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关键词 PICC 置管 结脑 应用 护理体会
结核性脑膜炎（结脑）是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起脑膜结核性病变，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质和脑血管常同时受累，是最严重的结核病［1］。目前死亡率20%～30%，如延误治疗，就会形成颅内高压、脑积水、脑水肿、蛛网膜粘连及椎管梗阻等并发症。后期可形成脑软化、脑坏死或脑疝而导致死亡。经临床证明，早期的诊治和周密的护理是治愈结核性脑膜炎的重要前提。所有患者都给抗结核药物治疗、甘露醇降颅压治疗，椎管内注药等。结核性脑膜炎患者的治疗具有一定的特殊性，为降低颅内高压需要长期反复使用甘露醇，而20%甘露醇是一种高渗性利尿脱水剂，药物的浓度高、需要的滴速快且1天需多次用药而对静脉造成不同程度的损伤，而甘露醇对周围小血管有强烈刺激，如果渗漏就会使组织坏死。近年来，随着PICC置管的广泛应用，在结性脑膜炎患者的治疗中尝试采取PICC静脉给药途径，确保了甘露醇能准时、快速的滴入，静脉用抗结核药在结核性脑膜炎治疗中有助于提高治疗效果。现护理体会如下。
临床资料
每年收治结核性脑膜炎患者约近20例，现已对8例患者实行PICC置管术，其中男5例，女3例；年龄26～80岁，住院时间60～150天。
PICC置管的方法及注意事项
对操作者的要求：必须是经过专业培训的获得操作证的护师担任。
选取合适的适应证患者：根据患者的病情轻重及经济情况决定是否采取PICC置管，如重症肺结核合并结核性脑膜炎，项强，昏迷，意识不清或躁动不安者，经济条件允许的情况下，征得患者及家属的同意，可采取PICC置管术。
置管前有告知义务：操作前要向患者及家属详细讲解PICC置管的优势、操作过程中可能发生的并发症及费用情况，使患者及家属对置管做到心中有数，消除顾虑，配合置管，并签署PICC置管同意书。
选取材料：选取质量较好的进口的三向瓣膜式导管，根据病情及治疗需要选择合适型号的导管。
选择合适的穿刺部位：如肘正中静脉、头静脉等，最好选择右侧肢体的肘窝下两横指处。
方法：患者取卧位，床头抬高约15°，由两位护士参与，1位护士操作，1位护士协助，站在患者右侧，选择合适的穿刺部位后，做标记，严格消毒，消毒范围＞10cm，待干，预先测量好长度，将PICC导管经插管鞘置入上腔静脉或锁骨下静脉，当导管送至腋静脉时让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，或用手压迫置管侧的颈静脉，防止导管向上进入颈静脉。修剪导管并妥善固定。
检查PICC导管的确切位置：穿刺成功后，为确保导管进入上腔静脉的上1/3处，应为患者进行X线摄片检查，确定在上腔静脉后即可使用，若发现尖端异位，应立即处理。
PICC置管后护理
敷料的选择及更换：在穿刺部位可覆盖无菌纱布或无菌透明敷料，棉质敷贴优于透明敷贴。管置后24小时需更换敷料。之后每周需要维护1次，最长不能超过10天。以下情况应缩短更换间隔时间：出汗；穿刺处局部感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损，必要时随时更换。更换敷料时，应从下往上揭除敷料，用碘伏自穿刺点向外顺时针消毒3遍，逆时针消毒3遍，再用75%酒精以同样方法消毒3遍，待干后贴上敷贴，固定牢固，防导管脱落。
