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[摘要]目的：探讨扩张的颈肩峰区锁骨上皮瓣修复面颈部较大面积软组织缺损的临床治疗效果。方法：2008年1月至2014年1月 对24例面颈部软组织缺损患者，年龄5～42岁，采用以锁骨上动脉为蒂的预扩张的颈肩峰区筋膜皮瓣修复。一期在颈肩峰区域深筋膜浅层埋置1～2枚扩张器（600～800ml），定期注水，二期切除面颈部瘢痕或色素病变，以扩张皮瓣带蒂转移修复组织缺损，供区多可直接缝合。结果：本组24例患者扩张皮瓣切取面积为20cm×8cm～23cm×16cm，皮瓣均成活良好，无显著并发症。术后随访3～24个月，皮瓣颜色质地与面颈部受区皮肤接近，外观和功能恢复满意，皮瓣供区瘢痕增生不明显，无功能障碍。结论：以锁骨上动脉为蒂的颈肩峰扩张皮瓣是修复面颈部大面积软组织缺损的可靠方法，尤其在缺损周围正常皮肤组织量不足时，是理想的修复方式。
[关键词]外科皮瓣；皮肤组织扩张术；颈肩峰皮瓣；锁骨上动脉；组织缺损
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）09-0001-05
Abstract： Objective To investigate the therapeutic effect of pre-expanded cervico-acromial flap based on the supraclavicular artery for resurfacing soft tissue defects of head and neck. Methods In this series，from Jan 2008 to Jan 2014，24 patients with ages between 5 and 42 years suffering from facial and cervical scar or nevis or port-wine stain were treated.In the first stage，the tissue expander （600ml to 800ml in volume） was implanted on the deep fascia layer of the cervicoacromial region；600 to 800ml saline were injected during a 10 to 16 weeks period.In the second stage after expansion， sufficient skin and tissue was obtained to resurface the defects of head and neck. Results All 24 flaps healed primarily with good functional and cosmetic results.The maximum size of the flap was 23cm×16cm，whereas the minimum size was 20cm×8cm.After an average follow-up time of 12 months，significant improvement in function with good esthetic outcomes were achieved，and the donor sites scar seemed acceptable.There were no significant complications. Conclusion The pre-expandedcervico-acromialfasciocutaneous flap based on the supraclavicularartery can provide a large amount of thin tissue with both good color and texture，and without the need for microsurgery， and avoid the disadvantages of donor-site morbidity.This flap is reliable and safe for resurfacing large skin defects of the head and neck.
