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【摘要】 目的 对符合机械通气的重度支气管哮喘患者,给予不同水平的压力支持(PS),观察不同压力支持下的治疗效果及副作用。
方法 将符合机械通气的重度哮喘33例患者随机分为三组,分别为PS 5 cmH2O、PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O三组每组11例,观察上机2小时,24小时的气道压力、血气分析、心率情况。 结果上机2小时: PS 15 cmH2O与PS 5 cmH2O比较,心率明显下降,血气分析提示氧分压明显升高,治疗效果差异有显著性(P<0.01)。PS 20 cmH2O时气道峰压值明显上升,与PS 5 cmH2O比较差异有显著性(P<0.01)。上机24小时:PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O、PS 5 cmH2O三者比较,患者二氧化碳分压、氧分压、心率变化差异无显著性(P>0.05),PS 20 cmH2O与PS 5 cmH2O比较气道峰压值差异有显著性(P<0.01)。组间各指标的比较:在相同PS水平,二氧化碳分压、心率变化均有显著性差异(P<0.01)。结论 机械通气治疗重度哮喘时,20 cmH2O以下PS水平即能有效改善患者呼吸肌疲劳状况,改善组织缺氧状况,15 cmH2O左右为较佳的PS水平。
【关键词】 机械通气;哮喘;压力支持(PS);呼吸肌疲劳
文章编号:1003-1383(2010)04-0422-02 中图分类号:R 562.2+50.5 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.021
支气管哮喘重度或危重发作,是呼吸内科的重症,其中持续发作超过12 小时者称为“哮喘持续状态”,此时,药物治疗已不能很好地缓解病情,只有进行及时有效的机械通气才能为抢救成功赢得宝贵的时间。机械通气是治疗重度哮喘的重要措施之一。重度哮喘患者常伴有呼吸肌疲劳,在机械通气同时给予一定的压力支持(PS),帮助患者克服吸气阻力,扩张肺脏,可减少患者呼吸肌做功,减少上机患者因呼吸肌疲劳而引起的烦躁不安和人机对抗机会。但压力支持(PS)可增加气道峰压,易引起气压伤,引起呼吸机相关性肺损伤。我院自2008年以来,采用机械通气,应用同步间歇指令通气(SIMV)联合压力支持(PSV)模式成功救治了33例重度哮喘患者。对符合机械通气的重度支气管哮喘患者,给予不同水平的压力支持(PS),观察其治疗效果及副作用,报道如下。
对象与方法
1.对象 33 例重度支气管哮喘发作患者,均为我院住院患者,男23例,女10例,年龄28～75岁,平均年龄(55±3)岁。既往均有哮喘病史。其中有明显上呼吸道感染25例,停用肾上腺素类激素5例,用退热药诱发2例,吸入油漆1例。 入选重度支气管哮喘发作患者在机械通气前症状,表现为张口抬肩、端坐呼吸、口唇甲床紫绀、呼吸急促、大汗淋漓,呼吸频率>30次/min,心率>120次/min,烦躁焦虑,部分患者呈现嗜睡或浅昏迷状态。 所有患者均未能进行肺功能检查。血气分析提示严重低氧血症合并高碳酸血症。胸部X线检查排除气胸、纵隔气肿等严重并发症。 将33例符合机械通气的重度哮喘患者随机分为三组,PS 5 cmH2O、PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O三组,每组11例。PS 5 cmH2O组, 男7例,女4例,平均年龄(52±6)岁,有哮喘病史5~18年。PS 15 cmH2O组,男8例,女3例,平均年龄(50±5)岁,有哮喘病史6~20年。PS 20 cmH2O组, 男6例,女5例,平均年龄(49±3)岁,有哮喘病史4~20年。三组性别、年龄、病程等比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
