论文部分内容阅读
摘要：在针刀医学四大基本理论中慢性软组织损伤理论在临床诊疗中具有不可替代的作用。在对针刀医学中慢性软组织损伤的概念、范畴、分类和致病特点进行全面分析的基础上，结合长期临床诊疗心得，提出慢性软组织损伤的“冰山理论”。在临床诊治过程中，最先了解到的患者信息往往为现象、为疾病冰山的尖部，最重要的却是疾病冰山的下部，即隐性的持久的起决定性作用的冰山之体，具体为人体广泛的慢性积累性软组织损伤，这些才是疾病的最终根源。
关键词：针刀医学;慢性软组织损伤;“冰山理论”
针刀医学诞生以来，以其强大的生命力快速发展，并不断刷新软组织损伤、疼痛、脊柱医学、康复领域治疗技术的比重格局，可以预言未来针刀技术与理论必将持续刷新医学多学科、多领域的治疗现状，乃至成为主要的治疗手段之一，原因很简单，就是因为其临床确切的疗效，未来针刀医学的地位也是靠疗效，疗效就是硬道理，那么为什么疗效好？笔者认为针刀好的疗效是基于以下几个方面。
1工具创新
针刀是结合针灸针和外科手术刀的一种微创医疗器具，既具备针灸针对机体功能调整的功能，同时具备了外科手术刀对机体部分结构调整的作用，两种器具的结合使得针刀在临床诊疗中可发挥两者共有的优势，可对机体机能进行调整，还可以对人体结构进行调整，起到“有形与无形兼顾、形气同调”的作用。
2理论创新
柳百智教授曾谈及“针刀是工具，理论是灵魂”，由此可见，理论创新之重要。针刀医学创始人朱汉章教授及其他同道的针刀前辈们所创立的针刀医学早期“慢性软组织损伤的动态平衡失调理论、骨质增生理论、经络实质的认识、闭合性手术理论”的四大基础理论是灵魂与核心。针刀医学理论将中医学的抽象思维方法与现代医学的形象思维模式相结合，有形与无形相结合使过去难以诊疗的疾病变得应手取效。实践也证明，充分理解掌握针刀医学四大基础理论的同仁临床更加得心应手，疗效更好。笔者在多年的临床工作及多次跟随针刀前辈们学习过程中对慢性软组织损伤性疾病的病因病理有了一些新理解，现详述如下。
3针刀医学慢性软组织损伤的认识
3.1慢性软组织损伤概念
针刀医学将人体组织分为软组织和硬组织，硬组织主要是指骨骼，而软组织是除了硬组织以外的所有机体组织。软组织损伤按其发病的缓急被分为急性软组织损伤与慢性软组织损伤，急性软组织损伤必定伴随或最终导致慢性软组织损伤，所以本次主要讨论慢性软组织损伤。针刀医学认为慢性软组织损伤是机体除硬组织之外的所有软组织所导致的缓慢演变而成的损伤性疾病。这一概念与传统的软组织损伤及慢性软组织损伤性疾病相比，已经大大超越了其范畴。此范畴的扩大为临床中重新深刻认识慢性疾病提供重要理论支持。慢性软组织损伤的内涵是多种因素导致的慢性损伤及机体自我修复过程中继发导致的慢性损伤，其外延则表现为缠绵难愈的临床疾患。
3.2慢性软组织损伤范畴
慢性软组织损伤主要指运动系统的器官和组织的慢性损害，其范畴局限在肌肉、筋膜、韧带、腱鞘、滑囊、关节囊等组织。针刀医学认为这是不全面的，其范畴不应只有上述组织和器官，应涵盖所有内脏器官、神经系统、循环系统以及与其相连的韧带、筋膜等组织器官。以上的所有组织、器官的慢性损伤都应该属于慢性软组织损伤，譬如临床中的肠粘连和脑血管病后遗症等病变。由此范畴的扩展，也使临床治疗慢性软组织性疾病不仅仅只指运动系统疾病，还应包括内脏、神经及循环系统等疾患，拓宽了慢性软组织损伤的疾病谱。
3.3慢性软组织损伤的分类
