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【摘要】 目的：评价双翼舌侧扣在龈下残根正畸牵引中的临床应用研究。方法：选择龈下残根的两侧健康牙齿为支抗牙，弯制个性化弓丝，在残根合向的颊舌侧分别粘接双翼舌侧扣，采用橡皮链牵引，每2周复诊加力一次，调整加力的角度，使其与邻牙牙根保持平行，根据断根牵出距离、牙龈情况、牙周情况、患牙松动度评价疗效。结果：25颗残根修复后跟踪观察12个月，仅有2颗牙根术后有Ⅰ度松动，其他牙根稳固，无松动叩痛，无牙龈明显增生、炎症，牙周组织健康，桩冠固位稳定，根冠边缘密合；X线片检查根尖周围组织正常，无根尖周阴影，根尖周牙周膜连续，无骨质的吸收和增生，无牙槽骨吸收，牙根无复发回缩。结论：双翼舌侧扣配合个性化弓丝应用于龈下残根正畸牵引是一种较好的保留患者天然牙的方法。
【关键词】 龈下断根； 正畸牵引； 双翼舌侧扣； 个性化弓丝
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of double lingual button in the orthodontic traction of the lower residual root.Method：Healthy teeth on both sides of the residual root were used supporting teeth，then personalized bow wires were curved， and the double lingual button was adhesive on buccal lingual side of the residual root.The residual root was pulled by the rubber chain which was adjusted every two weeks in order to keep parallel with adjacent tooth root.The clinical efficacy was evaluated according the traction distance，gingival and dental periphery condition，tooth mobility degrees.Result：Two teeth root had Ⅰ degree mobility among 25 residual root after 12 months；other teeth were stable，had not root mobility，gingival hyperplasia obviously or inflammation.Apical periphery tissue was normal，had not apical shadow， absorption and proliferation of bone， alveolar bone resorption or root retraction.Conclusion：The double lingual button combined personalized bow wires in the orthodontic traction of the lower residual root is the preserve effective treatment of subgingival root cutting method.
【Key words】 Subgingival residual root； Orthodontic traction； Double lingual button； Personalized bow wire
First-author’s address：Beijing Daxing People’s Hospital，Beijing 102600，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.019
外伤、根面龋、楔状缺损等容易造成龈下残根，保留残根是越来越多患者的愿望[1-6]。目前，比较常用的是利用正畸牵引的办法来解决，但仍然存在一些问题，如造成支抗牙的移动、疼痛，临时牵引桩植入和取出均增大了断根保留的风险等[7-13]。笔者对传统的正畸牵引龈下断根的方法进行了改进，减少了支抗牙的移动和疼痛，能较好地控制断根的移动，简化了术后修复的操作，并且操作简便，易于推广，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月-2016年10月就诊于本科的前牙龈下残根患者19例，25颗患牙，年龄16～59岁，男14例，女15例。所有病例均为上前牙龈下残根，根折线位于龈缘下2～5 mm，无其他明显异常情况，已行完善的根管治疗且根尖周无明显阴影表现，残根有足够长度（与邻牙相比比例正常），X线片显示牙周组织正常，观察3～4周无症状即可开始正畸牵引。纳入标准：（1）根折位于龈下，无牙槽骨骨折，无明显松动；（2）X线显示断根长度>牙根总长度的2/3，根管通畅无弯曲，能做完善的根管治疗，残留断根无断面以上根折；（3）经医院伦理委员会批准，并告知患者有关治疗的风险及预后等，患者知情同意并签署《知情同意书》。