2.方法 三组患者均在抗感染、支气管扩张剂、激素、氧疗、纠正酸碱失衡治疗的基础上,采用气管插管分别以PS 5 cmH2O、PS 15 cmH2O和PS 20 cmH2O进行机械通气治疗,观察上机2小时,24小时的气道压力、血气分析、心率情况。机械通气治疗起始采用低潮气量6~8 ml/kg,慢通气频率10~14次/分,PEEP在3~7 cmH2O,PS 12~20cmH2O,逐步调整。依据病情需要随时进行血气分析检查。神清,无呼吸困难,自主呼吸平稳,肺部哮鸣音消失,血气分析改善的患者,予以撤机。
3.统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件,计量资料以均数±标准差(-±s)表示,组间比较采用t检验,P<0.05为有统计学意义。
结果
1.机械通气治疗重度支气管哮喘,患者血气分析、心率及气道压力变化比较(见表1):①
上机2小时各指标的比较:PS 15 cmH2O与PS 5 cmH2O比较:心率明显下降,血气分析提示氧分压明显升高,治疗效果差异有显著性(P<0.01)。PS 20 cmH2O时气道峰压值明显上升,与PS 5cmH2O比较差异有显著性(P<0.01)。PS15 cmH2O时气道峰压值与PS 5 cmH2O比较差异无显著性。
②上机24小时各指标的比较:PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O、PS 5cmH2O三者比较,患者二氧化碳分压、氧分压、心率变化差异无显著性(P>0.05),但PS 20 cmH2O与PS 5 cmH2O比较气道峰压值差异有显著性。而PS 15cmH2O时气道峰压值与PS 5 cmH2O比较差异也有显著性(P均<0.01)。
③上机2小时与上机24小时两组间各指标的比较:在相同PS水平,二氧化碳分压、心率变化均有显著性差异(P<0.01),但氧分压、变化差异无显著性。上机2小时与上机24小时两者比较:对氧分压、气道峰压值影响不大,但上机24小时与上机2小时相比,二氧化碳分压、心率变化是明显的,二氧化碳潴留明显减轻,心率明显下降,呼吸肌做功减少。
2.机械通气明显改善了重度哮喘患者缺氧,减少了二氧化碳潴留,减轻患者呼吸肌做功。PS 20 cmH2O时气道峰压值明显上升,发生了2例气压伤。PS 15 cmH2O既能有效改善患者呼吸肌疲劳,改善组织缺氧状况,又降低了气压伤发生风险。
3.上机24小时内,有1例发生纵隔气肿;有1例出现气胸,经胸腔闭式引流后继续机械通气,病情逐渐改善。2例出现气压伤的患者PS水平均大于15 cmH2O。机械通气时间最长的9天,最短的3天,平均4.5天。机械通气24小时内无一例死亡。
讨论
急性发作危重度哮喘是支气管哮喘诊治中的急症[1]。哮喘是一种小气道病变,气道阻塞严重时可有大气道的改变。哮喘病人有的发作非常迅速,有的则在临床症状和肺功能指标缓慢恶化的基础上急性加重。重度哮喘表现为休息时气短、端坐呼吸、焦虑、烦躁、大汗淋漓、呼吸频率>30次/分、三凹征、双肺哮鸣音,可有奇脉、PaO2<60 mmHg、PaCO2 >50 mmHg。
危重型重度哮喘患者,气道痉挛,痰液黏稠形成痰栓堵塞和呼吸肌疲劳,导致以阻塞性通气功能障碍为主的严重缺氧和二氧化碳潴留。单用传统方法难以奏效时,应果断地施行气管插管,建立人工气道施行机械通气治疗[2]。一旦出现二氧化碳潴留,提示呼吸肌的代偿能力已达到极限,如充分药物治疗无效,应立即考虑人工通气治疗。国内多数学者认为,重度以上哮喘发作属临床危重状态,可发生猝死,经给予糖皮质激素、β受体激动剂、茶碱、给氧、补液、纠酸等处理无效时应积极进行机械通气,否则病死率极高。
机械通气是用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。通过呼吸机预置的压力或容量给患者通气,帮助患者完成通气的支持方式。它的目的在于改善患者的通气功能,纠正缺氧,防止二氧化碳潴留,减轻呼吸功能的消耗。对于痰液较多、呼吸肌疲劳、无力的重症哮喘患者,由于呼吸驱动力欠佳,无法触发无创呼吸机正常工作,因此此类患者必须采用经口气管插管或气管切开有创机械通气治疗。对于尚存在有效自主呼吸的患者,可采用SIMV模式辅助呼吸,也可联合应用PSV来增加氧合。机械通气治疗时的压力支持水平是靠经验进行设置的,起始采用低潮气量6~8 ml/kg,慢通气频率10~14次/分,PEEP在3~7 cmH2O,PS 12~20 cmH2O。