论文部分内容阅读
摘要：目的： 是通过对我院含天麻钩藤饮加减的住院中药饮片医嘱用药点评结果的分析，促进中药生熟饮片的合理使用。方法： 从医院HIS系统抽取2019年1月至2020年1月脑病科住院中药饮片医嘱中含有天麻钩藤饮加减医嘱376张。分析含有天麻钩藤饮加减医嘱中中药饮片脚注、理法方药和生熟使用的具体情况。结果：天麻钩藤饮中医诊断多为眩晕病，主治中医学临床辩证为肝阳上亢型。主要存在脚注不规范和遴选生熟炮制品不适宜两个方面。中药饮片脚注不规范，占总张数比率为25%。中药饮片生熟炮制品遴选不适宜，占总张数的比率为43%。结论：我院中药饮片存在不规范使用情况，中药饮片生熟异用不合理现象明显。我院仍需要继续加强处方点评工作，和提高临床中医生合理应用“生熟”中药饮片的“辩证”能力。规范管理我院中药饮片的生熟异用。以提高我院合理用药水平。安全用药。
关键词：天麻钩藤饮;处方点评;生熟异用
在1958年出版胡光慈编著的《中医内科杂病证治新义》中就有记载天麻钩藤饮 。“本方组为 天麻 钩藤 生石决明 山栀 川牛膝 杜仲 黄芩 益母草 桑寄生 夜交藤 朱茯神。本方为平肝降逆之剂。以天麻、钩藤、生石决明平肝祛风降逆为主，辅以清降之山栀、黄芩，活血之牛膝，滋补肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾平肝之逆;并辅以夜交藤、朱茯神以镇静安神，缓其失眠，故为用于肝厥头疼、眩晕、失眠之良剂。若以高血压而论，本方所用之黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均经研究有降低压之作用，故有镇静安神，降压缓痛之功。”[1]。现在常用于治疗高血压、脑血管意外、内耳性眩晕等属于肝阳上亢，肝风上扰者[2]。高血压病在现今社会成为一种常见的病种。西医学认为高血压类型繁多，病因、病机多种多样，中医学认为其表现为眩晕、头疼、中风等临床症状，大多数的中医临床辩证分型为肝阳上亢证。为了有效的预防控制高血压，需要多学科联合作战[3]。多种中医预防治疗方法，对临床疗效有着积极的意义。临床常见以中医学中经典名方天麻钩藤饮加减联合西医学中多种西药来控制治疗高血压。如文献研究[4-6]在治疗肝阳上亢型的高血压和眩晕疗效明显，有很好的预后和积极意义，值得临床推广和深入研究。
1 一般资料与方法
从医院HIS系统抽取我院脑病科含有天麻钩藤饮加减的住院处方376张，不合格总张数为166张。应用回顾性对比、分析的方法，将使用天麻钩藤饮处方的证型、年龄、性别、中药饮片生熟异用情况，进行统计分析。
2 结果
2.1从结果来看，分析使用天麻钩藤饮加减的住院医嘱处方存在的问题如下图表2
2.2对其存在的主要集中问题分析，具体情况如下图表3
3 讨论
中药有生用和熟用之分，其“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气，及有毒无毒......生熟...... 并各有法。”的“生熟”理论，早在《神农本草经》中就提出了[7]。生饮片经过炮制后，药性发生变化如气味归经毒性等，现代医药学理论认为其物质基础发生变化导致药理作用发生改变以及功效性能都发生了变化。在临床应用中疗效也各不相同。中药饮片的“生熟异用”也是中医“辨证论治”一个不可或缺的重要特点。如明代傅仁宇所说：“药之生熟，补泻在焉。剂之补泻，利害存焉......补泻一差，毫厘千里，则药之利人害人判然明矣......”[8]足以看中药饮片的生熟异用对临床效果的重要性。天麻钩藤饮加减中的中药饮片的生熟异用，对其在临床疗效中又有着至关重要的影响。至此对我院住院医嘱处方中含有天麻钩藤饮加减的中药饮片进行点评，以提高处方质量。
