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摘要：目的 通过中医药发展对基层卫生机构业务量、居民医疗服务需求、医疗服务费用水平的影响分析，明确中医药在我国以“强基层、保基本、建机制”为主要内容的医药卫生体制改革中的作用。方法 于2012年4-5月采用问卷调查等方式，对湖南省岳阳、湘潭、衡阳、常德、株洲、湘西自治州等基层卫生机构、城乡居民医疗服务需求、典型病种费用进行调查。结果 随着中医药服务的提升，基层卫生机构的服务领域不断拓宽；城乡居民中有39.71%的人“一般优先选择中医”；基层中医药发展促进了医疗服务、医院发展与费用控制的良性循环，减轻了社会医疗负担。结论 中医药在基层的发展是推进我国医药卫生体制改革的重要力量。
关键词：中医药；医药卫生体制改革；调查分析；湖南省
中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）01-0010-03
中医药在预防、保健、医疗、养生、康复等方面所具有的独特优势，契合了医药卫生体制改革（以下简称“医改”）提出的“安全、有效、方便、廉价”目标。从医改的角度，分析中医药在基层卫生服务能力建设、完善基层卫生服务体系运行机制和缓解“看病难、看病贵”方面的积极作用，对于坚持预防为主，构建融医疗、预防、保健、康复于一体的综合医疗卫生服务体系，对于充分发挥中医药作用缓解由于疾病谱变化和医学技术进步所带来的医疗费用持续上涨，具有十分积极的意义。为此，本课题组于2012年4-5月采取问卷调查、个别走访、召开座谈会、现场调查和查看资料等方式对湖南省基层卫生机构建设、城乡居民医疗服务需求、典型病种费用进行了调查。
1 资料来源与方法
湖南选择岳阳、湘潭、衡阳、常德、株洲、湘西自治州6个市州作为样本市（州），于2012年4-5月采取问卷调查、个别走访、召开座谈会、现场调查和查看资料等方式展开调研。共发放医疗卫生机构调查表160份，收回145份，有效问卷123份；发放“中医特色与优势调查表”12份，回收有效问卷12份；发放患者就医倾向性问卷1200份，回收有效问卷896份，其中在院患者388份，城乡居民508份。
2 结果与分析
2.1 基层卫生机构业务情况
本次所调查的48家社区卫生服务中心和65家乡镇卫生院在2011年完成了中医门诊299899人次，比2009年增长20.53%，占总门诊量的18.91%。其中，湘潭市通过建立延伸至乡村的中医药服务体系，所辖14家乡卫生院中医门诊量占总门诊量的25.28%。
医革以来，基层医疗卫生机构结合中医药优势，拓宽了服务领域，广泛开展了中医非药物疗法、“治未病”服务、冬病夏治、中药膏方、社区康复、中医体质辨识、养生保健及中医健康教育等一系列服务项目。本次调查显示，2011年，基层医疗卫生服务机构中，有48.67%开展了以食疗药膳、情志调摄为主要内容的中医药保健方案；有30.97%通过建立宣传栏、免费发放宣传品、定期健康教育讲座、健康咨询、播放录像、口头教育等多种形式，开展了中医药健康教育；有49.57%开展了慢性病的中医药干预，共完成对高血压的中医药干预40801人次、冠心病22520人次、糖尿病13800人次、脑卒中11126人次、慢性支气管炎22589人次、肿瘤8073人次、老年骨关节病12018人次、其他20450人次。衡阳市天马山社区卫生服务中心2011年在辖区针对重点人群和高血压、糖尿病患者开展中医体质辨识服务，发放问卷近1万份，根据体质辨识结果进行中医药健康指导和慢性病中医药干预，受到居民的普遍欢迎。
2.2 城乡居民医疗服务需求
通过对388份住院患者和508份城乡居民的随机问卷调查，发现患者对中医药的依赖度越来越高，社会基础越来越坚实。从居民接触中医服务的意愿来看，有39.71%的人“一般优先选择中医”。
从居民选择中医医疗服务的原因来看，有81.08%认为“看中医花钱比较少”，82.39%认为“所患疾病中医药疗效比较好”，88.23%认为“中药的不良反应比较少，安全性高”。