1.2 方法 选择龈下残根的两侧健康牙齿为支抗牙（6～8颗），在选择好的支抗牙偏向切端粘接双翼舌侧扣，然后采用φ0.5 mm的不銹钢圆丝弯制与各个支抗牙舌侧扣合翼密贴的个性化弓丝，并于弓丝残根牙处弯制“W”形曲，最后直接在残根合向的颊舌侧分别粘接双翼舌侧扣，采用橡皮链以30～50 g力进行牵引。每2周复诊加力一次，并拍摄X线片复查，根据残根的方向调整加力的角度，使其与邻牙牙根保持平行。如果是斜行冠根折，及时配合调牙合早接触点解除牙合干扰。待牵引达到位置后，以无弹力结扎丝结扎固定8周，稳定牵引效果，防止牙根回缩，伴有牙龈增生或形态不佳的患者进行牙龈成形术。 1.3 疗效评价 从患牙牵引后的松动度、固位、牙龈及牙周情况、根尖周吸收情况进行疗效评价，即（1）断根牵出距离：根尖牵出前后患牙与同一邻牙两根尖距离变化判断；（2）牙龈情况：牙龈是否健康，龈缘形态，位置是否与同名牙是否对称，与邻牙是否协调；（3）患牙牙周情况：牙龈指数评估，牙周探诊有无附着丧失，术前术后患牙根尖有无吸收；（4）患牙松动度：按患牙松动度分0～Ⅲ度。根据上述标准，以下判定为治疗成功：（1）牙根无松动，龈缘与邻牙协调，牙龈无水肿，牙周情况良好，根尖区无明显骨质吸收；（2）牙根Ⅰ度松动，牙龈无水肿，牙周情况良好，根尖区轻度骨质吸收。以下情况视为治疗失败：牙根Ⅱ度以上松动，牙龈有炎症，根尖区出现明显估值吸收。评价标准：（1）好：牙根无松动，龈缘与邻牙一致，牙周健康，X线片显示牙槽骨吸收无加重，根尖周无异常，牙根位置稳定、无根向复位；（2）较好：牙根松动Ⅰ度，龈缘与邻牙基本一致，牙周健康，X线片显示牙槽骨吸收轻微加重，牙周膜间隙稍增宽，牙根根向复位不超过1.0 mm；（3）差：牙根松动Ⅱ度，龈缘与邻牙不一致，牙周健康差，X线片显示牙槽骨吸收严重，牙周膜间隙增宽很明显，牙根根向复位超过1.0 mm[14]。有效=好+较好，差属于无效。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计软件进行分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 25颗龈下残根正畸牵引情况 25颗残根修复后跟踪观察12个月，检查患牙活动度、牙周情况、X线片等。结果显示，25颗患牙牽引后，23颗牙获得了好的牵引效果，见表1。仅有2颗牙根术后有Ⅰ度松动，见表2，可能是由于其牵引后冠根比略大于1∶1造成。其他牙根稳固，无松动叩痛，无牙龈明显增生、炎症，牙周组织健康，桩冠固位稳定，根冠边缘密合，X线片检查根尖周围组织正常，无根尖周阴影，根尖周牙周膜连续，无骨质的吸收和增生，无牙槽骨吸收，牙根无复发回缩。
2.2 典型病例 患者：马XX，女，18岁，初诊时间：2014年3月。患者因外伤原因就诊于本科，查其11冠折，断端最低处达牙槽嵴顶下4.5 mm，断根长度约为根长的4/5，即刻行根管治疗术；31、41、42牙震荡，行高强度树脂纤维带粘接固定。11根管治疗完成4周后，无主观症状、叩痛、松动等异常，X线片检查无异常，开始于11的颊舌侧断面及左右两侧各三颗牙切端或牙尖区分别粘接双翼舌侧扣，用φ0.5 mm的不锈钢圆丝弯制与各个支抗牙舌侧扣合翼密贴的个性化弓丝，并于弓丝残根牙处弯制“W”形曲，橡皮链加力开始正畸牵引治疗，每2周复诊行临床检查和X线片检查，无异常后调合并再次加力；31、41、42高强度树脂纤维带固定满8周后拆除。11正畸牵引后12周，患牙最低断端达到牙槽嵴顶上约1 mm，共牵引了5.5 mm，修复科医师检查合适后，将11以无弹力结扎丝固定8周，此时冠根比约为0.73，检查无症状、松动等异常后修复术。见图1。
3 讨论
牙齿由于龋坏等原因而致使牙冠的大部分缺损，称为残冠，而牙冠基本缺失，仅剩余牙根，称为残根。位于龈下或牙槽嵴顶下的残冠和残根在临床上较为常见，如果在未恢复其生物学宽度的情况下即做修复治疗，牙龈组织会因修复体边缘的刺激产生炎症反应。随着修复学的发展，利用此残根可以修复成为非常理想的义齿，一切有保留价值的残根都应保留。目前，临床上为了解决这一问题，主要应用的方法是正畸牵引术。正畸牵引术是采用正畸的方法冠向牵引残根，将损坏到龈下的边缘牵引至龈上，重建生物学宽度，以利于日后修复治疗。正畸牵引术适用于根尖基本完好，牙根折不合并牙槽骨骨折者。正畸牵引术的常规方法是通过牵引的方法，将残根牵引到至少超出龈缘1 mm时停止牵引，用丝将牵引钩固定，行桩冠修复。牙根的有无对牙槽骨的饱满程度有很大的影响，而牙槽骨的情况又与患者的义齿修复效果密切相关，所以较好地保留患者的牙根，间接影响了患者的生活质量[15-17]。本文中采用了正畸牵引残根的方法保存患者的牙根，配合后期桩核冠修复，给患者带来了美观，健康和功能。
局部固定矫治牵引残根的方法目前在临床中比较常用[18-20]，这种正畸牵引方法对支抗牙控制要求较高，牵引时要有稳固的支抗，为避免支抗牙移位，支抗牙与残根之比应不小于4∶1[21]。但在牵引断根的过程中也伴随着一定的不良反应，如对支抗牙产生了一定的矫治力，尤其对于断根邻牙存在扭转和倾斜时，对患者口腔卫生要求较高，易引起龈炎及牙釉质脱矿；运用镍钛丝对断根牵引时的力量不易控制，存在力量过大的风险；牵引完成及修复后，支抗牙易复发等。双翼舌侧扣是正畸临床操作中常见附件，操作简单，实用性强[22]。本试验中应用双翼舌侧扣粘接于牙面，相较于传统的托槽，其近远中径变小，克服了支抗牙的倾斜、旋转等移动，仅起到固定的作用。将双翼舌侧扣粘接于接近切端的位置，一方面有利于残根的合向移动，另一方面有利于患者的清洁工作。应用了不锈钢圆丝代替了镍钛丝，做成与局部弓形完全匹配的个性化弓丝，有利于弓形稳定，加力方面采用中链轻力。正畸后支抗牙基本仅有垂直向微量移动，与被牵引残根一起经过8周保持，无其他移动，有利于后期修复体与邻牙关系的稳定。双翼舌侧扣配合个性化弓丝应用于龈下残根正畸牵引是一种较好的保留患者天然牙的方法。
参考文献
[1]王素艳.桩核冠修复中老年残根、残冠的临床疗效观察[J].中国医学创新，2014，11（35）：28-30.
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[6]吴昌振.牙周手术-正畸-修复联合治疗保存残根的临床效果分析[J].河南医学研究， 2016，25（4）：617-618.