然后根据病人的临床情况逐渐降低压力支持(PS)水平,直到患者没有表现不能耐受的情况。一般建议呼吸频率不超过25~30次/分钟和病人感觉舒适,逐步调整,治疗效果较好。应用适当水平的PS,可将总的呼吸做功分配给呼吸机和患者,避免呼吸功负荷超过病人的呼吸能力。重症病例的病情变化比较快,可以在短时间内发展为危及生命的呼吸衰竭。因此,应该进行密切的监护,监护的指标包括咳嗽、咳痰、呼吸的情况,血压、SPO2、心电图等。SIMV联合PSV模式,可依据病情、呼吸机监测指标及血气分析逐渐降低呼吸频率、PSV、PEEP及吸入氧浓度等指标,进而达到成功脱机。
机械通气治疗重度哮喘时,压力支持(PS)能改善患者呼吸肌疲劳。但PS太大,加重肺动态过度充气,严重者造成气压伤。PS 15 cmH2O和PS 20 cmH2O两者均能改善呼吸肌疲劳。两者对改善呼吸肌疲劳状况和组织缺氧状况无明显差异。PS 20 cmH2O时增加了引起呼吸机相关性肺损伤的风险。PS 15 cmH2O时呼吸肌做功减少,达到最大限度人机协调,呼吸肌疲劳得到改善。本研究显示:20 cmH2O以下PS水平即能有效改善患者呼吸肌疲劳状况,改善组织缺氧状况,15 cmH2O左右为较佳的PS水平。
危重型哮喘机械通气时气道峰压和平台压很高,机械通气并发症随之增加[3]。机械通气期间应努力保持气道压力<30~35 cmH2O,若高于此值,气压伤的发生率显著增高。呼吸机所致肺损伤(ventilatorinduced lunginjury,VILI)是机械通气的严重并发症,发现或处理不及时可使病情加重或者导致患者死亡。重症支气管哮喘的病人,通过及时的行机械通气,并在行机械通气期间采取有效的护理措施,可以预防并发症的发生,提高治愈率,降低病死率。
参考文献
[1]马 壮, 陈萍 ,高 燕,等.危重哮喘机械通气治疗的应用[J].国外医学呼吸系统分册,2005,25(4):245-247.
[2]赵 靖,刘丰遂, 康维华,等.危重型哮喘机械通气治疗的应用[J].中原医刊,2007,34(14):34-35.
[3]俞森洋.危重型哮喘的诊断和治疗[J].解放军保健医学杂志,2007,9(2):67-74.
(收稿日期:2010-05-11 编辑:崔群飞)
方法 将符合机械通气的重度哮喘33例患者随机分为三组,分别为PS 5 cmH2O、PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O三组每组11例,观察上机2小时,24小时的气道压力、血气分析、心率情况。 结果上机2小时: PS 15 cmH2O与PS 5 cmH2O比较,心率明显下降,血气分析提示氧分压明显升高,治疗效果差异有显著性(P<0.01)。PS 20 cmH2O时气道峰压值明显上升,与PS 5 cmH2O比较差异有显著性(P<0.01)。上机24小时:PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O、PS 5 cmH2O三者比较,患者二氧化碳分压、氧分压、心率变化差异无显著性(P>0.05),PS 20 cmH2O与PS 5 cmH2O比较气道峰压值差异有显著性(P<0.01)。组间各指标的比较:在相同PS水平,二氧化碳分压、心率变化均有显著性差异(P<0.01)。结论 机械通气治疗重度哮喘时,20 cmH2O以下PS水平即能有效改善患者呼吸肌疲劳状况,改善组织缺氧状况,15 cmH2O左右为较佳的PS水平。
【关键词】 机械通气;哮喘;压力支持(PS);呼吸肌疲劳
文章编号:1003-1383(2010)04-0422-02 中图分类号:R 562.2+50.5 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.021
支气管哮喘重度或危重发作,是呼吸内科的重症,其中持续发作超过12 小时者称为“哮喘持续状态”,此时,药物治疗已不能很好地缓解病情,只有进行及时有效的机械通气才能为抢救成功赢得宝贵的时间。机械通气是治疗重度哮喘的重要措施之一。重度哮喘患者常伴有呼吸肌疲劳,在机械通气同时给予一定的压力支持(PS),帮助患者克服吸气阻力,扩张肺脏,可减少患者呼吸肌做功,减少上机患者因呼吸肌疲劳而引起的烦躁不安和人机对抗机会。但压力支持(PS)可增加气道峰压,易引起气压伤,引起呼吸机相关性肺损伤。我院自2008年以来,采用机械通气,应用同步间歇指令通气(SIMV)联合压力支持(PSV)模式成功救治了33例重度哮喘患者。对符合机械通气的重度支气管哮喘患者,给予不同水平的压力支持(PS),观察其治疗效果及副作用,报道如下。