从居民就医选择的倾向性来看。我们针对感冒、胃肠炎、慢性支气管炎、哮喘、肾炎、脑血管后遗症（中风）、糖尿病、冠心病、高血压、肩周炎、关节炎、骨折、颈椎病、痔疮、不孕症共15种常见病进行了就医选择倾向性的问卷调查，结果有33.84%倾向于选择中医治疗，31.26%倾向于选择中西医结合治疗。
本次调查显示，2011年，48家样本社区服务中心中有29家使用了中医药适宜技术，其中使用10种以上者占29.17%；65家样本乡镇卫生院中有55.4%使用了中医药适宜技术。2011年，本次所调查的社区卫生服务中心、乡镇卫生院共提供中医药适宜技术服务79841人次。
2.3 基层卫生服务费用水平
我们分别对长沙、株州、岳阳、邵阳所辖10所县中医院和浏阳市社港镇卫生院（该卫生院以中医骨科为特色，其业务收入80%来源于骨科，患者来源遍及全国各地，而骨科患者的门诊住院率仅为8%～10%）进行了13个常见骨科疾病病例回顾性分析，所统计病例中不包括粉碎性骨折病例和危重病例，按照中医治疗为主的病例统计非手术治疗病例、西医治疗为主病例统计手术治疗病例的方法进行费用比较分析，结果显示，以中医治疗为主与西医治疗为主的平均费用有明显的差别。从13个疾病来看，县（市）中医院中医治疗为主的平均费用为3375.22元，西医治疗为主的平均费用为6529.80元；社港镇卫生院中医治疗为主的平均费用为952.46元，西医治疗为主的平均费用为6581.46元。见表1。
另外，通过中西医门诊相关病种诊疗费用的比较发现，纯中医治疗费用明显低于西医治疗费用。如湖南中医药大学第一附属医院张涤教授用纯中医治疗小儿常见病，每次平均治疗费用为20余元，且疗效好，而采用西医治疗的费用一般超过100元。 中医药的推广不仅降低了医疗服务费用，而且实现了业务增长、业务收入和诊次费用的良性循环。本次调查显示，2009-2011年，中医门诊人次占总门诊人次比例分别为15.08%、16.52%、18.91%，人均业务收入依次为4.42万元、4.93万元、5.97万元，每诊次医疗费用依次是76.99元、63.80元、82.88元。这表明中医门诊人次占总门诊人次比例的增长速度低于人均业务收入的增长速度，而高于每诊次费用的增长速度。
尽管药品零差率政策和改革后门诊量增长对本次调研的结论产生了某些干扰，但依然可以看到基层卫生机构是否开展中医药服务所具有的实质性差别。开展了中医药服务的90家基层卫生机构2009-2011年的人均业务收入分别为4.65万元、5.25万元、6.23万元，未开展中医药服务的23家则分别为3.41万元、3.62万元、4.90万元；而每诊次平均费用，前者分别为74.87元、66.29元、80.90元，后者分别为82.15元、57.63元、87.99元。常德市津市市金鱼岭街道社区卫生服务中心则更好地说明了这种变化，该中心2011年中医门诊人次比2010年翻了一番，人均业务收入增加1万余元，门诊次均费用反而从84.3元下降到69.9元。
从样本基层卫生服务机构的情况来看，中医药技术资源占卫生服务资源的比例相对较低，中医类卫生技术人员562人，占总人数的14.53%；中医科业务用房面积为19421 m2，占业务用房总面积的7.94%；中医专用设备设施总值为1538万元，占医疗卫生设备总值8.87%；另一方面，中医药实际完成的门诊人次占基层门诊人次的比例达到18.91%，具有较高的成本-效率比。
2.3 制约中医药作用发挥的因素分析
2.3.1 专业人才严重不足 社区卫生服务中心和乡镇卫生院的中医医生仅占医生总数的14.53%，专业人才缺乏严重制约了基层中医药服务体系的建设和基层中医药服务能力建设。湖南全省还有超过16%的社区卫生服务中心、超过30%的乡镇卫生院未开设中医科和中药房，能开展中医药服务的村卫生室仅占58%。实用人才的不足严重制约了中医药技术的推广和使用。人才严重不足也制约了县级中医院的能力建设，全省县级中医医院50%以上临床科室负责人为中级职称，高级职称人才比例偏低。
