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【摘要】目的寻求理想的原位尿流改道术式。方法回顾性分析我院自1986~2005年四种原位肠代膀胱术95例临床资料和随访结果。结果术后随访77例。3个月时回肠袋膀胱在膀胱容量、囊内压及可控率方面优于去带盲升结肠膀胱(P<0.01),12月后无差别(P>0.05)。保留神经组白天和夜间可控率优于非保留神经组,二者差别有显著意义(P<0.01)。去带盲升结肠膀胱组平均输血量、建囊时间及与囊有关的并发症明显少于回肠袋膀胱组(P<0.01)。去带盲升结肠膀胱组和回肠袋膀胱组术后近远期并发症为(10.0%;18.4%)和(14.3%;21.4%)。结论去带盲升结肠贮尿囊具有手术操作相对简单,并发症少的特点。保留神经膀胱全切原位去带盲升结肠膀胱术可以提高术后控尿功能,是一种较理想的尿流改道术式。
【关键词】膀胱肿瘤;癌;原位尿流改道
Orthoto picurinary diversion(report of 95case)
ZHOU Quan,LI kang,Liu lu-dong.Department of urology,People’s Hospital of weifang City,Shandong Province,Weifang 261041,China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of orthoto picurinary diversion.MethodsThe clinical data of 95cases of bladder carcinoma who underwent radical cystectomy from 1986 to 2005 were summarized and analyzed.ResultsComplete follow-up was performed in 77 cases.The capacity,intrareservoir pressure and continence rate of ileal ponch was significicantly different from detenial cecocolon ponch 3 months postoperatively(P<0.01),whereas the differentence became in no significicant 12 months postoperatively(P>0.05).Continence differed significicantly between nerve-sparing group and non-nerve-sparing group(P<0.01).The mean operative time and the mean volume of blood loss and complication in detenial cecocolon ponch was lower than that in ileal ponch group(P<0.01).The overall short-term and long-term complication rates in detenial cecocolon were 10.0% and 18.4%,respectively and as well as 14.3% and 21.4% in ileal ponch.ConclusionDetenial cecocolon ponch had the advantages of easily performing and low complication rate.Nerve-sparing cystectomy was associated with improved urinary continence after orthotopic bladder substitution.
【Key words】
Bladder neoplasms; Carcinoma; Orthotopic urinary diversion
本院自1989年以来实施了四种原位肠代膀胱术,现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组95例,男74例,女21例。年龄34~79岁,平均58岁。膀胱移行上皮细胞癌92例,膀胱腺癌3例。病理分级:Ⅰ级7例,Ⅱ级56例,Ⅲ32级例。临床分期:T122例,T245例,T328例。
1.2手术方式按标准术式行根治性膀胱全切术。回肠贮尿囊距回盲部20~25 cm取55 cm回肠段,按Kock方法U形对折缝合建立回肠袋,输尿管采用套叠式乳头瓣抗返流方式再植,贮尿囊最低位戳空与尿道吻合。去带盲升结肠贮尿囊在Alcini等(1993)设计了应用回盲肠节段基础上进行了改良,取盲升结肠15~21 cm及末端回肠8~15 cm,采取全部切除网膜结肠带和前肠带的方法,每隔1.0 cm横行切断结肠带,在肠系膜和结肠带间多处切开环形肌,建成近似球形的盲结肠膀胱。输尿管与游离的回肠末端做端侧吻合。于盲结肠系膜对侧中间位切开3 cm长切口与尿道吻合。保留神经组手术按照Walsh[1]方式进行。
