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【摘 要】 目的：探讨非扩髓带锁髓内钉加植骨治疗开放性胫骨骨折的临床疗效。方法：对2008年5月~2009年12月收治开放性胫骨骨折18例，男12例，女6例，年龄18～63岁，平均33.8岁，均采用非扩髓带锁髓内钉+自体髂骨植骨的临床疗效分析。手术用小切口或延长伤口切开复位，非扩髓或者有限扩髓，采用静力型或动力型固定方法。结果：经5～18个月随访，愈合17例，延迟愈合1例，平均骨折愈合时间为8.8周，膝、踝关节功能活动良好，1例软组织感染，无髓内钉及锁钉脱落或断裂现象。结论：非扩髓带锁髓内钉+自体髂骨植骨在治疗开放性胫骨骨折中减少骨折延迟愈合或不愈合，感染率低，促进骨痂生长，缩短骨折愈合时间，是治疗开放性胫骨骨折较好的方法。
【关键词】 胫腓骨骨折；带锁髓内钉；内固定；植骨术
胫骨中下段骨折是胫骨骨折中最容易发生骨折的部位之一，且该处血供差，处理不当容易引起感染、关节粘连僵硬、骨折延迟愈合，甚至骨不连等。交锁髓内钉治疗胫骨骨折已有多年历史，交锁方式具有能维持骨长度、控制旋转及早期关节锻炼和负重等优点。随着医疗技术的发展，先后推出了扩髓型与非扩髓型带锁髓内钉。骨移植物通过成骨作用，骨传导和骨诱导作用支持新骨的形成。我院自2008年5月～2009年12月以来对收治的胫骨中下段骨折采用切开复位，使用非扩髓带锁髓内钉内固定，同时取自体髂骨松质骨植入法，共收治18例，现将其治疗总结和分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 从2008年5月至2009年12月，共有18例胫腓骨骨折接受带锁髓内钉治疗。开放性12例，闭合性6例；男14例，女4例；年龄19～66 岁，平均36 岁。根据Gustilo分类，Ⅰ型9例，Ⅱ型6例，Ⅲa型3例。入院时应用非扩髓和有限扩髓带锁髓内钉固定，非扩髓带锁髓内钉固定12侧，适当扩髓带锁髓内钉固定6例，经5～18个月随访，愈合17例，延迟愈合1例。
1.2 手术治疗
（1）适应证： ①自胫骨结节以下至距踝关节面上约3.5～4 cm之间的胫骨骨折；②如果近、远端都能用锁钉锁住，所有复杂闭合胫骨骨折都可以用不扩髓带锁髓内钉治疗；③适用于Gustilo Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa型开放性骨折[2]。(2)禁忌证：胫骨干骺端骨折，Ⅲa型开放性胫骨干骨折。(3)髓内钉的选择：直径选择：根据正侧位X线片上胫骨髓腔最窄部分直径减去0.8～1 mm作为髓内钉直径。长度选择：上端位于胫骨平台下0.5～1 cm，下端位于踝穴上2.8～3 cm。(4)手术方法：18例胫腓骨骨折病人均常规选择连续硬膜外麻醉，12例开放性骨折，伤口彻底清创，依次用0.9%生理盐水→3%双氧水→0.9%生理盐水→0.1%洗必泰→生理盐水反复冲洗伤口(术中再次反复冲洗)。取平卧位，患肢屈曲膝关节，无需牵引下手术。常规消毒铺无菌巾，取适量患侧自体髂骨松质骨备用。从髌骨下极至胫骨结节作纵行切口，劈开髌韧带显露胫骨结节上部骨皮质，在胫骨平台下0.5～1 cm处用骨锥开孔，探针确定与髓腔相通后，保持复位状态下先用髓内钉。胫骨位于皮下，多数闭合性骨折均可闭合复位，闭合插钉。小腿畸形矫正，骨折远端无明显活动证实髓内钉已在髓腔内，插钉成功。个别闭合复位难度大者采取2.5～3 cm小切口直视下复位。对于粉碎性骨折、斜形性骨折及螺旋性骨折，复位满意后用大小适度钢丝捆扎固定，碎骨块尽量保留不游离。