[7]张宝茹，李江宁，邹石泉，等.正畸牵引（牙合）向移動龈下残根的临床应用[J].北京口腔医学，2012，20（3）：164-166.
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[10]沙滢浩.前牙龈下残根正畸与修复联合治疗体会[J].河南外科学杂志，2012，18（4）：113-114.
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[12]刘毅，王广磊.正畸牵引在前牙龈下残根保存中的应用价值[J].医学信息，2014，27（4）：433.
[13]刘兵.前牙龈下残根正畸-修复联合治疗分析[J].中国实用医药，2016，11（4）：99-100.
[14]马穗齐，王玉栋，周银凤，等.前牙龈下残根正畸牵引后冠修复的临床疗效观察[J].广东牙病防治，2010，18（6）：323-325.
[15] Roscoe M G，Meira J B，Cattaneo P M.Association of orthodontic force system and root resorption： A systematic review[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2015，147（5）：610-626.
[16] Mohammadi Z，C Cehreli Z，Shalavi S，et al.Management of Root Resorption Using Chemical Agents：A Review[J].Iran Endod J，2016，11（1）：1-7.
[17] Machado L A，do Nascimento R R，Ferreira D M，et al.Long-term prognosis of tooth autotransplantation： a systematic review and meta-analysis[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2016，45（5）：610-617.
[18]马春亮，张馥，赵钰莹，等.前牙残根冠向正畸牵引研究模型的建立[J].口腔医学，2014，34（11）：843-846.
[19]李传生，吴平，叶欣.重度上颌前突伴多数后牙缺失及残根病例正畸修复联合治疗[J].中华口腔正畸学杂志，2014，21（2）：109-111.
[20]李亮，肖朋，王虹.前牙残根正畸牵引后修复11例的临床分析[J].口腔医学，2013，33（1）：50-51.
[21]吕琦，伊松，陈伟挺，等.正畸修复联合牵引成年患者龈下折裂牙[J].中国美容医学，2008，17（7）：1051-1053.
[22]杨昌万.双翼舌侧扣结扎四环圈扩弓簧临床应用效果观察[J].贵州医药，2013，37（10）：899-900.
（收稿日期：2017-03-08） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 龈下断根； 正畸牵引； 双翼舌侧扣； 个性化弓丝
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of double lingual button in the orthodontic traction of the lower residual root.Method：Healthy teeth on both sides of the residual root were used supporting teeth，then personalized bow wires were curved， and the double lingual button was adhesive on buccal lingual side of the residual root.The residual root was pulled by the rubber chain which was adjusted every two weeks in order to keep parallel with adjacent tooth root.The clinical efficacy was evaluated according the traction distance，gingival and dental periphery condition，tooth mobility degrees.Result：Two teeth root had Ⅰ degree mobility among 25 residual root after 12 months；other teeth were stable，had not root mobility，gingival hyperplasia obviously or inflammation.Apical periphery tissue was normal，had not apical shadow， absorption and proliferation of bone， alveolar bone resorption or root retraction.Conclusion：The double lingual button combined personalized bow wires in the orthodontic traction of the lower residual root is the preserve effective treatment of subgingival root cutting method.
