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关键词:机械通气;呼吸机依赖;护理干预
机械通气是治疗慢性阻塞性肺气肿(COPD)伴发重度呼吸衰竭的主要手段之一,且通气时间较长。通常把通气时间大于72 h称为呼吸机依赖。呼吸机依赖是临床上行机械通气治疗时常见的并发症之一,撤机失败率很高,是呼吸监护的临床难题之一。
我科2013年10月—2014年3月共收治了COPD伴呼衰的患者30例,均行了机械通气治疗。其中30例患者因不同原因产生了呼吸机依赖,经过精心治疗护理,除6例因病情危重死亡外,其余24例成功脱机转出ICU。
1临床资料
本组30例,其中男21例,女9例。年龄53—87岁,平均67.9岁。机械通气时间最短5 d,最长累计29 d,平均11 d。一次性脱机成功3例,其余都有2次以上脫机经历,次数最多者达5次,其中有3例在反复脱机3次不成功后,做了气管切开。最后,24例成功脱机转呼吸内科继续治疗,6例死亡。
2产生呼吸机依赖的常见原因
2.1紧张、焦虑与恐惧
①病人多在意识不清的情况下接受呼吸机治疗,缺乏呼吸机治疗的有关知识,对突然出现的语言交流障碍而出现紧张、恐惧。②特殊的 ICU 环境。③人工气道的建立使病人不能及时表达自己而焦虑。④医务人员在床边小声议论病人的病情,加重病人的紧张、恐惧心理。
2.2 孤独和抑郁
①特护病人,家人不能在床旁守护。②病人不愿对医护人员交流。
3护理体会
3.1心理护理:由于患者长时间使用机器产生了依赖性,一旦停机心理、情绪上都会有波动需要对患者耐心解释,向其阐述运用呼吸机的目的及停机的重要性和必要性。停机时护士应守护在床旁,指导患者使用正确呼吸方法:①如果患者有自主呼吸可指导患者进行深而慢的呼吸;②当患者脱离呼吸机不敢呼吸时,将呼吸机接模拟肺,呼吸机的声音能使患者症状缓解;③患者呼吸浅促时可指导患者提起胸廓进行深而慢的呼吸。护士的鼓励和安慰,可以使其消除紧张、恐惧心理,积极配合治疗,争取早日脱机。
3.2生理护理:老年患者通过使用呼吸机辅助呼吸期间,医护人员根据患者的不同情况来帮助其进行相应护理,护理人员要重视及避免患者呼吸感染的产生与发展,令患者保持呼吸道清洁及呼吸顺畅。护理人员要帮助老年患者锻炼其呼吸肌,提高肺的呼吸能力,使患者能够自主呼吸。护理人员针对心脏功能差的患者时,在脱机前患者使用控制心衰,降低心脏负荷的方法来处理,尽可能帮助患者增加脱机成功率。在营养方面要加强患者营养增强其体质
3.3营养支持
3.3.1营养素的供给采用消化道和静脉相结合的途径。病人行机械通气的当天留置胃管,先注入生理盐水200ral,以促进肠蠕动,待病人排气后鼻饲高营养荆——安索。安素内含有人体所需要的蛋白质、脂肪、各种维生素及微量元素。另外还可以鼻饲鸡汤,鱼汤等高蛋白饮食,避免太油腻。一天适当加一次果汁,避免病人便秘。每次鼻饲时,使病人取半坐位,不利于腹胀的发生。增加病人的舒适感。同时输入氨基酸和脂肪乳。输入白蛋白时应控制滴速(is滴,/min),不与其它溶液及电解质混合,脂肪乳应在4-5h滴入500nd,两瓶问隔>lOh,否则可发生高乳糜微粒血症。
3.3.2正确采集痰培养标本,避免误导抗生素应用:对于使用呼吸机2 d以上者,应隔天1次痰培养,疑有呼吸机相关性肺炎者,除每天进行痰培养外,还应对呼吸机管道进行细菌培养。在无菌操作下,正确采集痰标本,将无菌吸痰管插到气管导管远端的下呼吸道进行采集。
3.3.3合理使用抗生素:根据痰培养及药敏试验结果正确选用抗生素。一般肺炎克雷伯氏菌对第三代头孢敏感,可根据病人情况使用头孢他定3~69/d或头孢曲松钠4 g/a;铜绿假单胞菌一般对亚胺培南敏感,每日用量为1~2 g;真菌感染可用氟康唑0.4 g/a等。
