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【摘要】 诊断学是医学教育中一门十分重要的课程，其教学质量的高低对医学生临床能力的培养具有重要影响，诊断学技能不足是导致目前临床误诊的三大主导因素之一，也直接影响医学生资格考试过关率。要提高诊断学的教学质量，应当运用启发式教学模式，培养学生学习的主观能动性。诊断学教师应该不断更新知识体系，丰富教学内容，改革教学模式，注重医德培养，以提高教学质量和教学效果。
【关键词】 诊断学；教学质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.598 文章编号：1004-7484（2013）-08-4601-02
诊断学是医学教育中一门十分重要的课程，它是医学生在结束基础学科学习，进入临床学科之前的必修课，是基础医学与临床医学之间的桥梁，其教学质量的高低对医学生临床思维和实际操作能力的培养将会产生重要影响[1]。在诊断学的教学中要使学生掌握各种临床疾病的症状、学会体格检查、辅助检查并培养他们正确的临床思维方法。有资料表明目前临床误诊原因中占据主导并居前三位的因素与诊断学技能不足有关[2]，所以诊断学教学质量的好坏直接影响临床诊断技能的高低。此外执业医师实践技能考试中有近80%的测试内容源自诊断学，可见诊断学教学效果很大程度上决定着医学生的技能考试过关率。为此，笔者针对自身诊断学执教经验与大家共同探讨，希望藉此提高该学科教学质量。
1 病例为先，运用启发式教学
开展“以病例为先导”的启发式教学模式，培养学生学习的主观能动性，牢固掌握学科理论并建立临床思维方式。目前教材均是在最后一个章节讲述诊断疾病的步骤和临床思维方法，教师在完成理论讲述后仅有2-3学时的时间给出病例让学生予以运用。由于时间有限，加之很多学生不明其意，只能选择一两名成绩拔尖的同学配合完成实习。往往是教师唱着“独角戏”，学生一头雾水的尴尬局面。仅靠这种理论讲述，随即实习运用的模式，根本不可能让学生有效的学会正确的临床思维和推理方法，所以在症状学教学中就应当贯穿诊断学的思维方法。运用启发式教学具体实施步骤如下：以心悸为例，按常规完成该症状定义、病因、临床特点等内容的讲述。给出病例，“女性，35岁，阵发性心悸1月。”然后引导学生思考以下问题：一、病史询问要点：①有无器质性心脏病病史；②有无服用引起心律失常的药物；③有无循环系统以外的疾病，如甲亢、贫血等；④有无吸烟、饮酒、浓茶等；⑤伴随症状。二、思维程序：第一步，是否是心律失常，可通过心电图明确；第二步，有无引起心脏收缩力增强的原因，如精神紧张、剧烈活动等；第三步，有无器质性心脏病；第四步，有无引起心悸的全身性疾病；第五步，排除上述原因后，可考虑自主神经功能紊乱所致，但有时与器质性心脏病合并存在，可予以心得安试验鉴别。以上内容需要教师自行归纳整理，精心备课完成。这对诊断学任课教师的自身素质、专业水平提出了较高的要求。
2 手不释卷，更新知识体系
在科技日新月异的今天，医学领域不断涌现各种新的理论和检查方法，为临床疾病诊断提供了更多更准确的信息。诊断学教师应通过新版教材、网络平台及时查阅新的知识点，用新标准进行教学，按新指标予以评定。例如：血压测量，在旧版教材中简要描述为：肱动脉搏动声变音或消失为舒张压，而新版教材中则详细说明了根据Korotkoff5期法，严格定义为第5期肱动脉搏动声音消失前的血压值即为舒张压。又如：关于漏出液与渗出液鉴别，教材中未提及ADA（腺苷脱氨酶），但其目前已成为临床鉴别癌性胸水和结核性胸水的主要指标之一[3]，在近年的医师资格考试中也有相应考点。另外，实验诊断学近年来发展极快，微量、快速、自动化、电脑化的装备已深入各级医院。但教材中仍有大量传统的实验室诊断方法，应该删去某些内容：如复杂的出血性疾病的检查，而补充一些新知识，如血液自动分析仪、PCR检查等。让学生尽早了解这些先进的检测方法和设备，跟上医学发展的脚步。这就要求诊断学教师要通过接触临床了解学科新进展，查阅资料不断更新自己的知识体系，分析医考试题，对历年考点做到心中有数，才能有效地、可持续地提高教学质量。
