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[摘要]目的：探讨新型院前绿色通道模式对急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者进门一球囊扩张时间及预后的影响。方法：入选2013年1月至2016年6月在两院接受直接经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者281例，平均年龄61.1±12.9岁，分为新型院前绿色通道组（n=63例）和常规通道组（n=218例）；比较两组的进门一球囊扩张（door-to-balloon，DTB）时间、sT段抬高回落情况、住院死亡率、术后一月时主要不良心血管事件（MACE）发生率。结果：与常规通道组比较，新型院前绿色通道组患者的DTB时间显著缩短（40.4vs 75.6min，p<0.001）；新型院前绿色通道组患者的ST段抬高回落率显著增高（P<0.05），术后一月主要不良心血管事件0dACE）发生率亦较常规通道组低（P<0.05），但住院死亡率无明显差异（P>0.05）。结论：新型院前绿色通道模式使得进门一球囊扩张时间显著减少，从而明显改善心肌灌注，降低术后不良心血管事件发生。
[关键词]新型绿色通道；急性ST段抬高心肌梗死；进门一球囊扩张时间；临床预后
[中图分类号]R622.2 [文献标识码]A [文章编号]1672-5018（2016）12-003-02
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是最严重的心血管疾病之一，病死率高；目前直接经皮冠状动脉介入治疗技术（percuta.eous coronary intervention，PCI）已被广泛应用，使得STEMI患者存活率明显提高，且“心肌再灌注”时间越短获得效果越好。大量研究表明，缩短DTB时间可明显减少STEMI患者病死率。但由于院内及院外众多环节因素存在，致使STEMI患者“救治延迟”情况较为普遍，从而明显增加患者不良心血管事件发生率。现对我科新型院前绿色通道救治模式运行前后STEMI患者的DTB时间、sT段抬高回落情况、住院死亡率、术后一月MACE发生率等情况进行对比研究，探讨如何进一步完善STEMI患者急救绿色通道运作模式，为今后能更好的救治此类患者提供一定参考。
1资料与方法
1.1一般资料
入选2013年1月至2016年6月在两院接受直接经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者281例，男227例，女54例，平均年龄61.1±12.9岁，所有患者均签署本人知情同意及手术同意书。人选标准：能在发病24小时内到达医院救治；相邻两个胸前导联或Ⅱ、Ⅲ及AVF导联中至少有2个心电图导联出现ST段抬高0.1my以上，并有动态演变。排除标准：院前有过溶栓治疗的患者；发病超过24小时并无明确胸痛及血流动力学障碍者；未通过120急救护送入院者；合并肝肾功能不全等严重的全身系统性疾病者；过去3个月内有过脑卒中或TIA者；6个星期内有过大创伤或手术病史；4个星期内有过内出血者。
1.2研究方法
新型绿色通道模式组指经过严格规范化培训的本院及下级医院急救120医师在第一时间接触可疑冠心病患者后，立刻行12导联ECG检查，并使用通信工具通知我院冠脉急诊专家组进行远程会诊，一旦确诊为STEMI患者，120救护车上的急诊医师在行驶途中就开始对患者及家属宣讲STEMI知识及风险，并初步向家属及本人交流手术同意書签署事宜，在明确是否行急诊PCI术后向家属阐明准备手术费用等情况，进入医院后在心内科医师陪同下直接进入导管室进行手术，而不需要经过急诊科流程。同时，冠脉急诊专家组在导管室就位，准备好手术相关物件，并备好手术同意书。常规通道组则为120急诊医师在接触患者后不与冠脉介入小组取得会诊联系，而是通过传统的“急诊一心内科病房/CCU-导管室”诊疗模式进行，入院后再由急诊科医师通知心内科值班医师进行会诊，经心内科医生确诊为STEMI后，与患者家属沟通讲解，明确需要行急诊PCI后再通知冠脉介入小组人员准备PCI手术。