12例开放性骨折采用非扩髓法，6例闭合性骨折采用适当扩髓法置入髓内钉，均采用静力固定。在瞄准器引导下先安装远端两枚锁钉，然后在近端再安装两枚锁钉，骨折固定后，在骨折端及其周围植入适量自体髂骨松质骨（闭合性骨折取2～2.5 cm小切口直视下植骨）18条带锁髓内钉均为国产实心钉，钉径为8.0-10.0mm，钉长260-320mm。术中无需X线机透视。腓骨只行手术复位，未作其它内固定。所有患者均在伤后3～8 h内手术。常规应用驱血带（非驱血）止血下进行。
1.3 术后处理 术后常规给予抗炎止血，加强护理，对于相对稳定性骨折患者，主张术后拆线后扶拐杖下地活动。对于严重粉碎性骨折、多段骨折、长斜面骨折患者，术后加强膝关节、踝关节功能锻炼，要求出院后每月复查X线片一次，根据X线片了解骨痂生长状况决定下床活动时间。术后每6～8周随访1次至骨折愈合。
2 结果
本组18例临床随访，平均随访时间8个月（6个月—1.5年），以骨折愈合时间大于6个月为延期愈合，大于1年为不愈合。本组愈合时间平均为18周（13—32周）。优12例，良6例，均无一例骨折延期愈合和不愈合，优良率为94%（17/18），一期愈合率达到94%（17/18）。1例软组织感染，经治疗后痊愈，18例全部愈合。无骨折畸形愈合、感染，无小腿筋膜综合征，无髓内钉松动、断裂现象。6例适当扩髓法术中出血超过500 mL有3例， 3例出血达750—800 mL，经补液后纠正，术中不用输血；非扩髓组有12例术中出血均不超过400 mL。术后对位、对线较为满意，无旋转畸形。12例均未出现脂肪栓塞及呼吸窘迫综合征。
3 讨论
3.1 带锁髓内钉的临床应用
带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折有肯定疗效，是目前临床应用较为广泛。具有维持骨轴向稳定、抗扭转、应力效应微弱、手术创伤小、固定牢固、早期关节功能锻炼和部分负重等优点。对自胫骨结节以下至距踝关节面上约3.5～4 cm之间的胫骨骨折，尤其是粉碎性和多节段性骨折，均采用带锁髓内钉治疗。对于闭合性骨折尽量采用闭合或小切口切开复位，不剥离骨膜下适当扩髓使用带锁髓内钉治疗。对开放性骨折应彻底清创后适当作有限延长切口，在非髓下使用带锁髓内钉固定。
3.2 扩髓与否对血供、感染、出血及其他方面的影响的影响 胫骨干的血供主要来源于胫骨滋养动脉系统，其在胫骨中上部后外侧进入胫骨皮质，下行5 cm进入髓腔，另外则是骨膜血管系统。随着科技的发展，先后出现了扩髓型髓内钉及非扩髓型髓内钉，近年来得到广泛应用。但随着基础研究及临床应用，许多学者发现扩髓型髓内钉对髓腔血运破坏较大。术中扩髓时破坏髓腔血运、增大髓腔压力，造成骨碎削脱落、变性、坏死、吸收。有研究［1］发现，非扩髓骨折端平均组织血流为(46±9) MV，扩髓为(23±6) MV(MV为激光多谱勒测量血流后的电信号值)，两者有显著差异。而且扩髓后血供恢复较慢，术后12周血供仍未恢复到骨折前水平，而非扩髓组已基本恢复正常。X线片显示，扩髓组骨折均愈合不良或不愈合，而非扩髓组骨折均愈合良好。生物力学测试显示，扩髓组骨折愈合强度较非扩髓组差，建议对胫腓骨开放性骨折行髓内钉固定时，不扩髓或仅作有限的扩髓。Hupel等［2］经激光多普勒发现，使用扩髓的髓内钉，疏松插入组与紧密嵌插组皮质骨的血供差异显著。若使用疏松插入的非扩髓的髓内钉，术后立即监测到骨的血供降低到术前的42％，而使用紧密嵌插的髓内钉骨的血运则降到术前的28％。