朱汉章教授创立针刀医学伊始，依据慢性软组织损伤的损伤因素将软组织损伤分为11种类型分别为暴力损伤、积累性损伤、情绪性损伤、隐蔽性损伤、疲劳性损伤、侵害性损伤、人体自重性损伤、手术性损伤、病损性损伤、环境性损伤、功能性损伤。损伤是指人体组织受到不同程度地破坏，如破裂、断裂、变形、坏死、循环通道堵塞、缺损等。
3.4慢性软组织损伤的病理机制
无论以上11种损伤类型中哪一种或哪几种对机体造成损伤，其损害的基本病理过程在组织形态学上是十分相似的;无论是急性软组织损伤的发展期或者后期，以及慢性软组织损伤的过程中，都必将激活人体的自我修复机能，而机体自我修复中均会不同程度的产生粘连、挛缩、堵塞等病理产物，而这些病理产物会导致新的慢性软组织损伤，如此进入损伤、加重、再损伤的恶性循环之中。以往认为这种慢性软组织损伤的恶性循环只是存在于韧带、肌肉、筋膜、腱鞘、关节、滑囊等运动系统之中。很多时候还没有意识到内脏器官、神经系统、循环系统以及与其相连的韧带、筋膜等组织器官同样存在这样基于慢性软组织损伤的恶性循环。认识到这一点将给我们治疗除了运动系统以外的疾病提供一条新的思路。
3.5慢性软组织损伤的特点
朱汉章教授所讲慢性软组织的概念及软组织损伤范畴与损伤机理、特点可知，对于人体而言慢性软组织损伤具备以下特点。
3.5.1慢性软组织损伤的不可避免性从人类进化角度来分析，人类从爬行到直立行走必定会付出一定的代价，这个代价就是人体在一个不稳定的结构上始终要维持稳定。再者人体大多数是在运动之中，而运动的同时必定会对机体带来或多或少的组织损伤，现代人虽然运动少了，但是长期保持特定姿势的静力性损伤增加，刘晔认为连续的静力性负荷可对骨骼肌微观结构产生累积性损害。所以无论是运动或静止只要过度就会造成慢性软组织损伤，是不可避免的。
3.5.2慢性性软组织损伤的广泛性与多发性针刀医学认为慢性软组织损伤是可以发生在除硬组织以外的所有软组织，其所导致的疾病可涵盖循环、消化、呼吸、内分泌、生殖、运动、神经系统疾病，且临床中慢性软组织损伤性疾病是主要就诊因素之一。如人体久站、久行、久坐过程中，多损伤筋、肉、骨等组织器官且损伤部位是广泛分布的，包含枕后肌群及筋膜，第2颈椎棘突周围软组织，第5、第6、第7椎周围软组织，胸腰结合段，腰椎横突周围，腰骶区，双侧臀中肌，双侧冈上、下肌，髂胫束，腓肠肌等部位和组织。由此可见，慢性软组织損伤的广泛性和多发性。 3.5.3慢性软组织损伤的隐蔽性笔者在临床工作中发现慢性软组织损伤表现出相应临床症状的其实只占慢性软组织损伤的一小部分，而更多慢性软组织损伤处在一个临床症状与健康状态的一个过渡期，而这个过渡期被称为慢性软组织损伤的代偿期。假如突破了这个代偿期的临界点则表现出来相应的临床症状叫作慢性软组织损伤的失代偿期或疾病期。而处在慢性软组织损伤的代偿期时，一方面临床医师认识不足使其不能被诊断;另一方面由于临床相关检查和辅助设备没有特异的检查方法，使其不能够及时被诊断。所以这种慢性软组织损伤的代偿期多是存在、且隐蔽不可见的。
3.5.4慢性软组织损伤的复杂性慢性软组织疾病多呈急性与慢性交替发作或同时发作，即很多慢性软组织损伤疾病中既有慢性损伤，同时伴有急性损伤，多是混合发病。引起慢性软组织损伤的因素多不是一种因素导致的，多有两种或两种以上的诱因，还有慢性软组织损伤大多是多部位、多系统同时发病，譬如一个膝关节损伤的患者可同时伴有消化系统、神经系统或是循环系统疾病。
4冰山理论本意
