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【摘要】 目的：为了明确活动平板运动试验和动态心电图联合检测对冠状动脉病变的预测价值。方法：选取冠状动脉造影阳性且造影前3个月内做平板运动试验和动态心电图的患者165例，冠状动脉造影用通用直径法确定冠状动脉狭窄程度，并与平板运动试验和动态心电图的结果进行对比观察。结果：平板运动试验中ST段下移出现越早，ST段下移程度越大，持续时间越长，冠状动脉狭窄程度越重。冠状动脉造影阳性而平板运动试验阴性者，多为单支病变或者病变程度较轻；平板运动试验的敏感性为71.8%，特异性为80.5%，动态心电图的敏感性为63.7%，特异性为78.1%。结论：活动平板运动试验和动态心电图联合检测可提高冠心病诊断的准确性。
【关键词】 平板运动试验； 动态心电图； 冠状动脉狭窄
随着人口的老龄化，冠状动脉病变所引起的疾病越来越多，作为诊断冠心病的金标准—冠状动脉造影已广泛应用于临床。本研究通过对165例患者进行冠状动脉造影，判断冠状动脉的狭窄程度，并与活动平板运动试验和动态心电图的检查结果进行对比，明确两者的优势和不足，提高对冠状动脉病变的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2012年3月-2013年8月本院循环科住院并拟诊为冠心病的患者165例，其中男93例，女72例，年龄37～71岁。入选病例在做冠状动脉造影前3个月内做活动平板运动试验和动态心电图检查。
1.2 方法 （1）冠状动脉造影应用Judkins型或多功能造影导管，穿刺股动脉或桡动脉行选择性多体位左右冠脉造影，冠脉血管狭窄程度以计算机定量分析。诊断冠心病的标准：冠状动脉左主干、前降支、回旋支及其主要分支中任何一支或一支以上管腔内径狭窄≥50%为阳性。单支病变是指前降支、回旋支、右冠状动脉任一主支病变或主要分支狭窄≥50%，双支病变为以上任意两支血管病变，三支病变或左主干狭窄≥50%为多支病变[1]。（2）活动平板运动量采用Bruce方案，严格掌握运动试验的适应证和禁忌证，年龄大于60岁者采用次级量运动方案。运动终止指标为：①运动中出现典型的心绞痛症状；②运动中出现典型的ST-T改变，ST段压低达0.2 mV；③严重的心律失常，频发多源室早、成对早、房颤、房室传导阻滞、室速、室扑或室颤；④心率在1 min内减少20次；⑤收缩压下降20 mm Hg；⑥步态蹒跚不能坚持试验者；⑦达到最大目标心率，运动前描记卧位和站立位12导联心电图，并测血压，运动中每隔3 min、运动后即刻、运动结束后3 min各测量一次血压[2]。运动中要随时观察心电图的变化，运动后即刻、2、4、6、8、10 min各描记一次12导联心电图。平板运动试验的阳性标准：①运动中或运动后出现ST段缺血型下移≥0.1 mV（J点后80 ms处），持续2 min；或ST段指数异常，即ST段下降值与ST段倾斜值之和≤0；②运动中出现典型的心绞痛；③出现严重的心律失常：如多源室早，室速，房颤，房室传导延迟，不完全性或完全性房室传导阻滞，窦房传导阻滞；④运动中收缩压下降≥20 mm Hg，舒张压升高≥15 mm Hg；⑤ST段凸面向上型抬高≥0.1 mV[3]。（3）动态心电图采用沈阳威灵公司的12导联动态心电记录仪及系统分析软件，配带前3 d停用一切影响ST段的药物，连续佩带24 h，分析24 h ST段的偏移情况。动态心电图诊断心肌缺血的阳性标准为[4]：①ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV（J点后80 ms处）以上且持续1 min以上；②下次发作需在前次ST段恢复至基线后至少1 min；③与症状相对应的ST段上抬0.1 mV以上。排除体位、过度换气或基线漂移的影响。
1.3 资料分析 165例患者按运动试验和动态心电图的结果分为阳性和阴性，列表进行数据分析。其中敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。
2 结果