根据点评天麻钩藤饮加减医嘱处方中常联合的中药饮片如龙骨、牡蛎、石决明、栀子、杜仲、牛膝等“生熟”用药情况的分析，结果表示我院中药饮片的生熟异用、中药饮片脚注书写和理法方药仍然有一些不规范。主要情况如下。
3.1 中药饮片生熟炮制品遴选不适宜，占总张数的比率为43%。
3.1.1 石决明
首载于《名医别录》具有平肝潜阳，清肝明目的功效。从宋代开始炮制药用方法“细研、水飞过”，到“烧”“缎”“煮”“磨汁”“焙”制等炮制方法，也有用药汁、盐水、醋、童便等其他辅料淬者。2020年《中国药典》收录的石决明和煅石决明两种炮制的方法为“碾碎”和“明煅法”[9]。其含有碳酸钙，有机质及一些微量元素。其平肝、清肝宜生用，石决明煅后降低了咸寒之性，增强了收敛固涩及明目的功效[10]。生品炮制后，化学成分及碳酸钙含量发生变化，碳酸钙可变为氧化钙。根据盛英坤等[11]研究结果表明石决明煅品水煎液较生品水煎液无明显降低肝阳上亢型高血压大鼠血压及改善大鼠一般症状的作用，提示煅品可能没有明显的平肝潜阳作用。故在天麻钩藤饮中应用生石决明，更能增强临床用药平肝的疗效。
3.1.2 栀子
首見于《神农本草经》为中品。炮制方法多种，最早在《伤寒论》中炮制方法为“劈破”，到后来“打碎”“碾细”等切制方法。辅料炮制主要有姜汁制、盐制、蜜炙、酒制、和童便炒等。对栀子的“皮仁分用”“生熟异用”至古以来有着明确的区分。最常用的炮制品是生栀子、炒栀子、焦栀子、栀子炭和姜栀子。《中国药典》收录的炮制品有炒栀子、焦栀子[9]。栀子的化学成分含栀子苷、京尼平苷酸及藏红花素和藏红花酸等。栀子煎剂及醇提取物有降压作用，其所含成分藏红花酸有减少动脉硬化发生率的作用;栀子的醇提取物亦有镇静的作用;栀子的化学成分和药理作用经炮制后发生变化[12]。生栀子走气分而泻火，生品苦寒性较强，清热泻火，利湿退黄的作用较强些。焦栀子入血分而凉血止血，其除烦解郁的作用强些。炒栀子较生栀子能降低苦寒之性作用弱于生栀子。栀子炒炭后，凉血止血的作用增强，姜栀子增强了温中止呕的作用[13，14]。炮制之后疗效也各有差异。在天麻钩藤饮中“栀子、黄芩辅以清热。”需要清热泻火能力强一些用生栀子。 3.1.3 龙骨、牡蛎
均最早见于《神农本草经》为上品，都有重镇安神、平抑肝阳、收敛固涩的功效。龙骨记载“捣碎”“水飞”“去土”“挫”等，炮制烧煅开始于宋代“烧赤，煅红”。到加辅料“酒浸焙干研粉”、明代“醋淬”。牡蛎《雷公炮炙论》中提出“盐者，研如粉”。到后来加辅料“童便浸，烧为粉”“醋淬”“盐水煅”。龙骨、牡蛎在《中国药典》中均记载炮制方法为“碾碎”“明煅法”[9]。生熟龙骨、牡蛎炮制品功效也各异，它们平抑肝阳、重镇安神多生用，煅用其收敛固涩的作用增强。其化学成分主要是碳酸钙和磷酸钙。龙骨水煎剂对小鼠的自主活动有明显抑制作用，能明显增加巴比妥钠小鼠的入睡率[10]。根据盛英坤等[11]研究结果表示牡蛎煅品水煎液较生品水煎液无明显降低肝阳上亢型高血压大鼠血压及改善大鼠一般症状的作用，提示煅品可能没有明显的平肝潜阳作用。生龙骨和生牡蛎的药理作用都有镇静、抗惊厥的作用。二药联用增强镇静、抗惊厥的疗效[15]。故在天麻钩藤饮加减中，辅以君药平抑肝阳，重镇安神用生龙骨和生牡蛎药效更佳。