2.3.2 补偿机制不利于中医药优势作用的发挥 现行医疗保险政策对针灸、推拿、拔罐及运用中医诊疗设备开展的非药物疗法存在报销限制，如衡阳、湘西等市（州）的部分县（市）农村合作医疗规定，患者连续3 d未手术或注射治疗仍未办理出院者，属于占床。这在很大程度上影响了中医药特色优势的发挥。另一方面，中医药技术简、便的特点与按项目付费的方式之间存在不相容，对医院和医生推广和使用中医药简便技术是一种负向激励。
2.3.3 院内制剂审批政策的复杂性制约了中医优势培育 院内制剂是中医专家临床经验的总结与提炼，具有独特的临床疗效。本次对10个有院内制剂品种的县级中医院中医专科的调查显示，院内制剂临床应用的增长促进了中医专科发展，并对患者经济负担无明显影响，见表2。
目前，湖南省医院院内制剂单品种申报审批相关费用过高（近20万元），为院内制剂的发展设置了过高门槛，影响了制剂的生产，不利于培育中医药特色和发挥中医的临床优势。
3 建议
3.1 建立全覆盖的中医药服务体系
在县级综合医院建设好中医科，开设中医病房。在县级中医院建立3～5个特色明显、疗效确切和影响较大的重点专科；社区卫生服务中心和乡镇卫生院可借助国家“基层中医药特色服务推进工程”的开展，加强中医科和中药房的标准化建设，提升服务能力和水平。社区卫生服务站和村卫生室按标准配备中医药服务设施和人员。实现上述目标，需要健全相应的中医药人才机制。一是建立健全中医药人才培养机制，特别是面向基层的实用型人才培养模式和继续教育机制；二是完善基层中医药人才评价机制，充分考虑中医药人才成长规律，在卫生专业技术人才考核评价制度上，制定体现中医药特点的专业技术人员水平能力评价标准。
3.2 完善医疗保险支付制度
在当前条件下，政府应把具有中医临床特色的诊疗项目纳入医疗保险范围。同时，要积极推进医疗保险支付方式改革，逐步推广和实行单病种付费方式，在保证医疗质量的条件下，鼓励医院和医生选择简、便、廉、验的中医药服务模式。
3.3 建立中药供给机制
建立符合中医药发展要求的中药供应机制：①确立中药材质量等级标准，保护道地药材的生产和品质；②简化医院院内制剂生产的审批手续，适度放宽审批标准。
3.4 构建中西医融合的机制
一是以充分发挥中医优势为目标，统筹中西医技术资源，建立中西医综合防治模式；二是以技术经济社会评价和临床效果为依据，分别建立以中医为主、中医全程参与和西医为主的统一的中西医结合的临床路径。
关键词：中医药；医药卫生体制改革；调查分析；湖南省
中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）01-0010-03
中医药在预防、保健、医疗、养生、康复等方面所具有的独特优势，契合了医药卫生体制改革（以下简称“医改”）提出的“安全、有效、方便、廉价”目标。从医改的角度，分析中医药在基层卫生服务能力建设、完善基层卫生服务体系运行机制和缓解“看病难、看病贵”方面的积极作用，对于坚持预防为主，构建融医疗、预防、保健、康复于一体的综合医疗卫生服务体系，对于充分发挥中医药作用缓解由于疾病谱变化和医学技术进步所带来的医疗费用持续上涨，具有十分积极的意义。为此，本课题组于2012年4-5月采取问卷调查、个别走访、召开座谈会、现场调查和查看资料等方式对湖南省基层卫生机构建设、城乡居民医疗服务需求、典型病种费用进行了调查。
1 资料来源与方法
湖南选择岳阳、湘潭、衡阳、常德、株洲、湘西自治州6个市州作为样本市（州），于2012年4-5月采取问卷调查、个别走访、召开座谈会、现场调查和查看资料等方式展开调研。共发放医疗卫生机构调查表160份，收回145份，有效问卷123份；发放“中医特色与优势调查表”12份，回收有效问卷12份；发放患者就医倾向性问卷1200份，回收有效问卷896份，其中在院患者388份，城乡居民508份。
2 结果与分析
2.1 基层卫生机构业务情况