扩髓带锁髓内钉对骨血运的破坏，主要体现在对髓腔内血管的损伤，扩髓后虽可以选择直径较大的髓内钉并与骨皮质紧密接触，增加了固定的稳定性，但是扩髓的同时对于胫骨的血供破坏严重。本文非扩髓组延迟骨折3 例，平均愈合时间为19周，扩髓组延迟骨折8 例，平均愈合时间为22.5周。虽统计显示两组无明显差异，但非扩髓组延迟愈合的百分比(7.9％)明显低于扩髓组(14.8％)。扩髓组虽应用了直径较大的髓内钉，固定似乎更稳定，但由于扩髓时破坏了髓腔内血管系统，骨折愈合时间却比非扩髓组延长了，骨折延迟愈合率也就相应的升高了(14.8％)。但是，决不能仅仅只考虑血供恢复问题而盲目选用直径较细的髓内钉，这样看似对血供恢复有利，但减少了髓内钉与骨的接触面，容易导致迟发旋转畸形。我们使用的非扩髓髓内钉，在凸起的髓内钉表面有凹槽设计，凸起可与髓腔内壁紧密结合并起支撑作用，凹槽可以使髓腔内血供尽快恢复。目前临床使用的非扩髓髓内钉与髓腔内壁间有较多空隙，为重建髓内血供提供了条件。非扩髓交锁髓内钉不会使骨皮质厚度下降，不会降低骨的弹性模量、刚度、强度以及抗扭转能力，对骨折愈合有利。
3.3 扩髓与否对感染的影响 开放性损伤术后感染与扩髓是否有关也有不少争议。Grogory等［3］报告了扩髓与否治疗闭合性胫骨骨折，表明扩髓与非扩髓带锁髓内钉都适用于治疗闭合性胫骨骨折，两组感染无明显差异。但对于开放性骨折，扩髓有使污染扩散的危险。Wiss等［4］报告感染率高达24％，建议避免使用扩髓技术，而以采用非扩髓髓内钉比较合适。Shannon等［5，6］也认为非扩髓髓内固定对严重胫骨开放性骨折是一种安全而高效的方法，认为只要清创及时彻底，极少有患者因深部感染而去除髓内钉。软组织感染和骨髓炎目前仍是开放性胫骨骨折的主要并发症。全身情况差，损伤严重，失去早期清创时机，清创不彻底，伤口缝合时张力大，通常是引起皮肤软组织坏死、感染的重要因素。Ⅲ型开放骨折因伴有广泛的软组织损伤，污染严重，容易发生感染，而清创不彻底是早期闭合伤口最容易犯的错误。所以，我们建议对Ⅲ型开放骨折，清创需彻底完全，最好使用非扩髓带锁髓内钉固定。本非扩髓髓内钉组有2 例患者切口轻度感染，经大剂量抗生素治疗后，感染控制，3～6个月后拔除髓内钉，不影响骨折愈合。
3.4 扩髓与否对出血及其他方面的影响 非扩髓型髓内钉无需髓腔的递增扩大而缩短了手术时间，由于非扩髓髓内钉为实心，其直径较扩髓髓内钉细，所以髓内钉较容易插入髓腔，避免了扩髓导致的出血，使手术中出血量明显减少。本文两组资料显示，扩髓组因髓腔扩大导致出血明显多于非扩髓组，两组比较有显著差异(P＜0.05)。而随着出血量的增多，势必影响骨折的愈合及患者的康复。非扩髓髓内钉有准确的导向装置，解决了以往髓内钉技术中最困难的安放远端锁钉的操作。手术操作较扩髓髓内钉更加简单，术中使用C臂机透视的次数明显减少。Kropfl等［7］发现使用扩髓髓内钉治疗时，扩髓还有增加脂肪栓塞及高凝血状态的危险。Giannoudis等［8］研究发现在胫骨扩髓过程中，胫骨局部温度可达到51.6℃，导致局部骨坏死，坏死程度直接与扩髓程度、扩髓器的直径及转速有关。非扩髓交锁髓内钉不需递增扩大髓腔，没有骨髓的过度挤压，无较多的热量产生，对局部组织损害轻。Robinson等［9］对胫骨骨折接受扩髓髓内钉固定治疗时发现，扩髓后凝血与纤溶途径被激活，血小板呈高活性状态并被消耗；平均肺动脉压增高，在插入导针与扩髓期间达到高峰。本文资料中未发生脂肪栓塞及呼吸窘迫综合征。