基于上述针刀医学对慢性软组织损伤的病因病理及致病特点的认识，结合笔者长期从事临床工作中对慢性软组织损伤性疾病的诊疗体会，为了更好地说明慢性软组织损伤特性，更好地指导临床诊疗过程，所以提出了慢性软组织损伤的“冰山理论”。简要概括冰山理论的本意是指，海水中的冰山可分为水平面以上可见的小部分和水平面以下不可见的大部分两部分，冰山的重心在水平面以下而不在水平面之上，冰山水平面以下部分的姿态决定冰山水平面以上部分的姿态。
5冰山理论与慢性软组织损伤的临床引意
怎样更好地理解“冰山理论”，“冰山理论”又是如何指导临床的？笔者认为当从三个方面去把握。慢性软组织损伤可分为可见部分与隐藏部分，人体患病后，患者感受所产生主诉可表达的部分为冰山之尖部，最易被医生认知的也多为冰山之尖部，而冰山水平面以下的部分即疾病酝酿过程、前期铺垫过程的诸多矛盾十分隐蔽，较难被我们触及和重视，多被忽视。具体来讲，冰山水平面上的尖部为患者所感知表达可形成主诉的部分、即医者所直觀可见的部分;水平面下的大部分为患者感知模糊或无明显感知的疾病基础、也是医者不易重视、经常忽略的隐性矛盾。慢性软组织损伤的隐藏部分是临床重点，“冰山的重心在水平面以下而不在水平面之上”，疾病的主要矛盾在显性表现之后，看到的是现象，现象背后是本质，看问题要抓住事物的本质，所看到的患者表现出来的痛苦是现象，要分析其重心之所在，要想完美解决整个问题，需充分认识疾病的重心所在，认识痛苦背后潜在的根源与形成的背景。慢性软组织损伤的隐藏部分决定了可见部分，“下面的姿态决定上面的姿态”，由此可知，疾病的本质决定现象，主要矛盾决定外在表现，隐性的决定显性的，未知的决定已知的，所以临床中要透过现象看本质，重点去抓住隐性的起决定因素的本质，从而达到治病必求其本的目的。
6冰山理论与慢性软组织损伤的临床价值
6.1指导临床预防
依据冰山理论对软组织损伤的认识，慢性软组织损伤的发展是持续存在的，出现临床表现是必然的结果，所以在其没有出现临床症状之前应用针刀进行有效的干预是非常有必要的。在没有出现临床症状之前运用针刀进行针对治疗，不仅可以预防或延缓临床症状的发生，同时也可提高机体对慢性软组织损伤的调控能力。冰山理论更为针刀医学在疾病的预防领域提供了一定的理论支持，为针刀医学在亚健康状态和疾病前期的防控中拓宽了思路。这也和中医“不治已病，治未病”的防治理念相符合的。
6.2指导临床诊断
冰山理论认为疾病是可分为显性和隐性两部分，而现在临床中使用的检查和诊断方法多是对显性部分有价值，如X线、CT、MRI等检查只能发现已经结构性改变的疾病，而对隐性的没有临床结构性改变的疾病力不从心。笔者认为对于慢性软组织损伤的诊断相关的影像学检查是可以作为参考的，这是远远不够的，冰山理论认为的慢性软组织损伤的隐性部分是要远远大于显性部分的，所以对慢性软组织损伤的隐性部分的诊断就显得至关重要。随着现代医学康复医学的发展，尤其是肌肉失衡理论和肌筋膜链理论以及朱汉章教授提出的动态平衡失调理论，都为慢性软组织损伤提供了新的诊断思路。笔者认为对慢性软组织损伤诊断，尤其是隐性软组织损伤的诊断是至关重要的，其诊断应以体格检查为主，包括视、触、叩、听等方式，并借鉴姿态评估、步态分析、压力检测等，如选择性功能动作评估（SFMS）、功能性动作筛查（FMS）、基础体能筛查（FCS）、足底压力测量仪等评估体系和仪器，同时参考相关的临床实验室及影像学检查是相对比较全面的。临床上慢性软组织损伤多是时间较长形成的，患者已经适应了软组织局部的病变，局部症状很隐蔽或者基本不表现，然而临床诊断时，就不能只在“冰山之尖”考量较多，而忽略了影响疾病本质的人体广泛隐性软组织伤“冰山下部”。所以准确判断广泛慢性软组织损伤需要全面而扎实的望诊、触诊基本功，这需临床长期磨炼而成，尤其要谨记隐性慢性软组织损伤是广泛存在，更需要去认真体会，方能做出准确诊断。
