学的健康管理门诊工作模式和管理方法是慢病健康管理专科发展的有力保障。
2.2.3 高血压慢性病护理门诊健康管理师的资历及职责有待政策进一步明确。
关于健康管理门诊健康管理资历要求、工作内容等均由我科室自行设定，而查阅文献不难发现，通常要求：教育背景为专科及其以上学历，职称为护师及其以上，临床专科工作经历[7-9]。这与其他發达国家存在着较大的差距[10]。目前缺乏相关的法律与政策来确保健康管理门诊的执业安全，规范专科健康管理执业，制定健康管理门诊相关法律，制定和完善健康管理门诊相关制度，对于保证健康管理门诊执业安全、使健康管理门诊规范化，促进健康管理门诊更好的发展起着积极的作用。
2.2.4 薪酬机制难以确定
国家对健康管理门诊的费用收取并没有明确标准或意见，健康管理门诊工作人员工作量无法与薪酬挂钩。从一定程度上无法给出诊健管师相对应的保障。
2.2.5 宣传不够到位
我国健康管理门诊的建立还处于萌芽和探索状态，并不为大众所熟知和认可，获取门诊相关知识的途径也较狭隘。一方面，健康管理门诊执业人员要提高自身的专业水平，从专业的角度出发，使病人能够切实地从中获益;另一方面，医疗机构也应给予支持和认可，加大宣传力度，为高血压慢性病健康管理门诊的开展提供便利。
2.3健康管理人群的特性与健康管理效果的差异性。
2.3.1地域位置的特殊性。
原乡美利坚地处北京市区偏远地区，远离喧哗与嘈杂，是人们休闲和放松的最佳胜地。同时也由于其地理位置的特殊性，乡民回住时间集中且短暂，人群数量及时间安排问题，加大了健康管理师的工作量;同时在乡诊疗时间间隔时间过长，治疗效果较不易把控，也造成了乡民健康管理结果的差异性。
2.3.2人群特殊性。
目前大健康运营模式，乡民行使健康权益，多为附赠权益;原乡居住群体，医疗就诊资源广泛，且有国家医疗保险;原乡居民居住地零稀分散，且距离健康管理中心距离较远，且交通不便;原乡居民居住在此地，精神诉求较高，更倾向于简单、丰富、不拘泥的活动形式;目前原乡小镇缺乏规范化、统一化、可执行化的社区管理办法。针对以上几点，患者在慢病健康管理的过程中，需要考虑到多方面因素，做出适合客户的执行方案。
2.4原乡医疗资源的局限性以及运营管理模式差异性
目前原乡健康产业刚刚起步由于其医疗体系，尚不完整，相关配备医疗器械及专业人员缺岗，造成了健康管理工作中，患者对于健康部门的不信任感;当前大健康运营仅作为奥伦达房地产和旅游行业的附属产品，营销于会员，且会员和乡民在行使健康权益时，参与环节繁琐，整合效果不彻底，各健康部门信息不互通，导致客户体验感不强、反馈问题繁多。
3结果和讨论
对健康管理门诊工作效果进行量化评价，采取档案记录收集法进行数据统计，包括：
①对纳入档案病人进行生活质量评价;
②病人非计划再入院率（周期内纳入高血压慢性病管理病人非计划再住院人数/周期内纳入高血压慢性病管理总人数×100%）;
③并发症发生率（周期内纳入高血压慢性病管理病人某并发症发生人数/周期内纳入高血压慢性病管理总人数×100%）;
④病人死亡（因高血压疾病而死亡）率：（周期内纳入高血压慢性病管理病人死亡人数/周期内纳入高血压慢性病管理总人数×100%）;
⑤住院费用下降率（周期内纳入高血压慢性病管理病人平均住院费用/前一周期内纳入高血压慢性病管理总人数×100%）;
⑥病人对高血压慢性病管理的满意度。[11]
在此次参与健康管理活动的人群中，对于以上几点，整体上都有较大幅度的提高。患者的血压控制能力及血压日常水平也有所改善。但是有少量人群，结果并不是太理想，这些还需进一步作为个案进行验证，并作为个案进行推广。