冲管及封管方法：在每次输液前用10～20ml生理盐水脉冲式冲冼导管，在输液结束后，用10～20ml生理盐水，采用脉冲方式注入，冲管及封管剩余最后1ml液体时，要求一次性全部注入，边推注活塞边撤注射器，确保导管内完全是封管液，达到正压封管。正压脉冲式封管是预防堵管的关键。
维护要点：成功地进行PICC置管术是静脉输液治疗的第1步，正确而有效的维护技术则是PICC导管能正确使用、完成治疗计划的重要保证，否则会发生静脉炎、穿刺点感染、导管断裂和移位、阻塞等并发症导致拔管。因此，护理部制定并严格执行《PICC使用管理规定》，规范正确的维护时间、正确冲、封管及更换肝素帽、适时更换敷料等操作流程。有效预防导管相关的并发症，维护了导管的功能，增加了患者的舒适度。
维护时间：导管置入的第1个24小时，当天治疗，输液完大分子后（如脂肪乳、甘露醇、50%葡萄糖等），输血后，连续输液12小时，输液间隙每7天护理1次，如遇穿刺点感染、贴膜松动和潮湿、肝素帽破损或有血迹等情况时应及时维护。
更换肝素帽：正常情况下每7天更换1次，如肝素帽有损坏或有血渍时应及时更换。更换时，应将旧肝素帽取下，用酒精棉球对导管的螺纹口外周消毒15遍，肝素帽经生理盐水冲洗排尽空气。对使用末端开放导管时，注意导管与肝素帽分离时关闭导管，以避免气栓。
防止导管脱出：对于烦躁不安，躁动的结脑患者，加强巡视，防止其无意识的自己拔出导管，必要时使用床档、约束带，遵医嘱使用镇静剂。每天对导管的深度进行交接班；给患者进行治疗及护理时，应避免牵拉导管，防止导管脱出。
导管堵塞的处理：如果输液不畅，应先仔细检查导管的体外段是否有打折、扭曲，随时处理保持顺畅。如果有血栓形成，堵塞导管，可采用回抽法或采用肝素或尿激酶溶栓法，使导管通畅，然后用20ml生理盐水正压脉冲式封管。
每次洗澡时术侧手臂应套一塑料膜防打湿，尽量采用沐浴。平时术测手臂不易剧烈运动，以保护PICC导管。
拔管护理：当治疗结束或出现严重并发症时，如导管异位，严重静脉炎要及时拔管。拔管后要检查导管是否完整，按压穿刺点5分钟以上，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定24小时。嘱患者拔管后24小时内减少穿刺肢体活动，以防出血。
讨 论
PICC具有以下优点：①操作方便快捷，可由护士单独操作，可在病房内完成。②留置时间比PVC长。如果维护好可保留6个月，甚至1年。不影响日常生活。
③穿刺成功率高，避免多次穿刺对血管造成的埙伤，能够安全地输注刺激性药物。④能有效地保护患者血管、减轻患者痛苦。现已被证实已被广泛推广，为一条无痛性的输液渠道［2］。
PICC具有以下缺点：PICC管的材质比较昂贵，每次输液前后都要冲管，且每周需要维护，更换敷贴，无疑会给患者造成一定的经济负担。
甘露醇是一种高渗性组织脱水剂，静脉输液时需快速滴入，要求15～20分钟滴完，如果超过20分钟就会氧化成葡萄糖，失去其降低颅内压的作用。使用PICC置管用药可以保证快速滴入甘露醇使结脑患者增高的颅内压得到及时明显缓解，使抗结核药物及对症治疗药物能及时、准确的输入患者体内。
PICC置管为结脑患者创造了良好的给药途径，减轻患者因反复穿刺而引起的痛苦，保证了临床用药的准确及时，保证了药物的疗效；减轻降颅压药物对静脉的强烈刺激，使输液变得简单方便；减轻了护士的压力，提高了工作效率，提高了护理质量。经过实践证实和检验，提倡在结核性脑膜炎治疗中使用PICC给药途径。
参考文献
1 崔红艳.结核性脑膜炎患者的护理体会.中国民族民间医药，2011，12：126-127.
2 张容枝.PICC性脑膜炎病人的疗效观察.临床肺科杂志，2010，7（15）：1021-1022.