本次所调查的48家社区卫生服务中心和65家乡镇卫生院在2011年完成了中医门诊299899人次，比2009年增长20.53%，占总门诊量的18.91%。其中，湘潭市通过建立延伸至乡村的中医药服务体系，所辖14家乡卫生院中医门诊量占总门诊量的25.28%。
医革以来，基层医疗卫生机构结合中医药优势，拓宽了服务领域，广泛开展了中医非药物疗法、“治未病”服务、冬病夏治、中药膏方、社区康复、中医体质辨识、养生保健及中医健康教育等一系列服务项目。本次调查显示，2011年，基层医疗卫生服务机构中，有48.67%开展了以食疗药膳、情志调摄为主要内容的中医药保健方案；有30.97%通过建立宣传栏、免费发放宣传品、定期健康教育讲座、健康咨询、播放录像、口头教育等多种形式，开展了中医药健康教育；有49.57%开展了慢性病的中医药干预，共完成对高血压的中医药干预40801人次、冠心病22520人次、糖尿病13800人次、脑卒中11126人次、慢性支气管炎22589人次、肿瘤8073人次、老年骨关节病12018人次、其他20450人次。衡阳市天马山社区卫生服务中心2011年在辖区针对重点人群和高血压、糖尿病患者开展中医体质辨识服务，发放问卷近1万份，根据体质辨识结果进行中医药健康指导和慢性病中医药干预，受到居民的普遍欢迎。
2.2 城乡居民医疗服务需求
通过对388份住院患者和508份城乡居民的随机问卷调查，发现患者对中医药的依赖度越来越高，社会基础越来越坚实。从居民接触中医服务的意愿来看，有39.71%的人“一般优先选择中医”。
从居民选择中医医疗服务的原因来看，有81.08%认为“看中医花钱比较少”，82.39%认为“所患疾病中医药疗效比较好”，88.23%认为“中药的不良反应比较少，安全性高”。
从居民就医选择的倾向性来看。我们针对感冒、胃肠炎、慢性支气管炎、哮喘、肾炎、脑血管后遗症（中风）、糖尿病、冠心病、高血压、肩周炎、关节炎、骨折、颈椎病、痔疮、不孕症共15种常见病进行了就医选择倾向性的问卷调查，结果有33.84%倾向于选择中医治疗，31.26%倾向于选择中西医结合治疗。
本次调查显示，2011年，48家样本社区服务中心中有29家使用了中医药适宜技术，其中使用10种以上者占29.17%；65家样本乡镇卫生院中有55.4%使用了中医药适宜技术。2011年，本次所调查的社区卫生服务中心、乡镇卫生院共提供中医药适宜技术服务79841人次。
2.3 基层卫生服务费用水平
我们分别对长沙、株州、岳阳、邵阳所辖10所县中医院和浏阳市社港镇卫生院（该卫生院以中医骨科为特色，其业务收入80%来源于骨科，患者来源遍及全国各地，而骨科患者的门诊住院率仅为8%～10%）进行了13个常见骨科疾病病例回顾性分析，所统计病例中不包括粉碎性骨折病例和危重病例，按照中医治疗为主的病例统计非手术治疗病例、西医治疗为主病例统计手术治疗病例的方法进行费用比较分析，结果显示，以中医治疗为主与西医治疗为主的平均费用有明显的差别。从13个疾病来看，县（市）中医院中医治疗为主的平均费用为3375.22元，西医治疗为主的平均费用为6529.80元；社港镇卫生院中医治疗为主的平均费用为952.46元，西医治疗为主的平均费用为6581.46元。见表1。
另外，通过中西医门诊相关病种诊疗费用的比较发现，纯中医治疗费用明显低于西医治疗费用。如湖南中医药大学第一附属医院张涤教授用纯中医治疗小儿常见病，每次平均治疗费用为20余元，且疗效好，而采用西医治疗的费用一般超过100元。 中医药的推广不仅降低了医疗服务费用，而且实现了业务增长、业务收入和诊次费用的良性循环。本次调查显示，2009-2011年，中医门诊人次占总门诊人次比例分别为15.08%、16.52%、18.91%，人均业务收入依次为4.42万元、4.93万元、5.97万元，每诊次医疗费用依次是76.99元、63.80元、82.88元。这表明中医门诊人次占总门诊人次比例的增长速度低于人均业务收入的增长速度，而高于每诊次费用的增长速度。
