453100河南新乡医学院第一附属医院
　　
　　摘 要 目的：探讨晚发性佝偻病的临床特点。方法：回顾性分析52例晚发性佝偻病患儿的临床资料。结果：52例患儿，年龄5～14岁，均有间歇性下肢疼痛，经检测血钙、血磷、血碱性磷酸酶（ALP）、左腕X线片，其中7例进一步经测定血骨碱性磷酸酶（BALP）及骨密度后均诊断为晚发性佝偻病。应用维生素D【sub】3【/sub】及钙剂治疗，1个月后疼痛消失39例，血堿性磷酸酶恢复正常17例，血骨碱性磷酸酶异常7例均恢复正常。2个月后所有患儿症状均失，血碱性磷酸酶均恢复正常。结论：儿童晚发性佝偻病以间歇性下肢疼痛为主要表现，易被误诊为生长痛。血骨碱性磷酸酶、骨密度测定有助于该病的早期诊断。应用维生素D及钙剂完全可治愈。
　　
　　关键词 晚发性佝偻病 诊断 骨碱性磷酸酶 治疗
　　
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.083
　　
　　佝偻病为我国重点防治的小儿“四病”之一，可发生于不同年龄的儿童，不同年龄组的临床表现各不相同。对于婴幼儿可根据症状、典型体征及辅助检查而确立诊断。但晚发性佝偻病临床症状多不典型，常发生误诊。2007年8月～2010年8月收治晚发性佝偻病患儿52例，以间歇性下肢痛为主要症状。现报告如下。
　　
　　资料与方法
　　
　　52例患儿，均因下肢痛就诊，既往曾诊断为生长痛，未行相关检查，其中14例曾口服钙剂，7例曾不规则口服维生素D剂，其余未接受任何治疗。经体检及实验室检查除外风湿热、儿童类风湿病、下肢外伤、感染及占位性病变。无慢性肝脏、肾脏疾病史。男31例，女21例；年龄5～14岁，其中5～7岁21例，8～10岁15例，11～14岁16例，病程3个月～2年，平均7个月；就诊时间：1～5月39例，其他13例。
　　
　　临床表现：52例患儿均主要表现为间歇性下肢疼痛。发作时间：冬春季发作次数多，傍晚及夜间发作37例，白天发作8例，白天及夜间均发作7例。间隔时间：发作无规律性，多为数天或数月发作1次。诱因：大部分无明显诱因，少数剧烈活动可诱发。疼痛部位：大腿6例，双膝关节17例，双膝关节及小腿18例，双小腿及足踝5例，双踝关节3例，足跟2例，部位叙述不清楚1例。疼痛性质：大部分为酸痛；轻、中度疼痛42例，剧烈疼痛10例（夜间痛醒）；多数经按摩缓解，少数需热敷后才缓解，极个别需服用止痛剂；局部无红、肿、热及功能障碍。伴纳差37例，乏力35例，多汗18例。轻度“X”或“O”型腿10例，“鸡胸”4例。
　　
　　实验室检查：全部病例查血钙、血磷、ALP。其中血钙下降7例，血磷下降43例，ALP升高45例。7例ALP正常者检测BALP均大于250U/L，小于300U/L。
　　
　　X线检查：所有病例均进行左腕关节摄片，显示钙化带模糊34例，钙化带消失、干骺端增宽11例，正常7例。
　　
　　骨密度检查：应用sunlight Omniense骨密度测定仪测量7例X线检查正常儿童非用力侧（左）桡骨中远1/3处的骨密度。将骨密度测得值与正常值比较，＜2者为骨密度减低。7例骨密度均减低。
　　
　　诊断：参照卫生部颁发的“关于小儿四病防治方案”中晚发性佝偻病的诊断标准，本组中45例符合以上标准。另7例结合BALP升高、骨密度减低，诊断为晚发性佝偻病【sup】［1～3］【/sup】。
　　