6.3指导临床治疗
慢性软组织损伤是隐蔽、广泛而持续存在，久而久之就会累积各个系统，从而出现相应系统的疾病，所以针刀治疗临床疾病不仅仅是对已出现的疾病部位或系统进行治疗，更重要的是应当整体、全面的分析机体软组织损伤情况，然后按疗程、分部位、分批次、有规划的治疗。笔者在长期的临床工作中，总结出治疗慢性软组织损伤的治疗原则：“整体评估、全面诊断、规划疗程、标本同治、分次治疗、医健结合”。针刀治疗的范围不仅是常见的软组织疼痛性疾病，更应包括慢性软组织损伤引起的内脏病、神经系统、五官科等疾患。“冰山理论”所见疾病表现多为冰山之尖，脊柱改变为冰山水平面以下的根源，故临床治病求本，当从整个脊柱入手，脊柱包括颈、胸、腰、骶、尾等。从软组织角度来讲，人体全身软组织包括头、脊柱及四肢各部的软组织可互相影响，甚至互为因果，故临床治疗各类疾患均需全面考虑，尤其难愈之疾，更需要整体论治。 7结语
针刀医学是中医现代化的典范，针刀医学以其独特的器具和理论为人类的健康事业做出了独有的贡献。笔者结合长期的临床经验，提出对慢性软组织损伤新认识即“冰山理论”，这是对传统针刀医学对慢性软组织损伤认识的补充与发挥，为进一步拓展针刀医学在慢性软组织损伤中的治疗范围提供了新的思路。笔者认为临床诊治过程中，医者当铭记，最先了解到的患者信息往往为现象、为疾病冰山的尖部，最重要的却是疾病冰山的下部，即隐性的持久的起决定性作用的冰山之体，具体为人体广泛的慢性积累性软组织损伤，这些才是疾病的最终根源，所以全面认识“冰山理论”对全面把握所有慢性软组织损伤是有重要的临床意义。虽然，已对“冰山理论”进行了简要的概述，但是要想更加深刻的认识“冰山理论”尚需进一步努力，就此向针刀同仁加以汇报，以咨同道的商榷，为针刀医學发展奋进。
参考文献：
[1]柳百智.针刀疗法第1讲针刀的概念[J].中国临床医生，2000，28（1）：2-3.
[2]柳百智.论针刀[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（11）：30-33.
[3]柳百智.慢性软组织损伤的病因病理及针刀治疗的机制探讨[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（17）：58-60.
[4]吴擎添.外用“万应止痛油”治疗软组织损伤的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2011.
[5]朱汉章.针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社，2002.
[6]朱汉章.针刀医学在慢性软组织损伤疾病病因病理学方面的新理论[J].中国针灸，1995，15（S2）：47-51.
[7]刘晔.负重站立法建立骨骼肌静力性损伤动物模型的实验研究[J].北京体育大学学报，2012，35（10）：51-55.
[8]（美）菲尔·佩治，克莱尔C.弗兰克，罗伯特·拉德纳.肌肉失衡的评估与治疗-扬达疗法[M].焦颖，等译.北京：人民体育出版社，2016.