Key words：surgical flap；soft tissue expansion；cervico-acromial flap；supraclavicular artery；soft tissue defects
面颈部大范围瘢痕或色素性病变严重影响患者外观和功能，是整形重建外科医生临床工作中经常面对的问题，缺损重建难度高，患者预期也往往较高，整形外科医生一直致力于寻找颜色、质地、厚度相近的组织进行修复，同时需要兼顾减少供区的损伤。组织扩张技术被国内患者和整形外科医生广泛接受，通过临近区域正常组织或远位组织扩张，可以获得较充足的组织修复量，皮瓣供区多可一期关闭。颈肩峰区域皮肤颜色质地及弹性与面颈部皮肤相近，是带蒂转移修复面颈部组织缺损的良好供区。2008年1月-2014年1月，笔者应用颈肩峰区扩张的锁骨上皮瓣修复面颈部大范围软组织缺损24例，效果满意。
1 临床资料
本组共24例，男性16例，女性8例，年龄5～42岁，共应用27侧颈肩峰区扩张锁骨上皮瓣修复面颈部缺损（其中3例采用双侧扩张皮瓣修复），皮瓣最大面积23cm×16cm。病损原因：面颈部瘢痕挛缩患者20例，面颈部色素性病变4例（色素痣2例，鲜红斑痣2例）；按解剖部位划分，应用颈肩峰区扩张锁骨上皮瓣修复颈部软组织缺损21例，修复面部软组织缺损3例。
2 临床应用解剖学 本组共进行8具新鲜成人尸体标本16侧和12具福尔马林固定成人尸体标本24侧的颈肩峰区域皮瓣解剖学研究（标本由由北京协和医学院基础研究所解剖形态实验室提供）。颈肩峰区锁骨上皮瓣的血供来自颈横动脉浅支，后也被称为锁骨上动脉，起自颈横动脉。颈横动脉起始于锁骨下动脉或甲状颈干，走行于前斜角肌内侧缘，经锁骨上神经、颈外静脉、肩胛舌骨肌的深面向后行，至近肩胛提肌前缘分为浅支和深支，动脉主干全程6.81cm+/-0.62㎝，血管内径1～1.5mm。颈横动脉浅支自肩胛提肌前缘发出后，向后外行，在斜方肌前缘，于副神经下方的内侧发出三个分支进入斜方肌。颈横动脉浅支发出穿支穿过三角肌和深筋膜供应表面皮肤组织。临床上手术前以手持多普勒常可在由胸锁乳突肌背侧缘、颈外静脉和锁骨中内三分之一组成的颈后三角内探测到锁骨上动脉。其体表投影为胸锁关节旁开6.0㎝，锁骨上2.0㎝，进入皮瓣点，胸锁关节旁开7.7㎝，锁骨上1.8㎝。
3 手术方法
3.1 手术设计
手术分两期进行，一期手术前以手持多普勒探查颈横动脉及锁骨上动脉及其分支的走形并做标记，以锁骨上动脉为轴设计皮瓣及扩张器的埋置范围。皮瓣前界为锁骨，中外侧可跨过锁骨；后界可至斜方肌前缘及肩胛冈；外侧界为肩峰可延伸至上臂外侧；内侧界为颈根部锁骨上动脉穿出点近侧，由胸锁乳突肌背侧缘、颈外静脉和锁骨中内三分之一组成的颈后三角处。
3.2 手术操作
3.2.1 一期手术：颈肩部扩张器置入术。手术在局麻或局麻镇静下进行，患者平卧位，在肩部锁骨下方做横行皮肤切口，在一侧或双侧颈肩峰区深筋膜浅层置入1～2枚600～800ml长方形软组织扩张器。扩张器埋置范围和扩张器大小的选择依据拟修复的皮肤缺损面积而定。一期手术时不进行皮瓣血管蒂部的分离显露，以免损伤血管蒂，注射壶内置。术后14d 扩张器开始注水，每周2次，每次约50ml，注水时间70～116d。获得满意扩张容量后静置扩张7～10d。
