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【摘要】目的 本研究旨在探讨紫外线光谱吸收实时监测spKt/V与常规采血结果之间的相关性与一致性。方法 选取规律血液透析患者117例，其中男性64名（54.7%），平均年龄53.7±12.5岁，在同一次透析治疗中分别记录Adimea在线监测与采血Daugirdas公式计算spKt/V值。通过直线相关分析（Pearson相关分析）和一致性分析了解二者相关性与一致性的情况。结果 采血spKt/V平均值为1.50±0.22，Adimea在线监测spKt/V平均值为1.58±0.23，差均值为-0.072（95%CI： -0.094至-0.050），采血与在线监测spKt/V间存在显著差异性（P<0.001）。直线相关分析Pearson相关系数γ=0.857，P<0.001，说明采血与在线监测Kt/V高度相关。一致性检验得出两者组内相关系数ICC为0.815，P<0.001，可重复性较好。结论 通过Adimea利用透析废液紫外线吸收的原理在线监测spKt/V与采血spKt/V有良好的相关性与一致性。因此，在日常透析治疗中是可行的，具有实时、连续的特点，不会影响患者的治疗过程，较常规采血监测更具独特的优势。
【关键词】Kt/V;Adimea;在线监测;血液透析
【中图分类号】R552 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-015-03
维持性血液透析患者的死亡率与透析充分性密切相关。1985年，Gotch等人[1]通过NCDS研究首先提出了透析器溶质清除率 （K） 结合治疗时间 （t） 以及患者体内尿素分布容积 （V） 来评估血液透析治疗效果的概念，即Kt/V，并展示其与预后的关联。而后，很多其他研究提出Kt/V与透析患者的死亡率相关。目前，尽管一些研究就Kt/V是否能代表透析充分性提出了质疑，但仍是评估患者透析充分性最常用的指标之一，多数指南推荐每周三次透析的患者，最小spKt/V剂量应达到1.2[2，3]。实际工作中，由于经济水平、患者依从性等差异，各血透中心监测Kt/V频率并不一致，条件较好的中心一般也仅能做到平均三个月一次的监测频率，且在每次治疗结束前，不能预测本次结果是否达标，因此也无法在治疗过程中作出正确的透析参数调整以便达到充分透析。部分中心甚至存在采血时机与操作上的不规范，进而影响结果的准确性。近年来，出现了许多不同的方法和设备来在线监测Kt/V。其中，联机紫外线分光光度计（Adimea）可通过治疗过程中特定波长紫外线吸收率与尿素分子量特异性关联的原理来测量治疗过程的尿素清除率，实时连续监测Kt/V，从而保证患者透析充分性的达成。本研究即旨在探讨紫外线光谱吸收实时监测spKt/V与常规采血结果之间的相关性与一致性。
对象与方法
一、研究对象
本研究为单中心研究，选取2019年3月至2019年6月期间于乐山嘉定医院血透室稳定治疗的117名患者入组，排除了急性心脑血管疾病、感染等并发症，肾脏科医师告知患者相关信息并征得同意。入组的患者每周接受2-3次血液透析治疗，每次4小时。原发病为慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾脏病22例，高血压肾损害17例，肾病综合征（病理不详）、狼疮性肾炎、多囊肾、痛风肾病各2例，ANCA相关性肾炎1例，原因不详46例。采用贝朗爱敦德佳透析机，安装有紫外线分光光度计（Adimea），贝朗爱敦HIPS12，HIPS18，xevonta12，xevonta18透析器。低通量或高通量透析模式，透析液流量500ml/min，血流量180-260ml/min，血管通路为自体动静脉内瘘或长期导管。
二、研究方法
在同一次透析治疗中分别记录Adimea在线监测与采血Daugirdas公式计算spKt/V值。
从高效液相色谱（HPLC）的研究得知[4]，尿毒症患者体内许多的残留物质如尿素等可以通过紫外线吸收来测量。而后有学者发现，传统采血法测得的eKt/V值与280nm波长紫外线吸收所得到的eKt/V值有非常好的相关性[5]。德佳透析机配备的Adimea在线监测Kt/V系统便是通过治疗过程中特定波长紫外线吸收率与尿素分子量特异性关联的原理来测量治疗过程的尿素清除率。在透析废液中，特定波长的紫外线从发射部位发出，穿过透析废液后被接收部位接收，透析废液中的物质如尿素分子会吸收发射的紫外线，紫外线的衰减程度将被接收部位感知。根据监测治疗开始到结束接收部位紫外线下降的读数，可以了解尿素从人体的清除情况。