[9]迈尔斯.解剖列车-徒手与动作治疗的肌筋膜经线[M].关玲，译.北京：北京科学技术出版社，2016.
[10]朱汉章，柳百智.针刀临床诊断与治疗[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011.
河南中医药大学第三附属医院 河南郑州 450000
关键词：针刀医学;慢性软组织损伤;“冰山理论”
针刀医学诞生以来，以其强大的生命力快速发展，并不断刷新软组织损伤、疼痛、脊柱医学、康复领域治疗技术的比重格局，可以预言未来针刀技术与理论必将持续刷新医学多学科、多领域的治疗现状，乃至成为主要的治疗手段之一，原因很简单，就是因为其临床确切的疗效，未来针刀医学的地位也是靠疗效，疗效就是硬道理，那么为什么疗效好？笔者认为针刀好的疗效是基于以下几个方面。
1工具创新
针刀是结合针灸针和外科手术刀的一种微创医疗器具，既具备针灸针对机体功能调整的功能，同时具备了外科手术刀对机体部分结构调整的作用，两种器具的结合使得针刀在临床诊疗中可发挥两者共有的优势，可对机体机能进行调整，还可以对人体结构进行调整，起到“有形与无形兼顾、形气同调”的作用。
2理论创新
柳百智教授曾谈及“针刀是工具，理论是灵魂”，由此可见，理论创新之重要。针刀医学创始人朱汉章教授及其他同道的针刀前辈们所创立的针刀医学早期“慢性软组织损伤的动态平衡失调理论、骨质增生理论、经络实质的认识、闭合性手术理论”的四大基础理论是灵魂与核心。针刀医学理论将中医学的抽象思维方法与现代医学的形象思维模式相结合，有形与无形相结合使过去难以诊疗的疾病变得应手取效。实践也证明，充分理解掌握针刀医学四大基础理论的同仁临床更加得心应手，疗效更好。笔者在多年的临床工作及多次跟随针刀前辈们学习过程中对慢性软组织损伤性疾病的病因病理有了一些新理解，现详述如下。
3针刀医学慢性软组织损伤的认识
3.1慢性软组织损伤概念
针刀医学将人体组织分为软组织和硬组织，硬组织主要是指骨骼，而软组织是除了硬组织以外的所有机体组织。软组织损伤按其发病的缓急被分为急性软组织损伤与慢性软组织损伤，急性软组织损伤必定伴随或最终导致慢性软组织损伤，所以本次主要讨论慢性软组织损伤。针刀医学认为慢性软组织损伤是机体除硬组织之外的所有软组织所导致的缓慢演变而成的损伤性疾病。这一概念与传统的软组织损伤及慢性软组织损伤性疾病相比，已经大大超越了其范畴。此范畴的扩大为临床中重新深刻认识慢性疾病提供重要理论支持。慢性软组织损伤的内涵是多种因素导致的慢性损伤及机体自我修复过程中继发导致的慢性损伤，其外延则表现为缠绵难愈的临床疾患。
3.2慢性软组织损伤范畴
慢性软组织损伤主要指运动系统的器官和组织的慢性损害，其范畴局限在肌肉、筋膜、韧带、腱鞘、滑囊、关节囊等组织。针刀医学认为这是不全面的，其范畴不应只有上述组织和器官，应涵盖所有内脏器官、神经系统、循环系统以及与其相连的韧带、筋膜等组织器官。以上的所有组织、器官的慢性损伤都应该属于慢性软组织损伤，譬如临床中的肠粘连和脑血管病后遗症等病变。由此范畴的扩展，也使临床治疗慢性软组织性疾病不仅仅只指运动系统疾病，还应包括内脏、神经及循环系统等疾患，拓宽了慢性软组织损伤的疾病谱。
3.3慢性软组织损伤的分类
朱汉章教授创立针刀医学伊始，依据慢性软组织损伤的损伤因素将软组织损伤分为11种类型分别为暴力损伤、积累性损伤、情绪性损伤、隐蔽性损伤、疲劳性损伤、侵害性损伤、人体自重性损伤、手术性损伤、病损性损伤、环境性损伤、功能性损伤。损伤是指人体组织受到不同程度地破坏，如破裂、断裂、变形、坏死、循环通道堵塞、缺损等。
