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摘要：目的：探讨先天性耳前瘘管合并感染期切除的可行性和临床疗效。方法：收集2014年1月～2019年12月诊治的耳前瘘管合并感染脓肿期患者86例，其中男29例，女57例，年龄5～51岁;均单耳发病，左52耳，右34耳。入院后给予全身积极抗感染治疗24小时内，对所有耳前瘘管患者行脓肿、瘘管及炎性组织切除术，术中按常规方法切开、剥离、切除瘘管至感染后肿胀脓肿形成或肉芽形成或自行破溃的病变组织，切除或刮除病变组织至正常组织明显处，减张间断缝合，消除死腔，防止积液通过随访进行疗效观察。结果：86例患者中，81例患者均Ⅰ期愈合，无局部感染、裂开及瘢痕等并发症，5例患者局部皮肤轻度红肿，延迟2d拆线。1例患者局部炎性反应较重，给予大剂量抗炎后，痊愈。术后随访1～2年均未见病症复发。结论：合并感染期的耳前瘘管可将瘘管、脓肿及炎性组织一并切除能够达到一期愈合的目的，减少了患者二次手术、换药的痛苦，缩短了住院时间，与常规手术比较具有同样的手术疗效，值得临床推广应用。
关键词：耳前瘘管感染瘘管切除 Ⅰ期愈合 复发
耳前瘘管是临床上常见的一种外耳先天性畸形[1]，一般不合并其他畸形，可为一侧或双侧，可分为单侧型、分泌型、感染型[2-3]，为胚胎时期形成耳廓的第一、二鳃弓的6个小丘样结节融合不良或第一鳃裂闭合不全所致。瘘管是一种管道狭窄，可有多个分支而弯曲的盲管。管壁内覆复层扁平上皮，管腔内常有鳞屑和毛发，偶有脓液。其周围组织中有毛囊、汗腺和皮脂腺，并常存在肉芽及慢性炎症所致的不同程度纤维化组织[2，4]。瘘管可穿过耳轮脚或耳廓部软骨，深至骨与软骨交界处或乳突表面[2]。一般无发生于耳廓背后的倾向。感染时，局部红、肿、热、痛，局部溢脓。手术切除是唯一根治的方法。先天性耳前瘘管切除的传统手术要点是彻底切除全部瘘管[2]。手术时先于瘘管内注入亚甲蓝作为显色剂对瘘管周围的组织进行分离。有时未注入亚甲蓝，采用硬膜外麻醉导管引导辨别瘘管。切口多采用梭形，有时是多个梭形切口。这种切口的优点是利于切口延长;但缺点同样明显，容易损伤颞浅动脉及颞浅静脉至术中大量出血影响视野。另外这种方法会使疤痕暴露明显，影响美观。我科对收住的86例耳前瘘管合并感染脓肿期的患者均一次性行手术切除瘘管及脓肿，临床观察效果满意，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
收集2014年1月～2019年12月间收治耳前瘘管合并感染脓肿期患者86例，其中男29例，女57例，年龄5～51岁;均单耳发病，左52耳，右34耳。局部表现为持续或反复耳前肿胀、流脓，肉芽形成、水肿增生，或者局部皮肤隆起红肿。瘘管口多位于脓肿的后上方（68例），仅有少数脓肿位于瘘管口上方（16例）。其中合并耳廓软骨感染一例。
1.2治疗方法
全身积极给予抗感染治疗24h内，采用局麻或全麻，儿童如局麻不能配合一般都选择全麻。常规取仰卧位，头偏向健侧。碘伏、酒精给予术区常规消毒，术中用探针探明瘘管走向，注入亚甲兰溶液做标记，观察瘘管走形，沿瘘管口及脓肿做梭形切口，小彎剪切开皮下组织，沿瘘管及脓肿周围正常组织进行分离，后界至耳轮软骨膜及软骨（切除部分瘘管附着处软骨膜及软骨），深达颞肌筋膜。完整切除耳前瘘管及脓肿组织31例;肿胀或肉芽、水肿、增生及与周围界限不清的55例，按常规方法剥离至界限不清处剥离子刮除病变组织至明显可见的正常组织处，用生理盐水、3%双氧水反复交替冲洗术腔，止血。减张间断缝合术腔，消除死腔，切口皮肤对位缝合，避免切缘内陷难以对位，碘伏消毒术区，无菌敷料包扎。术后每日换药1次，全身静脉滴注广谱抗生素或根据药敏试验应用抗生素5～7d，酌情使用激素，术后7d间断拆除缝线。
2结果
86例患者均Ⅰ期愈合，5例患者局部轻度红肿，延迟2d拆线，无局部感染、裂开及瘢痕等并发症，1例患者局部炎性反应较重，给予大剂量抗炎后，痊愈。术后随访1～3年无复发。
3讨论
