“减税降费”是2018年的热词。这一年9月的国务院常务会提出，抓紧研究提出社保降费方案。2019年4月，社保降费综合方案正式发布。在降费的大环境下，有一个“新生儿”似乎“生不逢时”，那就是长期护理保险制度。
　　中国人口老龄化正在加速，高龄化亦步亦趋，失能化危如累卵，而少子化断裂了家庭养老的链条，“一人失能，全家失衡”逐渐演化成社会风险。对冲这些风险的制度正面临前所未有的挑战：医疗保险基金控费压力不断加大，养老保险基金可持续性潜藏风险，失能老人的长期照料严重缺乏。
　　长期护理保险制度大多保障的正是这个处于生命末端的群体。
　　如果我们到护理院走一趟，看到那些因病、因残、因年老体衰而无法生活自理的人时，会升起浓浓的怜悯之情，也会莫名地为自己生命尽头的日子犯愁。这种心理会推动一些人去做养老志愿者，这些志愿行为就是社会团结的表现，它彰显一种对生命末端的社会关怀。
　　然而，如果公共政策不能未雨绸缪，社会制度不能与时俱进，最终还是难以实现“让老年人拥有幸福的晚年，后来人就有可期的未来”的政府承诺。

“生不逢时”却肩负重任

　　长期护理保险制度在全球并不多见，只有德国、日本等少数几个国家独立建制。四年前，中国前瞻性地提出“探索建立长期护理保险制度”，并将其写入《“十三五”规划纲要》。
　　长期护理保险制度，本质是一项社会保险，参保人员通过缴费形成待遇权益，在长期失能并需要照护时，可以获得经济补偿。建立这项制度的初衷是举全社会之力，化解个别长期失能者家庭的经济负担和身心压力，是中国积极应对人口老龄化的一项重要制度安排。
　　问题是，谁应为这项社会保险制度筹资，筹资多少，待遇又几何呢？在当前“降费”的大环境下，能否“逆行”增设一个社保缴费项目呢？有人说，长期护理保险制度生不逢时。
　　即使如此，这项制度仍被赋予了众多期望。细数下来有：落实健康中国行动，促进老年健康（国发〔2019〕23号）;满足健康和养老需求，推动消费稳定增长（2019年政府工作报告）;与养老服务体系有机衔接，促进扩大养老服务消费（民发〔2019〕88号）;推动形成诊疗—康复—长期护理连续服务，促进增加长期护理医疗资源（国发〔2016〕78号）;提高医疗保障度，推动完善社会保险制度体系（《“十三五”规划纲要》、人社厅发〔2016〕80号）。
　　这里有国家发展战略，有政府年度工作，也有社会保险、卫生健康、民政等民生事业的发展规划，可谓承载期许，任重道远。
　　2016年6月，人社部选取15个城市做长期护理保险制度试点（下称“80号文”）。
　　试点两年之际，2018年5月国家医保局应国务院机构改革部署成立，下设长护办领导小组，承接建立长期护理保险制度的任务。2019年政府工作报告明确提出扩大长期护理保险制度试点，国家医保局正在紧锣密鼓研究，寻找破解“降费”和“建制”两难的解决办法。
　　试点实施四年来，成绩与问题共存，成绩大于问题，但也有问题无法绕过。
　　从国家医保局陆续公布的数据来看，截至2018年底，长期护理保险制度试点地区共覆盖6360万人，实际受益25.5万人，四年的制度试点取得了阶段性成果。这些成果包括：15個试点城市均按社会保险原则搭建了制度框架，已完成政策出台，并均已启动实施;有25万多长期、重度失能人员受益，在生命力最薄弱阶段感受到了政府关心和社会照顾，活得尊严，走得体面。
　　此外，受需求端购买力提升的刺激，试点地区养老服务市场正在形成，20多年一直推而难动的养老服务业正在快速崛起（见表）。

表：长期护理保险制度试点的阶段性成果

　　这张成绩单显示试点效果是不错的，尤其在降费大环境下，在不增加单位和个人缴费负担前提下，长期护理保险制度试点取得这样的经济和社会效应，难能可贵。
　　下一步扩大试点，以及未来这个制度在国家层面建立，有一个问题是无法绕过的，如不加以解决，长期护理保险制度是难以长久持续的。这个问题就是如何筹资。

遭遇“筹资难题”