3.4慢性软组织损伤的病理机制
无论以上11种损伤类型中哪一种或哪几种对机体造成损伤，其损害的基本病理过程在组织形态学上是十分相似的;无论是急性软组织损伤的发展期或者后期，以及慢性软组织损伤的过程中，都必将激活人体的自我修复机能，而机体自我修复中均会不同程度的产生粘连、挛缩、堵塞等病理产物，而这些病理产物会导致新的慢性软组织损伤，如此进入损伤、加重、再损伤的恶性循环之中。以往认为这种慢性软组织损伤的恶性循环只是存在于韧带、肌肉、筋膜、腱鞘、关节、滑囊等运动系统之中。很多时候还没有意识到内脏器官、神经系统、循环系统以及与其相连的韧带、筋膜等组织器官同样存在这样基于慢性软组织损伤的恶性循环。认识到这一点将给我们治疗除了运动系统以外的疾病提供一条新的思路。
3.5慢性软组织损伤的特点
朱汉章教授所讲慢性软组织的概念及软组织损伤范畴与损伤机理、特点可知，对于人体而言慢性软组织损伤具备以下特点。
3.5.1慢性软组织损伤的不可避免性从人类进化角度来分析，人类从爬行到直立行走必定会付出一定的代价，这个代价就是人体在一个不稳定的结构上始终要维持稳定。再者人体大多数是在运动之中，而运动的同时必定会对机体带来或多或少的组织损伤，现代人虽然运动少了，但是长期保持特定姿势的静力性损伤增加，刘晔认为连续的静力性负荷可对骨骼肌微观结构产生累积性损害。所以无论是运动或静止只要过度就会造成慢性软组织损伤，是不可避免的。
3.5.2慢性性软组织损伤的广泛性与多发性针刀医学认为慢性软组织损伤是可以发生在除硬组织以外的所有软组织，其所导致的疾病可涵盖循环、消化、呼吸、内分泌、生殖、运动、神经系统疾病，且临床中慢性软组织损伤性疾病是主要就诊因素之一。如人体久站、久行、久坐过程中，多损伤筋、肉、骨等组织器官且损伤部位是广泛分布的，包含枕后肌群及筋膜，第2颈椎棘突周围软组织，第5、第6、第7椎周围软组织，胸腰结合段，腰椎横突周围，腰骶区，双侧臀中肌，双侧冈上、下肌，髂胫束，腓肠肌等部位和组织。由此可见，慢性软组织損伤的广泛性和多发性。 3.5.3慢性软组织损伤的隐蔽性笔者在临床工作中发现慢性软组织损伤表现出相应临床症状的其实只占慢性软组织损伤的一小部分，而更多慢性软组织损伤处在一个临床症状与健康状态的一个过渡期，而这个过渡期被称为慢性软组织损伤的代偿期。假如突破了这个代偿期的临界点则表现出来相应的临床症状叫作慢性软组织损伤的失代偿期或疾病期。而处在慢性软组织损伤的代偿期时，一方面临床医师认识不足使其不能被诊断;另一方面由于临床相关检查和辅助设备没有特异的检查方法，使其不能够及时被诊断。所以这种慢性软组织损伤的代偿期多是存在、且隐蔽不可见的。
3.5.4慢性软组织损伤的复杂性慢性软组织疾病多呈急性与慢性交替发作或同时发作，即很多慢性软组织损伤疾病中既有慢性损伤，同时伴有急性损伤，多是混合发病。引起慢性软组织损伤的因素多不是一种因素导致的，多有两种或两种以上的诱因，还有慢性软组织损伤大多是多部位、多系统同时发病，譬如一个膝关节损伤的患者可同时伴有消化系统、神经系统或是循环系统疾病。
4冰山理论本意
基于上述针刀医学对慢性软组织损伤的病因病理及致病特点的认识，结合笔者长期从事临床工作中对慢性软组织损伤性疾病的诊疗体会，为了更好地说明慢性软组织损伤特性，更好地指导临床诊疗过程，所以提出了慢性软组织损伤的“冰山理论”。简要概括冰山理论的本意是指，海水中的冰山可分为水平面以上可见的小部分和水平面以下不可见的大部分两部分，冰山的重心在水平面以下而不在水平面之上，冰山水平面以下部分的姿态决定冰山水平面以上部分的姿态。