165例患者经冠状动脉造影检查，其中124例诊断为冠心病。活动平板试验阳性97例，其中冠状动脉病变组阳性89例，非冠状动脉病变组8例。活动平板试验阴性68例中35例有冠状动脉病变，33例没有冠状动脉病变。动态心电图阳性88例，其中冠状动脉病变组阳性79例，非冠状动脉病变组9例。动态心电图阴性77例中45例存在冠状动脉病变，32例没有冠状动脉病变，见表1。平板运动试验的敏感性为71.8%（89/124），特异性为80.5%（33/41），动态心电图的敏感性为63.7%（79/124），特异性为78.1%（32/41）。且综合动态心电图与活动平板试验的结果，对冠状动脉双支及多支病变的阳性检出率明显高于单支病变；冠状动脉造影阳性而平板运动试验阴性者，多为单支病变或者病变程度较轻；平板运动试验中ST段下移出现越早，ST段下移程度越大，持续时间越长，冠状动脉狭窄程度越重。
3 讨论
平板运动试验和动态心电图是目前广泛开展的无创、安全、价廉的诊断冠心病的基本方法，而冠状动脉造影是目前诊断冠心病的“金指标”，能准确判断冠状动脉的狭窄程度、部位和支数。本文收集本院循环内科165例拟诊断为冠心病的患者，同时行平板运动试验和动态心电图检查与冠状动脉造影结果相比较，其阳性率分别为平板运动试验53.9%（89/165），12导动态心电图的阳性率为47.9%（79/165），冠状动脉造影的阳性率为75.2%（124/165）。
活动平板运动试验是通过运动增加心脏做功，使心肌耗氧量增加，冠状动脉供血不足就能表现出来。ST段压低出现越早，ST段压低程度越大，持续时间越长，冠状动脉狭窄程度越重，若出现水平型或下斜型ST段降低≥0.3 mV，往往属于三支病变或左冠状动脉主干病变，而ST段压低持续8 min以上的，冠状动脉造影结果常显示为二支或三支冠状动脉病变[4-7]。而有些患者在运动开始时有ST段下移，但运动量进一步增加或在运动终止的即刻反可使ST段及T波恢复正常，这类患者并无冠状动脉病变，其ST-T改变系血管调节功能降低所致[8-10]。还有一些精神紧张的患者，在开始及运动中出现ST段压低，但达到运动终点时却又恢复正常，常发生于中青年女性，常有过强的情感活动，ST-T改变的原因也系血管调节功能降低所致[9]。冠状动脉造影阳性而平板运动试验阴性者，多为单支病变或者病变程度较轻。另外药物以及低血钾和过度换气都会引起缺血样ST压低，使活动平板运动试验的阳性价值受到限制。本次研究平板运动试验诊断冠心病的的敏感性71.8%，特异性80.5%，与国内报道的敏感性60%～70%，特异性84%基本相符[11]。平板运动试验能对冠状动脉的狭窄程度进行初步判断，从而对冠心病患者进行运动耐量和预后判断，对冠状动脉储备能力进行有效评估。 动态心电图由于记录时间长，已成为发现无症状性心肌缺血的最重要的手段，但要在确诊为冠心病的前提下，动态心电图记录到ST段异常改变而无胸痛等症状时才能诊断无症状性心肌缺血，并作为治疗的参考[12-14]。虽然动态心电图尚不能作为诊断心肌缺血的首选方法，但对于不能进行运动试验者，在休息或情绪激动时有心脏症状者及怀疑有心绞痛者，动态心电图是最简便的无创诊断方法。动态心电图可监测日常生活中心肌缺血的程度、持续时间、频度、发生规律以及是否伴有临床症状[8，12]。本次研究动态心电图诊断冠心病的敏感性约为63.7%，特异性约为78.1%，与文献[15]报道大致相符。另外动态心电图还可鉴别冠心病心绞痛的类型，对稳定型心绞痛和变异型心绞痛做出诊断。变异型心绞痛多在夜间安静时发作，平板运动试验难以发现[3]。
活动平板运动试验和动态心电图引起的假阳性与患者的体位、情绪、吸烟、饮酒、植物神经功能紊乱及代谢异常和过度换气等因素有关，而假阴性多为冠状动脉单支病，狭窄程度轻，心肌缺血范围小，侧枝循环建立良好或病变部位多位于冠状动脉的中远段，以及入选患者年龄相对较轻，对运动耐受强，运动量不足不能诱发心肌缺血的心电图改变，极少数患者则是存在多处小血管病变，导致心电向量互相抵消，在体表心电图难以体现[13，15]。
综上所述，活动平板运动试验和动态心电图相结合可明显提高冠心病的诊断率，减少假阴性的发生，最大程度减少误诊和漏诊。提醒心电图正常者不能轻易排除冠心病，还需结合临床综合分析。在行活动平板运动试验前应停用扩血管药，尽量使患者的运动量达到要求，以减少假阴性的出现，为临床提供可靠的诊断依据。
参考文献
[1]陈新.黄宛临床心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2009：82-87.