3.1.4 杜仲
首载于《神农本草经》列为上品，《雷公炮炙论》中记载“削取粗皮，细锉用”，唐代“削薄，去上皮横理切，令断丝”等净制方法，熟制首见“姜汁拌炒”、酒炙、土炒、煅炭、砂烫和一直沿用到今的盐炒等炮制方法。《中国药典》记载其炮制品有杜仲和盐杜仲两种[9]。杜仲含有杜仲膠、杜仲苷、松酯醇二葡萄糖苷等化学成分[12]。对血压具有双向调节作用，这是天然降压药所有的优势，其他化学降压药所不能及的。杜仲生品和炮制品均有显著的降压活性，经研究两者虽无显著性差异，炮制品降压活性优于生品[16]。炮制后的杜仲有效成分更易更多的煎出。杜仲盐制增强了补肝肾的作用。天麻钩藤饮方中“滋补肝肾之桑寄生、杜仲。”盐杜仲在方中起到更好的疗效。
3.1.5 牛膝
亦首载于《神农本草经》为上品。自汉代就有“酒浸焙”，熟制辅料炮制黄精汁浸制、地黄汁、盐炒、茶水浸、童便制、甘草水制等方法。到现在《中国药典》和各地炮制规范中，临床常用的炮制品有牛膝，酒牛膝和盐牛膝。牛膝主要成分有皂苷类、 甾酮类、黄铜类等。酒牛膝，味甘，辛。牛膝酒炙后增强辛散温通之性，提高活血祛瘀止痛，滋补肝肾的作用。盐牛膝，味苦，咸。牛膝盐炙后引药下行入肾，增强补肾养筋的作用。《本草纲目》对牛膝生熟异用有明确的记述：“牛膝所主之病，大抵得酒则能补肝肾，生用则能去恶血。”[10，12]。牛膝为怀牛膝，四大怀药之一。川（怀）牛膝均有补肝肾、强筋骨、活血通经、利尿通淋、引火（血）下行的功效。但怀牛膝则补肝肾、强筋骨强一点，川牛膝活血通经功效强一些。“活血之牛膝”在天麻钩藤饮方中用酒川牛膝更能增强活血祛瘀的功效，并加强整方的滋补肝肾的功能。
3.2中药饮片脚注不规范，占总张数比率为25%。
3.2.1 钩藤未后下
入煎剂宜后下[9]。其含有异钩藤碱、钩藤碱具有很好的降压作用，是其主要的降压成分[14]。依据张慧慧等[17]研究结果表示，钩藤碱和异钩藤碱性质不稳定，钩藤不宜煎煮时间过长，否则会被破坏，致使降压活性降低。所以钩藤在天麻钩藤饮的临床应用中应后下，以促使药效最大化来保证临床疗效。
3.2.2 生熟石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎未先煎
入煎剂都宜打碎先煎[9]。文献研究，聂安政等[18]总结出石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎都含有碳酸钙等，这些有效成分的钙盐，需要延长煎煮20分钟到30分钟来使其有效成分煎出以增效。
3.3 理法方药不一致
在点评中药饮片天麻钩藤饮加减的住院医嘱处方中，出现了气血亏虚证，没有依照治法治则选出相应的方剂和治疗措施，与方剂天麻钩藤饮的主病主治明显不相符合。点评中药饮片的医嘱处方中出现理法方药不一致的不合理现象。不能达到有效结果。
4 结论
综上所述，通过对我院住院医嘱处方天麻钩藤饮加减的点评分析，主要存在的问题是对中药生熟异用的认识以及临床辩证使用能力存在一些不足。不能很合理规范地选用生熟中药饮片炮制品，生熟理论也不够全面和完善。我院应加强处方点评工作，加强医师和药师之间的交流与学习，及时反馈给住院医师们存在的问题。加强学习培养临床中医师和中药师的“生熟异用”的观念和“辨证论治”的应用能力。更好的规范生熟中药饮片的使用，达到安全合理用药。从而提高医院医疗水平。
参考文献：
[1]胡光慈.中医内科杂病证治新义[M].成都：四川人民出版社，1958：7-9.