3.4掌握好适宜的脱机时间过早脱机会加重呼吸肌负扭.导致呼吸肌疲劳而再发呼衰。延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力,产生呼吸机依赖,最终导致脱机困难。脱机时不能只依据血气分析指标,应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素综合考虑。一般病人可实施过渡脱机、间断脱机方式。在脱机前调整呼吸机参数,设置SIMV模式,将呼吸频率从16次/min逐渐降至12次/min、8次/min、6次/min,再间断停机,最后完全撤机。停机时间最好选在病人状况好,在班医务人员多的时间,一般以上午9—11点或下午3—5点为宜。18例病人成功地使用了这种方式。而对仅因心理因素引起的呼吸机依赖者,在做好充分的心理护理后,可选择性地应用强制性撤机方式。此法使4例病人成功脱机。对一般状况较好的患者,可采用序贯性机械通气方式。即在有创机械通气2 d后,根据病人感觉及临床表现改为无创机械通气,有2例使用此法,3 d后完全停机转回呼吸内科。
3.5呼吸肌锻炼
3.5.1缩唇呼吸:它可以纺止呼气时小气道陷闭狭窄,以利于肺泡内的气体排出,从而改善肺呼吸功能。让病人模仿护理人员,吸气时气体由鼻孔吸入,呼气时双唇向前突起呈吹口哨样,让气体均匀地自双唇间逸出。吸气与呼气之间的比为1:2,呼气时缩唇大小可由病人自行选择,但不宜太大或者太小。
3.5.2腹式呼吸:锻炼的关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时,腹肌收缩,膈肌随腹内压增加,利于松弛上抬,增加呼气;吸气时,膈肌收缩下降,腹肌松弛,保持最大吸气量,每次lO一15rain,每天两次,病情允许可适当增加,可取卧位或坐位嗍。
3.5.3全身做适当的按摩,鼓励病人举起双臂做前、后、上、下的运动,病人无力时可以帮助病人做被动运动,5IIlin饮,5-10移渊。
3.6出ICU时的健康教育
据WHO公布COPD在全世界死亡率列第6位。由于环境污染严重,个人生活习惯不良,COPD发展还有上升趋势,预测2020年COPD死亡率会跃居第3位。因此,COPD应引起大家足够的重视。由于COPD多因慢性支气管炎发展而来,所以应积极防治慢性支气管炎。最有效的是减少环境污染、戒烟、防感冒,进行耐寒锻炼、加强营养、提高机体抵抗力等。
4体会
随着人类生命价值的提高,呼吸机在危重病人监护和抢救中越来越普遍。而呼吸机依赖是由于长期机械通气的患者已习惯于被动辅助呼吸,对呼吸机有依赖心理,脱离呼吸机后不能自行调节呼吸,干扰并延长脱机过程。在对呼吸机依赖患者进行撒机时,护理人员必须根据病人的具体情况、心理状态和耐受力,因人而异,全面评估,明确诊断,制定科学的护理计划,进行全面、整体而系统的护理,才能达到满意的疗效。
参考文献:
[1]王蓉.护理程序在ICU呼吸机依赖病人中的应用.中国实用护理杂志,2005,12(1):31-32.
[2]刘又宁.机械通气的撤离.中华结合和呼吸杂志,1990,13(4):245.
[3]陈茂君,卢子英,陈克芳.36例机械通气撤机失败的原因与护理对策.实用护理杂志,2002,18(205):14-15.
[4]赵青,张春燕,李爱军.气管切开病人应用机械通气的呼吸道管理体会.实用护理杂志,1999,15(12):35.
[5]刚海菊,李晓玲.呼吸机相关性肺炎的预防进展.护士进修杂志,2004,10(19):892-894.
[6]毛毓敏,陈义禄.呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策.中华护理杂志,2001,36(9):702-704.