1.3随访项目包括可控率、并发症、尿流动力学检查、膀胱造影和B超、CT等。
1.4统计学方法应用SPSS11.5进行统计分析,计量资料均用表示,多个样本比较采用方差分析(S-N-K检验),两个样本均数比较用t检验,率的比较采用χ2检验
2结果
四种原位肠代膀胱术95例,18例因术后没有定期随诊或死亡而被排除。随访77例占81%。其中女性原位新膀胱术13例,原位回肠袋代膀胱术例15例,原位去带盲升结肠膀胱术18例、保留神经的全膀胱切除原位去带盲升结肠膀胱术31例。回肠袋膀胱组随访3~121月,平均65月;去带盲升结肠膀胱组随访3~60月,平均28月。
可控率见表1,尿流动力学检查结果见表2。3个月时回肠袋膀胱在膀胱容量、囊内压及可控率方面优于去带盲升结肠膀胱(P<0.01),12月后无差别(P>0.05)。保留神经组白天和夜间可控率优于非保留神经组,二者差别有显著意义(P<0.01)。
去带盲结肠膀胱组平均输血量、建囊时间分别为(310±36)ml和(46±11)min;回肠袋代膀胱组平均输血量、建囊时间分别为(460±32)ml和(68±14)min,明显少于回肠袋代膀胱组(P<0.01)。与囊有关的并发症包括贮尿囊过度扩张、贮尿囊壁出血、代谢酸中毒,去带盲结肠膀胱组和回肠袋膀胱组为(4.2%)和(21.4%)(P<0.01)。回肠袋膀胱组术后发生近期并发症4例(14.3%)。去带盲升结肠膀胱组和回肠袋膀胱组术后近远期并发症为(10.0%;18.4%)和(14.3%;21.4%)。
表1
可控率
月份
回肠袋膀胱(%)
去带盲结肠膀胱(%)
保留神经组(%)
非保留神经组(%)
昼夜昼夜昼夜昼夜
389(25/28)71(20/28)78(38/49)61(30/49)97(30/31)84(26/31)83(38/46)65(30/46)
1279(22/28)64(18/28)73(36/49)53(26/49)94(29/31)81(25/31)76(35/46)63(29/46)
表2
尿流动力学检查结果
项目月份
膀胱容量(ml)充盈期膀胱压力(cmH2O)
31236603123660
回肠袋膀胱416.36±87.67583.97±95.47632.73±51.81649.86±94.62
17.5±2.713.5±6.012.7±8.512.4±1.8
去带盲结肠膀胱318.17±58.34543.35±46.23567.84±52.90580.48±36.83
28.9±3.916.4±5.514.38±6.113.5±5.2
3讨论
原位尿流改道因更接近生理状态,提高患者生活质量,易被接受,但存在着手术操作复杂、手术时间长,创伤大,并发症相对较多等问题。回肠袋膀胱能满足低内压、容量大和顺应性及可控性高的要求,但因需去管化而有手术时间长、创伤大及并发症多的缺点。笔者在Alcini等设计了应用回盲肠节段基础上进行了改良,即采取全部切除网膜结肠带和前肠带的方法,使纵形肌收缩力大幅下降,肠壁更加松弛,容量增加,储尿囊压力降低。且这种方法比节段性去带更容易,不易损伤肠黏膜,仅需10 min左右即可完成。同时,为了削弱结肠环形肌的收缩,降低收缩波幅度,提高储尿囊的顺应性,我们在肠系膜和结肠带间多处切开环形肌,压力测定显示较切开前降低35%,无明显收缩波。尿流动力学检查及临床应用证实改良的去带盲升结肠膀胱具有内压低,容量大,高顺应性特点。去管化贮尿囊术后早期在容量、内压及自率性收缩等方面优于非去管化贮尿囊,但远期效果无差异性。两贮尿囊在充盈期、排尿期均未检测到代膀胱收缩波。但与回肠袋膀胱相比,去带盲升结肠膀胱可避免因去管化致贮尿囊壁出血、尿漏等并发症,同时因保留部分结肠环形肌的完整性,从而保持贮尿囊内有一定张力,远期不易发生贮尿囊过度扩张,感染及代谢紊乱等并发症。本组回肠袋膀胱手术时间、平均出血量,与囊有关的并发症均高于改良的去带盲升结肠膀胱。
研究表明影响术后可控率的主要因素为:①贮尿囊压力、容量及顺应性;②外括约肌张力。回肠袋贮尿囊为去管化贮尿囊,即将肠管剖开,重新排列缝合。根据laplace定律,增加了容量,降低了囊内压,并且由于肠管环行肌丧失了完整性,降低了自率性收缩,经过重新折叠缝合,使不同部位、不同方向肠壁蠕动相互抵消,因此去管化贮尿囊具有容量大、内压低及顺应性高的优点。本组回肠袋贮尿囊早期可控率优于去带盲结肠贮尿囊,12月以后无差异性。本组保留神经原位尿流改道白天和夜间的可控率明显高于非保留神经组,保留神经的膀胱全切原位膀胱术可以有效提高术后控尿功能。外括约肌张力取决于控尿神经及尿道外括约肌的完整性,切勿损伤。笔者的体会是术中保护盆丛血管神经束的手术要点是精囊周围组织的游离须紧贴精囊腺体分离,不用大块结扎;阴部神经分支保护应注意前列腺尖部的解剖,阴部神经侧支进入横纹肌括约肌的位置与膜部尿道的距离约为0.5~1.1 cm[2]。Hollabaugh等[3]在尸体解剖研究发现,两侧的阴部神经分支和盆丛的自主神经分支分别在前列腺尖部5点和7点位置进入尿道外括约肌。所以术中距前列腺尖部0.5~1.0 cm切开前列腺包膜,自包膜内解剖尿道;同时避免在5点和7点位置作肠膀胱尿道吻合。