[2]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：263-264.
[3]陈琦玲.特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J].中国全科医学，2020，23，637，9-35.
[4]程婉.天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型眩晕的效果评价[J].系统医学，2019，4，83，63-65.
[5]张文浩.天麻钩藤饮加减治疗高血压肝阳上亢证型的临床效果[J].临床医学研究与实践，2020，5，165-166.
[6]明芳.天麻钩藤饮加减治疗高血压病临床观察[J].光明中医，2020，35，344，22-24.
[7]孙星衍，孙冯翼.神农本草经[M].北京：人民卫生出版社，1963.
[8]傅仁宇.绅士瑶函[M].北京：人民卫生出版社，2006：22-23.
[9]国家药典委员会.中华人民共和国药典（2015年版）[S].北京：中国医学科技出版社，2015.
[10]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007.
[11]盛英坤，张杰，洪寅，等.牡蛎、石决明、瓦楞子生品与煅品对肝阳上亢型高血压大鼠降压作用机制的研究[J].新中医，2019，51，542，15-19.
[12]贾天柱.中药生制饮片临床鉴别应用[M].北京：人民卫生出版社，2015：561-563.
[13]吕辰子，张晓燕，王勃，等.栀子炮制的现代研究进展[J].药物评价研究，2019，42，210-214.
[14]黄智锋，华碧春，陈雪梅，等.历代栀子不同炮制品效用与临床应用刍议[J].世界中西医结合杂志，2017，12：37-39+43.
[15]张志军.龙骨与牡蛎的药理作用[J].国外医学（中医中药分册），1999：3-5.
[16]贺庆，张萍，张横，等.杜仲不同炮制品降压活性的比较研究[J].药物分析杂志，2015，35：74-77.
[17]张惠惠，李震，张群，等.钩藤最佳煎煮方法的高效液相色谱法优选[J].时珍国医国药，2015，26，243：109-110.
[18]聂安政，朱春胜，张冰.中药特殊煎法的探讨与思考（一）：先煎[J].中草药，2018，49，618：233-237.
作者简介：柳艳梅（1989— ），女，中药师，研究方向：中药临床药学。
王薇（1986-），女，主管中药师，研究方向：中药临床药学E-mail：[email protected]
通信作者简介：李立华（1968-），男，主任中药师，硕士生导师，研究方向：中药临床药学Tel：：13033088840 E-mail： [email protected]
关键词：天麻钩藤饮;处方点评;生熟异用
在1958年出版胡光慈编著的《中医内科杂病证治新义》中就有记载天麻钩藤饮 。“本方组为 天麻 钩藤 生石决明 山栀 川牛膝 杜仲 黄芩 益母草 桑寄生 夜交藤 朱茯神。本方为平肝降逆之剂。以天麻、钩藤、生石决明平肝祛风降逆为主，辅以清降之山栀、黄芩，活血之牛膝，滋补肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾平肝之逆;并辅以夜交藤、朱茯神以镇静安神，缓其失眠，故为用于肝厥头疼、眩晕、失眠之良剂。若以高血压而论，本方所用之黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均经研究有降低压之作用，故有镇静安神，降压缓痛之功。”[1]。现在常用于治疗高血压、脑血管意外、内耳性眩晕等属于肝阳上亢，肝风上扰者[2]。高血压病在现今社会成为一种常见的病种。西医学认为高血压类型繁多，病因、病机多种多样，中医学认为其表现为眩晕、头疼、中风等临床症状，大多数的中医临床辩证分型为肝阳上亢证。为了有效的预防控制高血压，需要多学科联合作战[3]。多种中医预防治疗方法，对临床疗效有着积极的意义。临床常见以中医学中经典名方天麻钩藤饮加减联合西医学中多种西药来控制治疗高血压。如文献研究[4-6]在治疗肝阳上亢型的高血压和眩晕疗效明显，有很好的预后和积极意义，值得临床推广和深入研究。