尽管药品零差率政策和改革后门诊量增长对本次调研的结论产生了某些干扰，但依然可以看到基层卫生机构是否开展中医药服务所具有的实质性差别。开展了中医药服务的90家基层卫生机构2009-2011年的人均业务收入分别为4.65万元、5.25万元、6.23万元，未开展中医药服务的23家则分别为3.41万元、3.62万元、4.90万元；而每诊次平均费用，前者分别为74.87元、66.29元、80.90元，后者分别为82.15元、57.63元、87.99元。常德市津市市金鱼岭街道社区卫生服务中心则更好地说明了这种变化，该中心2011年中医门诊人次比2010年翻了一番，人均业务收入增加1万余元，门诊次均费用反而从84.3元下降到69.9元。
从样本基层卫生服务机构的情况来看，中医药技术资源占卫生服务资源的比例相对较低，中医类卫生技术人员562人，占总人数的14.53%；中医科业务用房面积为19421 m2，占业务用房总面积的7.94%；中医专用设备设施总值为1538万元，占医疗卫生设备总值8.87%；另一方面，中医药实际完成的门诊人次占基层门诊人次的比例达到18.91%，具有较高的成本-效率比。
2.3 制约中医药作用发挥的因素分析
2.3.1 专业人才严重不足 社区卫生服务中心和乡镇卫生院的中医医生仅占医生总数的14.53%，专业人才缺乏严重制约了基层中医药服务体系的建设和基层中医药服务能力建设。湖南全省还有超过16%的社区卫生服务中心、超过30%的乡镇卫生院未开设中医科和中药房，能开展中医药服务的村卫生室仅占58%。实用人才的不足严重制约了中医药技术的推广和使用。人才严重不足也制约了县级中医院的能力建设，全省县级中医医院50%以上临床科室负责人为中级职称，高级职称人才比例偏低。
2.3.2 补偿机制不利于中医药优势作用的发挥 现行医疗保险政策对针灸、推拿、拔罐及运用中医诊疗设备开展的非药物疗法存在报销限制，如衡阳、湘西等市（州）的部分县（市）农村合作医疗规定，患者连续3 d未手术或注射治疗仍未办理出院者，属于占床。这在很大程度上影响了中医药特色优势的发挥。另一方面，中医药技术简、便的特点与按项目付费的方式之间存在不相容，对医院和医生推广和使用中医药简便技术是一种负向激励。
2.3.3 院内制剂审批政策的复杂性制约了中医优势培育 院内制剂是中医专家临床经验的总结与提炼，具有独特的临床疗效。本次对10个有院内制剂品种的县级中医院中医专科的调查显示，院内制剂临床应用的增长促进了中医专科发展，并对患者经济负担无明显影响，见表2。
目前，湖南省医院院内制剂单品种申报审批相关费用过高（近20万元），为院内制剂的发展设置了过高门槛，影响了制剂的生产，不利于培育中医药特色和发挥中医的临床优势。
3 建议
3.1 建立全覆盖的中医药服务体系
在县级综合医院建设好中医科，开设中医病房。在县级中医院建立3～5个特色明显、疗效确切和影响较大的重点专科；社区卫生服务中心和乡镇卫生院可借助国家“基层中医药特色服务推进工程”的开展，加强中医科和中药房的标准化建设，提升服务能力和水平。社区卫生服务站和村卫生室按标准配备中医药服务设施和人员。实现上述目标，需要健全相应的中医药人才机制。一是建立健全中医药人才培养机制，特别是面向基层的实用型人才培养模式和继续教育机制；二是完善基层中医药人才评价机制，充分考虑中医药人才成长规律，在卫生专业技术人才考核评价制度上，制定体现中医药特点的专业技术人员水平能力评价标准。
3.2 完善医疗保险支付制度
在当前条件下，政府应把具有中医临床特色的诊疗项目纳入医疗保险范围。同时，要积极推进医疗保险支付方式改革，逐步推广和实行单病种付费方式，在保证医疗质量的条件下，鼓励医院和医生选择简、便、廉、验的中医药服务模式。
3.3 建立中药供给机制
建立符合中医药发展要求的中药供应机制：①确立中药材质量等级标准，保护道地药材的生产和品质；②简化医院院内制剂生产的审批手续，适度放宽审批标准。
3.4 构建中西医融合的机制
一是以充分发挥中医优势为目标，统筹中西医技术资源，建立中西医综合防治模式；二是以技术经济社会评价和临床效果为依据，分别建立以中医为主、中医全程参与和西医为主的统一的中西医结合的临床路径。