论文部分内容阅读
作者单位：234000 安徽皖北煤电集团总医院祁东矿医院
通讯作者：董李
【摘要】 目的 探讨闭合性胰腺外伤的诊断和治疗体会。方法 回顾性分析近3年来本院收治的14例胰腺损伤患者的诊断和治疗临床资料。结果 运用全面综合检查，14例患者均较快确诊，及时的围手术期处理和剖腹探查，选择简单而合理的手术方式。除1例因胰腺损伤严重，术后出现腹腔内出血及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡外，术后并发胰瘘2例，假性胰腺囊肿1例，均较快治愈。结论 闭合性胰腺外伤的早期诊断和采取合理的手术方式是外科治疗的关键。充分有效地进行腹腔和胰周间隙引流及生长抑素类制剂的早期应用，是防治和减少术后并发症及促进伤口愈合的重要措施。
【关键词】 胰腺损伤； 诊断； 治疗
The diagnosis and treatment of blunt pancreatic injury DONG Li.North Anhui Qidong Coal Group Mine Hospital,General Hospital，Suzhou 234000，China
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis of blunt pancreatic injury and treatment.Methods Retrospective analysis of the past 3 years, 14 patients in our hospital in patients with pancreatic injury diagnosis and treatment of clinical data.Results The results of the use of comprehensive examination, 14 patients were diagnosed faster and timely processing and perioperative laparotomy, simple and reasonable choice of surgery. 1 case of pancreatic injury due to severe postoperative abdominal hemorrhage and acute respiratory distress syndrome （ARDS） died, 2 cases of postoperative pancreatic fistula, 1 case of pancreatic pseudocyst were faster healing.Conclusion Blunt pancreatic trauma Early diagnosis and surgical approach is to take reasonable surgical treatment of the key. Conduct full and effective drainage of abdominal and peripancreatic space and the early application of somatostatin derived products, is the prevention and reduction of postoperative complications and an important measure to promote wound healing.
【Key words】 Pancreatic injury; Diagnosis; Treatment
胰腺位于腹膜后，位置較深，且受到其他组织包绕，外伤的发生率较低，近年来由于交通事故和其他意外伤害事件的增多，外伤所致的胰腺损伤呈上升趋势［1］。一旦损伤发生，常合并有其他脏器的复合伤，病情凶险，早期诊断困难，易漏诊、误诊，治疗复杂，术后并发症较多，病死率高［2］。因此，胰腺损伤的早期正确诊断，并采取合理的治疗方法和手术方式，是减少并发症和降低死亡率的主要措施。回顾分析本院2008年以来收治14例闭合性胰腺外伤患者的临床资料，综合其临床诊断方法和治疗体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2008年4月～2010年11月收治的胰腺外伤患者14例，男9例，女5例，年龄21～56岁，平均（35.7±3.4）岁。全部病例均为闭合性损伤，致伤因素：交通事故7例，挤压伤2例，拳脚伤2例，钝器伤3例。单纯性胰腺损伤4例，10例合并有一个或多个其它脏器损伤， 1～2个器官损伤5例，3～4个器官损伤4例，4个以上器官损伤1例，其中脾破裂3例，肝破裂2例，胃破裂2例，十二指肠损伤1例，肾挫裂伤2例，后腹膜血肿3例，结肠破裂1例，颅脑损伤3例，肋骨骨折3例，胸腰段骨折2例，四肢骨折5例。其中5例合并创伤失血性休克。14例患者于伤后30 min～4 h就诊。根据Lucas分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。