5冰山理论与慢性软组织损伤的临床引意
怎样更好地理解“冰山理论”，“冰山理论”又是如何指导临床的？笔者认为当从三个方面去把握。慢性软组织损伤可分为可见部分与隐藏部分，人体患病后，患者感受所产生主诉可表达的部分为冰山之尖部，最易被医生认知的也多为冰山之尖部，而冰山水平面以下的部分即疾病酝酿过程、前期铺垫过程的诸多矛盾十分隐蔽，较难被我们触及和重视，多被忽视。具体来讲，冰山水平面上的尖部为患者所感知表达可形成主诉的部分、即医者所直觀可见的部分;水平面下的大部分为患者感知模糊或无明显感知的疾病基础、也是医者不易重视、经常忽略的隐性矛盾。慢性软组织损伤的隐藏部分是临床重点，“冰山的重心在水平面以下而不在水平面之上”，疾病的主要矛盾在显性表现之后，看到的是现象，现象背后是本质，看问题要抓住事物的本质，所看到的患者表现出来的痛苦是现象，要分析其重心之所在，要想完美解决整个问题，需充分认识疾病的重心所在，认识痛苦背后潜在的根源与形成的背景。慢性软组织损伤的隐藏部分决定了可见部分，“下面的姿态决定上面的姿态”，由此可知，疾病的本质决定现象，主要矛盾决定外在表现，隐性的决定显性的，未知的决定已知的，所以临床中要透过现象看本质，重点去抓住隐性的起决定因素的本质，从而达到治病必求其本的目的。
6冰山理论与慢性软组织损伤的临床价值
6.1指导临床预防
依据冰山理论对软组织损伤的认识，慢性软组织损伤的发展是持续存在的，出现临床表现是必然的结果，所以在其没有出现临床症状之前应用针刀进行有效的干预是非常有必要的。在没有出现临床症状之前运用针刀进行针对治疗，不仅可以预防或延缓临床症状的发生，同时也可提高机体对慢性软组织损伤的调控能力。冰山理论更为针刀医学在疾病的预防领域提供了一定的理论支持，为针刀医学在亚健康状态和疾病前期的防控中拓宽了思路。这也和中医“不治已病，治未病”的防治理念相符合的。
6.2指导临床诊断
冰山理论认为疾病是可分为显性和隐性两部分，而现在临床中使用的检查和诊断方法多是对显性部分有价值，如X线、CT、MRI等检查只能发现已经结构性改变的疾病，而对隐性的没有临床结构性改变的疾病力不从心。笔者认为对于慢性软组织损伤的诊断相关的影像学检查是可以作为参考的，这是远远不够的，冰山理论认为的慢性软组织损伤的隐性部分是要远远大于显性部分的，所以对慢性软组织损伤的隐性部分的诊断就显得至关重要。随着现代医学康复医学的发展，尤其是肌肉失衡理论和肌筋膜链理论以及朱汉章教授提出的动态平衡失调理论，都为慢性软组织损伤提供了新的诊断思路。笔者认为对慢性软组织损伤诊断，尤其是隐性软组织损伤的诊断是至关重要的，其诊断应以体格检查为主，包括视、触、叩、听等方式，并借鉴姿态评估、步态分析、压力检测等，如选择性功能动作评估（SFMS）、功能性动作筛查（FMS）、基础体能筛查（FCS）、足底压力测量仪等评估体系和仪器，同时参考相关的临床实验室及影像学检查是相对比较全面的。临床上慢性软组织损伤多是时间较长形成的，患者已经适应了软组织局部的病变，局部症状很隐蔽或者基本不表现，然而临床诊断时，就不能只在“冰山之尖”考量较多，而忽略了影响疾病本质的人体广泛隐性软组织伤“冰山下部”。所以准确判断广泛慢性软组织损伤需要全面而扎实的望诊、触诊基本功，这需临床长期磨炼而成，尤其要谨记隐性慢性软组织损伤是广泛存在，更需要去认真体会，方能做出准确诊断。
