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【摘 要】 产妇分娩时用力、出汗、出血等耗气伤津损伤元气,瘀血浊液阻滞胞宫、胞脉,加之新产后摄生不慎,故产后病常见“多虚多瘀”。以经方治疗产后多汗、产后不寐、产后身痛的验案各一则,论述“勿拘于产后,勿忘于产后”的临证思想。
【关键词】 经方;产后病;产后多汗;产后不寐;产后身痛
【中图分类号】R249.21.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2019)23-0056-03
产后病,指妇女在分娩后产褥期内发生的疾病[1],由于妊娠期及分娩后的特殊生理变化,女性产后亡血伤津,元气亏损,瘀血内阻,气血一时不协调,“多虚多瘀”,抗病力弱,若调摄不慎,则易“血气不和,百病乃变化而生”,故在临床辨证论治时,“勿拘于产后,勿忘于产后”被诸多医家奉为圭臬。笔者师从福建中医药大学附属漳州中医院妇科洪丽美主任医师,导师临证经验丰富,疗效确切,笔者有幸侍诊在侧,获益良多,现举产后病验案三则介绍如下,以资同道参考、借鉴。
1 产后多汗案
郑某,女,28岁,家庭主妇。2018年11月16日初诊。患者于2018年11月4日顺产一女婴。产后调摄不慎,1周前因用力排便后出现大汗不止,以左侧肢体为主,汗出湿衣,日更衣6次,伴左侧肢体发冷,头晕,咽部不适感,腰骶酸楚,胃纳一般,夜寐欠佳,小便正常,排便艰涩,如羊屎状,日一行。舌暗红,苔质厚,色微黄,脉象弦。诊断:产后多汗病,证属邪郁少阳,阴阳失调。治宜和解少阳,调和营卫。予柴胡桂枝汤加减,处方:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,党参15g,炒白术10g,黄芪15g,桂枝10g,白芍20g,威灵仙10g,防风10g,浮小麦15g,大枣10g,柏子仁10g。每日1剂,以2碗水煎至8分,连服3剂。嘱服药期间食养调之,忌口生冷、辛辣及瓜果,避风保暖,调畅情志,保证睡眠质量。
2018年11月19日二诊:服药后汗出明显减少,头晕、咽部不适改善,仍以左侧肢体汗出为主,半日更换1次衣物,时畏冷,无发热等,纳可寐欠,梦多易醒,稍口干,小便黄,大便2次,便先硬后溏。舌脉同前。取前方白术增至20g,桂枝减为5g,并酌加麦冬10g,佩兰10g,通草6g。3剂,日1剂,加入薄生姜3片,水煎温服,每日服2次。医嘱同前。
2018年11月23日三诊:服药后汗出不止症除,头晕缓解,时微汗出,稍感四肢酸痛,凌晨1点曾恶寒发作半小时,得温则减,咽中如有物阻,偶咳白痰,口干口涩,时脘腹胀闷,肠鸣辘辘,腰骶酸楚,纳可寐欠,夜梦纷纭,小便调,大便先硬后溏。舌脉同前。仍守上方加天花粉15g,桔梗10g。5剂,日1剂,加薄生姜3片,水煎分2次温服。半月后随访,家属代诉病愈,无不适。
按:产后涔涔汗出,绵绵不止,称为产后自汗,隋代巢元方在《诸病源候论·产后汗出不止候》提出相关的病因,阴气不足而摄敛无力,阳气升散窜行肌表孔窍而出,里虚而表实,故汗出。况且血属阴,妇女受孕时要供给胎儿血液及营养,常常导致阴血偏虚,加上产伤出血,阴气虚弱尚不能恢复,故汗出不止[2]。本例患者产后汗出过多,不能自收,以左侧肢体汗出为主,伴畏冷,咽中不适感。洪丽美主任医师认为,患者产后阴血骤虚,阳气易浮,腠理不密,卫表不固,在内不能固守营阴,在外不能温煦肌表,易感外邪,则见汗出不止,辨证属少阳半表半里证。《素问·阴阳别论》认为,汗,阳加于阴也,血为阴,气属阳,患者妊娠期间阴血不盈,又逢产时伤血,气随血失,加上此次大汗出持续多日,津血伤,阳气脱,津液妄泄,亦属阴阳失调之证。治疗应以和为主,以补为辅,故取柴胡桂枝汤为基本方,小柴胡汤为和解少阳的代表方,桂枝汤擅于调和阴阳。方中投柴胡、黄芩药对,以和解少阳,疏达经气,半夏健脾和胃,党参、生姜、大枣、甘草入中焦以补正气而和中、生津液;桂枝温阳通脉,重用白芍酸收敛营,两药与甘草并用,辛甘化阳,酸甘化阴,有利于气血的再生;炒白术、黄芪健脾气,补肺脾之气,兼止汗,防风疏风解表,此三药共用,乃是取玉屏风散益气固表之意;威灵仙一药两用,既可消诸骨鲠咽,治疗咽喉异物感,又能通行十二经络,浮小麦益气止汗,柏子仁润肠通便。若方证相应,何愁用方无效?