3 授人以渔，丰富教学内容
体格检查是诊断学中的主要内容，也是临床实践能力的重要组成部分，是诊断疾病的重要手段之一。为了切实提高学生操作技能，学校于本学期将教学计划做了较大的调整，安排了较为充足的实习课学时和带教老师。但带教老师不能局限于检查手法的讲解示范。在实习时，学生们会遇到一些体征，在教科书中找不到确切的解释。例如在做心界叩诊时，一名女生心界值明显低于正常指标，而书上对心界缩小的临床意义描述为：见于肺气肿等疾病。通过引导学生分析，最终得出结论：该女生前正中线距锁中线距离仅7cm，而教科书上的心界值是基于两者距离8-10cm的人群提出的。让学生不仅知道了做体格检查要力求完整，还应对检查结果予以深入分析。而不能只是“依葫芦画瓢”的机械学习。这也是一种临床思维能力的培养。在接下来的心电图学习中，其理论深奥、内容抽象。长期以来，老师难教，学生难懂。诊断学教师要明白“启其蒙而引其趣”的道理：在兴致勃勃的状态下学习，能提高其观察力，增强其记忆力，在讲述中可以运用比喻、口诀等以帮助学生理解性记忆。例如在讲解早搏这一概念时，给学生打了个比方：提前谈恋爱我们称之为“早恋”，那心脏提前出现一次电生理活动就称之为“早搏”；因为早恋，到了该结婚的年龄反而不能按时成家立业，就好比早搏之后出现的代偿间歇。学生听了，呵呵一笑，把“早搏”“代偿间歇”这样一些生涩的概念就理解了、记住了。这就要求诊断学教师不仅要具备扎实的理论基础，还要不断完善授课技巧以提高教学水平。
4 资源共享，建立学科媒体库
诊断学是一门实践性很强的学科。学校应提供有利条件，组织诊断学教师统一备课，共同观看教学录像，规范体格检查操作手法，对疑难问题展开讨论，將每个章节教案固定下来，并随着每次教材修改不断调整和补充新内容。针对该学科特点，应组织教师寻找资源，建立多媒体教学库，包括体格检查的操作手法、阳性体征、心电图、X-线等课件。利用这一平台，为学生提供丰富的感性材料，只有当感性认识和理性认识相结合时，才能促进对知识的理解记忆。例如某些疾病的特殊面容，各类皮疹的特点等，与其让学生枯燥的记忆书上的文字描述，不如直接播放此类体征的图片资料。学生一目了然，且留下深刻印象。此外，目前学校有诊断学仿真实验室一间，学校可以考虑开放模拟人教学实习，鼓励学生利用业余时间，在模拟人身上和同学之间反复练习，以加强技能操作的理解和运用。
5 医德培养，展示人格魅力
医生，这是一个神圣、崇高的职业，不仅要有精湛的医术，更应有高尚的职业道德修养，而培养良好的医德修养是一个长期的过程。在基础医学的学习中，学生接触到的是标本、切片、动物，没有医德的概念。而至诊断学开始，学生在实习课上要求两两组合相互检查。这时面对的是人，这是一个培养良好医德的机会。教学本身就是一本德育课本。带教老师应该言传身教，以身作则。注重自己的仪表，穿好白大褂、带好诊疗器械，注意自己的语言修养。对用来示教的同学动作轻柔，检查前搓热双手、捂热听诊器，不要在一个同学身上反复操作，操作完毕表达合作感谢等人文关怀。以德育德，以行导行。将良好的精神面貌、高尚的医德修养与规范的操作有机的融合，以培养学生爱岗、敬业、奉献的职业情操。
综上所述，要提高诊断学的教学质量，首先应提高学生学习的主观能动性，并通过多媒体等手段增强其学习兴趣。作为诊断学教师，应该不断总结改进，努力探索，更新知识体系，丰富教学内容，改革教学模式，注重医德培养，不断提高教学质量和教学效果。
参考文献
[1] 施建辉，袁波，石平，等.对七年制临床医学生诊断学的教学管理研究[J].医学研究生学报，2005（12）：1125-1127.