4高血压健康管理门诊的前景和展望
4.1健康管理门诊继续发展的必要性
在我国现有的医疗体制及医疗配置下，提供足够充足的住院床位，解决大量心血管疾病病人的住院治疗存在一定的困难，因此，满足病人对心血管疾病的医疗健康管理服务需求，保证治疗效果、提高生活质量、减轻经济负担，开展心血管疾病专科护理门诊工作符合我国国情，符合心血管疾病专科健康过管理发展方向[12]。有专家学者指出，基层及社区医疗单位应在心血管健康教育中扮演主要角色[13]，但遗憾的是，基层及社区的健康教育尚不能较好地满足心血管疾病病人日益增长的疾病健康教育需求。因此，对病人行便捷、有效的健康教育是医院当前的重要职责与迫切任务。此外，需指出的是，由于门诊医生工作繁忙，病人通过看病过程由医生传授具体细致的疾病防治与保健知识是很困难的，而展开专科健康管理门诊正好弥补以上不足。国外研究表明，健康管理门诊的开设缩短了住院时间、降低了住院费用，能够为病人提供更多、更好的健康服务，病人对其具有较高的满意度[14]。此外，有学者指出专科健康管理门诊能调动护相关医疗人员继续学习的主动性和参与科研的积极性，是健康管理师成长发展的平台，有利于为健康管理实现职业价值提供可靠途径[15]。 4.2健康管理门诊成立的可发展性
目前，我院需要再进一步制定相关的档案退出管理方法，使门诊档案管理更有条理性，使其整理出的数据更具有参考意义。在完善门诊建设后，需要一定的推广支持，使我康复中心的康复技术能够让更多地高血压病人从中受益，让更多地为高血压疾病所困扰的病人能够完善自身健康管理意识，提高生活质量。于是，我们也期望建立特色的高血压等专科健康管理门诊，并且进行宣传推广，以促进专科健康管理的发展，并且为国内的专科健康管理门诊发展做出贡献。同时，国家应尽快明确健康管理门诊的定位，设立专职健康管理岗位，扩大出诊健康管理执业范围，同时建立完善的法律、法规政策，一系列的管理制度、技术规范及技术服务收费标准来保证健康管理门诊步入规范化良性发展的轨道，发挥其更大的经济和社会效益[16]。
参考文献：
[1]陈伟伟.中国心血管病报告2015[J].中华医学信息导报，2016（12）：11.
[2]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中国医学前沿杂志：电子版，2011，19（5）：42-93.
[3]孟文文， 皮红英. 基于互联网的高血压管理新模式[J]. 解放军护理杂志， 2017， 34（8）：52-54.
[4]涂永前. 论我国移动医疗服务法律监管制度之完善[J]. 武汉大学学报， 2016， 69（6）：107-118.
[5]秦欢欢， 周郁， 王月枫， 等. 高血压信息化健康管理模式的研究进展[J]. 中国慢性病预防与控制， 2017， 25（7）：553-556.
[6]孟文文， 皮红英. 基于互联网的高血压管理新模式[J]. 解放军护理杂志， 2017， 34（8）：52-54.
[7]范爱飞，喻笃霞.PICC护理门诊开展工作现状及展望[J].护理学报，2011，18（5B）：17-19.
[8]沈玉香，蒋锦辉，许勤，等.开设产前护理门诊对提高孕产妇孕产期健康认知行为依从性的研究[J].護理研究，2008，22（2A）：334-336.
[9]楚姝，陈湘玉，吴玲，等.出院后病人专科护理门诊管理实践[J].中国护理管理，2015，15（9）：1032-1034.