血样在治疗前、后各被采集1次，应用《血液净化标准操作规程（2010版）》建议的相关采血标准流程操作（透析前的血液样本必须在注射生理盐水、肝素或其他潜在稀释剂之前从血管通路的动脉端采集;透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50 ml/min，等待15 s后从动脉端采血。）[3]使得通路及心肺再循环所导致的误差最小化。而后通过第二代Daugirdas公式来计算透析充分性指标。
Daugirdas公式：spKt/V= -ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R） ×UF/W
（ln：自然对数;R：透析后尿素/透析前尿素; t：血液净化治療时间（h）;UF：超滤量（L）;W：透析后体重（Kg））
三、统计学处理
患者的性别、年龄、血流量、Adimea在线监测与采血公式计算的spKt/V、血管通路类别及实验室检查等数据将被收集。计量资料以均数±标准差（非正态分布以中位数及四分位数间距）表示，对于配对样本使用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验。相应变量的直线相关分析（Pearson相关分析）和一致性会被配对分析（可信区间：95%）。P<0.05被视为具有统计学意义。所有的数据应用SPSS 22.0进行计算及分析。 结果
一、患者基本资料
本研究共纳入117名患者，其中男性64名（54.7%），平均年龄53.7±12.5岁，93名患者使用自体动静脉内瘘（79.5%），24名患者使用中心静脉长期导管（20.5%）为血管通路。患者其他基本资料请见表1。
二、Adimea在线监测与采血法计算spKt/V的相关性与一致性分析
采血spKt/V平均值为1.50±0.22，Adimea在线监测spKt/V平均值为1.58±0.23，差均值为-0.072（95%CI： -0.094至-0.050），采血与在线监测spKt/V间存在显著差异性（P<0.001）。直线相关分析Pearson相关系数γ=0.857，P<0.001，说明采血与在线监测Kt/V高度相关。（图1显示了采血spKt/V与Adimea在线监测spKt/V的散点图）一致性检验得出两者组内相关系数ICC为0.815，P<0.001，可重复性较好。图2为采血spKt/V与Adimea在线监测spKt/V的Bland-Altman图，可以看出，5.98%（7/117）的点在95%的一致性界限外。在一致性界限范围内，Adimea在线监测与采血spKt/V相比，差值平均值为-0.072，95%一致性界限为-0.31-0.17。
讨论
NKF-KDOQI血液透析充分性工作组于2015年更新的指南中指出[3]，针对单次血液透析治疗，建议spKt/V达到1.4，至少要达到1.2以上，且至少每月需评估一次。我国血液透析充分性临床实践指南推荐单次透析spKt/V≥1.2，条件允许时spKt/V≥1.4更佳，监测频率推荐每3个月1次，建议有条件的血液透析中心每月1次。实际上，在一些发达国家，已在实践从每月采血检测Kt/V转变为在每次透析过程中使用在线监测手段，并且无需血液检查[6]。
土耳其的DOPPS研究显示，2013-2015年间，土耳其，欧洲其他7个国家，北美及日本的平均Kt/V分别为1.61，1.57，1.56与1.42[7]。而根据我国透析登记的报导，近年我国的透析充分性总体达标率大约在55-60%左右。因我国地势辽阔，各省市经济发展情况不一，一线城市血透患者达标率较高，在70-86%左右[8，9];经济落后地区血透患者spKt/V一般低于1.2（但多大于1.1），达标率约在50-60%[10，11]。与发达国家相比，我国透析充分性的工作仍存在一定的差距。
现今，采血后应用第二代Daugirdas公式计算spKt/V是临床上使用最广泛的监测spKt/V的方法之一。然而，这种方法存在着以下不足[12]：（1） 采血操作欠规范和实验室误差可能会影响结果的稳定性;（2）只能反映采血当次的透析效果，未采血的透析则未被评估;（3） 在本次治疗结束前无法得知充分性结果，不能实时监测与提前干预，帮助透析达标;（4） 频繁的采血监测需要多次血标本的采集，导致血液丢失及患者经济负担，患者依从性降低。近年来，出现了许多不同的方法来在线监测Kt/V，如电导度方法、分光光度法等。本研究利用德佳血液透析机配备的紫外线分光光度计（Adimea），通过特定波长紫外线吸收率与尿素分子量特异性关联的原理来实现在线监测Kt/V。