3.2.2 二期手术：面颈部瘢痕或病变组织切除，扩张器取出，扩张皮瓣转移术。手术在全麻下进行，患者平卧位，完整切除面颈部病变或彻底松解瘢痕粘连切除瘢痕组织，评估皮肤软组织缺损情况。沿肩部一期手术切口切开皮肤、皮下组织，完整取出扩张器及注射壶，自皮瓣远端向近端在深筋膜表面掀起扩张皮瓣。其中，20例皮瓣掀起后，无需进行血管蒂的显露和分离，保留表面皮蒂，即可旋转推进覆盖面颈部组织缺损，另外7例切取皮瓣时需要显露并适当分离至血管蒂部暨锁骨上动脉穿出深筋膜处，从而增加蒂部长度，避免血管蒂过分扭曲折叠。皮瓣经过扩张后，二期术中可以通过透光试验，观察血管走形，避免掀起过程中损伤皮瓣血运。扩张皮瓣旋转120°～180°，覆盖面颈部组织缺损，将皮瓣逐层缝合于受区，深层以可吸收线定点减张缝合，表面皮肤间断缝合。皮瓣供区22例患者直接无明显张力缝合关闭，2例颈部大面积瘢痕挛缩患者因受区面积大，行瘢痕皮回植覆盖。
3.2.3 术后处理：术后3d拔除负压引流观察皮瓣血运，术后7～10d视情况拆去受区缝线，术后10～12d拆去供区缝线。修复面部软组织缺损3例（4侧皮瓣），在二期皮瓣转移术后2周需行皮瓣断蒂术；修复颈部缺损21例（23侧），无需断蒂。
4 结果
全部24例共27侧扩张皮瓣均一期成活，愈合情况良好，未发生皮瓣全部或远端坏死。扩张皮瓣最大面积23cm×16cm，最小面积20cm×8cm。手术早期并发症包括表皮结痂、皮瓣松垂和松弛。表皮结痂经数次换药后自愈，皮肤颜色逐渐恢复正常；皮瓣松垂的主要原因是需过度矫正，经佩戴弹力敷料2～3个月，亦可自行恢复。皮瓣供区22例患者直接无明显张力缝合关闭，一期愈合。2例患者因受区面积大，行瘢痕皮回植覆盖，植皮成活良好。其中22例获得术后随访（3～24个月，平均12个月），皮瓣色泽与面颈部相近，弹性良好，面颈部外形及功能恢复良好，肩部供区遗留瘢痕，外观可接受，未出现供区功能障碍。
5 典型病例
某女，26岁，因面颈部大片状葡萄酒色斑26年来诊。患者出生后即发现面颈部片状不规则红斑，随生长发育逐渐增厚颜色变深，行激光治疗无效。10年前行面部病变切除植皮术，为求治面颈部其他遗留病变来诊。专科情况见：左侧颞部、下颌区、颏颈部呈深红色，范围约30cm×20cm，形状不规则，颜色不均，稍高于周围皮肤，压之褪色，边界尚清楚，表面无破溃，根据拟修复的软组织缺损范围，设计左侧颈肩峰区扩张的锁骨上皮瓣进行修复。I期，左颈肩部置入1枚600ml扩张器 拟修复左侧下颌区颏部病变，右侧颈部置入1枚400ml扩张器同时修复中线右侧病变；一期术后2周起定期向扩张器注水，每周一次。扩张器注水满意后，静止扩张2周行II期手术。在全麻下行面颈部葡萄酒色斑切除，分别取出扩张器，左侧颈肩峰区形成22cm×10cm以锁骨上动脉为蒂筋膜皮瓣，旋转转移至缺损区，转移过程中为增加血管蒂长度，防止形成猫耳，进行血管蒂部分离，将扩张皮瓣无张力缝合于面颈部受区，供区直接缝合。术后皮瓣血运佳，7～10d拆线，伤口I期愈合。术后随访6个月，皮瓣质地、色泽与面颈部接近，厚度适中，供区瘢痕不明显，无继发畸形。患者对术后效果满意（图3）。
6 讨论
解剖学是联系基础医学人体形态学和临床外科医学的纽带，尤其对于整形外科而言，临床手术的新认识新改进，都是在和解剖学工作者共同努力研究中获得的。过去的三十年间，随着整形外科医师对皮瓣精细解剖学认识的逐步深入，皮瓣分离和切取技术随之提高，使很多被遗忘的皮瓣血运更有保障，手术成功率提高，重新获得流行，锁骨上动脉岛状皮瓣近年来在面颈部缺损修复中重获新生就是一个典型的例子。
锁骨上动脉皮瓣是一个古老的皮瓣，其最早临床应用的描述可追溯到1949年Converse主编的整形外科经典教科书中，被称作“肩章”皮瓣或肩峰皮瓣[1]。1978年Mathes等[2]首次进行皮瓣的解剖学研究，描述了皮瓣的血供来源为颈横动脉，命名为颈肱皮瓣，介绍了其在面颈部重建中的应用。Lamberty[3]最初报道锁骨上动脉起源于颈横动脉，首次将此皮瓣作为筋膜皮瓣应用于临床。随着锁骨上皮瓣应用的增多，争议和质疑也随之而来，重要的原因是由于皮瓣旋转较大角度后的张力常致皮瓣远端坏死率超过20%[4]。由此后的一段时间 鲜有锁骨上皮瓣应用于临床的文献报道。直到1997年，Pallua[5]提出锁骨上动脉岛状筋膜皮瓣的概念，报道了对8例颈部瘢痕挛缩患者成功应用此皮瓣进行外形和功能修复重建，继而于2000年发表了比较详尽的解剖学研究[6]应用皮下蒂筋膜皮瓣修复面颈部组织缺损，取得良好的效果，增加手术成功率，减少了供区的瘢痕。