　　筹资，在各国都是难题。在中国，长期护理保险的资金严重“依附”于医保基金的补给，还远谈不上独立筹资。
　　中国的社会保险是分群体设立的，总体上分为两类：一类面向单位职工，最早是国有企业和集体企业职工，后来发展到私营企业和其他所有制企业职工，进入新世纪后，无雇主的就业人数越来越多，加入职工社会保险的意愿增强，参保条件有所放松，那些无雇主人员只要自付了单位缴费（低于职工的单位缴费），就可以像单位职工那样参保。
　　另一类面向城乡居民，这个群体没有雇主，也无力自付单位缴费，过去在发生风险时只能依靠救济制度托底，近十年来这个群体也有了自己的社会保险，即相继建成的城乡居民基本养老保险和城乡居民基本医疗保险制度。与单位职工不同，城镇居民收入相对低，收入来源不稳定，缴费能力不强，于是便由各级政府“代行雇主缴费之责”，财政补助成了城乡居民社会保险的重要筹资来源。比如，2018年城乡居民基本医疗保险各级财政的最低补助是每人490元，个人缴费是每人220元，政府补助占到了筹资总额的70%。那么，要建立长期护理保险制度，应如何覆盖这两类群体，又当如何筹资？ 　　“80号文”的指导意见是，“试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金”。
　　从15城市试点来看，“调剂费率”这一步根本没有迈出去，长期护理保险的筹资主要还是来自划转医保基金。总体上看，从医保统筹基金直接划转的占长期护理保险总筹资规模70%，通过调整医保统账结构划转的占20%，剩下的不到10%是个人直接缴费，这些人都是没有医保个人账户的城乡居民。
　　从这一点看，长期护理保险制度严重“依附”医疗保险制度，如果没有医保基金支持，试点地区的长期护理保险制度就成了无源之水。
　　目前，试点地区的筹资机制大致分为两类。一是，以青岛、上海为代表的长期护理保险制度“大户”，这两个城市已经实现制度全覆盖，参保人数占全国的一半以上，它们的筹资主要来自医保基金划转。另一个以南通为代表，将单位职工和城乡居民同步纳入统一制度，政府补助发挥重要的筹资作用，例如南通长期护理保险全部筹资中有47%来自政府补助，其中含福彩基金。
　　筹资来源的不同，反映了地方政府对长期护理保险制度定位的差异，这又进一步反映在待遇给付方案上。
　　青岛、上海主要从医保基金中划转筹资，待遇以医疗护理为重，例如青岛的“专护”床日定额平均260元/天，最高可达300元/天，直到2018年才将生活照护项目纳入支付范围;上海虽是医疗护理和生活照料并重，但医疗护理始终占基金支付重头;南通、上饶、荆门等试点城市，政府补助是重要筹资来源，长期护理保险的待遇主要向生活照料倾斜，生活照料的支付标准高于医疗护理，南通还将护理床、轮椅等辅具器具的租赁费纳入支付范围，为的是鼓励居家生活照料。
　　总之，在应对长期护理保险制度“筹资难题”上，试点地区走出了两条不同道路。
　　下一步扩大试点，以及在不久将来正式建立推广长期护理保险制度，决策部门要回答这些关键问题：到底是继续依附医保基金，将长期护理保险制度作为医保制度的延伸，还是摆脱医保基金，将长期护理保险独立建制，独立筹资？到底是分群体设立筹资机制，多缴多得，还是不分群体，建立统一制度，将待遇水平与缴费水平完全脱钩？

站在“十字路口”