本研究發现，采血spKt/V平均值为1.50±0.22，Adimea在线监测spKt/V平均值为1.58±0.23。直线相关分析Pearson相关系数γ=0.857，P<0.001;一致性检验得出两者组内相关系数ICC为0.815，P<0.001。结果显示在线监测与采血法有很高的相关性与一致性，说明Adimea在线监测spKt/V可重复性好。
然而，在线监测的spKt/V值比采血法获得的spKt/V值高5.3%，并且两组均值具有显著差异性。Castellarnau等人[12]在其研究中将患者分为两组，第一组将根据紫外线衰减所测算的Kt/V与连续采血检测Kt/V的“金标准”进行比较，第二组将根据紫外线测算的eKt/V与常规情况下采血并根据Daugirdas公式计算出eKt/V结果进行比较。这种举措是为了避免因透析后采血不规范而造成的数据不准确。试验结果表明，第一组两种方法得出的SpKt/V Pearson相关系数为0.93，一致性检验为0.92;而第二组两种方法得出的SpKt/V Pearson相关系数为0.79，一致性检验为0.79。研究者认为，第二组相对较低的相关性和一致性，主要是受传统采血化验方法的固有误差所致。因此可以推断，本研究中Adimea在线监测spKt/V与采血法的差异，可能是由于采血法本身受操作影响较大，其数值不够准确导致的。
相比于紫外线分光光度法，电导度法在线监测Kt/V的测量误差可能会更大。这可能是由于电导度法计算Kt/V时需要估算V值，而使用Watson公式估算的V值并不适用于身体组分较为特殊的人群[13，14]，如肥胖或瘦小患者。此外，设备在研发过程中可能对亚洲或中国人群研究较少，故导致公式中的校正参数不适合中国人群[15]。一项针对电导度法在线监测的研究表明[16]，基于watson公式估算V的在线监测值 （KOCM t）/VWat与抽血法 （Kt/V）sp的相关度为0.58。同样的患者如使用身体成分监测仪测量V值，（KOCM t）/VBCM与 （Kt/V）sp 的相关度则会提升至0.72。在紫外线分光光度法中，K/V的值是直接通过衰减曲线得到的，后续只需与治疗时间相乘即可得到Kt/V值，因此减少了相关的误差。有研究指出[17]，针对eKt/V在线监测，紫外线分光光度法比电导度法的平均偏差更小 （0.08 ± 0.35 vs -0.2 ± 0.36 ， p < 0.01）。
但是，紫外线分光光度法在线监测系统也并非没有缺点。如果治疗过程中出现二次膜形成或血管通路再循环，造成进入废液中的尿素减少，结果会出现一个虚高的Kt/V值，但实际清除率是非常低的。这种情况在治疗中常表现为清除率曲线的陡然升高，Kt/V值与患者病情不符，需要医护人员密切关注，加以辨别。对于经验丰富的医生，这点可以作为评估患者血管通路的一个参考条件。 综上所述，作为小分子物质透析充分性的代表，Kt/V与维持性血液透析患者的死亡率密切相关。我国整体spKt/V的达标率仅55-60%左右，与世界发达国家仍有不小的差距，需要医务工作者继续关注并不断帮助改善。
本研究结果表明，通过Adimea利用透析废液紫外线吸收的原理在线监测spKt/V与采血法spKt/V有良好的相关性与一致性。因此，在日常透析治疗中是可行的，具有实时、连续监测每一次透析治疗的特点，帮助医务人员在预测值的指导下作出处方调整帮助透析达标，且不会直接影响患者的治疗过程、不产生医疗费用，较常规采血监测更具独特的优势。
参考文献
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[13] Andrew Davenport. Differences in prescribed Kt/V and delivered haemodialysis dose-why obesity makes a difference to survival for haemodialysis patients when using a ‘one size fits all’ Kt/V target[J]. Nephrol Dial Transplant （2013） 28 （Suppl. 4）： iv219–iv223.