Pallua在2005年应用扩张后的锁骨上超薄皮瓣[7]带蒂修复面部软组织缺损，进一步增大了修复面积，减少供区畸形。其后，锁骨上动脉岛状皮瓣在整形外科、口腔科、耳鼻喉科以及肿瘤科缺损修复方面有应用报道[8-13]。2012年，Pallua[14]回顾了37篇锁骨上动脉岛状皮瓣临床文献，认为此皮瓣是修复面颈部软组织缺损的理想选择，尤其对于患者自身或技术条件限制不能选择游离皮瓣修复时尤为适用。 准确的皮瓣精细解剖学对整形外科皮瓣的切取和转移至关重要。马显杰等[15]在国内文献中较早报道了颈横动脉颈段皮支的分支和走形研究，锁骨上动脉在锁骨上动脉在锁骨以上水平分为2支，即肩峰支和前胸支。2009年Ma[16]等进一步提出了锁骨上动脉分支分型的四种方式，详细研究了前胸支穿出点位置和走形方向，并以此前胸支穿支设计锁骨上动脉前胸支皮瓣临床应用获得良好效果。近年来，穿支皮瓣的血供模式研究使皮瓣外科学进入一个更精细的新时代[17]。相邻穿支供血区域间通过直接交通血管和非直接开放的真皮下血管网的“阻滞”血管相互沟通[18]。走形于浅筋膜层直接交通血管是相邻穿支区域主要的联络方式，也是跨区供血皮瓣的血流灌注方式。本组进行共40侧颈肩峰区域皮瓣解剖着重研究肩峰区域血管的走形特点和吻合关系。以斜方肌前缘及其延伸线为轴心的中间部位血管吻合支最多，每侧颈肩峰区均有2～3支的平行皮瓣轴向的吻合支，多位于皮瓣中线位置及偏后侧，一些吻合支可跨过肩峰与上臂后外侧的旋肱后动脉穿支区域形成吻合。
面颈部软组织缺损严重影响患者的外观和功能，使其不能融入日常社会生活，患者承受巨大身心痛苦。尤其在大面积组织缺损时，往往局部或邻近部位可以用来修复的正常皮肤组织不足，因此修复重建难度高，而患者及家属的预期却往往较高。颈肩峰区皮肤薄、弹性好，颜色质地与面颈部接近，组织经扩张后可利用的面积增大，供瓣区多可以直接关闭，同时皮瓣血流产生类似于延迟效应的变化，增加了皮瓣血运，为面颈部软组织缺损的美学和功能重建提供了比较满意的方式，供区虽遗留瘢痕，但可被日常着装掩盖，不会遗留明显的外观和功能障碍。此方法主要缺点是手术需2～3期完成，治疗过程耗时较长，较之游离皮瓣移植和游离植皮方法增加了患者的经济负担，因此手术适应症选择应慎重。颈肩峰区皮肤经扩张后进一步变薄，符合大面积无可利用局部正常组织的面颈部表浅软组织缺损的修复要求。游离皮瓣移植在修复此类缺损时往往显得比较臃肿，且需要承担显微血管吻合的手术风险；游离皮片移植可修复大范围浅表缺损，但术后皮片色素沉着和明显的供皮区瘢痕需充分的医患沟通，共同选择。
颈肩峰区扩张的锁骨上皮瓣修复面颈部软组织缺损各期手术操作难度不大，需注意以下几点经验：①一期扩张器置入时，扩张器分离层次在深筋膜浅层；分离范围常超过扩张器边缘0.5cm～1cm使扩张器充分展平；分离扩张器时尽量直视下进行避免损伤皮瓣血管，不需进行血管蒂部的分离；②二期手术中，对面颈部瘢痕挛缩患者，应充分松解挛缩达到复位，恢复颈部功能，使面部移位的器官充分复位；③二期手术前用手持多普勒探查血管走形和血管穿出深筋膜的位置，扩张皮瓣掀起后通过透光试验进一步观察血管走向，可有效防止血管蒂部损伤；④皮瓣转移至受区时，如皮瓣旋转角度较大或转移至远端张力较大时，可进行血管蒂部的分离，以增加皮瓣修复范围和旋转角度；⑤皮瓣供区位于颈肩峰区，位置相对隐蔽，缝合时供区瘢痕应尽量隐藏在锁骨下区，但对于有着露肩时装要求的年轻女性应慎用。以锁骨上动脉为蒂的颈肩峰扩张皮瓣是修复面颈部大面积软组织缺损的可靠方法，尤其在缺损周围正常皮肤组织量不足时，是较理想的修复方式。
[参考文献]
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[2]Mathes SJ，Vasconez LO.The cervicohumeral flap[J].Plast Reconst Surg，1978，61：7-12.