1.3手术方法
所有患者术前均口服300mg阿司匹林及300mg氯吡格雷，所有患者均经桡动脉穿刺途径进行，并立刻应用肝素（10000 IU）；在左右冠状动脉显影后，梗死相关动脉（IRA）处推注硝酸甘油200-300ug或钙离子拮抗剂以除外冠脉痉挛情况。PCI术后，所有患者均进入CCU继续治疗，每日1mg/kg皮下低分子肝素应用，终身口服100mg阿司匹林，75mg氯吡格雷使用至少1年；常规应用他汀类药物、β1阻滞剂及ACEI等心血管药物。
1.4主要观察指标
比较两组的DTB时间、sT段抬高回落情况、住院死亡率及术后一月时MACE发生率。DTB时间指120救护车进入医院到首次球囊扩张的时间。sT段抬高回落情况：测量术前及血管开通后1h时患者ECG，以J点后20ms处sT段抬高作为标准，计算ST段抬高总和恢复百分比（sumSTR）%，以sumSTR≥70%表示完全回落，sumSTR≤70%为部分回落或未回落。术后一月时主要不良心血管事件（MACE）：包括再发心肌梗死、心梗后心绞痛、心力衰竭（NYHY心功能分级Ⅲ-Ⅳ）、恶性室性心动过速。
1.5统计学方法
所有数据均经SPSS17.0统计软件进行分析，各组数据以均数±标准差表示，计量资料采用独立样本配对t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般临床资料、生化参数比较绿色通道组与常规通道组患者年龄、性别、BMI（体重指数）、高血压、血脂水平、糖尿病、心梗家族史等比较，差异无统计学意义（B0.05），具有可比性，详见表1。
2.2两组患者ST段抬高回落情况比较绿色通道组患者sT段抬高总和恢复百分比（sumSTR）≥70%的比例为51（80.9%），而常规通道组sumSTR≥70%比例为80（36.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。 2.3两组患者DTB时间、住院死亡率及术后一月MACE事件发生率比较与常规通道组比较，新型绿色通道组患者的DTB时间显著缩短（40.4 vs 75.6min，P<0.001）；术后一月主要不良心血管事件（MACE）发生率亦明显较低（P<0.05），住院死亡率无明显差异（P<0.05），详见表2。
3讨论
急性sT段抬高型心肌梗死（sTEMI）是临床最常见的心血管疾病之一，其发病快、病死率高，故对此类疾病的快速诊疗显得尤为重要。但由于院内及院外众多环节因素存在，致使STEMI患者“救治延迟”情况较为普遍，从而明显增加患者不良心血管事件发生率。大量研究表明尽早开通“罪犯血管”，恢复心肌灌注可避免更多心肌坏死，从而减少心肌梗死面积，改善STEMI患者的临床预后。与既往报道相似，我们的回顾性研究发现绿色通道组患者的DTB时间和DTr时间较常规通道组患者显著缩短[（40.4 vs 75.6）min、（13.9vs47.6）minl，而TTP和PTB时间无明显差异，说明在导管室手术操作时间差不多的情况下，新型院前绿色通道模式可明显缩短患者术前流程，减少“救治延迟”时间。此外，与常规通道组相比，本研究中绿色通道组患者sumSTR（ST段抬高总和恢复百分比）≥70%的比例明显增加，说明STEMI患者ST段抬高后回落情况与DTB时间的缩短显著相关，这与Stone等研究相符。我们研究观察到术后一月时，再发心肌梗死、心梗后心绞痛、心力衰竭、恶性室性心动过速等主要不良心血管事件（MACE）发生率亦较常规通道组低，但住院死亡率无明显差异。