2 产后不寐案
苏某,女,32岁,职员。2018年10月8日初诊。患者于2018年8月17日順产1子。产后始现入睡困难,寐而易醒,似睡非睡,睡眠持续时间不足4个小时,晨起易头晕头痛,痛处不定,持续隐痛,伴肌肉酸痛感,时畏冷。素来易情绪烦躁,口苦,胃纳少,夜寐差,二便调。苔薄黄,舌质淡,脉象弦细。诊断:产后不寐病。辨证为少阳郁火,兼有表邪。拟和解少阳,发表达邪,佐以安神定志之法。遣方柴胡桂枝汤加减。处方:柴胡6g,黄芩10g,姜半夏6g,党参10g,生姜3g,大枣10g,蜜甘草6g,桂枝10g,白芍10g,牡蛎30g,炒酸枣仁10g。7剂,中药全成分颗粒,日1剂,加温开水200mL冲服。嘱避免过度劳累,保持情绪顺畅,暂忌食鸡汤、桂圆甜酒一类温补药食。
2018年10月17日复诊:服药后情绪烦躁稍减轻,夜寐好转,每晚睡眠达5~6小时,时夜寐易醒,偶多梦,口干不苦,纳寐欠佳,二便调。舌质淡,苔薄白,脉弦滑。续前方加百合10g,再进7剂。
按:《血证论·卧寐》言:“不寐之证有二:一是心病,一是肝病……若阳浮于外,魂不入肝则不寐……”[3],洪丽美主任医师认为,产后不寐,多因气血不足于上,但不可概以虚作论而即投以大补之剂。洪丽美主任医师强调中医临证,不应只见到“病”,还要着眼于“人”。虽言产后真元损、百脉虚,但是此例患者素体气血旺盛,夏月产子,正值火令,当地又有产后进食桂圆、红枣、甜酒等民俗,脏腑无寒,恣以药食温之,易成内热之病;患者产时正值暑热夏月,人多贪凉,在外喜空调纳凉,在内好生冷瓜果,故暑热时令频见中寒之体。故辨证为太阳少阳合病,组方以柴胡桂枝汤和解少阳、祛邪扶正。方中小柴胡汤、桂枝汤并用,用小柴胡汤和解少阳之邪,用桂枝汤解肌祛风以散太阳表邪;同时辨证与辨病相结合,佐入牡蛎重镇安神,又滋阴潜阳,酸枣仁宁心安神。《黄帝内经·灵枢》中提到,卫气在白昼时段行走于阳分,夜间时段运转于阴分[4],卫气者,性属阳,昼行走阳分,夜藏入阴分,昼夜交替,则寤寐交替,若是阴亏津少,精血不足者,卫阳不得入阴,阳无所归,则夜间无法入睡,故洪丽美主任医师治疗这类睡眠障碍患者,多用“和”法,徐图缓效,养阴中之阳,同时去静中之动,辅以滋阴潜阳之品,则神安而寐。凡辨证准确,用药巧而不繁,精一不乱,药性醇和,方能效如桴鼓。 3 产后身痛案
何某,女,27岁。2019年2月12日初诊。患者于19天前顺娩1子,4天前始出现肢体疼痛,上肢尤甚,酸楚疼痛,遇寒则剧,痛甚关节不利,甚恶风,久站易头晕,倦卧思睡,持物无力,纳少寐欠,二便正常。面容疲倦少华,舌质暗淡,苔色白,脉象沉迟。诊断:产后身痛病,辨证属营卫不和,气血亏虚,筋脉失养。治法宜调和营卫,益气养血通络。予桂枝汤加减,处方:桂枝10g,白芍 20g,大枣 10g,生姜3g,党参10g,黄芪10g,一条根 10g,甘草 5g。每日以 500 mL水煎服1剂,连续3天。嘱节饮食、慎调养、调起居。