　　经过四年试点后，长期护理保险制度走到了十字路口。
　　一条道路是小步慢走，先将单位职工覆盖进来，建立一个城镇职工长期护理保险制度，由单位和个人按工资的一定比例缴费，有能力代行单位缴费的灵活就业人员可自愿加入。沿着这条路走下去，很有可能是“统账结合”，因为目前城镇职工养老保险和医疗保险都是“统账结合”，单位缴费进统筹账户，个人缴费进个人账户。因为没有单位缴费，城乡居民很难加入到这个制度中。
　　另一条道路是一步到位，将全体国民覆盖进来，建立一个全覆盖的长期护理保险制度，所有人都同步加入，参保不再区别群体和身份。沿着这条路走下去，个人缴费和政府补助是筹资主要来源，因为城乡居民的缴费能力远低于单位职工，缴费水平和保障度一定是由“木桶效应”那块最短板决定，筹资和待遇标准一定是“就低不就高”。
　　影响第二个制度可行性的关键是个人缴费能力。不同群体的缴费能力高低不均，以2018年为例，中国城镇单位就业人员平均工资82461元，各个行业平均工资差距很大，最高的将近14万元，最低的不到4万元;居民人均可支配收入28228元，其中城镇居民大约4万元，农村居民不到1.5万元，城乡差距也很大。如果把这些人全部放在同一个筹资机制下，收入最低和收入最高群体的缴费能力至少相差10倍。
　　能否将收入差距如此之大的不同人纳入同一个制度，用同一标准缴费、核准待遇资格、给付待遇？繳费标准若“就高”，城乡居民无法加入进来，缴费标准若“就低”，高工资行业的单位职工看不到合意的待遇，也不愿加入进来，这又使长期护理保险制度陷入“筹资能力”和“参保激励”的两难。
　　在这个问题上，试点地区也有两种不同选择。一个选择是采取多缴多得，单位职工按工资的一定比例缴费，缴费水平高，享受的待遇水平就高，城乡居民按定额或人均可支配收入的一定比例缴费，缴费水平低，享受的待遇相对也低。例如，青岛将长期护理保险参保人员划分为单位职工、一档居民、二档居民，各个群体的缴费水平不同，报销比例分别是90%、80%和70%。这种制度设计实际是“沿袭”了医保制度的做法，采取分层缴费、分层报销的做法，好处是兼顾各方缴费能力，弊端是群体分割，易出现待遇不均造成的心理失衡。
　　另一选择是采取均一费率，所有参保的人按照统一费率缴费，政府按照统一标准提供财政补助，按失能等级确定待遇标准，相同等级的失能人员待遇相同。
　　例如，南通在试点内制定统一筹资标准，医保统筹基金、个人缴费、政府补助分别按照30元/年、30元/年和40元/年的标准执行，所有参保人经评估确定为重度失能（失智）或中度失能（失智），在选择居家或机构照护后，接受相应标准的照护服务或经济补偿。好处是制度公平，弊端是待遇水平不会太高，但可引入补充保障来提高待遇，给商业险留下发展空间。总之，两种不同的筹资机制，透露出两种不同的制度定位。
　　时间已走到2019年10月，距离落实扩大试点任务结束期不到两个月了。站在十字路口，作为长期护理保险制度的主管部门，国家医保局一定是思忖再三，仔细掂量，需要考虑周详。
　　作为崭新的社会保险项目，长期护理保险制度应汲取其他五项社会保险发展的经验，要紧跟社会发展脚步，制度设计要有前瞻性。

“全人群”的制度之选

　　从上世纪90年代到本世纪的第一个十年，中国社会保险制度建设经历了20余年，织就了全世界最大的社会安全网。进入新世纪第二个十年，社会保障制度开启了全面深化改革新阶段。很快，中国将实现第一个百年目标，随之全面进入“后小康社会”时代，社会保障制度改革也将进入一个新时代。党的十九大将新的社会主要矛盾界定为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡、不充分的发展之间的矛盾”，这是划时代的转变，也是设计各项经济社会政策、落实各项改革任务的新的社会背景。 　　长期护理保险制度诞生在上述背景下，应当瞄准这个新的社会主要矛盾，制度设计在解决不平衡、不充分问题上发力，才是顺应时代潮流的制度发展道路。
　　十九大报告中提出加强社会保障体系建设，要“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。全面实施全民参保计划”，这里用到了三个“全”;“健康中国”是十九大作出的一项重大决策部署，以“全民健康”为根本目的，并“立足全人群和全生命周期两个着力点”（《“健康中国2030”规划纲要》），这里又用到了三个“全”。这些无不透露出中央对社会保障制度深化改革、深入发展的指导思想。
　　与以往民生政策强调建章立制不同，新时代的民生政策更强调一个不能少，一处不能落下。“全人群”应是长期护理保险制度设计的出发点，平等、统一、全覆盖应是长期护理保险制度建设的时代之选。
　　而长期护理保险制度要覆盖“全人群”，就必须成为一个真正独立的制度，在筹资上摆脱对医保基金的依赖，否则，单位职工从城镇企业医保制度中筹资、其他人从城乡居民医保制度中筹资，又造成了群体割据的两个制度，人为地将处于生命末端的重度失能者划分成待遇高低不同的两个群体，那么这个制度的温度将不复存在。
　　要在待遇上摒弃分群体差别化，形成公平的、可持续的给付机制，首先要建成稳健的、可负担的筹资机制。然而，如何做到？

探索独立筹资的“郑州模式”