3.5 植骨具有爬行替代的传导作用及诱导成骨作用，通过成骨作用，骨传导和骨诱导作用支持新骨的形成。以上收治18例开放性胫骨骨折手术均采用非扩髓带锁髓内钉+自体髂骨植骨，目前自体松质骨因其自身优点仍然作为首选，采用带皮质的松质骨植入，能起到填充和支撑作用。骨缺损行胫腓骨融合时，除在胫腓骨间植骨外,应同时在缺损处植骨。
参考文献
[1] 范卫民，王道新，李翔.胫腓骨开放性粉碎性骨折髓内钉固定扩髓对局部血供及骨折愈合的影响［J］.中华创伤杂志，2000，16(5)：263-265.
[2] Hupel TM，Aksenow SA，Schemitsch EH.Cortical bone blood flow in loose and tight fitting locking undreamed intramedullary nailing：a canie segmental tibia fracture moder［J］.J Orthop Trauma，1998，12(2)：127-135.
[3] Gregory P，Sanders R.The treatment of closed unstable tibia shaft fracture with unreamed interlocking nail［J］.Clin Orthop，1995，(315)：48-55.
[4] Wiss DA，Stetson WB.Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail［J］.Clin Orthop，1995，(315)：56-63.
[5] Shannon FJ，Mullett H，O′Rourke K.Unreamed intramedullary nail versus external fixation in grade Ⅲ open tibial fractures[J].J Trauma，2002，52(4)：650-654.
[6]马树强，王坤正，李兴洲.Orthofix带锁髓内钉治疗胫骨开放骨折［J］.实用骨科杂志，2004，10(4)：362-364.
第一作者：李大伦，男，1972年出生，广西来宾市人，壮族，主治医师，主要从事骨外科专业研究。
【关键词】 胫腓骨骨折；带锁髓内钉；内固定；植骨术
胫骨中下段骨折是胫骨骨折中最容易发生骨折的部位之一，且该处血供差，处理不当容易引起感染、关节粘连僵硬、骨折延迟愈合，甚至骨不连等。交锁髓内钉治疗胫骨骨折已有多年历史，交锁方式具有能维持骨长度、控制旋转及早期关节锻炼和负重等优点。随着医疗技术的发展，先后推出了扩髓型与非扩髓型带锁髓内钉。骨移植物通过成骨作用，骨传导和骨诱导作用支持新骨的形成。我院自2008年5月～2009年12月以来对收治的胫骨中下段骨折采用切开复位，使用非扩髓带锁髓内钉内固定，同时取自体髂骨松质骨植入法，共收治18例，现将其治疗总结和分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 从2008年5月至2009年12月，共有18例胫腓骨骨折接受带锁髓内钉治疗。开放性12例，闭合性6例；男14例，女4例；年龄19～66 岁，平均36 岁。根据Gustilo分类，Ⅰ型9例，Ⅱ型6例，Ⅲa型3例。入院时应用非扩髓和有限扩髓带锁髓内钉固定，非扩髓带锁髓内钉固定12侧，适当扩髓带锁髓内钉固定6例，经5～18个月随访，愈合17例，延迟愈合1例。
1.2 手术治疗