2019年2月15日二诊:服药后周身酸痛减轻,纳寐尚可,二便如常。患者服药后肢体酸痛改善,效不更方,取前方再服5剂,煎服法同前。
2019年2月20日三诊:服药后头晕乏力减轻,昨日外出不慎受凉,关节疼痛,伴腰酸,纳寐可,二便调。脉沉不紧,舌暗淡,苔薄白。取原方再加桑枝6g,连服4剂,煎服法及医嘱仍同前。1周后电话复诊,告病愈,无不适。
按:《妇人大全良方》有云,妇女产后血虚,周身筋脉肢节不得气血之濡养,此时抗病力较差,风寒湿邪伺机而入,或残留瘀血浊液阻滞于经络,气血一时运行失畅,而出现身痛[5],故产后遍身疼痛者,历代医家多以血虚、血瘀和外感作论。洪丽美主任医师认为,对产后身痛与常人身痛的差别,重在于产后气血的损耗,临证须明确一点,即产后气血俱虚,倘若兼挟外邪,仍应当以调整气血为要,稍加通络之品,不宜峻投风药。此例患者产后体弱,营卫失固,风邪入络而致身痛,取桂枝新加汤加减者,意在营卫并治、气血同调之理。方中以桂枝汤调和营卫,重用芍药可增其和营养血之功,资气血再生,而姜、枣者,于外可以宣通阳气,于内可以畅中焦、资气血之源,配伍党参益气生津,又能补血,黄芪善补脾肺之气,兼有一定的活血之功,补而不滞,一条根能祛风邪,舒筋络,强健筋骨。方中仅有八味药,药味精简,药性平和不燥,而药效显著。
4 体会
在《临证指南医案·产后》中提到,妇人多病,又以产后病更多见,也相对更为严重[6],洪丽美主任医师认为,虽然产后病出现症状各不相同,但万变不离其宗,临证尤须明病情、察病因、抓病机,忌重“病”不重“人”,所谓“异病同治”之理。其次,虽说产后“多虚”,产妇产时耗伤阴血、津气,但若产妇素来是气血偏盛之体,则产后未必虚象明显,因此临证还要结合病人的体质的差异性,整体的把握疾病状态,慎戒不辨证,忌辨病不辨人,而概以虚证为论,投以大补之剂。再者,产后病的遣方用药不应一味温补或太过滋腻,宜平正有度,使药性平和不燥。此外,产妇的饮食、情志调护同样值得注意,食物也有寒性、热性等偏向,尤其是在特定地域的产后民间风俗具有一致性,產妇往往一经分娩后便开始进食桂圆甜酒等温补滋腻之品,若是服药期间不忌口、调整饮食,或是病人情志郁结不舒,药效便可能大打折扣。师古不泥古,不拘于一病一方,才能 “活”用经方。
参考文献
[1]罗颂平.中医妇科学[M].北京:高等教育出版社,2008:184.
[2]高文柱,沈澍农.中医必读百部名著.诸病源候论[M].北京:华夏出版社,2008:262.
[3]唐宗海.血证论[M].北京:人民卫生出版社,2005:131-133.
[4]张志聪.黄帝内经灵枢集注[M].北京:中医古籍出版社,2012:53,151.
[5]陈自明.妇人大全良方[M].北京:人民卫生出版社,2006:400-401.
[6]叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:107.