1 一般资料与方法
从医院HIS系统抽取我院脑病科含有天麻钩藤饮加减的住院处方376张，不合格总张数为166张。应用回顾性对比、分析的方法，将使用天麻钩藤饮处方的证型、年龄、性别、中药饮片生熟异用情况，进行统计分析。
2 结果
2.1从结果来看，分析使用天麻钩藤饮加减的住院医嘱处方存在的问题如下图表2
2.2对其存在的主要集中问题分析，具体情况如下图表3
3 讨论
中药有生用和熟用之分，其“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气，及有毒无毒......生熟...... 并各有法。”的“生熟”理论，早在《神农本草经》中就提出了[7]。生饮片经过炮制后，药性发生变化如气味归经毒性等，现代医药学理论认为其物质基础发生变化导致药理作用发生改变以及功效性能都发生了变化。在临床应用中疗效也各不相同。中药饮片的“生熟异用”也是中医“辨证论治”一个不可或缺的重要特点。如明代傅仁宇所说：“药之生熟，补泻在焉。剂之补泻，利害存焉......补泻一差，毫厘千里，则药之利人害人判然明矣......”[8]足以看中药饮片的生熟异用对临床效果的重要性。天麻钩藤饮加减中的中药饮片的生熟异用，对其在临床疗效中又有着至关重要的影响。至此对我院住院医嘱处方中含有天麻钩藤饮加减的中药饮片进行点评，以提高处方质量。
根据点评天麻钩藤饮加减医嘱处方中常联合的中药饮片如龙骨、牡蛎、石决明、栀子、杜仲、牛膝等“生熟”用药情况的分析，结果表示我院中药饮片的生熟异用、中药饮片脚注书写和理法方药仍然有一些不规范。主要情况如下。
3.1 中药饮片生熟炮制品遴选不适宜，占总张数的比率为43%。
3.1.1 石决明
首载于《名医别录》具有平肝潜阳，清肝明目的功效。从宋代开始炮制药用方法“细研、水飞过”，到“烧”“缎”“煮”“磨汁”“焙”制等炮制方法，也有用药汁、盐水、醋、童便等其他辅料淬者。2020年《中国药典》收录的石决明和煅石决明两种炮制的方法为“碾碎”和“明煅法”[9]。其含有碳酸钙，有机质及一些微量元素。其平肝、清肝宜生用，石决明煅后降低了咸寒之性，增强了收敛固涩及明目的功效[10]。生品炮制后，化学成分及碳酸钙含量发生变化，碳酸钙可变为氧化钙。根据盛英坤等[11]研究结果表明石决明煅品水煎液较生品水煎液无明显降低肝阳上亢型高血压大鼠血压及改善大鼠一般症状的作用，提示煅品可能没有明显的平肝潜阳作用。故在天麻钩藤饮中应用生石决明，更能增强临床用药平肝的疗效。
3.1.2 栀子
首見于《神农本草经》为中品。炮制方法多种，最早在《伤寒论》中炮制方法为“劈破”，到后来“打碎”“碾细”等切制方法。辅料炮制主要有姜汁制、盐制、蜜炙、酒制、和童便炒等。对栀子的“皮仁分用”“生熟异用”至古以来有着明确的区分。最常用的炮制品是生栀子、炒栀子、焦栀子、栀子炭和姜栀子。《中国药典》收录的炮制品有炒栀子、焦栀子[9]。栀子的化学成分含栀子苷、京尼平苷酸及藏红花素和藏红花酸等。栀子煎剂及醇提取物有降压作用，其所含成分藏红花酸有减少动脉硬化发生率的作用;栀子的醇提取物亦有镇静的作用;栀子的化学成分和药理作用经炮制后发生变化[12]。生栀子走气分而泻火，生品苦寒性较强，清热泻火，利湿退黄的作用较强些。焦栀子入血分而凉血止血，其除烦解郁的作用强些。炒栀子较生栀子能降低苦寒之性作用弱于生栀子。栀子炒炭后，凉血止血的作用增强，姜栀子增强了温中止呕的作用[13，14]。炮制之后疗效也各有差异。在天麻钩藤饮中“栀子、黄芩辅以清热。”需要清热泻火能力强一些用生栀子。 3.1.3 龙骨、牡蛎