临床上对合并急性感染的耳前瘘管多是先行脓肿切开引流、抗感染、局部换药等治疗，待局部感染控制后再进行手术切除瘘管，但是每次耗时长，多次局部换药，增加患者痛苦和烦恼。特别是儿童患者，每次局麻换药带来巨大的心理创伤。感染控制后如未手术切除瘘管，容易再次急性感染发作[4]。急性感染软组织蜂窝织炎期、感染波及范围大、切除皮肤过多造成切口过大者，容易合并软骨感染，不宜Ⅰ期手术。对于感染已基本控制，脓肿范围比较局限，邻近软骨无感染迹象者，适合Ⅰ期手术。传统的耳前瘘管治疗是在感染期红肿消退1～2周后才可以行耳前瘘管切除术，主要原因是感染期肉芽的增生、局部组织水肿影响瘘管的辨认，正常组织与病变组织包膜破坏、界限不清导致复发率高，坏死皮肤丢失过多致创面不能Ⅰ期修复、畸形、双侧不对称。近几年很多学者提出感染期行耳前瘘管切除可以取得相近的治愈率，但是并没有被广泛认同和接受。我们在临床工作中发现耳前瘘管合并感染脓肿期，先行抗感染，切开脓肿，充分清洗排脓，根据情况，每1～2日换药1次，30%～40%的患者持续换药2～4周，局部感染控制，但许多患者往往不愿进行瘘管切除，再次感染形成脓肿后又不能手术，为此，我们对86例耳前瘘管合并感染脓肿期患者，行Ⅰ期瘘管及脓肿切除。术前准备充分，术中沿瘘口脓腔注入亚甲蓝，使瘘管及脓腔组织显示更加明显，术中彻底切除瘘管及脓肿周围组织，直达正常组织，尽量不要使瘘管及脓腔破溃，以防污染术野及瘘管残留，术中缝合不留死腔，并减张缝合，必要时转移皮瓣，术后积极给予抗炎、局部换药等综合处理。肉芽和瘘管组织不会越过颞肌筋膜浅层，瘘管组织与腮腺和面神经也有安全界限，内界沿颞肌筋膜浅层很容易剥离病灶和肉芽组织，后方达耳轮软骨处需将瘘管处软骨膜一并游离至软骨背面并切除;前、上、下方均以包膜及包膜外肉芽组织为界。感染期将瘘管和脓肿及炎性组织一并切除能够达到Ⅰ期愈合的目的，减少了患者二次手术、换药的痛苦，且为患者节约了时间和费用，提高患者的满意度。另外，近些年来，迅速发展的显微外科技术在耳前瘘管手术方面的优势更加明显与突出，尤其重视无菌技术、无创技术、缝合技术，对切口的选择极为重视。具有耳前瘘管合并感染脓肿期Ⅰ期手术值得临床推广。
参考文献
[1]马瑞霞，高建中，邓文国，等.先天性耳前瘘管及耳轮后凹家系分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科学杂志2006，20（13）：615-620.
[2]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，829-830.
[3]邵源，李宏慧，等.手术治疗先天性耳前瘘管75例临床分析[J].陕
[4]何洪彬，刘爱菊，等.手术切除配合整形治疗复杂性耳前瘘管的临床疗效及预后[J].医学综述，2016，22（17）：3522-3524.
（陈滨，通讯作者，中国人民解放军陆军第79集团军医院耳鼻喉科副主任医师）
关键词：耳前瘘管感染瘘管切除 Ⅰ期愈合 复发
耳前瘘管是临床上常见的一种外耳先天性畸形[1]，一般不合并其他畸形，可为一侧或双侧，可分为单侧型、分泌型、感染型[2-3]，为胚胎时期形成耳廓的第一、二鳃弓的6个小丘样结节融合不良或第一鳃裂闭合不全所致。瘘管是一种管道狭窄，可有多个分支而弯曲的盲管。管壁内覆复层扁平上皮，管腔内常有鳞屑和毛发，偶有脓液。其周围组织中有毛囊、汗腺和皮脂腺，并常存在肉芽及慢性炎症所致的不同程度纤维化组织[2，4]。瘘管可穿过耳轮脚或耳廓部软骨，深至骨与软骨交界处或乳突表面[2]。一般无发生于耳廓背后的倾向。感染时，局部红、肿、热、痛，局部溢脓。手术切除是唯一根治的方法。先天性耳前瘘管切除的传统手术要点是彻底切除全部瘘管[2]。手术时先于瘘管内注入亚甲蓝作为显色剂对瘘管周围的组织进行分离。有时未注入亚甲蓝，采用硬膜外麻醉导管引导辨别瘘管。切口多采用梭形，有时是多个梭形切口。这种切口的优点是利于切口延长;但缺点同样明显，容易损伤颞浅动脉及颞浅静脉至术中大量出血影响视野。另外这种方法会使疤痕暴露明显，影响美观。我科对收住的86例耳前瘘管合并感染脓肿期的患者均一次性行手术切除瘘管及脓肿，临床观察效果满意，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
收集2014年1月～2019年12月间收治耳前瘘管合并感染脓肿期患者86例，其中男29例，女57例，年龄5～51岁;均单耳发病，左52耳，右34耳。局部表现为持续或反复耳前肿胀、流脓，肉芽形成、水肿增生，或者局部皮肤隆起红肿。瘘管口多位于脓肿的后上方（68例），仅有少数脓肿位于瘘管口上方（16例）。其中合并耳廓软骨感染一例。