结核性脑膜炎（结脑）是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起脑膜结核性病变，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质和脑血管常同时受累，是最严重的结核病［1］。目前死亡率20%～30%，如延误治疗，就会形成颅内高压、脑积水、脑水肿、蛛网膜粘连及椎管梗阻等并发症。后期可形成脑软化、脑坏死或脑疝而导致死亡。经临床证明，早期的诊治和周密的护理是治愈结核性脑膜炎的重要前提。所有患者都给抗结核药物治疗、甘露醇降颅压治疗，椎管内注药等。结核性脑膜炎患者的治疗具有一定的特殊性，为降低颅内高压需要长期反复使用甘露醇，而20%甘露醇是一种高渗性利尿脱水剂，药物的浓度高、需要的滴速快且1天需多次用药而对静脉造成不同程度的损伤，而甘露醇对周围小血管有强烈刺激，如果渗漏就会使组织坏死。近年来，随着PICC置管的广泛应用，在结性脑膜炎患者的治疗中尝试采取PICC静脉给药途径，确保了甘露醇能准时、快速的滴入，静脉用抗结核药在结核性脑膜炎治疗中有助于提高治疗效果。现护理体会如下。
临床资料
每年收治结核性脑膜炎患者约近20例，现已对8例患者实行PICC置管术，其中男5例，女3例；年龄26～80岁，住院时间60～150天。
PICC置管的方法及注意事项
对操作者的要求：必须是经过专业培训的获得操作证的护师担任。
选取合适的适应证患者：根据患者的病情轻重及经济情况决定是否采取PICC置管，如重症肺结核合并结核性脑膜炎，项强，昏迷，意识不清或躁动不安者，经济条件允许的情况下，征得患者及家属的同意，可采取PICC置管术。
置管前有告知义务：操作前要向患者及家属详细讲解PICC置管的优势、操作过程中可能发生的并发症及费用情况，使患者及家属对置管做到心中有数，消除顾虑，配合置管，并签署PICC置管同意书。
选取材料：选取质量较好的进口的三向瓣膜式导管，根据病情及治疗需要选择合适型号的导管。
选择合适的穿刺部位：如肘正中静脉、头静脉等，最好选择右侧肢体的肘窝下两横指处。
方法：患者取卧位，床头抬高约15°，由两位护士参与，1位护士操作，1位护士协助，站在患者右侧，选择合适的穿刺部位后，做标记，严格消毒，消毒范围＞10cm，待干，预先测量好长度，将PICC导管经插管鞘置入上腔静脉或锁骨下静脉，当导管送至腋静脉时让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，或用手压迫置管侧的颈静脉，防止导管向上进入颈静脉。修剪导管并妥善固定。
检查PICC导管的确切位置：穿刺成功后，为确保导管进入上腔静脉的上1/3处，应为患者进行X线摄片检查，确定在上腔静脉后即可使用，若发现尖端异位，应立即处理。
PICC置管后护理
敷料的选择及更换：在穿刺部位可覆盖无菌纱布或无菌透明敷料，棉质敷贴优于透明敷贴。管置后24小时需更换敷料。之后每周需要维护1次，最长不能超过10天。以下情况应缩短更换间隔时间：出汗；穿刺处局部感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损，必要时随时更换。更换敷料时，应从下往上揭除敷料，用碘伏自穿刺点向外顺时针消毒3遍，逆时针消毒3遍，再用75%酒精以同样方法消毒3遍，待干后贴上敷贴，固定牢固，防导管脱落。