美国ACC及AHA的指南要求进门一球囊扩张（door-to-balloon，DTB）时间最好控制在90分钟以内，但即使美國大型心脏诊疗机构中也只有不到50%能达到标准要求；既往报道，中位DTB时间在国内大型医疗中心的达标率则更低。近年来随着对冠心病知识逐步加深，尤其对STEMI患者“救治延迟”造成不良临床预后方面认知，如何更为有效地缩短心肌再灌注时间已成为改善STEMI患者预后的关键。故国内外大型医疗中心都在尝试建立胸痛中心（chest paincenter，CPC）等“绿色通道”模式，以此规范对STEMI患者的救治程序，其主要原则是：尽量减少心脏专科会诊、转科手续以及急诊科到导管室路程等等延迟时间，甚至由救护车直接送达导管室手术，进而显著缩短DTB时间。Savage、向定成等研究报道，通过建立胸痛中心，为患者开辟急诊“绿色通道”，可使大部分STEMI患者DTB时间控制在90分钟以内。
目前，尽管大部分三级医院都在实施STEMI患者急诊“绿色通道”救治模式，但大部分只是强调如何尽量缩短进门一球囊扩张（DTB）时间中所涉及的术前流程，而忽视了院前接诊流程效率，并且不常规进行院前心电图检查。研究报道有百分之二十左右的心肌梗死患者无任何胸痛表现，致使120急诊医师到达后往往会忽略对此类患者进行心电图检查。本院实施的“新型院前绿色通道模式”兼顾了院外及院内所涉及的众多影响因素，力求最大限度减少各个环节的时间耽误。为此，我们特别强调一下措施：1、对本院和下级医院120急诊医师进行严格规范化培训，并强调ECG动态检查的严格操作，提高对STEMI患者识别能力；2、不管明确或者怀疑心肌梗死，接触患者后即刻启动现代化的通信工具（电话、远程心电监测传输系统）通知我院冠脉专家组进行远程会诊，一旦明确要进行急诊直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneons coronary intervention，PCI），立刻启动“绿色通道”相关流程。通过我们的“绿色通道”救治模式，使STEMI患者进门一球囊扩张（DTB）时间明显小于90分钟；正是由于我们对院外及院内众多影响因素进行精简，才能更早地实施“再灌注治疗”，从而减少了主要不良心血管事件（MACE）的发生，提高了患者临床预后。Yuan等报道认为，除了尽量缩短进门一球囊扩张（DTB）时间，缩短院前流程减少首次医疗接触至进门时间同样重要，这与我们研究相似。“时间就是心肌，心肌就是生命”，只有顾及到院外及院内所涉及的众多影响因素才能更还得对STEMI患者进行“绿色通道”救治。
综上，新型院前绿色通道模式使得进门一球囊扩张时间显著减少，从而明显改善心肌灌注，降低术后不良心血管事件发生。“新型院前绿色通道模式”是一种符合国情的现实探索，而如何更为有效地实施则需要不停地、反复地检验。
[关键词]新型绿色通道；急性ST段抬高心肌梗死；进门一球囊扩张时间；临床预后
[中图分类号]R622.2 [文献标识码]A [文章编号]1672-5018（2016）12-003-02
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是最严重的心血管疾病之一，病死率高；目前直接经皮冠状动脉介入治疗技术（percuta.eous coronary intervention，PCI）已被广泛应用，使得STEMI患者存活率明显提高，且“心肌再灌注”时间越短获得效果越好。大量研究表明，缩短DTB时间可明显减少STEMI患者病死率。但由于院内及院外众多环节因素存在，致使STEMI患者“救治延迟”情况较为普遍，从而明显增加患者不良心血管事件发生率。现对我科新型院前绿色通道救治模式运行前后STEMI患者的DTB时间、sT段抬高回落情况、住院死亡率、术后一月MACE发生率等情况进行对比研究，探讨如何进一步完善STEMI患者急救绿色通道运作模式，为今后能更好的救治此类患者提供一定参考。
1资料与方法
1.1一般资料
