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[摘要]目的：探讨阴道黏膜瓣行尿道延长术在女复男易性病手术中的应用。方法：对37例女复男易性病患者采用阴道黏膜瓣行尿道延长术。结果：全部患者尿道延长手术均获成功，尿道口由原来的女性尿道口延长至耻骨联合，4例发生阴道黏膜瓣远端与皮肤缝合处黏膜糜烂，二期愈合。2例发生尿瘘，二期清创缝合后痊愈。结论：在女复男易性病患者的治疗中，利用发育较好的阴道黏膜施行尿道延长术，不仅使术后切口张力减小，而且减少术后尿道毛发生长导致毛石症的困扰。
[关键词]易性病；尿道延长术；阴道黏膜瓣
[中图分类号]R713.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）09-0006-02
Abstract： Objective To investigate the vaginal mucosal flap for urethral Lengthening surgery in female-to-male patients. Methods There were 37 cases of female-to-male patients received urethral lengthening surgery with vaginal mucosal flap. Results All patients received urethral lengthening surgery were all successful with the original female urethra extended to the pubic symphysis. 4 cases of distal vaginal mucosal flap erosion. 2 cases of urinary fistula occurred，healed after debridement. Conclusions In the treatment of female-to-male patients， urethral lengthening surgery with vaginal mucosal flap not only reduced wound tension，but also reduced postoperative urinary stone disease resulting in hair problems.
Key words：transsexualism；urethral lengthening surgery；vaginal mucosal flap
尿道延长术是易性病女转男型患者进行变性手术的一个重要步骤和标志，该手术的功能主要为改变患者的排尿位置，将尿道口由原女性尿道口延长至耻骨联合下方[1]，给再造阴茎提供尿道延长段，以便患者站立排尿。有关易性病患者进行尿道成形的相关文献较少，本文总结分析了在我科采用阴道粘膜瓣进行尿道延长术治疗的患者资料，探讨尿道延长成形的手术方式。
1 临床资料
本组患者为2012年10月-2015年2月在笔者科室就诊的易性病女转男患者，选取外阴发育良好，阴道黏膜可提供足够长度的病例共37例。年龄范围20～34岁，平均年龄26岁。所有患者均符合卫生部《变性手术技术管理规范（征求意见稿）》内易性病的诊断及手术要求。患者均在全麻或连续硬脊膜外麻醉下手术，行子宫、双侧卵巢、阴道切除术，尿道延长术。
2 手术方法
2.1 手术设计
阴道黏膜瓣的蒂部设计在阴道口近尿道口处，蒂部宽约3cm，剥离阴道黏膜，形成3cm×8cm左右的“U”形单蒂阴道黏膜瓣，阴道黏膜瓣包绕导尿管缝合，形成管状尿道。经皮下隧道，将尿道口远端延伸至耻骨联合下方。
2.2 手术方法
术前1d进食无渣流质，术前晚间清洁灌肠。患者在全麻或连续硬脊膜外麻醉下手术，切除子宫、双侧卵巢后，改截石位，阴道黏膜下注射1：20 000肾上腺素生理盐水，于阴道口行“C”形切口，剥离阴道黏膜，保留阴道口近尿道宽约3cm作为蒂部（图1），闭锁阴道。切除多余阴道黏膜，保留3cm×8cm黏膜组织，黏膜面向内包绕导尿管，用6-0可吸收线纵行缝合，形成尿道延长段，并与女性原尿道口吻合（图2）。由一侧小阴唇至耻骨联合下方潜行分离直径约1cm的皮下隧道，尿道延长段经皮下隧道至耻骨联合下方，将尿道口远端与耻骨联合开口处皮肤外翻缝合。两侧小阴唇瓣向中间推进，间断缝合，闭合创面。术区加压包扎，皮下放置引流条，尿道内放置两条有孔硅胶管，便于引流和冲洗。术后2d拔除引流，8～9d拆线，拔除导尿管及引流管。