（1）适应证： ①自胫骨结节以下至距踝关节面上约3.5～4 cm之间的胫骨骨折；②如果近、远端都能用锁钉锁住，所有复杂闭合胫骨骨折都可以用不扩髓带锁髓内钉治疗；③适用于Gustilo Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa型开放性骨折[2]。(2)禁忌证：胫骨干骺端骨折，Ⅲa型开放性胫骨干骨折。(3)髓内钉的选择：直径选择：根据正侧位X线片上胫骨髓腔最窄部分直径减去0.8～1 mm作为髓内钉直径。长度选择：上端位于胫骨平台下0.5～1 cm，下端位于踝穴上2.8～3 cm。(4)手术方法：18例胫腓骨骨折病人均常规选择连续硬膜外麻醉，12例开放性骨折，伤口彻底清创，依次用0.9%生理盐水→3%双氧水→0.9%生理盐水→0.1%洗必泰→生理盐水反复冲洗伤口(术中再次反复冲洗)。取平卧位，患肢屈曲膝关节，无需牵引下手术。常规消毒铺无菌巾，取适量患侧自体髂骨松质骨备用。从髌骨下极至胫骨结节作纵行切口，劈开髌韧带显露胫骨结节上部骨皮质，在胫骨平台下0.5～1 cm处用骨锥开孔，探针确定与髓腔相通后，保持复位状态下先用髓内钉。胫骨位于皮下，多数闭合性骨折均可闭合复位，闭合插钉。小腿畸形矫正，骨折远端无明显活动证实髓内钉已在髓腔内，插钉成功。个别闭合复位难度大者采取2.5～3 cm小切口直视下复位。对于粉碎性骨折、斜形性骨折及螺旋性骨折，复位满意后用大小适度钢丝捆扎固定，碎骨块尽量保留不游离。12例开放性骨折采用非扩髓法，6例闭合性骨折采用适当扩髓法置入髓内钉，均采用静力固定。在瞄准器引导下先安装远端两枚锁钉，然后在近端再安装两枚锁钉，骨折固定后，在骨折端及其周围植入适量自体髂骨松质骨（闭合性骨折取2～2.5 cm小切口直视下植骨）18条带锁髓内钉均为国产实心钉，钉径为8.0-10.0mm，钉长260-320mm。术中无需X线机透视。腓骨只行手术复位，未作其它内固定。所有患者均在伤后3～8 h内手术。常规应用驱血带（非驱血）止血下进行。
1.3 术后处理 术后常规给予抗炎止血，加强护理，对于相对稳定性骨折患者，主张术后拆线后扶拐杖下地活动。对于严重粉碎性骨折、多段骨折、长斜面骨折患者，术后加强膝关节、踝关节功能锻炼，要求出院后每月复查X线片一次，根据X线片了解骨痂生长状况决定下床活动时间。术后每6～8周随访1次至骨折愈合。
2 结果
本组18例临床随访，平均随访时间8个月（6个月—1.5年），以骨折愈合时间大于6个月为延期愈合，大于1年为不愈合。本组愈合时间平均为18周（13—32周）。优12例，良6例，均无一例骨折延期愈合和不愈合，优良率为94%（17/18），一期愈合率达到94%（17/18）。1例软组织感染，经治疗后痊愈，18例全部愈合。无骨折畸形愈合、感染，无小腿筋膜综合征，无髓内钉松动、断裂现象。6例适当扩髓法术中出血超过500 mL有3例， 3例出血达750—800 mL，经补液后纠正，术中不用输血；非扩髓组有12例术中出血均不超过400 mL。术后对位、对线较为满意，无旋转畸形。12例均未出现脂肪栓塞及呼吸窘迫综合征。
3 讨论
3.1 带锁髓内钉的临床应用
带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折有肯定疗效，是目前临床应用较为广泛。具有维持骨轴向稳定、抗扭转、应力效应微弱、手术创伤小、固定牢固、早期关节功能锻炼和部分负重等优点。对自胫骨结节以下至距踝关节面上约3.5～4 cm之间的胫骨骨折，尤其是粉碎性和多节段性骨折，均采用带锁髓内钉治疗。对于闭合性骨折尽量采用闭合或小切口切开复位，不剥离骨膜下适当扩髓使用带锁髓内钉治疗。对开放性骨折应彻底清创后适当作有限延长切口，在非髓下使用带锁髓内钉固定。