[3]Lamberty BG.The supra-clavicular axial patterned flap [J]. Brit J Plast Surg，1979，32：207-212.
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[7]Pallua，N，Von HD.Pre-expanded ultra-thin supraclavicular flaps for（full-）face reconstruction with reduced donor-site morbidity and without the need for microsurgery [J].Plast Reconst Surg，2005，115：1837-1844.
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[15]马显杰，鲁开化.颈横动脉颈段皮支皮瓣的显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志，1994，12：81-84.
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[收稿日期]2015-03-11 [修回日期]2015-04-20
编辑/张惠娟
[关键词]外科皮瓣；皮肤组织扩张术；颈肩峰皮瓣；锁骨上动脉；组织缺损
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）09-0001-05
Abstract： Objective To investigate the therapeutic effect of pre-expanded cervico-acromial flap based on the supraclavicular artery for resurfacing soft tissue defects of head and neck. Methods In this series，from Jan 2008 to Jan 2014，24 patients with ages between 5 and 42 years suffering from facial and cervical scar or nevis or port-wine stain were treated.In the first stage，the tissue expander （600ml to 800ml in volume） was implanted on the deep fascia layer of the cervicoacromial region；600 to 800ml saline were injected during a 10 to 16 weeks period.In the second stage after expansion， sufficient skin and tissue was obtained to resurface the defects of head and neck. Results All 24 flaps healed primarily with good functional and cosmetic results.The maximum size of the flap was 23cm×16cm，whereas the minimum size was 20cm×8cm.After an average follow-up time of 12 months，significant improvement in function with good esthetic outcomes were achieved，and the donor sites scar seemed acceptable.There were no significant complications. Conclusion