(收稿日期:2019-10-09 编辑:陶希睿)
基金项目:
作者简介:王依娜(1993-),女,汉族,硕士研究生在读,研究方向为中医妇科学。E-mail:[email protected]
指导老师:洪丽美(1969-),女,汉族,本科,主任医师,副教授,硕士生导师,研究方向为中医妇科学。E-mail:[email protected]
【关键词】 经方;产后病;产后多汗;产后不寐;产后身痛
【中图分类号】R249.21.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2019)23-0056-03
产后病,指妇女在分娩后产褥期内发生的疾病[1],由于妊娠期及分娩后的特殊生理变化,女性产后亡血伤津,元气亏损,瘀血内阻,气血一时不协调,“多虚多瘀”,抗病力弱,若调摄不慎,则易“血气不和,百病乃变化而生”,故在临床辨证论治时,“勿拘于产后,勿忘于产后”被诸多医家奉为圭臬。笔者师从福建中医药大学附属漳州中医院妇科洪丽美主任医师,导师临证经验丰富,疗效确切,笔者有幸侍诊在侧,获益良多,现举产后病验案三则介绍如下,以资同道参考、借鉴。
1 产后多汗案
郑某,女,28岁,家庭主妇。2018年11月16日初诊。患者于2018年11月4日顺产一女婴。产后调摄不慎,1周前因用力排便后出现大汗不止,以左侧肢体为主,汗出湿衣,日更衣6次,伴左侧肢体发冷,头晕,咽部不适感,腰骶酸楚,胃纳一般,夜寐欠佳,小便正常,排便艰涩,如羊屎状,日一行。舌暗红,苔质厚,色微黄,脉象弦。诊断:产后多汗病,证属邪郁少阳,阴阳失调。治宜和解少阳,调和营卫。予柴胡桂枝汤加减,处方:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,党参15g,炒白术10g,黄芪15g,桂枝10g,白芍20g,威灵仙10g,防风10g,浮小麦15g,大枣10g,柏子仁10g。每日1剂,以2碗水煎至8分,连服3剂。嘱服药期间食养调之,忌口生冷、辛辣及瓜果,避风保暖,调畅情志,保证睡眠质量。
2018年11月19日二诊:服药后汗出明显减少,头晕、咽部不适改善,仍以左侧肢体汗出为主,半日更换1次衣物,时畏冷,无发热等,纳可寐欠,梦多易醒,稍口干,小便黄,大便2次,便先硬后溏。舌脉同前。取前方白术增至20g,桂枝减为5g,并酌加麦冬10g,佩兰10g,通草6g。3剂,日1剂,加入薄生姜3片,水煎温服,每日服2次。医嘱同前。
2018年11月23日三诊:服药后汗出不止症除,头晕缓解,时微汗出,稍感四肢酸痛,凌晨1点曾恶寒发作半小时,得温则减,咽中如有物阻,偶咳白痰,口干口涩,时脘腹胀闷,肠鸣辘辘,腰骶酸楚,纳可寐欠,夜梦纷纭,小便调,大便先硬后溏。舌脉同前。仍守上方加天花粉15g,桔梗10g。5剂,日1剂,加薄生姜3片,水煎分2次温服。半月后随访,家属代诉病愈,无不适。
按:产后涔涔汗出,绵绵不止,称为产后自汗,隋代巢元方在《诸病源候论·产后汗出不止候》提出相关的病因,阴气不足而摄敛无力,阳气升散窜行肌表孔窍而出,里虚而表实,故汗出。况且血属阴,妇女受孕时要供给胎儿血液及营养,常常导致阴血偏虚,加上产伤出血,阴气虚弱尚不能恢复,故汗出不止[2]。本例患者产后汗出过多,不能自收,以左侧肢体汗出为主,伴畏冷,咽中不适感。洪丽美主任医师认为,患者产后阴血骤虚,阳气易浮,腠理不密,卫表不固,在内不能固守营阴,在外不能温煦肌表,易感外邪,则见汗出不止,辨证属少阳半表半里证。《素问·阴阳别论》认为,汗,阳加于阴也,血为阴,气属阳,患者妊娠期间阴血不盈,又逢产时伤血,气随血失,加上此次大汗出持续多日,津血伤,阳气脱,津液妄泄,亦属阴阳失调之证。治疗应以和为主,以补为辅,故取柴胡桂枝汤为基本方,小柴胡汤为和解少阳的代表方,桂枝汤擅于调和阴阳。方中投柴胡、黄芩药对,以和解少阳,疏达经气,半夏健脾和胃,党参、生姜、大枣、甘草入中焦以补正气而和中、生津液;桂枝温阳通脉,重用白芍酸收敛营,两药与甘草并用,辛甘化阳,酸甘化阴,有利于气血的再生;炒白术、黄芪健脾气,补肺脾之气,兼止汗,防风疏风解表,此三药共用,乃是取玉屏风散益气固表之意;威灵仙一药两用,既可消诸骨鲠咽,治疗咽喉异物感,又能通行十二经络,浮小麦益气止汗,柏子仁润肠通便。若方证相应,何愁用方无效?