3.2 扩髓与否对血供、感染、出血及其他方面的影响的影响 胫骨干的血供主要来源于胫骨滋养动脉系统，其在胫骨中上部后外侧进入胫骨皮质，下行5 cm进入髓腔，另外则是骨膜血管系统。随着科技的发展，先后出现了扩髓型髓内钉及非扩髓型髓内钉，近年来得到广泛应用。但随着基础研究及临床应用，许多学者发现扩髓型髓内钉对髓腔血运破坏较大。术中扩髓时破坏髓腔血运、增大髓腔压力，造成骨碎削脱落、变性、坏死、吸收。有研究［1］发现，非扩髓骨折端平均组织血流为(46±9) MV，扩髓为(23±6) MV(MV为激光多谱勒测量血流后的电信号值)，两者有显著差异。而且扩髓后血供恢复较慢，术后12周血供仍未恢复到骨折前水平，而非扩髓组已基本恢复正常。X线片显示，扩髓组骨折均愈合不良或不愈合，而非扩髓组骨折均愈合良好。生物力学测试显示，扩髓组骨折愈合强度较非扩髓组差，建议对胫腓骨开放性骨折行髓内钉固定时，不扩髓或仅作有限的扩髓。Hupel等［2］经激光多普勒发现，使用扩髓的髓内钉，疏松插入组与紧密嵌插组皮质骨的血供差异显著。若使用疏松插入的非扩髓的髓内钉，术后立即监测到骨的血供降低到术前的42％，而使用紧密嵌插的髓内钉骨的血运则降到术前的28％。扩髓带锁髓内钉对骨血运的破坏，主要体现在对髓腔内血管的损伤，扩髓后虽可以选择直径较大的髓内钉并与骨皮质紧密接触，增加了固定的稳定性，但是扩髓的同时对于胫骨的血供破坏严重。本文非扩髓组延迟骨折3 例，平均愈合时间为19周，扩髓组延迟骨折8 例，平均愈合时间为22.5周。虽统计显示两组无明显差异，但非扩髓组延迟愈合的百分比(7.9％)明显低于扩髓组(14.8％)。扩髓组虽应用了直径较大的髓内钉，固定似乎更稳定，但由于扩髓时破坏了髓腔内血管系统，骨折愈合时间却比非扩髓组延长了，骨折延迟愈合率也就相应的升高了(14.8％)。但是，决不能仅仅只考虑血供恢复问题而盲目选用直径较细的髓内钉，这样看似对血供恢复有利，但减少了髓内钉与骨的接触面，容易导致迟发旋转畸形。我们使用的非扩髓髓内钉，在凸起的髓内钉表面有凹槽设计，凸起可与髓腔内壁紧密结合并起支撑作用，凹槽可以使髓腔内血供尽快恢复。目前临床使用的非扩髓髓内钉与髓腔内壁间有较多空隙，为重建髓内血供提供了条件。非扩髓交锁髓内钉不会使骨皮质厚度下降，不会降低骨的弹性模量、刚度、强度以及抗扭转能力，对骨折愈合有利。
3.3 扩髓与否对感染的影响 开放性损伤术后感染与扩髓是否有关也有不少争议。Grogory等［3］报告了扩髓与否治疗闭合性胫骨骨折，表明扩髓与非扩髓带锁髓内钉都适用于治疗闭合性胫骨骨折，两组感染无明显差异。但对于开放性骨折，扩髓有使污染扩散的危险。Wiss等［4］报告感染率高达24％，建议避免使用扩髓技术，而以采用非扩髓髓内钉比较合适。Shannon等［5，6］也认为非扩髓髓内固定对严重胫骨开放性骨折是一种安全而高效的方法，认为只要清创及时彻底，极少有患者因深部感染而去除髓内钉。软组织感染和骨髓炎目前仍是开放性胫骨骨折的主要并发症。全身情况差，损伤严重，失去早期清创时机，清创不彻底，伤口缝合时张力大，通常是引起皮肤软组织坏死、感染的重要因素。Ⅲ型开放骨折因伴有广泛的软组织损伤，污染严重，容易发生感染，而清创不彻底是早期闭合伤口最容易犯的错误。所以，我们建议对Ⅲ型开放骨折，清创需彻底完全，最好使用非扩髓带锁髓内钉固定。本非扩髓髓内钉组有2 例患者切口轻度感染，经大剂量抗生素治疗后，感染控制，3～6个月后拔除髓内钉，不影响骨折愈合。