3 结果
本组37例均按期拆线，31例一期愈合，4例阴道粘膜瓣远端与皮肤缝合处黏膜糜烂，经换药后，二期愈合。2例在延长尿道中下段发生尿瘘，二期清创缝合后痊愈。全部病例均排尿通畅，尿线粗，无尿道狭窄。
4 讨论
女复男易性病患者阴茎再造，应该完成两个功能，第一，改变排尿位置，使患者可以站立小便，建立自信，更好的回归社会生活；第二，完成性生活，可以通过辅助用具或植入假体达到目的。其中，尿道成形是一个比较关键的环节，进行尿道成形需分阶段进行，第一步将尿道外口移至耻骨联合下方，以便在阴茎成形术中与阴茎段尿道吻合，我们称之为尿道延长术。
以往阴茎再造文献多见于阴茎部分或全部缺损，多使用：下腹部皮瓣法；髂嵴腹股沟外侧复合皮瓣法；下腹部与大腿内侧组合延迟皮瓣法；脐旁皮瓣法；阴股沟皮瓣法；游离前臂皮瓣法进行阴茎再造。将残余阴茎尿道剥离，与上述皮瓣形成的阴茎体尿道吻合[2，3]。但对于女复男易性病患者，女性尿道外口至耻骨联合段尿道缺如，常用方法为游离皮片、前庭及大小阴唇皮肤[4，5]、口腔黏膜游离移植等[8-10]，但游离皮片存活较难，常引起尿瘘或尿道狭窄[7]，大阴唇皮肤有毛发，术后远期有毛石症发生的可能[6]。而采用阴道黏膜带蒂皮瓣，其供区面积大，血运良好，成活率高，并发症少。此方法适用于阴道发育良好的患者。如果患者长期使用雄激素，常造成阴道黏膜萎缩，导致剥离困难，血运不良，则不宜使用此方法。 因阴道黏膜瓣为任意皮瓣，且蒂部较窄，分离不当就会造成血运障碍，所以在分离阴道黏膜瓣时，在黏膜下注入生理盐水，可以增加分离间隙，减少血管的破坏。术后如出现远端黏膜瓣坏死，应当积极处理，加强换药，促进创面的愈合，减少瘢痕增生。可在创面愈合后尽早在尿道提升段插入长度8cm左右的18#或20#导尿管，佩戴3～6个月，起到扩张支撑作用，以免尿道狭窄。
术后黏膜瓣形成的尿道内常有血液和渗出液，笔者采用有孔硅胶管有利于及时引流分泌物；同时，阴道黏膜瓣的存活需要管内和管外两个压力的协调。通过内部的导尿管及引流管支撑和外部弹力胶布加压固定，可以有效地减少皮下隧道的出血和死腔。术后应切实注意术区的加压包扎，过松易导致阴道黏膜瓣与皮下隧道形成间隙，发生血肿，不利于阴道黏膜瓣存活；过紧易导致尿道黏膜瓣血运不良、黏膜糜烂或坏死。笔者使用弹力胶布加压包扎，术后患者平卧，避免下肢过度活动。
尿瘘发生的主要原因为形成尿道的皮瓣缺血，坏死，伤口感染裂开，血肿，尿道内分泌物积聚未及时清除等。修补尿瘘之前首先要确定是否合并尿道狭窄，如果瘘口较大，一般不主张过早修复，因局部组织水肿，张力较大，往往造成手术的失败。多选择术后3～6个月行尿瘘修复术，成功率较高。
笔者认为，采用阴道黏膜瓣构建尿道，组织张力小，尿道内为光滑的阴道黏膜，生理功能接近正常尿道，远期并发症少，不易形成粘连或狭窄。但手术难度较大，手术医师应熟悉解剖，轻柔操作，以避免手术并发症的发生。
[参考文献]
[1]赵烨德，刘刚，李旭东，等.131例女复男易性病患者阴茎再造术的临床观察[J].东南国防医药，2007， 9（5）：356-357.
[2]袁相斌. 阴茎再植及再造的临床经验[J].中华显微外科杂志，1999，22（1）：19-21.
[3]胡志奇，罗力生，罗锦辉，等. 五种不同阴茎再造术应用体会[J].实用美容整形外科杂志，2000，11（2）：7 1-73.
[4]杜维成，王辅. 小阴唇在女性尿道成形术中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志，2003，18（5）：302-303.
[5]毛乃文，刘文成，曾参祥，等.自体带蒂小阴唇皮瓣修复远端尿道缺损[J]. 人民军医， 2004，47（10）：585.
[6]赵烨德，李旭东，刘刚，等.阴茎再造术后尿道毛石症的处理体会[J]. 中国美容医学， 2011，20（11）：1699-1700.
[7]LevineL A，Elterman L.Urethroplasty followingt otalp hallicrec on str uction[J].J Urol，1998，160（2）：3 78-82.
[8]陈永生，李思熳，彭明栋，等. 游离移植物口腔粘膜在尿道下裂成形术中的应用[J]. 昆明医科大学学报，2012，（11）：53-55.
[9]关志广，姚砚灿. 联合远位组织再造尿道修复复杂尿道下裂[J]. 中国美容医学，2007，16（7）：906-907.