冲管及封管方法：在每次输液前用10～20ml生理盐水脉冲式冲冼导管，在输液结束后，用10～20ml生理盐水，采用脉冲方式注入，冲管及封管剩余最后1ml液体时，要求一次性全部注入，边推注活塞边撤注射器，确保导管内完全是封管液，达到正压封管。正压脉冲式封管是预防堵管的关键。
维护要点：成功地进行PICC置管术是静脉输液治疗的第1步，正确而有效的维护技术则是PICC导管能正确使用、完成治疗计划的重要保证，否则会发生静脉炎、穿刺点感染、导管断裂和移位、阻塞等并发症导致拔管。因此，护理部制定并严格执行《PICC使用管理规定》，规范正确的维护时间、正确冲、封管及更换肝素帽、适时更换敷料等操作流程。有效预防导管相关的并发症，维护了导管的功能，增加了患者的舒适度。
维护时间：导管置入的第1个24小时，当天治疗，输液完大分子后（如脂肪乳、甘露醇、50%葡萄糖等），输血后，连续输液12小时，输液间隙每7天护理1次，如遇穿刺点感染、贴膜松动和潮湿、肝素帽破损或有血迹等情况时应及时维护。
更换肝素帽：正常情况下每7天更换1次，如肝素帽有损坏或有血渍时应及时更换。更换时，应将旧肝素帽取下，用酒精棉球对导管的螺纹口外周消毒15遍，肝素帽经生理盐水冲洗排尽空气。对使用末端开放导管时，注意导管与肝素帽分离时关闭导管，以避免气栓。
防止导管脱出：对于烦躁不安，躁动的结脑患者，加强巡视，防止其无意识的自己拔出导管，必要时使用床档、约束带，遵医嘱使用镇静剂。每天对导管的深度进行交接班；给患者进行治疗及护理时，应避免牵拉导管，防止导管脱出。
导管堵塞的处理：如果输液不畅，应先仔细检查导管的体外段是否有打折、扭曲，随时处理保持顺畅。如果有血栓形成，堵塞导管，可采用回抽法或采用肝素或尿激酶溶栓法，使导管通畅，然后用20ml生理盐水正压脉冲式封管。
每次洗澡时术侧手臂应套一塑料膜防打湿，尽量采用沐浴。平时术测手臂不易剧烈运动，以保护PICC导管。
拔管护理：当治疗结束或出现严重并发症时，如导管异位，严重静脉炎要及时拔管。拔管后要检查导管是否完整，按压穿刺点5分钟以上，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定24小时。嘱患者拔管后24小时内减少穿刺肢体活动，以防出血。
讨 论
PICC具有以下优点：①操作方便快捷，可由护士单独操作，可在病房内完成。②留置时间比PVC长。如果维护好可保留6个月，甚至1年。不影响日常生活。
③穿刺成功率高，避免多次穿刺对血管造成的埙伤，能够安全地输注刺激性药物。④能有效地保护患者血管、减轻患者痛苦。现已被证实已被广泛推广，为一条无痛性的输液渠道［2］。
PICC具有以下缺点：PICC管的材质比较昂贵，每次输液前后都要冲管，且每周需要维护，更换敷贴，无疑会给患者造成一定的经济负担。
甘露醇是一种高渗性组织脱水剂，静脉输液时需快速滴入，要求15～20分钟滴完，如果超过20分钟就会氧化成葡萄糖，失去其降低颅内压的作用。使用PICC置管用药可以保证快速滴入甘露醇使结脑患者增高的颅内压得到及时明显缓解，使抗结核药物及对症治疗药物能及时、准确的输入患者体内。
PICC置管为结脑患者创造了良好的给药途径，减轻患者因反复穿刺而引起的痛苦，保证了临床用药的准确及时，保证了药物的疗效；减轻降颅压药物对静脉的强烈刺激，使输液变得简单方便；减轻了护士的压力，提高了工作效率，提高了护理质量。经过实践证实和检验，提倡在结核性脑膜炎治疗中使用PICC给药途径。
参考文献
1 崔红艳.结核性脑膜炎患者的护理体会.中国民族民间医药，2011，12：126-127.
2 张容枝.PICC性脑膜炎病人的疗效观察.临床肺科杂志，2010，7（15）：1021-1022.