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摘要：新农合即时结报，进一步巩固和完善新农合作医疗制度，加强新农合定点医疗机构监管，以及对以后进一步开展新农合即时结报工作积累经验。本文结合新农合患者在医院住院医疗费用实行即时结报遇到的问题，对其出现的原因进行分析，据此提出相应的对策及建议。
关键词：即时结报；问题；对策
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）05-0029-01
一、新农合住院费用即时结报基本政策
新型农村合作医疗，作为一项惠民政策， 一定程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题。但由于参合人数众多，加上相关制度还不完善，因此其运行过程中还存在不少问题。为了解决这一问题，在医疗机构实现即时结报是一项不错的选择。随着新农合病人大幅增加，即时结报人数不断上升，对即时结报相关问题进行研究，有利于在不断调整和完善的基础上继续深入开展、实施即时结报。
2003年1月，国务院转发了卫生部、财政部、农业部关于《建立新型農村合作医疗制度》文件，明确了国家建立新型农村合作医疗制度原则，新农合政策开始正式启动①。2003年7月开始各地逐步开展新农合试点工作，2004年1月，国务院转发了卫生部等11部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，进一步明确试点的目标任务。2006年1月，卫生部等七部委联合下发了关于《加快推进新型农村合作医疗制度试点工作的通知》，要求进一步加大各地财政补助政策，扩大中央财政对新农合补助范围。2009年，云南开展支付方式改革试点。
二、存在问题
（一）新农合补偿款到位不及时，医院垫付款积累较多。定点医疗机构补偿基金的垫付和新农合经办机构补偿基金的返还配合不力，垫付补偿资金不到位、返款不及时等，影响了医院的发展和建设。按协议规定，该院每月初的前 5个工作日，将上月参合患者住院补偿材料、账目明细表和汇总表邮寄到相关新农合经办机构。但各地经办机构资料审核过慢或县区财政拨款不及时，导致医院垫付款积累较多。各县区新农合结算机构对定点医院垫付款的结算，一般实行月结付款，但各结算机构往往只在月末审核已报销病人的资料；另外，有的经济欠发达县区虽然资料审核完毕，但县区财政的拨款还没到位，使月结付款拖成双月付款。资料审核及资金拨付的不及时，是定点医院垫付款积累增多的主要因素。有的边远地区还存在寄送资料遗失等问题，造成应拨付款长期拖欠。该院现行垫付到款时间远超过医保中心规定的结款时间。
（二）各地州政策不同，补偿标准不统一。由于经济发展水平不平衡，各县参合人数不等，筹资水平不同，新农合基金数额不同， 各县新农合制度补偿政策不一，报销比例标准不统一，这不仅给定点医疗机构的医务人员带来不便，也易造成新的不公平。各个地州根据其经济发展状况有不同的报销比例，而相同地州各县报销比例及药品、材料目录均不统一，工作人员需要分别根据各县的规定，将新农合患者住院费用信息录入、制单、审核、结算、统计汇总，并将费用信息传输到本县新农合平台，另外还要将清单、发票、出院证明等纸质资料寄送到各县合管办，程序极其繁琐，增加了工作难度。就云南省而言，各地州新农合即时结报起付线在300-1000，补偿比例在45%-70%之间，对于同一地州而言，不同县之间的起付线和补偿比例也不在同一水平。
（三）定点医疗机构对即时结报工作的措施尚不到位。即时结报在方便了参合农民的同时，也给定点医疗机构增加了工作量和运行成本。现如今，政府对于新农合政策特别是重大疾病的报销比重增加，定点医疗机构出现了排队住院的现象，同时医疗机构人员对于即时结报工作认识不足，各科室的医保专管员也对即时结报工作认识不够，宣传不够，致使参合农民报账流程出错，基本上是先结账再报账，这样，患者报账时间等待过长，患者满意度不高。就该医院而言，首先，每个科室都有专门负责医保的医保专管员，患者在进行即时结报时，会因医保专管员未能及时向主治医师说明新农合即时结报所需资料，亦或是主治医师个人的疏忽，而未对新农合患者提前出示出院证明，致使患者结报时总是在带齐了新农合本、身份证、转院证时，还要向主治医师开据出院证而上下楼跑。其次，在住院收费处窗口中，1-6号办住院，7号出院现金结账，8-15号医保窗口，或是病人不了解结报流程，或是住院收费处窗口不了解新农合结报情况而直接先给新农合患者结账出院，致使新农合患者还要先去主治医师那里打费用召回申请，先退费，再进行即时结报，重新结账。