[2]郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1241-1283.
[3] Sanjeev S A，John C.Electrophysiological Disorders of the Heart[M].浦介麟，译.北京：北京大学医学出版社，2007：649-660.
[4]黄岚，宋凌鯤.现代心电图学[M].北京：化学工业出版社，2011：149-202.
[5] Brendan P P.心电图高阶[M].北京：北京大学医学出版社，2008：206-210.
[6]柳俊，王莺.明明白白心电图[M].广州：广东科技出版社，2013：193-208.
[7]程美莲，严卫国，王邦宁.运动试验和动态心电图诊断冠心病的价值[J].临床心电学杂志，2013，22（9）：266-268.
[8]王跃生.60例心肌缺血的动态心电图分析[J].临床心电学杂志，2013，22（10）：10-12.
[9]苏海霞，汤振德，孙婷.平板运动试验与冠状动脉造影的对比研究[J].临床心电学杂志，2013，22（2）：266-268.
[10]冯浩楼，高文丽.心电图基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2008：219-223.
[11]刘春光，王颖.多排螺旋CT冠脉成像、心电图及冠状动脉造影对冠心病临床诊断价值的对比分析[J].中国医学创新，2013，10（5）：98-99.
[12]杜红全.40例冠心病合并心律失常的临床分析[J].中国医学创新，2012，9（1）：147-148.
[13]张东.运动负荷心电图缺血性ST下移与QT离散度在冠心病诊断中的临床应用价值[J].中国医学创新，2011，8（3）：48-49.
[14]张秋云.无症状性心肌缺血患者的动态心电图临床分析[J].中国医学创新，2012，9（14）：134-135.
[15]周岫云.心电图活动平板试验的干扰因素及解决对策[J].中国医学创新，2012，9（11）：143-144.
（收稿日期：2014-05-04） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 平板运动试验； 动态心电图； 冠状动脉狭窄
随着人口的老龄化，冠状动脉病变所引起的疾病越来越多，作为诊断冠心病的金标准—冠状动脉造影已广泛应用于临床。本研究通过对165例患者进行冠状动脉造影，判断冠状动脉的狭窄程度，并与活动平板运动试验和动态心电图的检查结果进行对比，明确两者的优势和不足，提高对冠状动脉病变的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2012年3月-2013年8月本院循环科住院并拟诊为冠心病的患者165例，其中男93例，女72例，年龄37～71岁。入选病例在做冠状动脉造影前3个月内做活动平板运动试验和动态心电图检查。
1.2 方法 （1）冠状动脉造影应用Judkins型或多功能造影导管，穿刺股动脉或桡动脉行选择性多体位左右冠脉造影，冠脉血管狭窄程度以计算机定量分析。诊断冠心病的标准：冠状动脉左主干、前降支、回旋支及其主要分支中任何一支或一支以上管腔内径狭窄≥50%为阳性。单支病变是指前降支、回旋支、右冠状动脉任一主支病变或主要分支狭窄≥50%，双支病变为以上任意两支血管病变，三支病变或左主干狭窄≥50%为多支病变[1]。（2）活动平板运动量采用Bruce方案，严格掌握运动试验的适应证和禁忌证，年龄大于60岁者采用次级量运动方案。运动终止指标为：①运动中出现典型的心绞痛症状；②运动中出现典型的ST-T改变，ST段压低达0.2 mV；③严重的心律失常，频发多源室早、成对早、房颤、房室传导阻滞、室速、室扑或室颤；④心率在1 min内减少20次；⑤收缩压下降20 mm Hg；⑥步态蹒跚不能坚持试验者；⑦达到最大目标心率，运动前描记卧位和站立位12导联心电图，并测血压，运动中每隔3 min、运动后即刻、运动结束后3 min各测量一次血压[2]。