　　治疗及随访：所有患儿均给予维生素D【sub】3【/sub】 20万U肌肉注射1次，同时每天口服盖天力3片（每片含钙150mg）。1个月后复查，疼痛完全消失39例；ALP恢复正常17例，7例BALP异常均恢复正常。仍有下肢疼痛者13例，给予第2次维生素D【sub】3【/sub】 20万U肌肉注射，继续口服盖天力，疼痛消失者每日给予维生素D预防量，同时继续应用盖天力，间隔1个月再次复查，所有患儿疼痛症状均消失，未有症状反复者，ALP均恢复正常。
　　
　　
　　结 果
　　
　　本组52例患儿均确诊为儿童晚发性佝偻病，主要表现为间歇性下肢疼痛，曾误诊为生长痛。其中45例临床表现较典型，ALP及腕关节摄片有不同程度异常，称临床型佝偻病；另7例临床表现不典型，BALP升高，骨密度减低，称亚临床型佝偻病。经应用维生素D剂及钙剂治疗后所有患儿症状均消失，复查BALP、ALP均恢复正常。
　　
　　讨 论
　　
　　维生素D缺乏性佝偻病为维生素D缺乏导致机体钙、磷代谢紊乱，机体为代偿钙、磷代谢失调而产生骨骼病变。儿童晚发性佝偻病临床症状多见易疲劳、乏力、下肢疼痛、关节痛等，与婴幼儿佝偻病临床症状不同，后者常以易惊、多汗、烦躁不安等神经精神症状为主，继之出现骨骼畸形。因此临床上晚发性佝偻病常易被忽视或被误诊而不能得到早期诊断治疗，而发生骨骼病变，最近又有研究发现佝偻病易诱发反复呼吸道感染，可加重哮喘的喘息症状同时影响哮喘治疗，并且和儿童好动与智力水平缺陷有关，严重影响青少年健康【sup】［4～7］【/sup】。本文52例均以下肢疼痛为主要表现，就诊前均被误诊为生长痛。对于肢体疼痛的患儿，在诊断上在除外风湿热、儿童类风湿病、下肢外伤、感染等情况后，还要注意晚发性佝偻病的可能。
　　
　　血清25-羟维生素D水平测定为佝偻病最可靠的诊断标准，但因条件限制，多采用血生化中血钙、血磷、ALP及X线检查来进行诊断。但由于机体的代偿机制，佝偻病早期血钙、血磷可以在正常范围，不利于早期诊断【sup】［8］【/sup】。ALP可来自肠上皮、肾小管、成骨细胞、肝脏、胎盘等组织，所以其特异性较差。而骨BALP是ALP同工酶，由成骨细胞合成，在维生素D缺乏时改变最早，较ALP更有利于佝偻病的早期诊断【sup】［9］【/sup】。X线的典型改变可以作为佝偻病的诊断指标，但在发病早期X线片不能识别出骨密度的变化，骨密度检测较X线敏感，可应用于早期诊断【sup】［10］【/sup】。本研究中有7例因ALP正常，X线无改变，在检查骨碱性磷酸酶和测定骨密度而确诊。
　　
　　儿童晚发性佝偻病发病原因之一是儿童正处于生长发育的旺盛阶段，对各类营养素尤其对维生素D及钙需求量大，而膳食中钙的摄入普遍不足，加之部分儿童有挑食、偏食习惯，更加剧维生素D及钙摄入不足，多数家长包括部分医务工作者对于3岁以后的儿童只注意补充钙剂，而对是否需要补充维生素D认识不足。如本研究中14例应用钙剂，7例不规则应用维生素D剂。另一重要因素是学龄期儿童学习任务重，户外活动少日照不足。因此，儿童应合理饮食，多食富含钙剂的食物，如奶制品、海产品、豆类等；注意适当补充维生素D，尤其在冬春季节，以预防佝偻病的发生，同时应保证足够的户外活动。
　　
　　本研究中在给予维生素D剂及钙剂应用后，本研究中所有患儿症状均消失。可见在诊断确立后应及时给予维生素D及钙剂应用，晚发性完全能治愈。对疗效不佳者，同时应注意有无铅中毒、锌缺乏症等合并症【sup】［11，12］【/sup】，应积极给予相应治疗，可能有助于疾病恢复。
　　
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