机械通气是治疗慢性阻塞性肺气肿(COPD)伴发重度呼吸衰竭的主要手段之一,且通气时间较长。通常把通气时间大于72 h称为呼吸机依赖。呼吸机依赖是临床上行机械通气治疗时常见的并发症之一,撤机失败率很高,是呼吸监护的临床难题之一。
我科2013年10月—2014年3月共收治了COPD伴呼衰的患者30例,均行了机械通气治疗。其中30例患者因不同原因产生了呼吸机依赖,经过精心治疗护理,除6例因病情危重死亡外,其余24例成功脱机转出ICU。
1临床资料
本组30例,其中男21例,女9例。年龄53—87岁,平均67.9岁。机械通气时间最短5 d,最长累计29 d,平均11 d。一次性脱机成功3例,其余都有2次以上脫机经历,次数最多者达5次,其中有3例在反复脱机3次不成功后,做了气管切开。最后,24例成功脱机转呼吸内科继续治疗,6例死亡。
2产生呼吸机依赖的常见原因
2.1紧张、焦虑与恐惧
①病人多在意识不清的情况下接受呼吸机治疗,缺乏呼吸机治疗的有关知识,对突然出现的语言交流障碍而出现紧张、恐惧。②特殊的 ICU 环境。③人工气道的建立使病人不能及时表达自己而焦虑。④医务人员在床边小声议论病人的病情,加重病人的紧张、恐惧心理。
2.2 孤独和抑郁
①特护病人,家人不能在床旁守护。②病人不愿对医护人员交流。
3护理体会
3.1心理护理:由于患者长时间使用机器产生了依赖性,一旦停机心理、情绪上都会有波动需要对患者耐心解释,向其阐述运用呼吸机的目的及停机的重要性和必要性。停机时护士应守护在床旁,指导患者使用正确呼吸方法:①如果患者有自主呼吸可指导患者进行深而慢的呼吸;②当患者脱离呼吸机不敢呼吸时,将呼吸机接模拟肺,呼吸机的声音能使患者症状缓解;③患者呼吸浅促时可指导患者提起胸廓进行深而慢的呼吸。护士的鼓励和安慰,可以使其消除紧张、恐惧心理,积极配合治疗,争取早日脱机。
3.2生理护理:老年患者通过使用呼吸机辅助呼吸期间,医护人员根据患者的不同情况来帮助其进行相应护理,护理人员要重视及避免患者呼吸感染的产生与发展,令患者保持呼吸道清洁及呼吸顺畅。护理人员要帮助老年患者锻炼其呼吸肌,提高肺的呼吸能力,使患者能够自主呼吸。护理人员针对心脏功能差的患者时,在脱机前患者使用控制心衰,降低心脏负荷的方法来处理,尽可能帮助患者增加脱机成功率。在营养方面要加强患者营养增强其体质
3.3营养支持
3.3.1营养素的供给采用消化道和静脉相结合的途径。病人行机械通气的当天留置胃管,先注入生理盐水200ral,以促进肠蠕动,待病人排气后鼻饲高营养荆——安索。安素内含有人体所需要的蛋白质、脂肪、各种维生素及微量元素。另外还可以鼻饲鸡汤,鱼汤等高蛋白饮食,避免太油腻。一天适当加一次果汁,避免病人便秘。每次鼻饲时,使病人取半坐位,不利于腹胀的发生。增加病人的舒适感。同时输入氨基酸和脂肪乳。输入白蛋白时应控制滴速(is滴,/min),不与其它溶液及电解质混合,脂肪乳应在4-5h滴入500nd,两瓶问隔>lOh,否则可发生高乳糜微粒血症。
3.3.2正确采集痰培养标本,避免误导抗生素应用:对于使用呼吸机2 d以上者,应隔天1次痰培养,疑有呼吸机相关性肺炎者,除每天进行痰培养外,还应对呼吸机管道进行细菌培养。在无菌操作下,正确采集痰标本,将无菌吸痰管插到气管导管远端的下呼吸道进行采集。
3.3.3合理使用抗生素:根据痰培养及药敏试验结果正确选用抗生素。一般肺炎克雷伯氏菌对第三代头孢敏感,可根据病人情况使用头孢他定3~69/d或头孢曲松钠4 g/a;铜绿假单胞菌一般对亚胺培南敏感,每日用量为1~2 g;真菌感染可用氟康唑0.4 g/a等。