运动中要随时观察心电图的变化，运动后即刻、2、4、6、8、10 min各描记一次12导联心电图。平板运动试验的阳性标准：①运动中或运动后出现ST段缺血型下移≥0.1 mV（J点后80 ms处），持续2 min；或ST段指数异常，即ST段下降值与ST段倾斜值之和≤0；②运动中出现典型的心绞痛；③出现严重的心律失常：如多源室早，室速，房颤，房室传导延迟，不完全性或完全性房室传导阻滞，窦房传导阻滞；④运动中收缩压下降≥20 mm Hg，舒张压升高≥15 mm Hg；⑤ST段凸面向上型抬高≥0.1 mV[3]。（3）动态心电图采用沈阳威灵公司的12导联动态心电记录仪及系统分析软件，配带前3 d停用一切影响ST段的药物，连续佩带24 h，分析24 h ST段的偏移情况。动态心电图诊断心肌缺血的阳性标准为[4]：①ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV（J点后80 ms处）以上且持续1 min以上；②下次发作需在前次ST段恢复至基线后至少1 min；③与症状相对应的ST段上抬0.1 mV以上。排除体位、过度换气或基线漂移的影响。
1.3 资料分析 165例患者按运动试验和动态心电图的结果分为阳性和阴性，列表进行数据分析。其中敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。
2 结果
165例患者经冠状动脉造影检查，其中124例诊断为冠心病。活动平板试验阳性97例，其中冠状动脉病变组阳性89例，非冠状动脉病变组8例。活动平板试验阴性68例中35例有冠状动脉病变，33例没有冠状动脉病变。动态心电图阳性88例，其中冠状动脉病变组阳性79例，非冠状动脉病变组9例。动态心电图阴性77例中45例存在冠状动脉病变，32例没有冠状动脉病变，见表1。平板运动试验的敏感性为71.8%（89/124），特异性为80.5%（33/41），动态心电图的敏感性为63.7%（79/124），特异性为78.1%（32/41）。且综合动态心电图与活动平板试验的结果，对冠状动脉双支及多支病变的阳性检出率明显高于单支病变；冠状动脉造影阳性而平板运动试验阴性者，多为单支病变或者病变程度较轻；平板运动试验中ST段下移出现越早，ST段下移程度越大，持续时间越长，冠状动脉狭窄程度越重。
3 讨论
平板运动试验和动态心电图是目前广泛开展的无创、安全、价廉的诊断冠心病的基本方法，而冠状动脉造影是目前诊断冠心病的“金指标”，能准确判断冠状动脉的狭窄程度、部位和支数。本文收集本院循环内科165例拟诊断为冠心病的患者，同时行平板运动试验和动态心电图检查与冠状动脉造影结果相比较，其阳性率分别为平板运动试验53.9%（89/165），12导动态心电图的阳性率为47.9%（79/165），冠状动脉造影的阳性率为75.2%（124/165）。
活动平板运动试验是通过运动增加心脏做功，使心肌耗氧量增加，冠状动脉供血不足就能表现出来。ST段压低出现越早，ST段压低程度越大，持续时间越长，冠状动脉狭窄程度越重，若出现水平型或下斜型ST段降低≥0.3 mV，往往属于三支病变或左冠状动脉主干病变，而ST段压低持续8 min以上的，冠状动脉造影结果常显示为二支或三支冠状动脉病变[4-7]。而有些患者在运动开始时有ST段下移，但运动量进一步增加或在运动终止的即刻反可使ST段及T波恢复正常，这类患者并无冠状动脉病变，其ST-T改变系血管调节功能降低所致[8-10]。还有一些精神紧张的患者，在开始及运动中出现ST段压低，但达到运动终点时却又恢复正常，常发生于中青年女性，常有过强的情感活动，ST-T改变的原因也系血管调节功能降低所致[9]。冠状动脉造影阳性而平板运动试验阴性者，多为单支病变或者病变程度较轻。另外药物以及低血钾和过度换气都会引起缺血样ST压低，使活动平板运动试验的阳性价值受到限制。本次研究平板运动试验诊断冠心病的的敏感性71.8%，特异性80.5%，与国内报道的敏感性60%～70%，特异性84%基本相符[11]。