　　笔者所在的团队做了一项研究，以郑州市为对象，考察“医保基金逐步退出长期护理保险制度筹资”的可行性。结果显示，筹资低起步、待遇保基本、全人群覆盖，具有财务可行性和可持续性。
　　郑州是国家中心城市，这几年在城市建设和产业发展方面走得很快，2018年实现了GDP突破万亿、人均GDP突破10万元的跨越，在社会发展上有意愿、也有能力步子迈得大一些。2018年郑州地方财政总收入1903亿元，居民人均可支配收入33105元，相当于城镇企业在岗职工平均工资的40.9%，较全国水平（34.2%）高一些。总体上看，郑州个人缴费和财政补助能力处于全国平均水平中等略上的位置。
　　对郑州长期护理保险制度的设计思路是：让医保基金退出长期护理保险筹资渠道，筹资完全来自个人缴费和政府补助，全人群覆盖，不分单位职工和城乡居民，采取统一筹资标准和待遇标准。
　　具体操作是，以居民人均可支配收入的0.4%作为筹资上限，考虑到农村居民筹资能力较弱，测算期的筹资标准暂定为108元/年，保持三年不变;受益人数参照“六普”各年龄段老年失能发生率，并用国际成熟数据套算至所有年龄段，再用德国各失能等级的待遇标准作为参考，确定了待遇保障水平。测算结果显示，如果医保基金全部退出筹资渠道，个人缴费占居民人均可支配收入的0.16%，财政补助占上年地方一般预算性收入的0.35%，可以实现4.8万重度失能人员的不同照护服务需求，各失能等级的待遇标准为660元/月-2040元/月，待遇标准相当于当地平均工资的1/7-1/2。
　　从个人缴费、财政补助负担和制度覆盖面、保障度等多因素角度评价，“郑州模式”可行且有效。
　　并且，医保基金退出后，长期护理保险就可成为一个真正独立的社会保险项目，与养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险并列，填补长期失去生活自理能力后没有社会保护的制度空白。
　　“郑州模式”的政策含义值得关注：首先，它坚持了“全人群”覆盖，并建立统一制度，使长期护理保险成为第一个突破城乡界限、打破人群分割的社会保险制度;第二，它以“低起步”筹资，强调个人缴费、引入财政补助，让长期护理保险成为一个彰显个人责任、体现政府使命的社会保险制度;第三，它坚持“保基本”的待遇原则，待遇保基本意味着可以让更多人享受福利，同时避免出现像过度医疗那样的“过度照护”，长期护理保险因而会成为一个理性发展、注重长远的社会保险制度。
　　然而，“郑州模式”未必完美。比如上述测算是基于全员参保并缴费，但事实上，年轻且健康的劳动力群体是没有缴费意愿的，因为长期失能风险发生在这个群体身上的概率非常小，“逆向选择”问题在長期护理保险上会比其他险种更为突出。解决逆向选择问题最有效的办法是强制参保。
　　对于长期护理保险制度，除了强制参保，还需要一种关怀弱者、相互帮扶的社会团结氛围。

生命末端的社会关怀

　　长期护理保险制度并非冰冷的缴费—待遇关系，相反它更有温度。这项制度的待遇形式是照护服务，帮助缓释无法治愈疾病带来的痛苦，协助孱弱身体的日常起居，让生命末端活得有尊严。每一个人都有生命末端，大多数人最终都会有一段或长或短的时间要由他人照护，长期护理保险制度就是为此建立的一种筹资机制，于人于己都应积极参保并缴费。这是个人的社会责任。
　　政府更应尽此责任。中国经济增速趋稳，财政收入增速放缓，一般情况下政府支出项目要“排队”，按照先到先得规则，长期护理保险制度是新生事物，照理只能排到政府资助的队尾。但是，时代变了，人口老龄化正在加速，社会政策的重心正在向老年问题倾斜。
　　新中国成立后，中国经历了三次人口出生高峰：第一个高峰期1950年-1954年，5年共出生1076万人，年均增速3.3%;第二个高峰期大致1962年-1974年，持续13年，3464万新生人口，年均增速7.9%;第三个高峰期1985年-1990年，6年出生1451万人，年均增速2.6%（见图）。

图：1949年-2018年中国出生人口（万人）

　　三个高峰的发生原因不一样。第一个高峰是战后的“婴儿潮”，这些人现在逐渐步入70岁，70岁以后失能发生率会显著提高，未来十年，这1000多万老年人的长期护理需求日益增加。第二个高峰产生了大批多子女大家庭，这批出生人口正是当前失能老人的主要照护者，再过3年-4年这些人也将步入老年，他们人数多、子女少，最担心老无所依，也最有可能老无所依。
　　在第二个高峰期出生人口大量步入老年后，长期失能人数会大幅增加，由此带来的社会风险会快速聚集，亟须树立相互帮扶的社会团结氛围。
　　在老龄化和高龄化的新形势下，尊严老去，体面老去，才能给美好生活画上圆满句号。“后小康社会”来临，我们正在走向现代化，社会政策的顺序需要调整，一切有利于保障全人群尊严生活的社会项目应当提前，应当优先得到政府资助和支持。建立长期护理保险制度正是这样的项目。
　　（编辑：王小）