[10]黄循镭，赵穆欣，陈斌，等.颊粘膜预制尿道分期治疗尿道下裂残废[J].中国美容医学，2009，18（1）：19-21.
[收稿日期]2015-03-27 [修回日期]2015-05-14
编辑/张惠娟
[关键词]易性病；尿道延长术；阴道黏膜瓣
[中图分类号]R713.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）09-0006-02
Abstract： Objective To investigate the vaginal mucosal flap for urethral Lengthening surgery in female-to-male patients. Methods There were 37 cases of female-to-male patients received urethral lengthening surgery with vaginal mucosal flap. Results All patients received urethral lengthening surgery were all successful with the original female urethra extended to the pubic symphysis. 4 cases of distal vaginal mucosal flap erosion. 2 cases of urinary fistula occurred，healed after debridement. Conclusions In the treatment of female-to-male patients， urethral lengthening surgery with vaginal mucosal flap not only reduced wound tension，but also reduced postoperative urinary stone disease resulting in hair problems.
Key words：transsexualism；urethral lengthening surgery；vaginal mucosal flap
尿道延长术是易性病女转男型患者进行变性手术的一个重要步骤和标志，该手术的功能主要为改变患者的排尿位置，将尿道口由原女性尿道口延长至耻骨联合下方[1]，给再造阴茎提供尿道延长段，以便患者站立排尿。有关易性病患者进行尿道成形的相关文献较少，本文总结分析了在我科采用阴道粘膜瓣进行尿道延长术治疗的患者资料，探讨尿道延长成形的手术方式。
1 临床资料
本组患者为2012年10月-2015年2月在笔者科室就诊的易性病女转男患者，选取外阴发育良好，阴道黏膜可提供足够长度的病例共37例。年龄范围20～34岁，平均年龄26岁。所有患者均符合卫生部《变性手术技术管理规范（征求意见稿）》内易性病的诊断及手术要求。患者均在全麻或连续硬脊膜外麻醉下手术，行子宫、双侧卵巢、阴道切除术，尿道延长术。
2 手术方法
2.1 手术设计
阴道黏膜瓣的蒂部设计在阴道口近尿道口处，蒂部宽约3cm，剥离阴道黏膜，形成3cm×8cm左右的“U”形单蒂阴道黏膜瓣，阴道黏膜瓣包绕导尿管缝合，形成管状尿道。经皮下隧道，将尿道口远端延伸至耻骨联合下方。
2.2 手术方法
术前1d进食无渣流质，术前晚间清洁灌肠。患者在全麻或连续硬脊膜外麻醉下手术，切除子宫、双侧卵巢后，改截石位，阴道黏膜下注射1：20 000肾上腺素生理盐水，于阴道口行“C”形切口，剥离阴道黏膜，保留阴道口近尿道宽约3cm作为蒂部（图1），闭锁阴道。切除多余阴道黏膜，保留3cm×8cm黏膜组织，黏膜面向内包绕导尿管，用6-0可吸收线纵行缝合，形成尿道延长段，并与女性原尿道口吻合（图2）。由一侧小阴唇至耻骨联合下方潜行分离直径约1cm的皮下隧道，尿道延长段经皮下隧道至耻骨联合下方，将尿道口远端与耻骨联合开口处皮肤外翻缝合。两侧小阴唇瓣向中间推进，间断缝合，闭合创面。术区加压包扎，皮下放置引流条，尿道内放置两条有孔硅胶管，便于引流和冲洗。术后2d拔除引流，8～9d拆线，拔除导尿管及引流管。
3 结果
本组37例均按期拆线，31例一期愈合，4例阴道粘膜瓣远端与皮肤缝合处黏膜糜烂，经换药后，二期愈合。2例在延长尿道中下段发生尿瘘，二期清创缝合后痊愈。全部病例均排尿通畅，尿线粗，无尿道狭窄。