3.4掌握好适宜的脱机时间过早脱机会加重呼吸肌负扭.导致呼吸肌疲劳而再发呼衰。延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力,产生呼吸机依赖,最终导致脱机困难。脱机时不能只依据血气分析指标,应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素综合考虑。一般病人可实施过渡脱机、间断脱机方式。在脱机前调整呼吸机参数,设置SIMV模式,将呼吸频率从16次/min逐渐降至12次/min、8次/min、6次/min,再间断停机,最后完全撤机。停机时间最好选在病人状况好,在班医务人员多的时间,一般以上午9—11点或下午3—5点为宜。18例病人成功地使用了这种方式。而对仅因心理因素引起的呼吸机依赖者,在做好充分的心理护理后,可选择性地应用强制性撤机方式。此法使4例病人成功脱机。对一般状况较好的患者,可采用序贯性机械通气方式。即在有创机械通气2 d后,根据病人感觉及临床表现改为无创机械通气,有2例使用此法,3 d后完全停机转回呼吸内科。
3.5呼吸肌锻炼
3.5.1缩唇呼吸:它可以纺止呼气时小气道陷闭狭窄,以利于肺泡内的气体排出,从而改善肺呼吸功能。让病人模仿护理人员,吸气时气体由鼻孔吸入,呼气时双唇向前突起呈吹口哨样,让气体均匀地自双唇间逸出。吸气与呼气之间的比为1:2,呼气时缩唇大小可由病人自行选择,但不宜太大或者太小。
3.5.2腹式呼吸:锻炼的关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时,腹肌收缩,膈肌随腹内压增加,利于松弛上抬,增加呼气;吸气时,膈肌收缩下降,腹肌松弛,保持最大吸气量,每次lO一15rain,每天两次,病情允许可适当增加,可取卧位或坐位嗍。
3.5.3全身做适当的按摩,鼓励病人举起双臂做前、后、上、下的运动,病人无力时可以帮助病人做被动运动,5IIlin饮,5-10移渊。
3.6出ICU时的健康教育
据WHO公布COPD在全世界死亡率列第6位。由于环境污染严重,个人生活习惯不良,COPD发展还有上升趋势,预测2020年COPD死亡率会跃居第3位。因此,COPD应引起大家足够的重视。由于COPD多因慢性支气管炎发展而来,所以应积极防治慢性支气管炎。最有效的是减少环境污染、戒烟、防感冒,进行耐寒锻炼、加强营养、提高机体抵抗力等。
4体会
随着人类生命价值的提高,呼吸机在危重病人监护和抢救中越来越普遍。而呼吸机依赖是由于长期机械通气的患者已习惯于被动辅助呼吸,对呼吸机有依赖心理,脱离呼吸机后不能自行调节呼吸,干扰并延长脱机过程。在对呼吸机依赖患者进行撒机时,护理人员必须根据病人的具体情况、心理状态和耐受力,因人而异,全面评估,明确诊断,制定科学的护理计划,进行全面、整体而系统的护理,才能达到满意的疗效。
参考文献:
[1]王蓉.护理程序在ICU呼吸机依赖病人中的应用.中国实用护理杂志,2005,12(1):31-32.
[2]刘又宁.机械通气的撤离.中华结合和呼吸杂志,1990,13(4):245.
[3]陈茂君,卢子英,陈克芳.36例机械通气撤机失败的原因与护理对策.实用护理杂志,2002,18(205):14-15.
[4]赵青,张春燕,李爱军.气管切开病人应用机械通气的呼吸道管理体会.实用护理杂志,1999,15(12):35.
[5]刚海菊,李晓玲.呼吸机相关性肺炎的预防进展.护士进修杂志,2004,10(19):892-894.
[6]毛毓敏,陈义禄.呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策.中华护理杂志,2001,36(9):702-704.