Hautmann[4]等对363例原位膀胱术后患者随访11年,输尿管吻合口狭窄、肾盂肾炎和结石等远期并发症为23.4%。本组回肠袋膀胱远期并发症分别为(21.4%),改良的去带盲升结肠膀胱远期并发症为(18.4%),表明改良的去带盲升结肠膀胱远期并发症低于回肠袋膀胱。Yang[5]等对100例膀胱全切回肠代膀胱术患者随访10年,所有患者术前均无上尿路损害,肾功能正常,术后发生上尿路形态和功能改变者均有明显引起上述改变的并发症。如输尿管吻合口狭窄、慢性肾盂肾炎、尿路结石及上尿路肿瘤等,笔者认为无明显诱因,不会发生上尿路的改变。因此,尽可能减少上述并发症发生,就能更有效的保护上尿路功能。
参考文献
[1]Marshall FF,Surgery of the bladder.In:Walsh PC,Retik AB,Vaughan EC,et al.Campbell’s urology.vol2.7thed.Philadelphia:Saunders,1998:3274-3297.
[2]Strasser H,Ninkovic M,Hess M,et al.Anatomic and functional studies of the male and femal eurethral sphincter.World Urol,2000,18:324-329.
[3]Hollabaugh RSJr,Dmochowski RR,Kneib TG,et al.Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence.Urology,1998,51:960-967.
[4]Hautmann RE,DePetriconi R,Gottfried H,et al.The ileal neobladder:complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup.J Urol,1999,161:422-427.
[5]Yang WJ,Cho KS,Rha KH,et al.Long-term effects of ileal conduit urinary diversion on upper urinary tract inbladder cancer.J Urol,2006,68(2):324-327.
【关键词】膀胱肿瘤;癌;原位尿流改道
Orthoto picurinary diversion(report of 95case)
ZHOU Quan,LI kang,Liu lu-dong.Department of urology,People’s Hospital of weifang City,Shandong Province,Weifang 261041,China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of orthoto picurinary diversion.MethodsThe clinical data of 95cases of bladder carcinoma who underwent radical cystectomy from 1986 to 2005 were summarized and analyzed.ResultsComplete follow-up was performed in 77 cases.The capacity,intrareservoir pressure and continence rate of ileal ponch was significicantly different from detenial cecocolon ponch 3 months postoperatively(P<0.01),whereas the differentence became in no significicant 12 months postoperatively(P>0.05).Continence differed significicantly between nerve-sparing group and non-nerve-sparing group(P<0.01).The mean operative time and the mean volume of blood loss and complication in detenial cecocolon ponch was lower than that in ileal ponch group(P<0.01).The overall short-term and long-term complication rates in detenial cecocolon were 10.0% and 18.4%,respectively and as well as 14.3% and 21.4% in ileal ponch.ConclusionDetenial cecocolon ponch had the advantages of easily performing and low complication rate.Nerve-sparing cystectomy was associated with improved urinary continence after orthotopic bladder substitution.