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[17] Mohamed A， Davenport A. Comparison of methods to estimate haemodialysis urea clearance[J]. Int J Artif Organs. 2018 Jul;41（7）：371-377.
【关键词】Kt/V;Adimea;在线监测;血液透析
【中图分类号】R552 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-015-03
维持性血液透析患者的死亡率与透析充分性密切相关。1985年，Gotch等人[1]通过NCDS研究首先提出了透析器溶质清除率 （K） 结合治疗时间 （t） 以及患者体内尿素分布容积 （V） 来评估血液透析治疗效果的概念，即Kt/V，并展示其与预后的关联。而后，很多其他研究提出Kt/V与透析患者的死亡率相关。目前，尽管一些研究就Kt/V是否能代表透析充分性提出了质疑，但仍是评估患者透析充分性最常用的指标之一，多数指南推荐每周三次透析的患者，最小spKt/V剂量应达到1.2[2，3]。实际工作中，由于经济水平、患者依从性等差异，各血透中心监测Kt/V频率并不一致，条件较好的中心一般也仅能做到平均三个月一次的监测频率，且在每次治疗结束前，不能预测本次结果是否达标，因此也无法在治疗过程中作出正确的透析参数调整以便达到充分透析。部分中心甚至存在采血时机与操作上的不规范，进而影响结果的准确性。近年来，出现了许多不同的方法和设备来在线监测Kt/V。其中，联机紫外线分光光度计（Adimea）可通过治疗过程中特定波长紫外线吸收率与尿素分子量特异性关联的原理来测量治疗过程的尿素清除率，实时连续监测Kt/V，从而保证患者透析充分性的达成。本研究即旨在探讨紫外线光谱吸收实时监测spKt/V与常规采血结果之间的相关性与一致性。
对象与方法
一、研究对象
本研究为单中心研究，选取2019年3月至2019年6月期间于乐山嘉定医院血透室稳定治疗的117名患者入组，排除了急性心脑血管疾病、感染等并发症，肾脏科医师告知患者相关信息并征得同意。入组的患者每周接受2-3次血液透析治疗，每次4小时。原发病为慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾脏病22例，高血压肾损害17例，肾病综合征（病理不详）、狼疮性肾炎、多囊肾、痛风肾病各2例，ANCA相关性肾炎1例，原因不详46例。采用贝朗爱敦德佳透析机，安装有紫外线分光光度计（Adimea），贝朗爱敦HIPS12，HIPS18，xevonta12，xevonta18透析器。低通量或高通量透析模式，透析液流量500ml/min，血流量180-260ml/min，血管通路为自体动静脉内瘘或长期导管。
二、研究方法
在同一次透析治疗中分别记录Adimea在线监测与采血Daugirdas公式计算spKt/V值。
从高效液相色谱（HPLC）的研究得知[4]，尿毒症患者体内许多的残留物质如尿素等可以通过紫外线吸收来测量。而后有学者发现，传统采血法测得的eKt/V值与280nm波长紫外线吸收所得到的eKt/V值有非常好的相关性[5]。德佳透析机配备的Adimea在线监测Kt/V系统便是通过治疗过程中特定波长紫外线吸收率与尿素分子量特异性关联的原理来测量治疗过程的尿素清除率。在透析废液中，特定波长的紫外线从发射部位发出，穿过透析废液后被接收部位接收，透析废液中的物质如尿素分子会吸收发射的紫外线，紫外线的衰减程度将被接收部位感知。根据监测治疗开始到结束接收部位紫外线下降的读数，可以了解尿素从人体的清除情况。