【Key words】 Subgingival residual root； Orthodontic traction； Double lingual button； Personalized bow wire
First-author’s address：Beijing Daxing People’s Hospital，Beijing 102600，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.019
外伤、根面龋、楔状缺损等容易造成龈下残根，保留残根是越来越多患者的愿望[1-6]。目前，比较常用的是利用正畸牵引的办法来解决，但仍然存在一些问题，如造成支抗牙的移动、疼痛，临时牵引桩植入和取出均增大了断根保留的风险等[7-13]。笔者对传统的正畸牵引龈下断根的方法进行了改进，减少了支抗牙的移动和疼痛，能较好地控制断根的移动，简化了术后修复的操作，并且操作简便，易于推广，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月-2016年10月就诊于本科的前牙龈下残根患者19例，25颗患牙，年龄16～59岁，男14例，女15例。所有病例均为上前牙龈下残根，根折线位于龈缘下2～5 mm，无其他明显异常情况，已行完善的根管治疗且根尖周无明显阴影表现，残根有足够长度（与邻牙相比比例正常），X线片显示牙周组织正常，观察3～4周无症状即可开始正畸牵引。纳入标准：（1）根折位于龈下，无牙槽骨骨折，无明显松动；（2）X线显示断根长度>牙根总长度的2/3，根管通畅无弯曲，能做完善的根管治疗，残留断根无断面以上根折；（3）经医院伦理委员会批准，并告知患者有关治疗的风险及预后等，患者知情同意并签署《知情同意书》。
1.2 方法 选择龈下残根的两侧健康牙齿为支抗牙（6～8颗），在选择好的支抗牙偏向切端粘接双翼舌侧扣，然后采用φ0.5 mm的不銹钢圆丝弯制与各个支抗牙舌侧扣合翼密贴的个性化弓丝，并于弓丝残根牙处弯制“W”形曲，最后直接在残根合向的颊舌侧分别粘接双翼舌侧扣，采用橡皮链以30～50 g力进行牵引。每2周复诊加力一次，并拍摄X线片复查，根据残根的方向调整加力的角度，使其与邻牙牙根保持平行。如果是斜行冠根折，及时配合调牙合早接触点解除牙合干扰。待牵引达到位置后，以无弹力结扎丝结扎固定8周，稳定牵引效果，防止牙根回缩，伴有牙龈增生或形态不佳的患者进行牙龈成形术。 1.3 疗效评价 从患牙牵引后的松动度、固位、牙龈及牙周情况、根尖周吸收情况进行疗效评价，即（1）断根牵出距离：根尖牵出前后患牙与同一邻牙两根尖距离变化判断；（2）牙龈情况：牙龈是否健康，龈缘形态，位置是否与同名牙是否对称，与邻牙是否协调；（3）患牙牙周情况：牙龈指数评估，牙周探诊有无附着丧失，术前术后患牙根尖有无吸收；（4）患牙松动度：按患牙松动度分0～Ⅲ度。根据上述标准，以下判定为治疗成功：（1）牙根无松动，龈缘与邻牙协调，牙龈无水肿，牙周情况良好，根尖区无明显骨质吸收；（2）牙根Ⅰ度松动，牙龈无水肿，牙周情况良好，根尖区轻度骨质吸收。以下情况视为治疗失败：牙根Ⅱ度以上松动，牙龈有炎症，根尖区出现明显估值吸收。评价标准：（1）好：牙根无松动，龈缘与邻牙一致，牙周健康，X线片显示牙槽骨吸收无加重，根尖周无异常，牙根位置稳定、无根向复位；（2）较好：牙根松动Ⅰ度，龈缘与邻牙基本一致，牙周健康，X线片显示牙槽骨吸收轻微加重，牙周膜间隙稍增宽，牙根根向复位不超过1.0 mm；（3）差：牙根松动Ⅱ度，龈缘与邻牙不一致，牙周健康差，X线片显示牙槽骨吸收严重，牙周膜间隙增宽很明显，牙根根向复位超过1.0 mm[14]。有效=好+较好，差属于无效。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计软件进行分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 25颗龈下残根正畸牵引情况 25颗残根修复后跟踪观察12个月，检查患牙活动度、牙周情况、X线片等。结果显示，25颗患牙牽引后，23颗牙获得了好的牵引效果，见表1。仅有2颗牙根术后有Ⅰ度松动，见表2，可能是由于其牵引后冠根比略大于1∶1造成。其他牙根稳固，无松动叩痛，无牙龈明显增生、炎症，牙周组织健康，桩冠固位稳定，根冠边缘密合，X线片检查根尖周围组织正常，无根尖周阴影，根尖周牙周膜连续，无骨质的吸收和增生，无牙槽骨吸收，牙根无复发回缩。