[10]理送到管理平台，患者和医生生营养师、运动教练师、运动教练、
关键词：医疗体制改革;高血压治病因子;行为管理指导体系;信息平台;预防与康复;健康管理学
前言：
国务院《“健康中国2030”规划纲要》提出：以提高人民健康水平为核心，以体制机制改革为动力，以普及健康生活、优化健康生活、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点。国家健康战略规划从救死扶伤为重点的临床医学开始迈向提高人民健康水平为核心的健康医学，这与社会文明进步和人群结构变化是相适应的。
心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，这提示对心血管疾病进行科学、合理的防治刻不容缓。如何有效防治心血管疾病，我国仍面临者巨大挑战。近半个世纪的研究证明，尽管心血管的深层次病因尚未阐明，但其危险因素已十分明确，而高血压便是心血管疾病最重要的危险因素之一，2010年中国因高血压死亡共计204.3万例（男115.4万例，女88.9万例），占全部死亡的24.6%。2013年，中国卫生总费用为31869亿元，其中高血压直接经济负担6.61%[1]。
在高血压疾病的防治方面，不是简单靠医院临床积极治疗、有效用药就能解决的问题，还需要社会、政府机构支持，更重要的是患者本人主动参与并积极配合。根据WHO的研究表明，人类健康与长寿有60%影响因素是个人生活方式和行为习惯：生活行为决定个体的健康状况，威胁人类健康的主要因素源于自身不健康的生活行为。所以针对高血压人群进行行为方式管理，已成为解决健康问题的关键。
在奥伦达部落大健康主题背景之下，原乡小镇居民对健康的意识在逐步增强。精准康复中心慢病管理小组的成立，通过对小镇居民进行慢病的健康宣教，并对筛选人群建立健康档案，分类形成专病个案，线上建立不同的慢病组群，线下周期性组织健康主题分享活动，并进行全维健康追踪等措施，树立慢病人群的正确的健康观念，形成良好的生活习惯和生活方式，去除影响健康的不良行为，从根本上改善人群健康状况。同时，我精准康复中心将高血压慢性病管理作为本年度重点医疗专科项目，旨在促进小镇居民健康，改善生活质量，以点带面，鼓励更多人参与，推动大健康事业发展。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018 年6月-2018 年12 月，原乡心身医学健康博物馆高阶健检中心高血压患者60例，所有患者（均符合高血压临床诊断标准）确诊为原发性高血压疾病。其中35例男性，25例女性，年龄为45岁-75岁，平均年龄（60+-4）岁。用药前均有心电图、心脏彩超、心、肝、肾、血脂血糖、運动机能、营养评估等相关检查。
纳入标准：
（1）结合《中国高血压防治指南2010》[2]，经社区卫生服务机构或住院确诊的1～2 级高血压患者。
（2）血压控制均未达标，社区卫生服务中心血压测量收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）。
（3）当地常住人口且自愿参加本研究并接受1 年以上随访，符合社区规范化管理要求。
（4）所有受试者均填写知情同意书并取得原乡乡镇委员会批准。
1.2排除标准
（1）继发性高血压或恶性高血压患者。
（2）严重脏器疾病、肿瘤及接受过放化疗、严重躯体功能障碍者。
（3）心律失常者。
（4）有智力障碍或意识障碍等沟通障碍者。
（5）有严重急慢性躯体受限障碍疾病者。
（6）患者本人不愿意接受管理。
1.3方法
60例患者均在药物治疗期间采用康复护理干预措施，9个月后进行结果评价。具体干预方法如下：
1.3.1慢病管理小组的成立
在康复中心建立慢病管理小组，设慢病健康管理门诊。慢病管理小组主要成员：健康管理师、心血管专家、营养师、运动教练、中医师，其他参与人员：护理人员、心理咨询师、物理治疗师、正念师、瑜伽师等。其中心成员为健康管理师，患者前期评估，信息采集，档案搭建，及后期帮助患者行为习惯建立与追踪，均有相关健管师一对一全维关注。
1.3.1.1咨询时间及方式安排
康复中心高血压慢性病管理门诊开放的诊疗时间定在每周二下午和周三上午。凡是原乡居住的乡民和（或）员工确诊为原发性高血压病人及高危病人均可通过挂号于我康复中心门诊专科诊室进行全面的咨询、诊疗，获得详细的健康指导。