血样在治疗前、后各被采集1次，应用《血液净化标准操作规程（2010版）》建议的相关采血标准流程操作（透析前的血液样本必须在注射生理盐水、肝素或其他潜在稀释剂之前从血管通路的动脉端采集;透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50 ml/min，等待15 s后从动脉端采血。）[3]使得通路及心肺再循环所导致的误差最小化。而后通过第二代Daugirdas公式来计算透析充分性指标。
Daugirdas公式：spKt/V= -ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R） ×UF/W
（ln：自然对数;R：透析后尿素/透析前尿素; t：血液净化治療时间（h）;UF：超滤量（L）;W：透析后体重（Kg））
三、统计学处理
患者的性别、年龄、血流量、Adimea在线监测与采血公式计算的spKt/V、血管通路类别及实验室检查等数据将被收集。计量资料以均数±标准差（非正态分布以中位数及四分位数间距）表示，对于配对样本使用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验。相应变量的直线相关分析（Pearson相关分析）和一致性会被配对分析（可信区间：95%）。P<0.05被视为具有统计学意义。所有的数据应用SPSS 22.0进行计算及分析。 结果
一、患者基本资料
本研究共纳入117名患者，其中男性64名（54.7%），平均年龄53.7±12.5岁，93名患者使用自体动静脉内瘘（79.5%），24名患者使用中心静脉长期导管（20.5%）为血管通路。患者其他基本资料请见表1。
二、Adimea在线监测与采血法计算spKt/V的相关性与一致性分析
采血spKt/V平均值为1.50±0.22，Adimea在线监测spKt/V平均值为1.58±0.23，差均值为-0.072（95%CI： -0.094至-0.050），采血与在线监测spKt/V间存在显著差异性（P<0.001）。直线相关分析Pearson相关系数γ=0.857，P<0.001，说明采血与在线监测Kt/V高度相关。（图1显示了采血spKt/V与Adimea在线监测spKt/V的散点图）一致性检验得出两者组内相关系数ICC为0.815，P<0.001，可重复性较好。图2为采血spKt/V与Adimea在线监测spKt/V的Bland-Altman图，可以看出，5.98%（7/117）的点在95%的一致性界限外。在一致性界限范围内，Adimea在线监测与采血spKt/V相比，差值平均值为-0.072，95%一致性界限为-0.31-0.17。
讨论
NKF-KDOQI血液透析充分性工作组于2015年更新的指南中指出[3]，针对单次血液透析治疗，建议spKt/V达到1.4，至少要达到1.2以上，且至少每月需评估一次。我国血液透析充分性临床实践指南推荐单次透析spKt/V≥1.2，条件允许时spKt/V≥1.4更佳，监测频率推荐每3个月1次，建议有条件的血液透析中心每月1次。实际上，在一些发达国家，已在实践从每月采血检测Kt/V转变为在每次透析过程中使用在线监测手段，并且无需血液检查[6]。
土耳其的DOPPS研究显示，2013-2015年间，土耳其，欧洲其他7个国家，北美及日本的平均Kt/V分别为1.61，1.57，1.56与1.42[7]。而根据我国透析登记的报导，近年我国的透析充分性总体达标率大约在55-60%左右。因我国地势辽阔，各省市经济发展情况不一，一线城市血透患者达标率较高，在70-86%左右[8，9];经济落后地区血透患者spKt/V一般低于1.2（但多大于1.1），达标率约在50-60%[10，11]。与发达国家相比，我国透析充分性的工作仍存在一定的差距。