三、完善新农合住院费用即时结报工作的对策建议
（一）明确资料审核期限，按时拨付补偿垫付款。各县区医疗机构应按合同约定的付款期限。对各定点医疗机构报送的有关资料进行审核，确保定点医疗机构垫付资金的及时回收。最好是推行网络审核，这样便可以随时解决相关的待确定问题，能够尽快的实现结算快、审核快、付款快的目标。该院对各个地州报送的资料时间不一，大都是在每月初进行资料的报送。比如对于二月份的资料，会在三月初进行投递。对于玉溪的易门县和昭通的镇雄县，一般在当月的23号寄送。
（二）规范新农合管理制度，扩大统筹单位，统一新农合三大目录。虽然新农合报销执行标准在一定程度上受到当地经济财政实力的影响。但其中的差异只能体现在报销比例上。而不应该表现在药品、耗材等报销范围上，各省应统一新农合三大目录，从现行的以区、县为统筹单位发展到以市为统筹单位，方便医疗机构对各地新农合患者即时结报和管理。
（三）改进措施，落实责任，进一步提高定点医疗机构对即时结报工作的认识。通过即时结报工作为参合农民提供良好的服务，可获得农民对医疗机构的认可，进一步提高医疗机构的知名度，从而获得良好的社会效益和经济效益。新型农村合作医疗保险结算工作，我们不能把它简单理解成工作程序和工作的改变， 而要把它理解为各个方面相互作用的过程，它既包括组织人员的培训，相互沟通，相互合作，也包括要遵守有关新农合的制度政策，同时也要有新的结算流程和新的思路。加大对医疗机构管理力度， 做好医疗机构监管工作，在监督机制下构建医疗机构定期评价机制与审查制度，激励医疗机构改进工作，使它更好的运用新农合政策为参合患者提供更好的服务。
注释：
①新农合实施十周年纪实—八亿农民的十年医保之路[J]，中国信息界（e医疗），2012（09），第37页。
作者简介：杨丽媛（1991-），女，汉族，河南焦作人，云南大学公共管理学院，社会保障专业。
黄宇（1990-），男，汉族，湖北巴东人，云南大学公共管理学院，教育经济与管理专业。
关键词：即时结报；问题；对策
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）05-0029-01
一、新农合住院费用即时结报基本政策
新型农村合作医疗，作为一项惠民政策， 一定程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题。但由于参合人数众多，加上相关制度还不完善，因此其运行过程中还存在不少问题。为了解决这一问题，在医疗机构实现即时结报是一项不错的选择。随着新农合病人大幅增加，即时结报人数不断上升，对即时结报相关问题进行研究，有利于在不断调整和完善的基础上继续深入开展、实施即时结报。
2003年1月，国务院转发了卫生部、财政部、农业部关于《建立新型農村合作医疗制度》文件，明确了国家建立新型农村合作医疗制度原则，新农合政策开始正式启动①。2003年7月开始各地逐步开展新农合试点工作，2004年1月，国务院转发了卫生部等11部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，进一步明确试点的目标任务。2006年1月，卫生部等七部委联合下发了关于《加快推进新型农村合作医疗制度试点工作的通知》，要求进一步加大各地财政补助政策，扩大中央财政对新农合补助范围。2009年，云南开展支付方式改革试点。
二、存在问题
（一）新农合补偿款到位不及时，医院垫付款积累较多。定点医疗机构补偿基金的垫付和新农合经办机构补偿基金的返还配合不力，垫付补偿资金不到位、返款不及时等，影响了医院的发展和建设。按协议规定，该院每月初的前 5个工作日，将上月参合患者住院补偿材料、账目明细表和汇总表邮寄到相关新农合经办机构。但各地经办机构资料审核过慢或县区财政拨款不及时，导致医院垫付款积累较多。各县区新农合结算机构对定点医院垫付款的结算，一般实行月结付款，但各结算机构往往只在月末审核已报销病人的资料；另外，有的经济欠发达县区虽然资料审核完毕，但县区财政的拨款还没到位，使月结付款拖成双月付款。资料审核及资金拨付的不及时，是定点医院垫付款积累增多的主要因素。有的边远地区还存在寄送资料遗失等问题，造成应拨付款长期拖欠。该院现行垫付到款时间远超过医保中心规定的结款时间。