入选2013年1月至2016年6月在两院接受直接经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者281例，男227例，女54例，平均年龄61.1±12.9岁，所有患者均签署本人知情同意及手术同意书。人选标准：能在发病24小时内到达医院救治；相邻两个胸前导联或Ⅱ、Ⅲ及AVF导联中至少有2个心电图导联出现ST段抬高0.1my以上，并有动态演变。排除标准：院前有过溶栓治疗的患者；发病超过24小时并无明确胸痛及血流动力学障碍者；未通过120急救护送入院者；合并肝肾功能不全等严重的全身系统性疾病者；过去3个月内有过脑卒中或TIA者；6个星期内有过大创伤或手术病史；4个星期内有过内出血者。
1.2研究方法
新型绿色通道模式组指经过严格规范化培训的本院及下级医院急救120医师在第一时间接触可疑冠心病患者后，立刻行12导联ECG检查，并使用通信工具通知我院冠脉急诊专家组进行远程会诊，一旦确诊为STEMI患者，120救护车上的急诊医师在行驶途中就开始对患者及家属宣讲STEMI知识及风险，并初步向家属及本人交流手术同意書签署事宜，在明确是否行急诊PCI术后向家属阐明准备手术费用等情况，进入医院后在心内科医师陪同下直接进入导管室进行手术，而不需要经过急诊科流程。同时，冠脉急诊专家组在导管室就位，准备好手术相关物件，并备好手术同意书。常规通道组则为120急诊医师在接触患者后不与冠脉介入小组取得会诊联系，而是通过传统的“急诊一心内科病房/CCU-导管室”诊疗模式进行，入院后再由急诊科医师通知心内科值班医师进行会诊，经心内科医生确诊为STEMI后，与患者家属沟通讲解，明确需要行急诊PCI后再通知冠脉介入小组人员准备PCI手术。
1.3手术方法
所有患者术前均口服300mg阿司匹林及300mg氯吡格雷，所有患者均经桡动脉穿刺途径进行，并立刻应用肝素（10000 IU）；在左右冠状动脉显影后，梗死相关动脉（IRA）处推注硝酸甘油200-300ug或钙离子拮抗剂以除外冠脉痉挛情况。PCI术后，所有患者均进入CCU继续治疗，每日1mg/kg皮下低分子肝素应用，终身口服100mg阿司匹林，75mg氯吡格雷使用至少1年；常规应用他汀类药物、β1阻滞剂及ACEI等心血管药物。
1.4主要观察指标
比较两组的DTB时间、sT段抬高回落情况、住院死亡率及术后一月时MACE发生率。DTB时间指120救护车进入医院到首次球囊扩张的时间。sT段抬高回落情况：测量术前及血管开通后1h时患者ECG，以J点后20ms处sT段抬高作为标准，计算ST段抬高总和恢复百分比（sumSTR）%，以sumSTR≥70%表示完全回落，sumSTR≤70%为部分回落或未回落。术后一月时主要不良心血管事件（MACE）：包括再发心肌梗死、心梗后心绞痛、心力衰竭（NYHY心功能分级Ⅲ-Ⅳ）、恶性室性心动过速。
1.5统计学方法
所有数据均经SPSS17.0统计软件进行分析，各组数据以均数±标准差表示，计量资料采用独立样本配对t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般临床资料、生化参数比较绿色通道组与常规通道组患者年龄、性别、BMI（体重指数）、高血压、血脂水平、糖尿病、心梗家族史等比较，差异无统计学意义（B0.05），具有可比性，详见表1。
2.2两组患者ST段抬高回落情况比较绿色通道组患者sT段抬高总和恢复百分比（sumSTR）≥70%的比例为51（80.9%），而常规通道组sumSTR≥70%比例为80（36.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。 2.3两组患者DTB时间、住院死亡率及术后一月MACE事件发生率比较与常规通道组比较，新型绿色通道组患者的DTB时间显著缩短（40.4 vs 75.6min，P<0.001）；术后一月主要不良心血管事件（MACE）发生率亦明显较低（P<0.05），住院死亡率无明显差异（P<0.05），详见表2。
3讨论