3.4 扩髓与否对出血及其他方面的影响 非扩髓型髓内钉无需髓腔的递增扩大而缩短了手术时间，由于非扩髓髓内钉为实心，其直径较扩髓髓内钉细，所以髓内钉较容易插入髓腔，避免了扩髓导致的出血，使手术中出血量明显减少。本文两组资料显示，扩髓组因髓腔扩大导致出血明显多于非扩髓组，两组比较有显著差异(P＜0.05)。而随着出血量的增多，势必影响骨折的愈合及患者的康复。非扩髓髓内钉有准确的导向装置，解决了以往髓内钉技术中最困难的安放远端锁钉的操作。手术操作较扩髓髓内钉更加简单，术中使用C臂机透视的次数明显减少。Kropfl等［7］发现使用扩髓髓内钉治疗时，扩髓还有增加脂肪栓塞及高凝血状态的危险。Giannoudis等［8］研究发现在胫骨扩髓过程中，胫骨局部温度可达到51.6℃，导致局部骨坏死，坏死程度直接与扩髓程度、扩髓器的直径及转速有关。非扩髓交锁髓内钉不需递增扩大髓腔，没有骨髓的过度挤压，无较多的热量产生，对局部组织损害轻。Robinson等［9］对胫骨骨折接受扩髓髓内钉固定治疗时发现，扩髓后凝血与纤溶途径被激活，血小板呈高活性状态并被消耗；平均肺动脉压增高，在插入导针与扩髓期间达到高峰。本文资料中未发生脂肪栓塞及呼吸窘迫综合征。
3.5 植骨具有爬行替代的传导作用及诱导成骨作用，通过成骨作用，骨传导和骨诱导作用支持新骨的形成。以上收治18例开放性胫骨骨折手术均采用非扩髓带锁髓内钉+自体髂骨植骨，目前自体松质骨因其自身优点仍然作为首选，采用带皮质的松质骨植入，能起到填充和支撑作用。骨缺损行胫腓骨融合时，除在胫腓骨间植骨外,应同时在缺损处植骨。
参考文献
[1] 范卫民，王道新，李翔.胫腓骨开放性粉碎性骨折髓内钉固定扩髓对局部血供及骨折愈合的影响［J］.中华创伤杂志，2000，16(5)：263-265.
[2] Hupel TM，Aksenow SA，Schemitsch EH.Cortical bone blood flow in loose and tight fitting locking undreamed intramedullary nailing：a canie segmental tibia fracture moder［J］.J Orthop Trauma，1998，12(2)：127-135.
[3] Gregory P，Sanders R.The treatment of closed unstable tibia shaft fracture with unreamed interlocking nail［J］.Clin Orthop，1995，(315)：48-55.
[4] Wiss DA，Stetson WB.Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail［J］.Clin Orthop，1995，(315)：56-63.
[5] Shannon FJ，Mullett H，O′Rourke K.Unreamed intramedullary nail versus external fixation in grade Ⅲ open tibial fractures[J].J Trauma，2002，52(4)：650-654.
[6]马树强，王坤正，李兴洲.Orthofix带锁髓内钉治疗胫骨开放骨折［J］.实用骨科杂志，2004，10(4)：362-364.
第一作者：李大伦，男，1972年出生，广西来宾市人，壮族，主治医师，主要从事骨外科专业研究。