The pre-expandedcervico-acromialfasciocutaneous flap based on the supraclavicularartery can provide a large amount of thin tissue with both good color and texture，and without the need for microsurgery， and avoid the disadvantages of donor-site morbidity.This flap is reliable and safe for resurfacing large skin defects of the head and neck.
Key words：surgical flap；soft tissue expansion；cervico-acromial flap；supraclavicular artery；soft tissue defects
面颈部大范围瘢痕或色素性病变严重影响患者外观和功能，是整形重建外科医生临床工作中经常面对的问题，缺损重建难度高，患者预期也往往较高，整形外科医生一直致力于寻找颜色、质地、厚度相近的组织进行修复，同时需要兼顾减少供区的损伤。组织扩张技术被国内患者和整形外科医生广泛接受，通过临近区域正常组织或远位组织扩张，可以获得较充足的组织修复量，皮瓣供区多可一期关闭。颈肩峰区域皮肤颜色质地及弹性与面颈部皮肤相近，是带蒂转移修复面颈部组织缺损的良好供区。2008年1月-2014年1月，笔者应用颈肩峰区扩张的锁骨上皮瓣修复面颈部大范围软组织缺损24例，效果满意。
1 临床资料
本组共24例，男性16例，女性8例，年龄5～42岁，共应用27侧颈肩峰区扩张锁骨上皮瓣修复面颈部缺损（其中3例采用双侧扩张皮瓣修复），皮瓣最大面积23cm×16cm。病损原因：面颈部瘢痕挛缩患者20例，面颈部色素性病变4例（色素痣2例，鲜红斑痣2例）；按解剖部位划分，应用颈肩峰区扩张锁骨上皮瓣修复颈部软组织缺损21例，修复面部软组织缺损3例。
2 临床应用解剖学 本组共进行8具新鲜成人尸体标本16侧和12具福尔马林固定成人尸体标本24侧的颈肩峰区域皮瓣解剖学研究（标本由由北京协和医学院基础研究所解剖形态实验室提供）。颈肩峰区锁骨上皮瓣的血供来自颈横动脉浅支，后也被称为锁骨上动脉，起自颈横动脉。颈横动脉起始于锁骨下动脉或甲状颈干，走行于前斜角肌内侧缘，经锁骨上神经、颈外静脉、肩胛舌骨肌的深面向后行，至近肩胛提肌前缘分为浅支和深支，动脉主干全程6.81cm+/-0.62㎝，血管内径1～1.5mm。颈横动脉浅支自肩胛提肌前缘发出后，向后外行，在斜方肌前缘，于副神经下方的内侧发出三个分支进入斜方肌。颈横动脉浅支发出穿支穿过三角肌和深筋膜供应表面皮肤组织。临床上手术前以手持多普勒常可在由胸锁乳突肌背侧缘、颈外静脉和锁骨中内三分之一组成的颈后三角内探测到锁骨上动脉。其体表投影为胸锁关节旁开6.0㎝，锁骨上2.0㎝，进入皮瓣点，胸锁关节旁开7.7㎝，锁骨上1.8㎝。
3 手术方法
3.1 手术设计
手术分两期进行，一期手术前以手持多普勒探查颈横动脉及锁骨上动脉及其分支的走形并做标记，以锁骨上动脉为轴设计皮瓣及扩张器的埋置范围。皮瓣前界为锁骨，中外侧可跨过锁骨；后界可至斜方肌前缘及肩胛冈；外侧界为肩峰可延伸至上臂外侧；内侧界为颈根部锁骨上动脉穿出点近侧，由胸锁乳突肌背侧缘、颈外静脉和锁骨中内三分之一组成的颈后三角处。
3.2 手术操作
3.2.1 一期手术：颈肩部扩张器置入术。手术在局麻或局麻镇静下进行，患者平卧位，在肩部锁骨下方做横行皮肤切口，在一侧或双侧颈肩峰区深筋膜浅层置入1～2枚600～800ml长方形软组织扩张器。扩张器埋置范围和扩张器大小的选择依据拟修复的皮肤缺损面积而定。一期手术时不进行皮瓣血管蒂部的分离显露，以免损伤血管蒂，注射壶内置。术后14d 扩张器开始注水，每周2次，每次约50ml，注水时间70～116d。获得满意扩张容量后静置扩张7～10d。