平板运动试验能对冠状动脉的狭窄程度进行初步判断，从而对冠心病患者进行运动耐量和预后判断，对冠状动脉储备能力进行有效评估。 动态心电图由于记录时间长，已成为发现无症状性心肌缺血的最重要的手段，但要在确诊为冠心病的前提下，动态心电图记录到ST段异常改变而无胸痛等症状时才能诊断无症状性心肌缺血，并作为治疗的参考[12-14]。虽然动态心电图尚不能作为诊断心肌缺血的首选方法，但对于不能进行运动试验者，在休息或情绪激动时有心脏症状者及怀疑有心绞痛者，动态心电图是最简便的无创诊断方法。动态心电图可监测日常生活中心肌缺血的程度、持续时间、频度、发生规律以及是否伴有临床症状[8，12]。本次研究动态心电图诊断冠心病的敏感性约为63.7%，特异性约为78.1%，与文献[15]报道大致相符。另外动态心电图还可鉴别冠心病心绞痛的类型，对稳定型心绞痛和变异型心绞痛做出诊断。变异型心绞痛多在夜间安静时发作，平板运动试验难以发现[3]。
活动平板运动试验和动态心电图引起的假阳性与患者的体位、情绪、吸烟、饮酒、植物神经功能紊乱及代谢异常和过度换气等因素有关，而假阴性多为冠状动脉单支病，狭窄程度轻，心肌缺血范围小，侧枝循环建立良好或病变部位多位于冠状动脉的中远段，以及入选患者年龄相对较轻，对运动耐受强，运动量不足不能诱发心肌缺血的心电图改变，极少数患者则是存在多处小血管病变，导致心电向量互相抵消，在体表心电图难以体现[13，15]。
综上所述，活动平板运动试验和动态心电图相结合可明显提高冠心病的诊断率，减少假阴性的发生，最大程度减少误诊和漏诊。提醒心电图正常者不能轻易排除冠心病，还需结合临床综合分析。在行活动平板运动试验前应停用扩血管药，尽量使患者的运动量达到要求，以减少假阴性的出现，为临床提供可靠的诊断依据。
参考文献
[1]陈新.黄宛临床心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2009：82-87.
[2]郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1241-1283.
[3] Sanjeev S A，John C.Electrophysiological Disorders of the Heart[M].浦介麟，译.北京：北京大学医学出版社，2007：649-660.
[4]黄岚，宋凌鯤.现代心电图学[M].北京：化学工业出版社，2011：149-202.
[5] Brendan P P.心电图高阶[M].北京：北京大学医学出版社，2008：206-210.
[6]柳俊，王莺.明明白白心电图[M].广州：广东科技出版社，2013：193-208.
[7]程美莲，严卫国，王邦宁.运动试验和动态心电图诊断冠心病的价值[J].临床心电学杂志，2013，22（9）：266-268.
[8]王跃生.60例心肌缺血的动态心电图分析[J].临床心电学杂志，2013，22（10）：10-12.
[9]苏海霞，汤振德，孙婷.平板运动试验与冠状动脉造影的对比研究[J].临床心电学杂志，2013，22（2）：266-268.
[10]冯浩楼，高文丽.心电图基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2008：219-223.
[11]刘春光，王颖.多排螺旋CT冠脉成像、心电图及冠状动脉造影对冠心病临床诊断价值的对比分析[J].中国医学创新，2013，10（5）：98-99.
[12]杜红全.40例冠心病合并心律失常的临床分析[J].中国医学创新，2012，9（1）：147-148.
[13]张东.运动负荷心电图缺血性ST下移与QT离散度在冠心病诊断中的临床应用价值[J].中国医学创新，2011，8（3）：48-49.
[14]张秋云.无症状性心肌缺血患者的动态心电图临床分析[J].中国医学创新，2012，9（14）：134-135.
[15]周岫云.心电图活动平板试验的干扰因素及解决对策[J].中国医学创新，2012，9（11）：143-144.
（收稿日期：2014-05-04） （本文编辑：蔡元元）