6.3指导临床治疗
慢性软组织损伤是隐蔽、广泛而持续存在，久而久之就会累积各个系统，从而出现相应系统的疾病，所以针刀治疗临床疾病不仅仅是对已出现的疾病部位或系统进行治疗，更重要的是应当整体、全面的分析机体软组织损伤情况，然后按疗程、分部位、分批次、有规划的治疗。笔者在长期的临床工作中，总结出治疗慢性软组织损伤的治疗原则：“整体评估、全面诊断、规划疗程、标本同治、分次治疗、医健结合”。针刀治疗的范围不仅是常见的软组织疼痛性疾病，更应包括慢性软组织损伤引起的内脏病、神经系统、五官科等疾患。“冰山理论”所见疾病表现多为冰山之尖，脊柱改变为冰山水平面以下的根源，故临床治病求本，当从整个脊柱入手，脊柱包括颈、胸、腰、骶、尾等。从软组织角度来讲，人体全身软组织包括头、脊柱及四肢各部的软组织可互相影响，甚至互为因果，故临床治疗各类疾患均需全面考虑，尤其难愈之疾，更需要整体论治。 7结语
针刀医学是中医现代化的典范，针刀医学以其独特的器具和理论为人类的健康事业做出了独有的贡献。笔者结合长期的临床经验，提出对慢性软组织损伤新认识即“冰山理论”，这是对传统针刀医学对慢性软组织损伤认识的补充与发挥，为进一步拓展针刀医学在慢性软组织损伤中的治疗范围提供了新的思路。笔者认为临床诊治过程中，医者当铭记，最先了解到的患者信息往往为现象、为疾病冰山的尖部，最重要的却是疾病冰山的下部，即隐性的持久的起决定性作用的冰山之体，具体为人体广泛的慢性积累性软组织损伤，这些才是疾病的最终根源，所以全面认识“冰山理论”对全面把握所有慢性软组织损伤是有重要的临床意义。虽然，已对“冰山理论”进行了简要的概述，但是要想更加深刻的认识“冰山理论”尚需进一步努力，就此向针刀同仁加以汇报，以咨同道的商榷，为针刀医學发展奋进。
参考文献：
[1]柳百智.针刀疗法第1讲针刀的概念[J].中国临床医生，2000，28（1）：2-3.
[2]柳百智.论针刀[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（11）：30-33.
[3]柳百智.慢性软组织损伤的病因病理及针刀治疗的机制探讨[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（17）：58-60.
[4]吴擎添.外用“万应止痛油”治疗软组织损伤的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2011.
[5]朱汉章.针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社，2002.
[6]朱汉章.针刀医学在慢性软组织损伤疾病病因病理学方面的新理论[J].中国针灸，1995，15（S2）：47-51.
[7]刘晔.负重站立法建立骨骼肌静力性损伤动物模型的实验研究[J].北京体育大学学报，2012，35（10）：51-55.
[8]（美）菲尔·佩治，克莱尔C.弗兰克，罗伯特·拉德纳.肌肉失衡的评估与治疗-扬达疗法[M].焦颖，等译.北京：人民体育出版社，2016.
[9]迈尔斯.解剖列车-徒手与动作治疗的肌筋膜经线[M].关玲，译.北京：北京科学技术出版社，2016.
[10]朱汉章，柳百智.针刀临床诊断与治疗[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011.
河南中医药大学第三附属医院 河南郑州 450000