对象与方法
1.对象 33 例重度支气管哮喘发作患者,均为我院住院患者,男23例,女10例,年龄28～75岁,平均年龄(55±3)岁。既往均有哮喘病史。其中有明显上呼吸道感染25例,停用肾上腺素类激素5例,用退热药诱发2例,吸入油漆1例。 入选重度支气管哮喘发作患者在机械通气前症状,表现为张口抬肩、端坐呼吸、口唇甲床紫绀、呼吸急促、大汗淋漓,呼吸频率>30次/min,心率>120次/min,烦躁焦虑,部分患者呈现嗜睡或浅昏迷状态。 所有患者均未能进行肺功能检查。血气分析提示严重低氧血症合并高碳酸血症。胸部X线检查排除气胸、纵隔气肿等严重并发症。 将33例符合机械通气的重度哮喘患者随机分为三组,PS 5 cmH2O、PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O三组,每组11例。PS 5 cmH2O组, 男7例,女4例,平均年龄(52±6)岁,有哮喘病史5~18年。PS 15 cmH2O组,男8例,女3例,平均年龄(50±5)岁,有哮喘病史6~20年。PS 20 cmH2O组, 男6例,女5例,平均年龄(49±3)岁,有哮喘病史4~20年。三组性别、年龄、病程等比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
2.方法 三组患者均在抗感染、支气管扩张剂、激素、氧疗、纠正酸碱失衡治疗的基础上,采用气管插管分别以PS 5 cmH2O、PS 15 cmH2O和PS 20 cmH2O进行机械通气治疗,观察上机2小时,24小时的气道压力、血气分析、心率情况。机械通气治疗起始采用低潮气量6~8 ml/kg,慢通气频率10~14次/分,PEEP在3~7 cmH2O,PS 12~20cmH2O,逐步调整。依据病情需要随时进行血气分析检查。神清,无呼吸困难,自主呼吸平稳,肺部哮鸣音消失,血气分析改善的患者,予以撤机。
3.统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件,计量资料以均数±标准差(-±s)表示,组间比较采用t检验,P<0.05为有统计学意义。
结果
1.机械通气治疗重度支气管哮喘,患者血气分析、心率及气道压力变化比较(见表1):①
上机2小时各指标的比较:PS 15 cmH2O与PS 5 cmH2O比较:心率明显下降,血气分析提示氧分压明显升高,治疗效果差异有显著性(P<0.01)。PS 20 cmH2O时气道峰压值明显上升,与PS 5cmH2O比较差异有显著性(P<0.01)。PS15 cmH2O时气道峰压值与PS 5 cmH2O比较差异无显著性。
②上机24小时各指标的比较:PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O、PS 5cmH2O三者比较,患者二氧化碳分压、氧分压、心率变化差异无显著性(P>0.05),但PS 20 cmH2O与PS 5 cmH2O比较气道峰压值差异有显著性。而PS 15cmH2O时气道峰压值与PS 5 cmH2O比较差异也有显著性(P均<0.01)。
③上机2小时与上机24小时两组间各指标的比较:在相同PS水平,二氧化碳分压、心率变化均有显著性差异(P<0.01),但氧分压、变化差异无显著性。上机2小时与上机24小时两者比较:对氧分压、气道峰压值影响不大,但上机24小时与上机2小时相比,二氧化碳分压、心率变化是明显的,二氧化碳潴留明显减轻,心率明显下降,呼吸肌做功减少。
2.机械通气明显改善了重度哮喘患者缺氧,减少了二氧化碳潴留,减轻患者呼吸肌做功。PS 20 cmH2O时气道峰压值明显上升,发生了2例气压伤。PS 15 cmH2O既能有效改善患者呼吸肌疲劳,改善组织缺氧状况,又降低了气压伤发生风险。