2 产后不寐案
苏某,女,32岁,职员。2018年10月8日初诊。患者于2018年8月17日順产1子。产后始现入睡困难,寐而易醒,似睡非睡,睡眠持续时间不足4个小时,晨起易头晕头痛,痛处不定,持续隐痛,伴肌肉酸痛感,时畏冷。素来易情绪烦躁,口苦,胃纳少,夜寐差,二便调。苔薄黄,舌质淡,脉象弦细。诊断:产后不寐病。辨证为少阳郁火,兼有表邪。拟和解少阳,发表达邪,佐以安神定志之法。遣方柴胡桂枝汤加减。处方:柴胡6g,黄芩10g,姜半夏6g,党参10g,生姜3g,大枣10g,蜜甘草6g,桂枝10g,白芍10g,牡蛎30g,炒酸枣仁10g。7剂,中药全成分颗粒,日1剂,加温开水200mL冲服。嘱避免过度劳累,保持情绪顺畅,暂忌食鸡汤、桂圆甜酒一类温补药食。
2018年10月17日复诊:服药后情绪烦躁稍减轻,夜寐好转,每晚睡眠达5~6小时,时夜寐易醒,偶多梦,口干不苦,纳寐欠佳,二便调。舌质淡,苔薄白,脉弦滑。续前方加百合10g,再进7剂。
按:《血证论·卧寐》言:“不寐之证有二:一是心病,一是肝病……若阳浮于外,魂不入肝则不寐……”[3],洪丽美主任医师认为,产后不寐,多因气血不足于上,但不可概以虚作论而即投以大补之剂。洪丽美主任医师强调中医临证,不应只见到“病”,还要着眼于“人”。虽言产后真元损、百脉虚,但是此例患者素体气血旺盛,夏月产子,正值火令,当地又有产后进食桂圆、红枣、甜酒等民俗,脏腑无寒,恣以药食温之,易成内热之病;患者产时正值暑热夏月,人多贪凉,在外喜空调纳凉,在内好生冷瓜果,故暑热时令频见中寒之体。故辨证为太阳少阳合病,组方以柴胡桂枝汤和解少阳、祛邪扶正。方中小柴胡汤、桂枝汤并用,用小柴胡汤和解少阳之邪,用桂枝汤解肌祛风以散太阳表邪;同时辨证与辨病相结合,佐入牡蛎重镇安神,又滋阴潜阳,酸枣仁宁心安神。《黄帝内经·灵枢》中提到,卫气在白昼时段行走于阳分,夜间时段运转于阴分[4],卫气者,性属阳,昼行走阳分,夜藏入阴分,昼夜交替,则寤寐交替,若是阴亏津少,精血不足者,卫阳不得入阴,阳无所归,则夜间无法入睡,故洪丽美主任医师治疗这类睡眠障碍患者,多用“和”法,徐图缓效,养阴中之阳,同时去静中之动,辅以滋阴潜阳之品,则神安而寐。凡辨证准确,用药巧而不繁,精一不乱,药性醇和,方能效如桴鼓。 3 产后身痛案
何某,女,27岁。2019年2月12日初诊。患者于19天前顺娩1子,4天前始出现肢体疼痛,上肢尤甚,酸楚疼痛,遇寒则剧,痛甚关节不利,甚恶风,久站易头晕,倦卧思睡,持物无力,纳少寐欠,二便正常。面容疲倦少华,舌质暗淡,苔色白,脉象沉迟。诊断:产后身痛病,辨证属营卫不和,气血亏虚,筋脉失养。治法宜调和营卫,益气养血通络。予桂枝汤加减,处方:桂枝10g,白芍 20g,大枣 10g,生姜3g,党参10g,黄芪10g,一条根 10g,甘草 5g。每日以 500 mL水煎服1剂,连续3天。嘱节饮食、慎调养、调起居。
2019年2月15日二诊:服药后周身酸痛减轻,纳寐尚可,二便如常。患者服药后肢体酸痛改善,效不更方,取前方再服5剂,煎服法同前。