（二）各地州政策不同，补偿标准不统一。由于经济发展水平不平衡，各县参合人数不等，筹资水平不同，新农合基金数额不同， 各县新农合制度补偿政策不一，报销比例标准不统一，这不仅给定点医疗机构的医务人员带来不便，也易造成新的不公平。各个地州根据其经济发展状况有不同的报销比例，而相同地州各县报销比例及药品、材料目录均不统一，工作人员需要分别根据各县的规定，将新农合患者住院费用信息录入、制单、审核、结算、统计汇总，并将费用信息传输到本县新农合平台，另外还要将清单、发票、出院证明等纸质资料寄送到各县合管办，程序极其繁琐，增加了工作难度。就云南省而言，各地州新农合即时结报起付线在300-1000，补偿比例在45%-70%之间，对于同一地州而言，不同县之间的起付线和补偿比例也不在同一水平。
（三）定点医疗机构对即时结报工作的措施尚不到位。即时结报在方便了参合农民的同时，也给定点医疗机构增加了工作量和运行成本。现如今，政府对于新农合政策特别是重大疾病的报销比重增加，定点医疗机构出现了排队住院的现象，同时医疗机构人员对于即时结报工作认识不足，各科室的医保专管员也对即时结报工作认识不够，宣传不够，致使参合农民报账流程出错，基本上是先结账再报账，这样，患者报账时间等待过长，患者满意度不高。就该医院而言，首先，每个科室都有专门负责医保的医保专管员，患者在进行即时结报时，会因医保专管员未能及时向主治医师说明新农合即时结报所需资料，亦或是主治医师个人的疏忽，而未对新农合患者提前出示出院证明，致使患者结报时总是在带齐了新农合本、身份证、转院证时，还要向主治医师开据出院证而上下楼跑。其次，在住院收费处窗口中，1-6号办住院，7号出院现金结账，8-15号医保窗口，或是病人不了解结报流程，或是住院收费处窗口不了解新农合结报情况而直接先给新农合患者结账出院，致使新农合患者还要先去主治医师那里打费用召回申请，先退费，再进行即时结报，重新结账。
三、完善新农合住院费用即时结报工作的对策建议
（一）明确资料审核期限，按时拨付补偿垫付款。各县区医疗机构应按合同约定的付款期限。对各定点医疗机构报送的有关资料进行审核，确保定点医疗机构垫付资金的及时回收。最好是推行网络审核，这样便可以随时解决相关的待确定问题，能够尽快的实现结算快、审核快、付款快的目标。该院对各个地州报送的资料时间不一，大都是在每月初进行资料的报送。比如对于二月份的资料，会在三月初进行投递。对于玉溪的易门县和昭通的镇雄县，一般在当月的23号寄送。
（二）规范新农合管理制度，扩大统筹单位，统一新农合三大目录。虽然新农合报销执行标准在一定程度上受到当地经济财政实力的影响。但其中的差异只能体现在报销比例上。而不应该表现在药品、耗材等报销范围上，各省应统一新农合三大目录，从现行的以区、县为统筹单位发展到以市为统筹单位，方便医疗机构对各地新农合患者即时结报和管理。
（三）改进措施，落实责任，进一步提高定点医疗机构对即时结报工作的认识。通过即时结报工作为参合农民提供良好的服务，可获得农民对医疗机构的认可，进一步提高医疗机构的知名度，从而获得良好的社会效益和经济效益。新型农村合作医疗保险结算工作，我们不能把它简单理解成工作程序和工作的改变， 而要把它理解为各个方面相互作用的过程，它既包括组织人员的培训，相互沟通，相互合作，也包括要遵守有关新农合的制度政策，同时也要有新的结算流程和新的思路。加大对医疗机构管理力度， 做好医疗机构监管工作，在监督机制下构建医疗机构定期评价机制与审查制度，激励医疗机构改进工作，使它更好的运用新农合政策为参合患者提供更好的服务。
注释：
①新农合实施十周年纪实—八亿农民的十年医保之路[J]，中国信息界（e医疗），2012（09），第37页。
作者简介：杨丽媛（1991-），女，汉族，河南焦作人，云南大学公共管理学院，社会保障专业。
黄宇（1990-），男，汉族，湖北巴东人，云南大学公共管理学院，教育经济与管理专业。