[2] 顾国中.对临床误诊漏诊原因的分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（7）：1608-1610.
[3] 罗虹.ADA在结核性胸腔积液中诊断意义[J].临床肺科杂志，2008，13（12）：1598-1599.
【关键词】 诊断学；教学质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.598 文章编号：1004-7484（2013）-08-4601-02
诊断学是医学教育中一门十分重要的课程，它是医学生在结束基础学科学习，进入临床学科之前的必修课，是基础医学与临床医学之间的桥梁，其教学质量的高低对医学生临床思维和实际操作能力的培养将会产生重要影响[1]。在诊断学的教学中要使学生掌握各种临床疾病的症状、学会体格检查、辅助检查并培养他们正确的临床思维方法。有资料表明目前临床误诊原因中占据主导并居前三位的因素与诊断学技能不足有关[2]，所以诊断学教学质量的好坏直接影响临床诊断技能的高低。此外执业医师实践技能考试中有近80%的测试内容源自诊断学，可见诊断学教学效果很大程度上决定着医学生的技能考试过关率。为此，笔者针对自身诊断学执教经验与大家共同探讨，希望藉此提高该学科教学质量。
1 病例为先，运用启发式教学
开展“以病例为先导”的启发式教学模式，培养学生学习的主观能动性，牢固掌握学科理论并建立临床思维方式。目前教材均是在最后一个章节讲述诊断疾病的步骤和临床思维方法，教师在完成理论讲述后仅有2-3学时的时间给出病例让学生予以运用。由于时间有限，加之很多学生不明其意，只能选择一两名成绩拔尖的同学配合完成实习。往往是教师唱着“独角戏”，学生一头雾水的尴尬局面。仅靠这种理论讲述，随即实习运用的模式，根本不可能让学生有效的学会正确的临床思维和推理方法，所以在症状学教学中就应当贯穿诊断学的思维方法。运用启发式教学具体实施步骤如下：以心悸为例，按常规完成该症状定义、病因、临床特点等内容的讲述。给出病例，“女性，35岁，阵发性心悸1月。”然后引导学生思考以下问题：一、病史询问要点：①有无器质性心脏病病史；②有无服用引起心律失常的药物；③有无循环系统以外的疾病，如甲亢、贫血等；④有无吸烟、饮酒、浓茶等；⑤伴随症状。二、思维程序：第一步，是否是心律失常，可通过心电图明确；第二步，有无引起心脏收缩力增强的原因，如精神紧张、剧烈活动等；第三步，有无器质性心脏病；第四步，有无引起心悸的全身性疾病；第五步，排除上述原因后，可考虑自主神经功能紊乱所致，但有时与器质性心脏病合并存在，可予以心得安试验鉴别。以上内容需要教师自行归纳整理，精心备课完成。这对诊断学任课教师的自身素质、专业水平提出了较高的要求。
2 手不释卷，更新知识体系
在科技日新月异的今天，医学领域不断涌现各种新的理论和检查方法，为临床疾病诊断提供了更多更准确的信息。诊断学教师应通过新版教材、网络平台及时查阅新的知识点，用新标准进行教学，按新指标予以评定。例如：血压测量，在旧版教材中简要描述为：肱动脉搏动声变音或消失为舒张压，而新版教材中则详细说明了根据Korotkoff5期法，严格定义为第5期肱动脉搏动声音消失前的血压值即为舒张压。又如：关于漏出液与渗出液鉴别，教材中未提及ADA（腺苷脱氨酶），但其目前已成为临床鉴别癌性胸水和结核性胸水的主要指标之一[3]，在近年的医师资格考试中也有相应考点。另外，实验诊断学近年来发展极快，微量、快速、自动化、电脑化的装备已深入各级医院。但教材中仍有大量传统的实验室诊断方法，应该删去某些内容：如复杂的出血性疾病的检查，而补充一些新知识，如血液自动分析仪、PCR检查等。让学生尽早了解这些先进的检测方法和设备，跟上医学发展的脚步。这就要求诊断学教师要通过接触临床了解学科新进展，查阅资料不断更新自己的知识体系，分析医考试题，对历年考点做到心中有数，才能有效地、可持续地提高教学质量。