急性sT段抬高型心肌梗死（sTEMI）是临床最常见的心血管疾病之一，其发病快、病死率高，故对此类疾病的快速诊疗显得尤为重要。但由于院内及院外众多环节因素存在，致使STEMI患者“救治延迟”情况较为普遍，从而明显增加患者不良心血管事件发生率。大量研究表明尽早开通“罪犯血管”，恢复心肌灌注可避免更多心肌坏死，从而减少心肌梗死面积，改善STEMI患者的临床预后。与既往报道相似，我们的回顾性研究发现绿色通道组患者的DTB时间和DTr时间较常规通道组患者显著缩短[（40.4 vs 75.6）min、（13.9vs47.6）minl，而TTP和PTB时间无明显差异，说明在导管室手术操作时间差不多的情况下，新型院前绿色通道模式可明显缩短患者术前流程，减少“救治延迟”时间。此外，与常规通道组相比，本研究中绿色通道组患者sumSTR（ST段抬高总和恢复百分比）≥70%的比例明显增加，说明STEMI患者ST段抬高后回落情况与DTB时间的缩短显著相关，这与Stone等研究相符。我们研究观察到术后一月时，再发心肌梗死、心梗后心绞痛、心力衰竭、恶性室性心动过速等主要不良心血管事件（MACE）发生率亦较常规通道组低，但住院死亡率无明显差异。
美国ACC及AHA的指南要求进门一球囊扩张（door-to-balloon，DTB）时间最好控制在90分钟以内，但即使美國大型心脏诊疗机构中也只有不到50%能达到标准要求；既往报道，中位DTB时间在国内大型医疗中心的达标率则更低。近年来随着对冠心病知识逐步加深，尤其对STEMI患者“救治延迟”造成不良临床预后方面认知，如何更为有效地缩短心肌再灌注时间已成为改善STEMI患者预后的关键。故国内外大型医疗中心都在尝试建立胸痛中心（chest paincenter，CPC）等“绿色通道”模式，以此规范对STEMI患者的救治程序，其主要原则是：尽量减少心脏专科会诊、转科手续以及急诊科到导管室路程等等延迟时间，甚至由救护车直接送达导管室手术，进而显著缩短DTB时间。Savage、向定成等研究报道，通过建立胸痛中心，为患者开辟急诊“绿色通道”，可使大部分STEMI患者DTB时间控制在90分钟以内。
目前，尽管大部分三级医院都在实施STEMI患者急诊“绿色通道”救治模式，但大部分只是强调如何尽量缩短进门一球囊扩张（DTB）时间中所涉及的术前流程，而忽视了院前接诊流程效率，并且不常规进行院前心电图检查。研究报道有百分之二十左右的心肌梗死患者无任何胸痛表现，致使120急诊医师到达后往往会忽略对此类患者进行心电图检查。本院实施的“新型院前绿色通道模式”兼顾了院外及院内所涉及的众多影响因素，力求最大限度减少各个环节的时间耽误。为此，我们特别强调一下措施：1、对本院和下级医院120急诊医师进行严格规范化培训，并强调ECG动态检查的严格操作，提高对STEMI患者识别能力；2、不管明确或者怀疑心肌梗死，接触患者后即刻启动现代化的通信工具（电话、远程心电监测传输系统）通知我院冠脉专家组进行远程会诊，一旦明确要进行急诊直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneons coronary intervention，PCI），立刻启动“绿色通道”相关流程。通过我们的“绿色通道”救治模式，使STEMI患者进门一球囊扩张（DTB）时间明显小于90分钟；正是由于我们对院外及院内众多影响因素进行精简，才能更早地实施“再灌注治疗”，从而减少了主要不良心血管事件（MACE）的发生，提高了患者临床预后。Yuan等报道认为，除了尽量缩短进门一球囊扩张（DTB）时间，缩短院前流程减少首次医疗接触至进门时间同样重要，这与我们研究相似。“时间就是心肌，心肌就是生命”，只有顾及到院外及院内所涉及的众多影响因素才能更还得对STEMI患者进行“绿色通道”救治。
综上，新型院前绿色通道模式使得进门一球囊扩张时间显著减少，从而明显改善心肌灌注，降低术后不良心血管事件发生。“新型院前绿色通道模式”是一种符合国情的现实探索，而如何更为有效地实施则需要不停地、反复地检验。