3.上机24小时内,有1例发生纵隔气肿;有1例出现气胸,经胸腔闭式引流后继续机械通气,病情逐渐改善。2例出现气压伤的患者PS水平均大于15 cmH2O。机械通气时间最长的9天,最短的3天,平均4.5天。机械通气24小时内无一例死亡。
讨论
急性发作危重度哮喘是支气管哮喘诊治中的急症[1]。哮喘是一种小气道病变,气道阻塞严重时可有大气道的改变。哮喘病人有的发作非常迅速,有的则在临床症状和肺功能指标缓慢恶化的基础上急性加重。重度哮喘表现为休息时气短、端坐呼吸、焦虑、烦躁、大汗淋漓、呼吸频率>30次/分、三凹征、双肺哮鸣音,可有奇脉、PaO2<60 mmHg、PaCO2 >50 mmHg。
危重型重度哮喘患者,气道痉挛,痰液黏稠形成痰栓堵塞和呼吸肌疲劳,导致以阻塞性通气功能障碍为主的严重缺氧和二氧化碳潴留。单用传统方法难以奏效时,应果断地施行气管插管,建立人工气道施行机械通气治疗[2]。一旦出现二氧化碳潴留,提示呼吸肌的代偿能力已达到极限,如充分药物治疗无效,应立即考虑人工通气治疗。国内多数学者认为,重度以上哮喘发作属临床危重状态,可发生猝死,经给予糖皮质激素、β受体激动剂、茶碱、给氧、补液、纠酸等处理无效时应积极进行机械通气,否则病死率极高。
机械通气是用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。通过呼吸机预置的压力或容量给患者通气,帮助患者完成通气的支持方式。它的目的在于改善患者的通气功能,纠正缺氧,防止二氧化碳潴留,减轻呼吸功能的消耗。对于痰液较多、呼吸肌疲劳、无力的重症哮喘患者,由于呼吸驱动力欠佳,无法触发无创呼吸机正常工作,因此此类患者必须采用经口气管插管或气管切开有创机械通气治疗。对于尚存在有效自主呼吸的患者,可采用SIMV模式辅助呼吸,也可联合应用PSV来增加氧合。机械通气治疗时的压力支持水平是靠经验进行设置的,起始采用低潮气量6~8 ml/kg,慢通气频率10~14次/分,PEEP在3~7 cmH2O,PS 12~20 cmH2O。然后根据病人的临床情况逐渐降低压力支持(PS)水平,直到患者没有表现不能耐受的情况。一般建议呼吸频率不超过25~30次/分钟和病人感觉舒适,逐步调整,治疗效果较好。应用适当水平的PS,可将总的呼吸做功分配给呼吸机和患者,避免呼吸功负荷超过病人的呼吸能力。重症病例的病情变化比较快,可以在短时间内发展为危及生命的呼吸衰竭。因此,应该进行密切的监护,监护的指标包括咳嗽、咳痰、呼吸的情况,血压、SPO2、心电图等。SIMV联合PSV模式,可依据病情、呼吸机监测指标及血气分析逐渐降低呼吸频率、PSV、PEEP及吸入氧浓度等指标,进而达到成功脱机。
机械通气治疗重度哮喘时,压力支持(PS)能改善患者呼吸肌疲劳。但PS太大,加重肺动态过度充气,严重者造成气压伤。PS 15 cmH2O和PS 20 cmH2O两者均能改善呼吸肌疲劳。两者对改善呼吸肌疲劳状况和组织缺氧状况无明显差异。PS 20 cmH2O时增加了引起呼吸机相关性肺损伤的风险。PS 15 cmH2O时呼吸肌做功减少,达到最大限度人机协调,呼吸肌疲劳得到改善。本研究显示:20 cmH2O以下PS水平即能有效改善患者呼吸肌疲劳状况,改善组织缺氧状况,15 cmH2O左右为较佳的PS水平。
危重型哮喘机械通气时气道峰压和平台压很高,机械通气并发症随之增加[3]。机械通气期间应努力保持气道压力<30~35 cmH2O,若高于此值,气压伤的发生率显著增高。呼吸机所致肺损伤(ventilatorinduced lunginjury,VILI)是机械通气的严重并发症,发现或处理不及时可使病情加重或者导致患者死亡。重症支气管哮喘的病人,通过及时的行机械通气,并在行机械通气期间采取有效的护理措施,可以预防并发症的发生,提高治愈率,降低病死率。
参考文献
[1]马 壮, 陈萍 ,高 燕,等.危重哮喘机械通气治疗的应用[J].国外医学呼吸系统分册,2005,25(4):245-247.
[2]赵 靖,刘丰遂, 康维华,等.危重型哮喘机械通气治疗的应用[J].中原医刊,2007,34(14):34-35.
[3]俞森洋.危重型哮喘的诊断和治疗[J].解放军保健医学杂志,2007,9(2):67-74.
(收稿日期:2010-05-11 编辑:崔群飞)