【Key words】
Bladder neoplasms; Carcinoma; Orthotopic urinary diversion
本院自1989年以来实施了四种原位肠代膀胱术,现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组95例,男74例,女21例。年龄34~79岁,平均58岁。膀胱移行上皮细胞癌92例,膀胱腺癌3例。病理分级:Ⅰ级7例,Ⅱ级56例,Ⅲ32级例。临床分期:T122例,T245例,T328例。
1.2手术方式按标准术式行根治性膀胱全切术。回肠贮尿囊距回盲部20~25 cm取55 cm回肠段,按Kock方法U形对折缝合建立回肠袋,输尿管采用套叠式乳头瓣抗返流方式再植,贮尿囊最低位戳空与尿道吻合。去带盲升结肠贮尿囊在Alcini等(1993)设计了应用回盲肠节段基础上进行了改良,取盲升结肠15~21 cm及末端回肠8~15 cm,采取全部切除网膜结肠带和前肠带的方法,每隔1.0 cm横行切断结肠带,在肠系膜和结肠带间多处切开环形肌,建成近似球形的盲结肠膀胱。输尿管与游离的回肠末端做端侧吻合。于盲结肠系膜对侧中间位切开3 cm长切口与尿道吻合。保留神经组手术按照Walsh[1]方式进行。
1.3随访项目包括可控率、并发症、尿流动力学检查、膀胱造影和B超、CT等。
1.4统计学方法应用SPSS11.5进行统计分析,计量资料均用表示,多个样本比较采用方差分析(S-N-K检验),两个样本均数比较用t检验,率的比较采用χ2检验
2结果
四种原位肠代膀胱术95例,18例因术后没有定期随诊或死亡而被排除。随访77例占81%。其中女性原位新膀胱术13例,原位回肠袋代膀胱术例15例,原位去带盲升结肠膀胱术18例、保留神经的全膀胱切除原位去带盲升结肠膀胱术31例。回肠袋膀胱组随访3~121月,平均65月;去带盲升结肠膀胱组随访3~60月,平均28月。
可控率见表1,尿流动力学检查结果见表2。3个月时回肠袋膀胱在膀胱容量、囊内压及可控率方面优于去带盲升结肠膀胱(P<0.01),12月后无差别(P>0.05)。保留神经组白天和夜间可控率优于非保留神经组,二者差别有显著意义(P<0.01)。
去带盲结肠膀胱组平均输血量、建囊时间分别为(310±36)ml和(46±11)min;回肠袋代膀胱组平均输血量、建囊时间分别为(460±32)ml和(68±14)min,明显少于回肠袋代膀胱组(P<0.01)。与囊有关的并发症包括贮尿囊过度扩张、贮尿囊壁出血、代谢酸中毒,去带盲结肠膀胱组和回肠袋膀胱组为(4.2%)和(21.4%)(P<0.01)。回肠袋膀胱组术后发生近期并发症4例(14.3%)。去带盲升结肠膀胱组和回肠袋膀胱组术后近远期并发症为(10.0%;18.4%)和(14.3%;21.4%)。
表1
可控率
月份
回肠袋膀胱(%)
去带盲结肠膀胱(%)
保留神经组(%)
非保留神经组(%)
昼夜昼夜昼夜昼夜
389(25/28)71(20/28)78(38/49)61(30/49)97(30/31)84(26/31)83(38/46)65(30/46)
1279(22/28)64(18/28)73(36/49)53(26/49)94(29/31)81(25/31)76(35/46)63(29/46)
表2
尿流动力学检查结果
项目月份
膀胱容量(ml)充盈期膀胱压力(cmH2O)
31236603123660
回肠袋膀胱416.36±87.67583.97±95.47632.73±51.81649.86±94.62
17.5±2.713.5±6.012.7±8.512.4±1.8
去带盲结肠膀胱318.17±58.34543.35±46.23567.84±52.90580.48±36.83
28.9±3.916.4±5.514.38±6.113.5±5.2
3讨论