2.2 典型病例 患者：马XX，女，18岁，初诊时间：2014年3月。患者因外伤原因就诊于本科，查其11冠折，断端最低处达牙槽嵴顶下4.5 mm，断根长度约为根长的4/5，即刻行根管治疗术；31、41、42牙震荡，行高强度树脂纤维带粘接固定。11根管治疗完成4周后，无主观症状、叩痛、松动等异常，X线片检查无异常，开始于11的颊舌侧断面及左右两侧各三颗牙切端或牙尖区分别粘接双翼舌侧扣，用φ0.5 mm的不锈钢圆丝弯制与各个支抗牙舌侧扣合翼密贴的个性化弓丝，并于弓丝残根牙处弯制“W”形曲，橡皮链加力开始正畸牵引治疗，每2周复诊行临床检查和X线片检查，无异常后调合并再次加力；31、41、42高强度树脂纤维带固定满8周后拆除。11正畸牵引后12周，患牙最低断端达到牙槽嵴顶上约1 mm，共牵引了5.5 mm，修复科医师检查合适后，将11以无弹力结扎丝固定8周，此时冠根比约为0.73，检查无症状、松动等异常后修复术。见图1。
3 讨论
牙齿由于龋坏等原因而致使牙冠的大部分缺损，称为残冠，而牙冠基本缺失，仅剩余牙根，称为残根。位于龈下或牙槽嵴顶下的残冠和残根在临床上较为常见，如果在未恢复其生物学宽度的情况下即做修复治疗，牙龈组织会因修复体边缘的刺激产生炎症反应。随着修复学的发展，利用此残根可以修复成为非常理想的义齿，一切有保留价值的残根都应保留。目前，临床上为了解决这一问题，主要应用的方法是正畸牵引术。正畸牵引术是采用正畸的方法冠向牵引残根，将损坏到龈下的边缘牵引至龈上，重建生物学宽度，以利于日后修复治疗。正畸牵引术适用于根尖基本完好，牙根折不合并牙槽骨骨折者。正畸牵引术的常规方法是通过牵引的方法，将残根牵引到至少超出龈缘1 mm时停止牵引，用丝将牵引钩固定，行桩冠修复。牙根的有无对牙槽骨的饱满程度有很大的影响，而牙槽骨的情况又与患者的义齿修复效果密切相关，所以较好地保留患者的牙根，间接影响了患者的生活质量[15-17]。本文中采用了正畸牵引残根的方法保存患者的牙根，配合后期桩核冠修复，给患者带来了美观，健康和功能。
局部固定矫治牵引残根的方法目前在临床中比较常用[18-20]，这种正畸牵引方法对支抗牙控制要求较高，牵引时要有稳固的支抗，为避免支抗牙移位，支抗牙与残根之比应不小于4∶1[21]。但在牵引断根的过程中也伴随着一定的不良反应，如对支抗牙产生了一定的矫治力，尤其对于断根邻牙存在扭转和倾斜时，对患者口腔卫生要求较高，易引起龈炎及牙釉质脱矿；运用镍钛丝对断根牵引时的力量不易控制，存在力量过大的风险；牵引完成及修复后，支抗牙易复发等。双翼舌侧扣是正畸临床操作中常见附件，操作简单，实用性强[22]。本试验中应用双翼舌侧扣粘接于牙面，相较于传统的托槽，其近远中径变小，克服了支抗牙的倾斜、旋转等移动，仅起到固定的作用。将双翼舌侧扣粘接于接近切端的位置，一方面有利于残根的合向移动，另一方面有利于患者的清洁工作。应用了不锈钢圆丝代替了镍钛丝，做成与局部弓形完全匹配的个性化弓丝，有利于弓形稳定，加力方面采用中链轻力。正畸后支抗牙基本仅有垂直向微量移动，与被牵引残根一起经过8周保持，无其他移动，有利于后期修复体与邻牙关系的稳定。双翼舌侧扣配合个性化弓丝应用于龈下残根正畸牵引是一种较好的保留患者天然牙的方法。
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（收稿日期：2017-03-08） （本文编辑：周亚杰）