1.2治疗方法
全身积极给予抗感染治疗24h内，采用局麻或全麻，儿童如局麻不能配合一般都选择全麻。常规取仰卧位，头偏向健侧。碘伏、酒精给予术区常规消毒，术中用探针探明瘘管走向，注入亚甲兰溶液做标记，观察瘘管走形，沿瘘管口及脓肿做梭形切口，小彎剪切开皮下组织，沿瘘管及脓肿周围正常组织进行分离，后界至耳轮软骨膜及软骨（切除部分瘘管附着处软骨膜及软骨），深达颞肌筋膜。完整切除耳前瘘管及脓肿组织31例;肿胀或肉芽、水肿、增生及与周围界限不清的55例，按常规方法剥离至界限不清处剥离子刮除病变组织至明显可见的正常组织处，用生理盐水、3%双氧水反复交替冲洗术腔，止血。减张间断缝合术腔，消除死腔，切口皮肤对位缝合，避免切缘内陷难以对位，碘伏消毒术区，无菌敷料包扎。术后每日换药1次，全身静脉滴注广谱抗生素或根据药敏试验应用抗生素5～7d，酌情使用激素，术后7d间断拆除缝线。
2结果
86例患者均Ⅰ期愈合，5例患者局部轻度红肿，延迟2d拆线，无局部感染、裂开及瘢痕等并发症，1例患者局部炎性反应较重，给予大剂量抗炎后，痊愈。术后随访1～3年无复发。
3讨论
临床上对合并急性感染的耳前瘘管多是先行脓肿切开引流、抗感染、局部换药等治疗，待局部感染控制后再进行手术切除瘘管，但是每次耗时长，多次局部换药，增加患者痛苦和烦恼。特别是儿童患者，每次局麻换药带来巨大的心理创伤。感染控制后如未手术切除瘘管，容易再次急性感染发作[4]。急性感染软组织蜂窝织炎期、感染波及范围大、切除皮肤过多造成切口过大者，容易合并软骨感染，不宜Ⅰ期手术。对于感染已基本控制，脓肿范围比较局限，邻近软骨无感染迹象者，适合Ⅰ期手术。传统的耳前瘘管治疗是在感染期红肿消退1～2周后才可以行耳前瘘管切除术，主要原因是感染期肉芽的增生、局部组织水肿影响瘘管的辨认，正常组织与病变组织包膜破坏、界限不清导致复发率高，坏死皮肤丢失过多致创面不能Ⅰ期修复、畸形、双侧不对称。近几年很多学者提出感染期行耳前瘘管切除可以取得相近的治愈率，但是并没有被广泛认同和接受。我们在临床工作中发现耳前瘘管合并感染脓肿期，先行抗感染，切开脓肿，充分清洗排脓，根据情况，每1～2日换药1次，30%～40%的患者持续换药2～4周，局部感染控制，但许多患者往往不愿进行瘘管切除，再次感染形成脓肿后又不能手术，为此，我们对86例耳前瘘管合并感染脓肿期患者，行Ⅰ期瘘管及脓肿切除。术前准备充分，术中沿瘘口脓腔注入亚甲蓝，使瘘管及脓腔组织显示更加明显，术中彻底切除瘘管及脓肿周围组织，直达正常组织，尽量不要使瘘管及脓腔破溃，以防污染术野及瘘管残留，术中缝合不留死腔，并减张缝合，必要时转移皮瓣，术后积极给予抗炎、局部换药等综合处理。肉芽和瘘管组织不会越过颞肌筋膜浅层，瘘管组织与腮腺和面神经也有安全界限，内界沿颞肌筋膜浅层很容易剥离病灶和肉芽组织，后方达耳轮软骨处需将瘘管处软骨膜一并游离至软骨背面并切除;前、上、下方均以包膜及包膜外肉芽组织为界。感染期将瘘管和脓肿及炎性组织一并切除能够达到Ⅰ期愈合的目的，减少了患者二次手术、换药的痛苦，且为患者节约了时间和费用，提高患者的满意度。另外，近些年来，迅速发展的显微外科技术在耳前瘘管手术方面的优势更加明显与突出，尤其重视无菌技术、无创技术、缝合技术，对切口的选择极为重视。具有耳前瘘管合并感染脓肿期Ⅰ期手术值得临床推广。
参考文献
[1]马瑞霞，高建中，邓文国，等.先天性耳前瘘管及耳轮后凹家系分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科学杂志2006，20（13）：615-620.
[2]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，829-830.
[3]邵源，李宏慧，等.手术治疗先天性耳前瘘管75例临床分析[J].陕
[4]何洪彬，刘爱菊，等.手术切除配合整形治疗复杂性耳前瘘管的临床疗效及预后[J].医学综述，2016，22（17）：3522-3524.
（陈滨，通讯作者，中国人民解放军陆军第79集团军医院耳鼻喉科副主任医师）