1.3.1.2人员资质与培训
①取得心血管专科临床实践经验5年以上的主管护师;
②具有良好的教学能力及沟通技巧;
③具有良好的组织管理能力和团队合作精神;
④知晓相关医疗政策法规及伦理;
⑤心理素质较好。
在此类人群中进行选拔，选拔采取笔试、面试、讲课环节。通过选拔者，颁发康复中心特制门诊健康管理资格证，持证上岗。每月组织专科慢病健康管理培训，更新其知识和技能。 1.3.2高血压慢病管理实施内容
1.3.2.1采集个人健康信息（问卷+体检）
①一般情况调查：年龄、性别、文化程度、经济收入、婚姻状况
② 现在健康状况、既往史、家族史等调查：
a.现在健康状况：个体在近期（近1～2个月）的自报健康状况。
b.家族史（考：与无家族史者比，双亲一方有高1.5倍，双方均有高2-3倍。
c.病程
d.症状及既往史
e.用药史（口服避孕药，可卡因等致血压升高药）
③ 生活习惯调查
④ 体格检查信息：
a.血压测量
b.身高、体重、腰围、臀围测量
c.心血管系统及其他系统检查等，如心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况、肺部啰音等
⑤辅助检查信息：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等
⑥心理社会因素
1.3.2.2高血压风险评估
（一）高血压的危险因子如下：
①年龄
②肥胖
③高血压的家族病史
④种族
⑤高钠饮食
⑥过量饮酒
⑦吸烟
⑧同时合并有糖尿病或是高血脂
⑨肾功能不佳
（二）对生活方式进行评估
生活方式评估的内容：
评价患者和高危个体的生活方式，了解其行为、知识和态度状况，确定患者和高危个体最主要的危险因素，主要包括：
1.高血压病情、血压、急性并发症、慢性并发症等情况。
2.个体行为状况
（1）饮食情况：摄入盐和饮酒等情况
（2）体力活动：运动形式、运动频率和持续时间。
（3）体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法。
（4）吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度。
（5）精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。
3.其他相关疾病及病症：是否患有其他疾病，如糖尿病、肾脏疾病等。
4.支持环境的状况：家庭、社区、其他社会环境等。
脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估，也应当评估。
1.3.2.3健康干预
（一）高危人群健康指导与干预
1.健康教育活动
高血压管理的生活方式指导内容：健康饮食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加体力活动、保持良好心理状态及作息习惯、血压自测
2.周期性体检
建议对高危人群定期检测血压或指导个体自我监测血压
3.管理社区高危人群
1）为高危人群建立高血压高危人群管理档案
2）制订个体化的健康处方
3）随访：高危人群每半年至少测量1次血压（重点）
（二）远程监测血压变化
互联网+血压监测可以大大提高血压监测的效果，也使得血压的测量变得及时、方便和有效[3]。社区建立远程血压管理平台，通过手机APP 和血压测量设备相连，护士指导患者正确用APP 及血压测量设备的方法，要求患者每天使用血压测量装备测量血压，结果自动发送到管理平台，患者和健康管理师可以通过计算机或手机随时查看血壓情况，若患者的血压值超过设定值时，APP 会实现报警功能，及时提醒患者及医疗人员。
（四）对高血压患者进行定期随访
1.了解与评估
2.非药物治疗
3.药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况;评价药物治疗效果，指导患者正规、规律服药，对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案。
4.监测检查指标
5.健康教育
6.患者自我管理技能指导
1.3.2.4干预评估效果
（1）血压变化：患者随访结束后，比较每周直至时间终点测得的血压值及与基线水平时血压值进行比较。