现今，采血后应用第二代Daugirdas公式计算spKt/V是临床上使用最广泛的监测spKt/V的方法之一。然而，这种方法存在着以下不足[12]：（1） 采血操作欠规范和实验室误差可能会影响结果的稳定性;（2）只能反映采血当次的透析效果，未采血的透析则未被评估;（3） 在本次治疗结束前无法得知充分性结果，不能实时监测与提前干预，帮助透析达标;（4） 频繁的采血监测需要多次血标本的采集，导致血液丢失及患者经济负担，患者依从性降低。近年来，出现了许多不同的方法来在线监测Kt/V，如电导度方法、分光光度法等。本研究利用德佳血液透析机配备的紫外线分光光度计（Adimea），通过特定波长紫外线吸收率与尿素分子量特异性关联的原理来实现在线监测Kt/V。
本研究發现，采血spKt/V平均值为1.50±0.22，Adimea在线监测spKt/V平均值为1.58±0.23。直线相关分析Pearson相关系数γ=0.857，P<0.001;一致性检验得出两者组内相关系数ICC为0.815，P<0.001。结果显示在线监测与采血法有很高的相关性与一致性，说明Adimea在线监测spKt/V可重复性好。
然而，在线监测的spKt/V值比采血法获得的spKt/V值高5.3%，并且两组均值具有显著差异性。Castellarnau等人[12]在其研究中将患者分为两组，第一组将根据紫外线衰减所测算的Kt/V与连续采血检测Kt/V的“金标准”进行比较，第二组将根据紫外线测算的eKt/V与常规情况下采血并根据Daugirdas公式计算出eKt/V结果进行比较。这种举措是为了避免因透析后采血不规范而造成的数据不准确。试验结果表明，第一组两种方法得出的SpKt/V Pearson相关系数为0.93，一致性检验为0.92;而第二组两种方法得出的SpKt/V Pearson相关系数为0.79，一致性检验为0.79。研究者认为，第二组相对较低的相关性和一致性，主要是受传统采血化验方法的固有误差所致。因此可以推断，本研究中Adimea在线监测spKt/V与采血法的差异，可能是由于采血法本身受操作影响较大，其数值不够准确导致的。
相比于紫外线分光光度法，电导度法在线监测Kt/V的测量误差可能会更大。这可能是由于电导度法计算Kt/V时需要估算V值，而使用Watson公式估算的V值并不适用于身体组分较为特殊的人群[13，14]，如肥胖或瘦小患者。此外，设备在研发过程中可能对亚洲或中国人群研究较少，故导致公式中的校正参数不适合中国人群[15]。一项针对电导度法在线监测的研究表明[16]，基于watson公式估算V的在线监测值 （KOCM t）/VWat与抽血法 （Kt/V）sp的相关度为0.58。同样的患者如使用身体成分监测仪测量V值，（KOCM t）/VBCM与 （Kt/V）sp 的相关度则会提升至0.72。在紫外线分光光度法中，K/V的值是直接通过衰减曲线得到的，后续只需与治疗时间相乘即可得到Kt/V值，因此减少了相关的误差。有研究指出[17]，针对eKt/V在线监测，紫外线分光光度法比电导度法的平均偏差更小 （0.08 ± 0.35 vs -0.2 ± 0.36 ， p < 0.01）。
但是，紫外线分光光度法在线监测系统也并非没有缺点。如果治疗过程中出现二次膜形成或血管通路再循环，造成进入废液中的尿素减少，结果会出现一个虚高的Kt/V值，但实际清除率是非常低的。这种情况在治疗中常表现为清除率曲线的陡然升高，Kt/V值与患者病情不符，需要医护人员密切关注，加以辨别。对于经验丰富的医生，这点可以作为评估患者血管通路的一个参考条件。 综上所述，作为小分子物质透析充分性的代表，Kt/V与维持性血液透析患者的死亡率密切相关。我国整体spKt/V的达标率仅55-60%左右，与世界发达国家仍有不小的差距，需要医务工作者继续关注并不断帮助改善。
本研究结果表明，通过Adimea利用透析废液紫外线吸收的原理在线监测spKt/V与采血法spKt/V有良好的相关性与一致性。因此，在日常透析治疗中是可行的，具有实时、连续监测每一次透析治疗的特点，帮助医务人员在预测值的指导下作出处方调整帮助透析达标，且不会直接影响患者的治疗过程、不产生医疗费用，较常规采血监测更具独特的优势。
参考文献
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