3 授人以渔，丰富教学内容
体格检查是诊断学中的主要内容，也是临床实践能力的重要组成部分，是诊断疾病的重要手段之一。为了切实提高学生操作技能，学校于本学期将教学计划做了较大的调整，安排了较为充足的实习课学时和带教老师。但带教老师不能局限于检查手法的讲解示范。在实习时，学生们会遇到一些体征，在教科书中找不到确切的解释。例如在做心界叩诊时，一名女生心界值明显低于正常指标，而书上对心界缩小的临床意义描述为：见于肺气肿等疾病。通过引导学生分析，最终得出结论：该女生前正中线距锁中线距离仅7cm，而教科书上的心界值是基于两者距离8-10cm的人群提出的。让学生不仅知道了做体格检查要力求完整，还应对检查结果予以深入分析。而不能只是“依葫芦画瓢”的机械学习。这也是一种临床思维能力的培养。在接下来的心电图学习中，其理论深奥、内容抽象。长期以来，老师难教，学生难懂。诊断学教师要明白“启其蒙而引其趣”的道理：在兴致勃勃的状态下学习，能提高其观察力，增强其记忆力，在讲述中可以运用比喻、口诀等以帮助学生理解性记忆。例如在讲解早搏这一概念时，给学生打了个比方：提前谈恋爱我们称之为“早恋”，那心脏提前出现一次电生理活动就称之为“早搏”；因为早恋，到了该结婚的年龄反而不能按时成家立业，就好比早搏之后出现的代偿间歇。学生听了，呵呵一笑，把“早搏”“代偿间歇”这样一些生涩的概念就理解了、记住了。这就要求诊断学教师不仅要具备扎实的理论基础，还要不断完善授课技巧以提高教学水平。
4 资源共享，建立学科媒体库
诊断学是一门实践性很强的学科。学校应提供有利条件，组织诊断学教师统一备课，共同观看教学录像，规范体格检查操作手法，对疑难问题展开讨论，將每个章节教案固定下来，并随着每次教材修改不断调整和补充新内容。针对该学科特点，应组织教师寻找资源，建立多媒体教学库，包括体格检查的操作手法、阳性体征、心电图、X-线等课件。利用这一平台，为学生提供丰富的感性材料，只有当感性认识和理性认识相结合时，才能促进对知识的理解记忆。例如某些疾病的特殊面容，各类皮疹的特点等，与其让学生枯燥的记忆书上的文字描述，不如直接播放此类体征的图片资料。学生一目了然，且留下深刻印象。此外，目前学校有诊断学仿真实验室一间，学校可以考虑开放模拟人教学实习，鼓励学生利用业余时间，在模拟人身上和同学之间反复练习，以加强技能操作的理解和运用。
5 医德培养，展示人格魅力
医生，这是一个神圣、崇高的职业，不仅要有精湛的医术，更应有高尚的职业道德修养，而培养良好的医德修养是一个长期的过程。在基础医学的学习中，学生接触到的是标本、切片、动物，没有医德的概念。而至诊断学开始，学生在实习课上要求两两组合相互检查。这时面对的是人，这是一个培养良好医德的机会。教学本身就是一本德育课本。带教老师应该言传身教，以身作则。注重自己的仪表，穿好白大褂、带好诊疗器械，注意自己的语言修养。对用来示教的同学动作轻柔，检查前搓热双手、捂热听诊器，不要在一个同学身上反复操作，操作完毕表达合作感谢等人文关怀。以德育德，以行导行。将良好的精神面貌、高尚的医德修养与规范的操作有机的融合，以培养学生爱岗、敬业、奉献的职业情操。
综上所述，要提高诊断学的教学质量，首先应提高学生学习的主观能动性，并通过多媒体等手段增强其学习兴趣。作为诊断学教师，应该不断总结改进，努力探索，更新知识体系，丰富教学内容，改革教学模式，注重医德培养，不断提高教学质量和教学效果。
参考文献
[1] 施建辉，袁波，石平，等.对七年制临床医学生诊断学的教学管理研究[J].医学研究生学报，2005（12）：1125-1127.
[2] 顾国中.对临床误诊漏诊原因的分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（7）：1608-1610.
[3] 罗虹.ADA在结核性胸腔积液中诊断意义[J].临床肺科杂志，2008，13（12）：1598-1599.