（2）血压达标率：根据《中国高血压防治指南2010》，一般高血压患者收缩压<140 mmHg 和（或）舒张压<90（或伴有肾脏疾病、糖尿病患者血压<130/80 mmHg，≥65 岁患者收缩压控制在150 mmHg 以下）的患者所占的比例。
（3）高血压知识知晓情况：对两组患者进行高血压知识调查问卷，共设14 道题，每题1 份，总分14 分。问卷涉及高血压的诊断标准、治疗原则、高危人群及并发症等。比较不同时间终点两组患者的高血压知识调差问卷得分。
（4）治疗依从性：依从性也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。依从性的调查共设4 个问题：①是否按医嘱服药;②是否按医嘱饮食;③是否按医嘱运动;④是否主动参与健康管理，2 次/月以上。以上4 个问题均回答肯定者为治疗依从性好。
（5）再门诊率：分别记录诊疗结束后6个月内，患者再门诊人次所占该组总人数的比例。
（6）再住院率：分别记录治疗后6个月内，患者的再住院人次所占该组总人数的比例。
2慢病管理实施过程中面临的问题
2.1互联网信息平台在慢病管理中遇到的瓶颈。
建立高血压患者的管理平台虽然会给医生和患者带来诸多方便，但也有不足之处。我国现阶段医疗机构发展不平衡。很多基层医疗卫生机构尚不具备开展移动医疗的条件[4]。另外，建立电子档案可以随时查看患者的就诊情况，但目前我国各地区对于电子档案的建立标准不一，影响了高血压患者信息的资源共享;同时，在使用智能手机APP 时，需要患者有接受使用智能设备的能力，并且APP 应用软件尚没有统一标准，数据准确度有待考证[5]。我国互联网医疗尚处于探索阶段，在未来推广过程中应注重网络安全、收费形式、设备认证等情况，并且要完善医疗服务体系、法律监管制度等，确保互联网背景下社区高血压管理平台的发展[6]。 2.2健康管理门诊工作过程中的困难。
2.2.1工作内容相对单一
将我康复中心健康管理门诊工作归类显示，大多数集中在健康教育、指导与咨询，而患者外部医疗资源接触更为广泛，该中心目前对于诊疗过程较少参与。而有研究指出，在香港的护理门诊工作中，咨询占41.2%，治疗占10.4%，个案占1.1%，监测占47.3%[7]。提示我康复中心开展的高血压慢性病健康管理门诊工作内容太过单一，健康管理门诊工作内容有待进一步拓展。
2.2.2缺乏统一的管理
目前，在我康复中心健康管理门诊的初步建设中正致力于完善工作管理评价系统，与病人疾病相关的评价体系、数据库。但是，在数据整合、统计方面，仍有些许不足，如随着时间的增加，门诊病人数量的增加，数据库内容将繁杂而且难以实质化应用。但这都是由我康复中心自行制定的，尚且缺乏一个统一标准。而规范、科学的健康管理门诊工作模式和管理方法是慢病健康管理专科发展的有力保障。
2.2.3 高血压慢性病护理门诊健康管理师的资历及职责有待政策进一步明确。
关于健康管理门诊健康管理资历要求、工作内容等均由我科室自行设定，而查阅文献不难发现，通常要求：教育背景为专科及其以上学历，职称为护师及其以上，临床专科工作经历[7-9]。这与其他發达国家存在着较大的差距[10]。目前缺乏相关的法律与政策来确保健康管理门诊的执业安全，规范专科健康管理执业，制定健康管理门诊相关法律，制定和完善健康管理门诊相关制度，对于保证健康管理门诊执业安全、使健康管理门诊规范化，促进健康管理门诊更好的发展起着积极的作用。
2.2.4 薪酬机制难以确定
国家对健康管理门诊的费用收取并没有明确标准或意见，健康管理门诊工作人员工作量无法与薪酬挂钩。从一定程度上无法给出诊健管师相对应的保障。
2.2.5 宣传不够到位
我国健康管理门诊的建立还处于萌芽和探索状态，并不为大众所熟知和认可，获取门诊相关知识的途径也较狭隘。一方面，健康管理门诊执业人员要提高自身的专业水平，从专业的角度出发，使病人能够切实地从中获益;另一方面，医疗机构也应给予支持和认可，加大宣传力度，为高血压慢性病健康管理门诊的开展提供便利。
2.3健康管理人群的特性与健康管理效果的差异性。
2.3.1地域位置的特殊性。
原乡美利坚地处北京市区偏远地区，远离喧哗与嘈杂，是人们休闲和放松的最佳胜地。同时也由于其地理位置的特殊性，乡民回住时间集中且短暂，人群数量及时间安排问题，加大了健康管理师的工作量;同时在乡诊疗时间间隔时间过长，治疗效果较不易把控，也造成了乡民健康管理结果的差异性。