3.2.2 二期手术：面颈部瘢痕或病变组织切除，扩张器取出，扩张皮瓣转移术。手术在全麻下进行，患者平卧位，完整切除面颈部病变或彻底松解瘢痕粘连切除瘢痕组织，评估皮肤软组织缺损情况。沿肩部一期手术切口切开皮肤、皮下组织，完整取出扩张器及注射壶，自皮瓣远端向近端在深筋膜表面掀起扩张皮瓣。其中，20例皮瓣掀起后，无需进行血管蒂的显露和分离，保留表面皮蒂，即可旋转推进覆盖面颈部组织缺损，另外7例切取皮瓣时需要显露并适当分离至血管蒂部暨锁骨上动脉穿出深筋膜处，从而增加蒂部长度，避免血管蒂过分扭曲折叠。皮瓣经过扩张后，二期术中可以通过透光试验，观察血管走形，避免掀起过程中损伤皮瓣血运。扩张皮瓣旋转120°～180°，覆盖面颈部组织缺损，将皮瓣逐层缝合于受区，深层以可吸收线定点减张缝合，表面皮肤间断缝合。皮瓣供区22例患者直接无明显张力缝合关闭，2例颈部大面积瘢痕挛缩患者因受区面积大，行瘢痕皮回植覆盖。
3.2.3 术后处理：术后3d拔除负压引流观察皮瓣血运，术后7～10d视情况拆去受区缝线，术后10～12d拆去供区缝线。修复面部软组织缺损3例（4侧皮瓣），在二期皮瓣转移术后2周需行皮瓣断蒂术；修复颈部缺损21例（23侧），无需断蒂。
4 结果
全部24例共27侧扩张皮瓣均一期成活，愈合情况良好，未发生皮瓣全部或远端坏死。扩张皮瓣最大面积23cm×16cm，最小面积20cm×8cm。手术早期并发症包括表皮结痂、皮瓣松垂和松弛。表皮结痂经数次换药后自愈，皮肤颜色逐渐恢复正常；皮瓣松垂的主要原因是需过度矫正，经佩戴弹力敷料2～3个月，亦可自行恢复。皮瓣供区22例患者直接无明显张力缝合关闭，一期愈合。2例患者因受区面积大，行瘢痕皮回植覆盖，植皮成活良好。其中22例获得术后随访（3～24个月，平均12个月），皮瓣色泽与面颈部相近，弹性良好，面颈部外形及功能恢复良好，肩部供区遗留瘢痕，外观可接受，未出现供区功能障碍。
5 典型病例
某女，26岁，因面颈部大片状葡萄酒色斑26年来诊。患者出生后即发现面颈部片状不规则红斑，随生长发育逐渐增厚颜色变深，行激光治疗无效。10年前行面部病变切除植皮术，为求治面颈部其他遗留病变来诊。专科情况见：左侧颞部、下颌区、颏颈部呈深红色，范围约30cm×20cm，形状不规则，颜色不均，稍高于周围皮肤，压之褪色，边界尚清楚，表面无破溃，根据拟修复的软组织缺损范围，设计左侧颈肩峰区扩张的锁骨上皮瓣进行修复。I期，左颈肩部置入1枚600ml扩张器 拟修复左侧下颌区颏部病变，右侧颈部置入1枚400ml扩张器同时修复中线右侧病变；一期术后2周起定期向扩张器注水，每周一次。扩张器注水满意后，静止扩张2周行II期手术。在全麻下行面颈部葡萄酒色斑切除，分别取出扩张器，左侧颈肩峰区形成22cm×10cm以锁骨上动脉为蒂筋膜皮瓣，旋转转移至缺损区，转移过程中为增加血管蒂长度，防止形成猫耳，进行血管蒂部分离，将扩张皮瓣无张力缝合于面颈部受区，供区直接缝合。术后皮瓣血运佳，7～10d拆线，伤口I期愈合。术后随访6个月，皮瓣质地、色泽与面颈部接近，厚度适中，供区瘢痕不明显，无继发畸形。患者对术后效果满意（图3）。
6 讨论
解剖学是联系基础医学人体形态学和临床外科医学的纽带，尤其对于整形外科而言，临床手术的新认识新改进，都是在和解剖学工作者共同努力研究中获得的。过去的三十年间，随着整形外科医师对皮瓣精细解剖学认识的逐步深入，皮瓣分离和切取技术随之提高，使很多被遗忘的皮瓣血运更有保障，手术成功率提高，重新获得流行，锁骨上动脉岛状皮瓣近年来在面颈部缺损修复中重获新生就是一个典型的例子。