2019年2月20日三诊:服药后头晕乏力减轻,昨日外出不慎受凉,关节疼痛,伴腰酸,纳寐可,二便调。脉沉不紧,舌暗淡,苔薄白。取原方再加桑枝6g,连服4剂,煎服法及医嘱仍同前。1周后电话复诊,告病愈,无不适。
按:《妇人大全良方》有云,妇女产后血虚,周身筋脉肢节不得气血之濡养,此时抗病力较差,风寒湿邪伺机而入,或残留瘀血浊液阻滞于经络,气血一时运行失畅,而出现身痛[5],故产后遍身疼痛者,历代医家多以血虚、血瘀和外感作论。洪丽美主任医师认为,对产后身痛与常人身痛的差别,重在于产后气血的损耗,临证须明确一点,即产后气血俱虚,倘若兼挟外邪,仍应当以调整气血为要,稍加通络之品,不宜峻投风药。此例患者产后体弱,营卫失固,风邪入络而致身痛,取桂枝新加汤加减者,意在营卫并治、气血同调之理。方中以桂枝汤调和营卫,重用芍药可增其和营养血之功,资气血再生,而姜、枣者,于外可以宣通阳气,于内可以畅中焦、资气血之源,配伍党参益气生津,又能补血,黄芪善补脾肺之气,兼有一定的活血之功,补而不滞,一条根能祛风邪,舒筋络,强健筋骨。方中仅有八味药,药味精简,药性平和不燥,而药效显著。
4 体会
在《临证指南医案·产后》中提到,妇人多病,又以产后病更多见,也相对更为严重[6],洪丽美主任医师认为,虽然产后病出现症状各不相同,但万变不离其宗,临证尤须明病情、察病因、抓病机,忌重“病”不重“人”,所谓“异病同治”之理。其次,虽说产后“多虚”,产妇产时耗伤阴血、津气,但若产妇素来是气血偏盛之体,则产后未必虚象明显,因此临证还要结合病人的体质的差异性,整体的把握疾病状态,慎戒不辨证,忌辨病不辨人,而概以虚证为论,投以大补之剂。再者,产后病的遣方用药不应一味温补或太过滋腻,宜平正有度,使药性平和不燥。此外,产妇的饮食、情志调护同样值得注意,食物也有寒性、热性等偏向,尤其是在特定地域的产后民间风俗具有一致性,產妇往往一经分娩后便开始进食桂圆甜酒等温补滋腻之品,若是服药期间不忌口、调整饮食,或是病人情志郁结不舒,药效便可能大打折扣。师古不泥古,不拘于一病一方,才能 “活”用经方。
参考文献
[1]罗颂平.中医妇科学[M].北京:高等教育出版社,2008:184.
[2]高文柱,沈澍农.中医必读百部名著.诸病源候论[M].北京:华夏出版社,2008:262.
[3]唐宗海.血证论[M].北京:人民卫生出版社,2005:131-133.
[4]张志聪.黄帝内经灵枢集注[M].北京:中医古籍出版社,2012:53,151.
[5]陈自明.妇人大全良方[M].北京:人民卫生出版社,2006:400-401.
[6]叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:107.
(收稿日期:2019-10-09 编辑:陶希睿)
基金项目:
作者简介:王依娜(1993-),女,汉族,硕士研究生在读,研究方向为中医妇科学。E-mail:[email protected]
指导老师:洪丽美(1969-),女,汉族,本科,主任医师,副教授,硕士生导师,研究方向为中医妇科学。E-mail:[email protected]