均最早见于《神农本草经》为上品，都有重镇安神、平抑肝阳、收敛固涩的功效。龙骨记载“捣碎”“水飞”“去土”“挫”等，炮制烧煅开始于宋代“烧赤，煅红”。到加辅料“酒浸焙干研粉”、明代“醋淬”。牡蛎《雷公炮炙论》中提出“盐者，研如粉”。到后来加辅料“童便浸，烧为粉”“醋淬”“盐水煅”。龙骨、牡蛎在《中国药典》中均记载炮制方法为“碾碎”“明煅法”[9]。生熟龙骨、牡蛎炮制品功效也各异，它们平抑肝阳、重镇安神多生用，煅用其收敛固涩的作用增强。其化学成分主要是碳酸钙和磷酸钙。龙骨水煎剂对小鼠的自主活动有明显抑制作用，能明显增加巴比妥钠小鼠的入睡率[10]。根据盛英坤等[11]研究结果表示牡蛎煅品水煎液较生品水煎液无明显降低肝阳上亢型高血压大鼠血压及改善大鼠一般症状的作用，提示煅品可能没有明显的平肝潜阳作用。生龙骨和生牡蛎的药理作用都有镇静、抗惊厥的作用。二药联用增强镇静、抗惊厥的疗效[15]。故在天麻钩藤饮加减中，辅以君药平抑肝阳，重镇安神用生龙骨和生牡蛎药效更佳。
3.1.4 杜仲
首载于《神农本草经》列为上品，《雷公炮炙论》中记载“削取粗皮，细锉用”，唐代“削薄，去上皮横理切，令断丝”等净制方法，熟制首见“姜汁拌炒”、酒炙、土炒、煅炭、砂烫和一直沿用到今的盐炒等炮制方法。《中国药典》记载其炮制品有杜仲和盐杜仲两种[9]。杜仲含有杜仲膠、杜仲苷、松酯醇二葡萄糖苷等化学成分[12]。对血压具有双向调节作用，这是天然降压药所有的优势，其他化学降压药所不能及的。杜仲生品和炮制品均有显著的降压活性，经研究两者虽无显著性差异，炮制品降压活性优于生品[16]。炮制后的杜仲有效成分更易更多的煎出。杜仲盐制增强了补肝肾的作用。天麻钩藤饮方中“滋补肝肾之桑寄生、杜仲。”盐杜仲在方中起到更好的疗效。
3.1.5 牛膝
亦首载于《神农本草经》为上品。自汉代就有“酒浸焙”，熟制辅料炮制黄精汁浸制、地黄汁、盐炒、茶水浸、童便制、甘草水制等方法。到现在《中国药典》和各地炮制规范中，临床常用的炮制品有牛膝，酒牛膝和盐牛膝。牛膝主要成分有皂苷类、 甾酮类、黄铜类等。酒牛膝，味甘，辛。牛膝酒炙后增强辛散温通之性，提高活血祛瘀止痛，滋补肝肾的作用。盐牛膝，味苦，咸。牛膝盐炙后引药下行入肾，增强补肾养筋的作用。《本草纲目》对牛膝生熟异用有明确的记述：“牛膝所主之病，大抵得酒则能补肝肾，生用则能去恶血。”[10，12]。牛膝为怀牛膝，四大怀药之一。川（怀）牛膝均有补肝肾、强筋骨、活血通经、利尿通淋、引火（血）下行的功效。但怀牛膝则补肝肾、强筋骨强一点，川牛膝活血通经功效强一些。“活血之牛膝”在天麻钩藤饮方中用酒川牛膝更能增强活血祛瘀的功效，并加强整方的滋补肝肾的功能。
3.2中药饮片脚注不规范，占总张数比率为25%。
3.2.1 钩藤未后下
入煎剂宜后下[9]。其含有异钩藤碱、钩藤碱具有很好的降压作用，是其主要的降压成分[14]。依据张慧慧等[17]研究结果表示，钩藤碱和异钩藤碱性质不稳定，钩藤不宜煎煮时间过长，否则会被破坏，致使降压活性降低。所以钩藤在天麻钩藤饮的临床应用中应后下，以促使药效最大化来保证临床疗效。
3.2.2 生熟石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎未先煎
入煎剂都宜打碎先煎[9]。文献研究，聂安政等[18]总结出石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎都含有碳酸钙等，这些有效成分的钙盐，需要延长煎煮20分钟到30分钟来使其有效成分煎出以增效。