锁骨上动脉皮瓣是一个古老的皮瓣，其最早临床应用的描述可追溯到1949年Converse主编的整形外科经典教科书中，被称作“肩章”皮瓣或肩峰皮瓣[1]。1978年Mathes等[2]首次进行皮瓣的解剖学研究，描述了皮瓣的血供来源为颈横动脉，命名为颈肱皮瓣，介绍了其在面颈部重建中的应用。Lamberty[3]最初报道锁骨上动脉起源于颈横动脉，首次将此皮瓣作为筋膜皮瓣应用于临床。随着锁骨上皮瓣应用的增多，争议和质疑也随之而来，重要的原因是由于皮瓣旋转较大角度后的张力常致皮瓣远端坏死率超过20%[4]。由此后的一段时间 鲜有锁骨上皮瓣应用于临床的文献报道。直到1997年，Pallua[5]提出锁骨上动脉岛状筋膜皮瓣的概念，报道了对8例颈部瘢痕挛缩患者成功应用此皮瓣进行外形和功能修复重建，继而于2000年发表了比较详尽的解剖学研究[6]应用皮下蒂筋膜皮瓣修复面颈部组织缺损，取得良好的效果，增加手术成功率，减少了供区的瘢痕。Pallua在2005年应用扩张后的锁骨上超薄皮瓣[7]带蒂修复面部软组织缺损，进一步增大了修复面积，减少供区畸形。其后，锁骨上动脉岛状皮瓣在整形外科、口腔科、耳鼻喉科以及肿瘤科缺损修复方面有应用报道[8-13]。2012年，Pallua[14]回顾了37篇锁骨上动脉岛状皮瓣临床文献，认为此皮瓣是修复面颈部软组织缺损的理想选择，尤其对于患者自身或技术条件限制不能选择游离皮瓣修复时尤为适用。 准确的皮瓣精细解剖学对整形外科皮瓣的切取和转移至关重要。马显杰等[15]在国内文献中较早报道了颈横动脉颈段皮支的分支和走形研究，锁骨上动脉在锁骨上动脉在锁骨以上水平分为2支，即肩峰支和前胸支。2009年Ma[16]等进一步提出了锁骨上动脉分支分型的四种方式，详细研究了前胸支穿出点位置和走形方向，并以此前胸支穿支设计锁骨上动脉前胸支皮瓣临床应用获得良好效果。近年来，穿支皮瓣的血供模式研究使皮瓣外科学进入一个更精细的新时代[17]。相邻穿支供血区域间通过直接交通血管和非直接开放的真皮下血管网的“阻滞”血管相互沟通[18]。走形于浅筋膜层直接交通血管是相邻穿支区域主要的联络方式，也是跨区供血皮瓣的血流灌注方式。本组进行共40侧颈肩峰区域皮瓣解剖着重研究肩峰区域血管的走形特点和吻合关系。以斜方肌前缘及其延伸线为轴心的中间部位血管吻合支最多，每侧颈肩峰区均有2～3支的平行皮瓣轴向的吻合支，多位于皮瓣中线位置及偏后侧，一些吻合支可跨过肩峰与上臂后外侧的旋肱后动脉穿支区域形成吻合。
面颈部软组织缺损严重影响患者的外观和功能，使其不能融入日常社会生活，患者承受巨大身心痛苦。尤其在大面积组织缺损时，往往局部或邻近部位可以用来修复的正常皮肤组织不足，因此修复重建难度高，而患者及家属的预期却往往较高。颈肩峰区皮肤薄、弹性好，颜色质地与面颈部接近，组织经扩张后可利用的面积增大，供瓣区多可以直接关闭，同时皮瓣血流产生类似于延迟效应的变化，增加了皮瓣血运，为面颈部软组织缺损的美学和功能重建提供了比较满意的方式，供区虽遗留瘢痕，但可被日常着装掩盖，不会遗留明显的外观和功能障碍。此方法主要缺点是手术需2～3期完成，治疗过程耗时较长，较之游离皮瓣移植和游离植皮方法增加了患者的经济负担，因此手术适应症选择应慎重。颈肩峰区皮肤经扩张后进一步变薄，符合大面积无可利用局部正常组织的面颈部表浅软组织缺损的修复要求。游离皮瓣移植在修复此类缺损时往往显得比较臃肿，且需要承担显微血管吻合的手术风险；游离皮片移植可修复大范围浅表缺损，但术后皮片色素沉着和明显的供皮区瘢痕需充分的医患沟通，共同选择。
颈肩峰区扩张的锁骨上皮瓣修复面颈部软组织缺损各期手术操作难度不大，需注意以下几点经验：①一期扩张器置入时，扩张器分离层次在深筋膜浅层；分离范围常超过扩张器边缘0.5cm～1cm使扩张器充分展平；分离扩张器时尽量直视下进行避免损伤皮瓣血管，不需进行血管蒂部的分离；②二期手术中，对面颈部瘢痕挛缩患者，应充分松解挛缩达到复位，恢复颈部功能，使面部移位的器官充分复位；③二期手术前用手持多普勒探查血管走形和血管穿出深筋膜的位置，扩张皮瓣掀起后通过透光试验进一步观察血管走向，可有效防止血管蒂部损伤；④皮瓣转移至受区时，如皮瓣旋转角度较大或转移至远端张力较大时，可进行血管蒂部的分离，以增加皮瓣修复范围和旋转角度；⑤皮瓣供区位于颈肩峰区，位置相对隐蔽，缝合时供区瘢痕应尽量隐藏在锁骨下区，但对于有着露肩时装要求的年轻女性应慎用。以锁骨上动脉为蒂的颈肩峰扩张皮瓣是修复面颈部大面积软组织缺损的可靠方法，尤其在缺损周围正常皮肤组织量不足时，是较理想的修复方式。
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[收稿日期]2015-03-11 [修回日期]2015-04-20
编辑/张惠娟