2.3.2人群特殊性。
目前大健康运营模式，乡民行使健康权益，多为附赠权益;原乡居住群体，医疗就诊资源广泛，且有国家医疗保险;原乡居民居住地零稀分散，且距离健康管理中心距离较远，且交通不便;原乡居民居住在此地，精神诉求较高，更倾向于简单、丰富、不拘泥的活动形式;目前原乡小镇缺乏规范化、统一化、可执行化的社区管理办法。针对以上几点，患者在慢病健康管理的过程中，需要考虑到多方面因素，做出适合客户的执行方案。
2.4原乡医疗资源的局限性以及运营管理模式差异性
目前原乡健康产业刚刚起步由于其医疗体系，尚不完整，相关配备医疗器械及专业人员缺岗，造成了健康管理工作中，患者对于健康部门的不信任感;当前大健康运营仅作为奥伦达房地产和旅游行业的附属产品，营销于会员，且会员和乡民在行使健康权益时，参与环节繁琐，整合效果不彻底，各健康部门信息不互通，导致客户体验感不强、反馈问题繁多。
3结果和讨论
对健康管理门诊工作效果进行量化评价，采取档案记录收集法进行数据统计，包括：
①对纳入档案病人进行生活质量评价;
②病人非计划再入院率（周期内纳入高血压慢性病管理病人非计划再住院人数/周期内纳入高血压慢性病管理总人数×100%）;
③并发症发生率（周期内纳入高血压慢性病管理病人某并发症发生人数/周期内纳入高血压慢性病管理总人数×100%）;
④病人死亡（因高血压疾病而死亡）率：（周期内纳入高血压慢性病管理病人死亡人数/周期内纳入高血压慢性病管理总人数×100%）;
⑤住院费用下降率（周期内纳入高血压慢性病管理病人平均住院费用/前一周期内纳入高血压慢性病管理总人数×100%）;
⑥病人对高血压慢性病管理的满意度。[11]
在此次参与健康管理活动的人群中，对于以上几点，整体上都有较大幅度的提高。患者的血压控制能力及血压日常水平也有所改善。但是有少量人群，结果并不是太理想，这些还需进一步作为个案进行验证，并作为个案进行推广。
4高血压健康管理门诊的前景和展望
4.1健康管理门诊继续发展的必要性
在我国现有的医疗体制及医疗配置下，提供足够充足的住院床位，解决大量心血管疾病病人的住院治疗存在一定的困难，因此，满足病人对心血管疾病的医疗健康管理服务需求，保证治疗效果、提高生活质量、减轻经济负担，开展心血管疾病专科护理门诊工作符合我国国情，符合心血管疾病专科健康过管理发展方向[12]。有专家学者指出，基层及社区医疗单位应在心血管健康教育中扮演主要角色[13]，但遗憾的是，基层及社区的健康教育尚不能较好地满足心血管疾病病人日益增长的疾病健康教育需求。因此，对病人行便捷、有效的健康教育是医院当前的重要职责与迫切任务。此外，需指出的是，由于门诊医生工作繁忙，病人通过看病过程由医生传授具体细致的疾病防治与保健知识是很困难的，而展开专科健康管理门诊正好弥补以上不足。国外研究表明，健康管理门诊的开设缩短了住院时间、降低了住院费用，能够为病人提供更多、更好的健康服务，病人对其具有较高的满意度[14]。此外，有学者指出专科健康管理门诊能调动护相关医疗人员继续学习的主动性和参与科研的积极性，是健康管理师成长发展的平台，有利于为健康管理实现职业价值提供可靠途径[15]。 4.2健康管理门诊成立的可发展性
目前，我院需要再进一步制定相关的档案退出管理方法，使门诊档案管理更有条理性，使其整理出的数据更具有参考意义。在完善门诊建设后，需要一定的推广支持，使我康复中心的康复技术能够让更多地高血压病人从中受益，让更多地为高血压疾病所困扰的病人能够完善自身健康管理意识，提高生活质量。于是，我们也期望建立特色的高血压等专科健康管理门诊，并且进行宣传推广，以促进专科健康管理的发展，并且为国内的专科健康管理门诊发展做出贡献。同时，国家应尽快明确健康管理门诊的定位，设立专职健康管理岗位，扩大出诊健康管理执业范围，同时建立完善的法律、法规政策，一系列的管理制度、技术规范及技术服务收费标准来保证健康管理门诊步入规范化良性发展的轨道，发挥其更大的经济和社会效益[16]。
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[10]理送到管理平台，患者和医生生营养师、运动教练师、运动教练、