4 讨论
女复男易性病患者阴茎再造，应该完成两个功能，第一，改变排尿位置，使患者可以站立小便，建立自信，更好的回归社会生活；第二，完成性生活，可以通过辅助用具或植入假体达到目的。其中，尿道成形是一个比较关键的环节，进行尿道成形需分阶段进行，第一步将尿道外口移至耻骨联合下方，以便在阴茎成形术中与阴茎段尿道吻合，我们称之为尿道延长术。
以往阴茎再造文献多见于阴茎部分或全部缺损，多使用：下腹部皮瓣法；髂嵴腹股沟外侧复合皮瓣法；下腹部与大腿内侧组合延迟皮瓣法；脐旁皮瓣法；阴股沟皮瓣法；游离前臂皮瓣法进行阴茎再造。将残余阴茎尿道剥离，与上述皮瓣形成的阴茎体尿道吻合[2，3]。但对于女复男易性病患者，女性尿道外口至耻骨联合段尿道缺如，常用方法为游离皮片、前庭及大小阴唇皮肤[4，5]、口腔黏膜游离移植等[8-10]，但游离皮片存活较难，常引起尿瘘或尿道狭窄[7]，大阴唇皮肤有毛发，术后远期有毛石症发生的可能[6]。而采用阴道黏膜带蒂皮瓣，其供区面积大，血运良好，成活率高，并发症少。此方法适用于阴道发育良好的患者。如果患者长期使用雄激素，常造成阴道黏膜萎缩，导致剥离困难，血运不良，则不宜使用此方法。 因阴道黏膜瓣为任意皮瓣，且蒂部较窄，分离不当就会造成血运障碍，所以在分离阴道黏膜瓣时，在黏膜下注入生理盐水，可以增加分离间隙，减少血管的破坏。术后如出现远端黏膜瓣坏死，应当积极处理，加强换药，促进创面的愈合，减少瘢痕增生。可在创面愈合后尽早在尿道提升段插入长度8cm左右的18#或20#导尿管，佩戴3～6个月，起到扩张支撑作用，以免尿道狭窄。
术后黏膜瓣形成的尿道内常有血液和渗出液，笔者采用有孔硅胶管有利于及时引流分泌物；同时，阴道黏膜瓣的存活需要管内和管外两个压力的协调。通过内部的导尿管及引流管支撑和外部弹力胶布加压固定，可以有效地减少皮下隧道的出血和死腔。术后应切实注意术区的加压包扎，过松易导致阴道黏膜瓣与皮下隧道形成间隙，发生血肿，不利于阴道黏膜瓣存活；过紧易导致尿道黏膜瓣血运不良、黏膜糜烂或坏死。笔者使用弹力胶布加压包扎，术后患者平卧，避免下肢过度活动。
尿瘘发生的主要原因为形成尿道的皮瓣缺血，坏死，伤口感染裂开，血肿，尿道内分泌物积聚未及时清除等。修补尿瘘之前首先要确定是否合并尿道狭窄，如果瘘口较大，一般不主张过早修复，因局部组织水肿，张力较大，往往造成手术的失败。多选择术后3～6个月行尿瘘修复术，成功率较高。
笔者认为，采用阴道黏膜瓣构建尿道，组织张力小，尿道内为光滑的阴道黏膜，生理功能接近正常尿道，远期并发症少，不易形成粘连或狭窄。但手术难度较大，手术医师应熟悉解剖，轻柔操作，以避免手术并发症的发生。
[参考文献]
[1]赵烨德，刘刚，李旭东，等.131例女复男易性病患者阴茎再造术的临床观察[J].东南国防医药，2007， 9（5）：356-357.
[2]袁相斌. 阴茎再植及再造的临床经验[J].中华显微外科杂志，1999，22（1）：19-21.
[3]胡志奇，罗力生，罗锦辉，等. 五种不同阴茎再造术应用体会[J].实用美容整形外科杂志，2000，11（2）：7 1-73.
[4]杜维成，王辅. 小阴唇在女性尿道成形术中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志，2003，18（5）：302-303.
[5]毛乃文，刘文成，曾参祥，等.自体带蒂小阴唇皮瓣修复远端尿道缺损[J]. 人民军医， 2004，47（10）：585.
[6]赵烨德，李旭东，刘刚，等.阴茎再造术后尿道毛石症的处理体会[J]. 中国美容医学， 2011，20（11）：1699-1700.
[7]LevineL A，Elterman L.Urethroplasty followingt otalp hallicrec on str uction[J].J Urol，1998，160（2）：3 78-82.
[8]陈永生，李思熳，彭明栋，等. 游离移植物口腔粘膜在尿道下裂成形术中的应用[J]. 昆明医科大学学报，2012，（11）：53-55.
[9]关志广，姚砚灿. 联合远位组织再造尿道修复复杂尿道下裂[J]. 中国美容医学，2007，16（7）：906-907.
[10]黄循镭，赵穆欣，陈斌，等.颊粘膜预制尿道分期治疗尿道下裂残废[J].中国美容医学，2009，18（1）：19-21.
[收稿日期]2015-03-27 [修回日期]2015-05-14
编辑/张惠娟