原位尿流改道因更接近生理状态,提高患者生活质量,易被接受,但存在着手术操作复杂、手术时间长,创伤大,并发症相对较多等问题。回肠袋膀胱能满足低内压、容量大和顺应性及可控性高的要求,但因需去管化而有手术时间长、创伤大及并发症多的缺点。笔者在Alcini等设计了应用回盲肠节段基础上进行了改良,即采取全部切除网膜结肠带和前肠带的方法,使纵形肌收缩力大幅下降,肠壁更加松弛,容量增加,储尿囊压力降低。且这种方法比节段性去带更容易,不易损伤肠黏膜,仅需10 min左右即可完成。同时,为了削弱结肠环形肌的收缩,降低收缩波幅度,提高储尿囊的顺应性,我们在肠系膜和结肠带间多处切开环形肌,压力测定显示较切开前降低35%,无明显收缩波。尿流动力学检查及临床应用证实改良的去带盲升结肠膀胱具有内压低,容量大,高顺应性特点。去管化贮尿囊术后早期在容量、内压及自率性收缩等方面优于非去管化贮尿囊,但远期效果无差异性。两贮尿囊在充盈期、排尿期均未检测到代膀胱收缩波。但与回肠袋膀胱相比,去带盲升结肠膀胱可避免因去管化致贮尿囊壁出血、尿漏等并发症,同时因保留部分结肠环形肌的完整性,从而保持贮尿囊内有一定张力,远期不易发生贮尿囊过度扩张,感染及代谢紊乱等并发症。本组回肠袋膀胱手术时间、平均出血量,与囊有关的并发症均高于改良的去带盲升结肠膀胱。
研究表明影响术后可控率的主要因素为:①贮尿囊压力、容量及顺应性;②外括约肌张力。回肠袋贮尿囊为去管化贮尿囊,即将肠管剖开,重新排列缝合。根据laplace定律,增加了容量,降低了囊内压,并且由于肠管环行肌丧失了完整性,降低了自率性收缩,经过重新折叠缝合,使不同部位、不同方向肠壁蠕动相互抵消,因此去管化贮尿囊具有容量大、内压低及顺应性高的优点。本组回肠袋贮尿囊早期可控率优于去带盲结肠贮尿囊,12月以后无差异性。本组保留神经原位尿流改道白天和夜间的可控率明显高于非保留神经组,保留神经的膀胱全切原位膀胱术可以有效提高术后控尿功能。外括约肌张力取决于控尿神经及尿道外括约肌的完整性,切勿损伤。笔者的体会是术中保护盆丛血管神经束的手术要点是精囊周围组织的游离须紧贴精囊腺体分离,不用大块结扎;阴部神经分支保护应注意前列腺尖部的解剖,阴部神经侧支进入横纹肌括约肌的位置与膜部尿道的距离约为0.5~1.1 cm[2]。Hollabaugh等[3]在尸体解剖研究发现,两侧的阴部神经分支和盆丛的自主神经分支分别在前列腺尖部5点和7点位置进入尿道外括约肌。所以术中距前列腺尖部0.5~1.0 cm切开前列腺包膜,自包膜内解剖尿道;同时避免在5点和7点位置作肠膀胱尿道吻合。
Hautmann[4]等对363例原位膀胱术后患者随访11年,输尿管吻合口狭窄、肾盂肾炎和结石等远期并发症为23.4%。本组回肠袋膀胱远期并发症分别为(21.4%),改良的去带盲升结肠膀胱远期并发症为(18.4%),表明改良的去带盲升结肠膀胱远期并发症低于回肠袋膀胱。Yang[5]等对100例膀胱全切回肠代膀胱术患者随访10年,所有患者术前均无上尿路损害,肾功能正常,术后发生上尿路形态和功能改变者均有明显引起上述改变的并发症。如输尿管吻合口狭窄、慢性肾盂肾炎、尿路结石及上尿路肿瘤等,笔者认为无明显诱因,不会发生上尿路的改变。因此,尽可能减少上述并发症发生,就能更有效的保护上尿路功能。
参考文献
[1]Marshall FF,Surgery of the bladder.In:Walsh PC,Retik AB,Vaughan EC,et al.Campbell’s urology.vol2.7thed.Philadelphia:Saunders,1998:3274-3297.
[2]Strasser H,Ninkovic M,Hess M,et al.Anatomic and functional studies of the male and femal eurethral sphincter.World Urol,2000,18:324-329.
[3]Hollabaugh RSJr,Dmochowski RR,Kneib TG,et al.Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence.Urology,1998,51:960-967.
[4]Hautmann RE,DePetriconi R,Gottfried H,et al.The ileal neobladder:complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup.J Urol,1999,161:422-427.
[5]Yang WJ,Cho KS,Rha KH,et al.Long-term effects of ileal conduit urinary diversion on upper urinary tract inbladder cancer.J Urol,2006,68(2):324-327.