肾盂切开联合气压弹道碎石术治疗巨大鹿角形肾结石16例

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  中图分类号:R692.4 文献标识码: A 文章编号: 1672-3783(2009)-04-0054-02
  【关键词】巨大鹿角形肾结石;肾盂切开;气压弹道碎石
  
  我们自2005~2008年采用肾盂切开气压弹道式碎石治疗巨大鹿角状肾结石患者16例,疗效满意,报告如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 临床资料 本组16例,男性9例,女性7例。年龄26~63岁,平均42岁。病程4~20年,平均7年。术前经B超、KUB及IVU检查,均为巨大鹿角形肾结石,其中2例为双肾结石,10例有肾盂梗阻并肾积液,3例肾功能不全,结石大小2.5 cm×4.0 cm~5.2 cm×6.6 cm。
  1.2 方法 硬膜外麻醉,依IVU检查,了解肾盂位置,决定取l1肋间或12肋缘下斜切口。游离肾脏,沿上段输尿管,充分游离肾盂,于背侧显露肾盂,剪开肾盂外膜,充分显露肾窦部肾盂。分别用肾窦拉钩和直角钳逐渐扩大肾窦内肾盂。“U”或“Y”形切开肾盂,显露结石,钳夹固定。直视下将气压弹道碎石杆触及结石,连续脉冲冲击将肾盂内结石击碎,使其化整为零,分块取出。继续显露肾盏内的结石,向内推进碎石杆,触及结石并再次启动气压机击碎,将肾盏内结石取出。由于部分结石断面锐利,取出的过程中应注意调整角度,勿损伤肾盂肾盏黏膜引起出血。再置入单腔导尿管,用水冲出细小的结石。放置双“J”管作内引流,3/0肠线缝合肾盂切口,肾周置多孔引流管后逐层关闭切口。
  
  2 结果
  
  全部病例手术顺利, 手术时间100~210min,平均145 min。术中出血量30 ~200 mL,平均60 mL。住院9~15d,平均11d。术后3周拔除双“J”管,3个月复查IVU, 其中4例发现肾盏内分别残留1 cm左右小结石,3例肾功能不全者行IVU检查肾功能较前改善,其余患者肾显影基本正常,结石消失。
  
  3 讨论
  
  巨大鹿角形结石是指结石形状粗大,填充肾盂、肾盏,使肾盂及大部分肾盏变形的完全鹿角形结石[1]。肾结石是临床的一种常见病、多发病,而巨大鹿角形肾结石的治疗历来是一个棘手的问题。因此治疗方式多种多样:ESWL是一种非侵入性的治疗方法,当结石<2.5cm时已成为首选方法。但ESWL并非完全无创,多次治疗也会造成损伤。较大的结石行ESWL治疗后易形成“石街”引起梗阻、感染、急性肾功能衰竭等并发症。ESWL术后行核磁共振和CT检查发现74%的病例肾脏水肿、肾皮髓界限消失、肾包膜下和肾周脂肪渗血,且石街发生率可高达30%~50[2]。PCNL对于复杂性结石较少单独应用,而“PCNL+ESWL+PCNL”的“三明治”取石法,虽然可以明显降低结石残余率,但技术及设备要求较高,要分期手术,总治疗时间长,费用高,难以推广;开放性手术是目前治疗复杂性肾结石的主要治疗方法[3]。特别是对于既往有肾结石手术史者,患肾与周围组织粘连严重,经肾窦内肾盂切开取石,一般难以将结石取出,极易出现肾盏、肾实质撕裂或肾盂撕脱,甚至造成难以控制的大出血[4]。有统计资料显示,鹿角形结石复发后,再次手术比第一次要困难,约50% 最后需做患肾切除[5];故单纯肾盂切开取石中配合气压弹道碎石技术将结石击碎,使肾巨大结石变成小结石,可直接从肾盂切口取出。
  肾结石的外科手术原则是取净结石,避免损伤肾内大血管,保护好肾组织,避免肾功能的损害。通过对16例患者的治疗,体会如下:①由于气压弹道碎石杆,能有效地击碎结石,使其化整为零,取石时间明显缩短;②由于气压弹道碎石对结石的冲出前后振幅不超过2.0 mm,机械能大部分被结石吸收,对肾盂黏膜只产生轻微而短暂的损伤,黏膜组织出现轻度水肿,出血量明显减少[6];③充分显露肾盂后,能对肾盏结石予击打,术后结石残留率明显降低。
  综上所述,肾盂切开气压弹道式碎石治疗巨大鹿角状肾结石,可避免行肾实质切开,减少肾功能损害及术中出血量,降低复杂肾结石的手术难度和手术风险,降低结石残余率,且气压弹道碎石机是输尿管肾镜及膀胱镜配套设备,不需另外购买,可一机多用,值得推广应。
  
  参考文献
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