3.3 理法方药不一致
在点评中药饮片天麻钩藤饮加减的住院医嘱处方中，出现了气血亏虚证，没有依照治法治则选出相应的方剂和治疗措施，与方剂天麻钩藤饮的主病主治明显不相符合。点评中药饮片的医嘱处方中出现理法方药不一致的不合理现象。不能达到有效结果。
4 结论
综上所述，通过对我院住院医嘱处方天麻钩藤饮加减的点评分析，主要存在的问题是对中药生熟异用的认识以及临床辩证使用能力存在一些不足。不能很合理规范地选用生熟中药饮片炮制品，生熟理论也不够全面和完善。我院应加强处方点评工作，加强医师和药师之间的交流与学习，及时反馈给住院医师们存在的问题。加强学习培养临床中医师和中药师的“生熟异用”的观念和“辨证论治”的应用能力。更好的规范生熟中药饮片的使用，达到安全合理用药。从而提高医院医疗水平。
参考文献：
[1]胡光慈.中医内科杂病证治新义[M].成都：四川人民出版社，1958：7-9.
[2]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：263-264.
[3]陈琦玲.特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J].中国全科医学，2020，23，637，9-35.
[4]程婉.天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型眩晕的效果评价[J].系统医学，2019，4，83，63-65.
[5]张文浩.天麻钩藤饮加减治疗高血压肝阳上亢证型的临床效果[J].临床医学研究与实践，2020，5，165-166.
[6]明芳.天麻钩藤饮加减治疗高血压病临床观察[J].光明中医，2020，35，344，22-24.
[7]孙星衍，孙冯翼.神农本草经[M].北京：人民卫生出版社，1963.
[8]傅仁宇.绅士瑶函[M].北京：人民卫生出版社，2006：22-23.
[9]国家药典委员会.中华人民共和国药典（2015年版）[S].北京：中国医学科技出版社，2015.
[10]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007.
[11]盛英坤，张杰，洪寅，等.牡蛎、石决明、瓦楞子生品与煅品对肝阳上亢型高血压大鼠降压作用机制的研究[J].新中医，2019，51，542，15-19.
[12]贾天柱.中药生制饮片临床鉴别应用[M].北京：人民卫生出版社，2015：561-563.
[13]吕辰子，张晓燕，王勃，等.栀子炮制的现代研究进展[J].药物评价研究，2019，42，210-214.
[14]黄智锋，华碧春，陈雪梅，等.历代栀子不同炮制品效用与临床应用刍议[J].世界中西医结合杂志，2017，12：37-39+43.
[15]张志军.龙骨与牡蛎的药理作用[J].国外医学（中医中药分册），1999：3-5.
[16]贺庆，张萍，张横，等.杜仲不同炮制品降压活性的比较研究[J].药物分析杂志，2015，35：74-77.
[17]张惠惠，李震，张群，等.钩藤最佳煎煮方法的高效液相色谱法优选[J].时珍国医国药，2015，26，243：109-110.
[18]聂安政，朱春胜，张冰.中药特殊煎法的探讨与思考（一）：先煎[J].中草药，2018，49，618：233-237.
作者简介：柳艳梅（1989— ），女，中药师，研究方向：中药临床药学。
王薇（1986-），女，主管中药师，研究方向：中药临床药学E-mail：[email protected]
通信作者简介：李立华（1968-），男，主任中药师，硕士生导师，研究方向：中药临床药学Tel：：13033088840 E-mail： [email protected]