1.2 临床诊断 14例患者均有明确的腹部外伤史。所有病例均有不同程度的腹胀、腹痛及腹膜刺激征，5例患者出现休克表现。14例患者均进行腹腔穿刺，9例抽取不凝血液，穿刺液淀粉酶升高5例，腹部B超检查11例提示胰腺回声不匀和（或）周围积血积液。10例患者行CT检查提示8例有胰腺损伤，其中胰颈断裂2例，胰体尾部断裂2例，胰体尾部挫伤3例，胰头、十二指肠损伤1例。2例因腹腔内有积血或游离气体而行剖腹探查，术中发现胰体尾部损伤。
1.3 胰腺损伤的治疗 胰腺损伤治疗的基本原则是止血、清创并予通畅引流，尽量保留正常的胰腺组织。根据胰腺损伤类型选择合理手术方式。Ⅰ级和Ⅱ级胰腺损伤，当确认无胰管损伤时，主张清创外引流术；Ⅲ级损伤，胰头部胰管无损伤，多主张行远端胰腺切除、近端结扎、胰头置管引流术。本组Ⅰ级损伤3例，行清创修补止血加外引流术；Ⅱ级损伤5例，3例行清创胰腺挫伤组织修补止血加外引流术后，加作胰腺包膜切开减压；2例胰体尾部挫裂伤行胰腺体尾切除。Ⅲ级损伤5例，3例为胰体尾部断裂，行断端缝合、保留脾脏的胰尾部切除术2例，行断端缝合、远侧段胰腺切除、胰体尾部加脾切除术1例；2例胰颈断裂，行近端缝扎加主胰管结扎，远端与空肠Roux-en-Y吻合术。Ⅳ级损伤1例，行胰头、十二指肠切除术。
2 结果
运用全面综合检查，14例患者均较快确诊，及时的围手术期处理和剖腹探查，选择简单而合理的手术方式。本组14例患者，术后1例出现腹腔内出血及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡，并发胰瘘2例，经胰周及腹腔充分引流及应用生长抑素（善得定或施他宁）治愈。假性胰腺囊肿1例，经再次手术后治愈。
3 讨论
闭合性胰腺损伤多见于严重上腹部挤压伤，因胰腺位置较深，单纯损伤时，症状体征不典型，当伴有其它脏器损伤时，其临床表现常被其它脏器损伤的症状和体征所掩盖而缺乏特异性，故早期确诊较困难［3］。因此，对上腹撞击后有剧烈腹痛、恶心、呕吐者均应考虑有胰腺损伤，对腹部外伤后出现腹膜刺激征者应高度警惕胰腺损伤的可能。诊断胰腺外伤不要以血清淀粉酶的测定作为重要依据，CT扫描、B超、MRI检查最快捷，是直观的方法，有助于胰腺外伤的诊断，但各有其局限性，病史和体检是诊断胰腺损伤的基础，腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性，剖腹探查仍然是早期诊断胰腺损伤最简单可靠的方法［4］。早期确诊和初期合理治疗有利于减少并发症和降低死亡率。延误胰腺损伤的治疗可能导致难以估计的后果，因此确诊为胰腺损伤或是高度怀疑胰腺损伤患者，均应早期、积极剖腹探查。
闭合性胰腺损伤经检查确诊或疑诊后，首先要做好围手术期处理，胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源性腹膜炎，继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必须立即抗休克、扩充血容量，常规应用抗生素和抑制胰酶分泌的药物，并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否，应立即手术。根据损伤的部位、范围、程度及合并伤情况选择简单而合理的手术方式。
胰腺损伤的手术治疗主要根据术中探查的结果来决定。胰腺损伤的外科治疗原则为：（1）术中仔细全面探查胰腺，先处理血管损伤，控制活动性出血，再处理其它脏器损伤；（2）清除血肿及切除失活的胰腺组织，处理断裂胰管，对任何严重挫伤及碎裂胰腺组织均应去除，但应尽可能保留胰腺组织，保存残胰功能；（3）胰腺创面止血点用不吸收细线仔细严密缝扎，以防继发性出血；（4）充分有效地进行腹腔和胰周间隙引流［5］；（5）较严重的胰腺损伤应补加胆道减压手术。本组14例胰腺损伤患者，伤后均早期得到确诊，其主要几点是：（1）对腹部外伤患者，特别是严重撞击或擠压伤，均应进行相应仔细的检查，有胰腺区的固定性压痛者，应进行动态观察；（2）淀粉酶测定和腹腔穿刺液诊断胰腺损伤虽有争议，但仍为目前胰腺损伤最常用的诊断方法，本组阳性率87.6%；（3）早期行超声和CT检查对胰腺损伤的诊断有重要意义；（4）对怀疑但不能证实诊断者应尽早行剖腹探查。本组病例确诊后均及时采用了探查术，对胰腺不同的损伤实施了合理的手术方式。14例患者除1例因胰腺损伤严重，术后出现腹腔内出血及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡外，均较快治愈，术后并发症少，笔者在临床诊断和治疗中体会：（1）早期的确诊、严格掌握病情、及时的围手术期处理和剖腹探查，是有效治疗方案；（2）血管损伤的处理和出血的及时控制，是防止患者早期死亡的关键；（3）合理切除已失去生机的胰腺组织，尽可能保留胰腺的功能，保证胰腺损伤治疗效果；（4）清除血肿、坏死组织，胰腺创面止血点严密缝扎，通畅引流，是防治和减少术后并发症最有效的关键措施；（5）生长抑素类制剂的早期应用可显著降低胰液引流量，缩短了愈合时间［6］。（6）有效的抗感染、适时补充蛋白质和热量，改善患者全身情况，增强机体抵抗力，是促进伤口愈合的重要措施。
参考文献
［1］ 白忠学，雷星，王长印.闭合性胰腺损伤的诊断和治疗.中国全科医学，2006，9（4）：309.
［2］ 李伟汉，张浩，刘平贤，等. 胰腺外伤的诊治体会.河南外科学杂志，2004，10（4）：13-14.
［3］ 孟宪民，刘建华，孟刚.胰腺损伤的诊断与治疗.中华普通外科杂志，1998，13（6）：344-345.
［4］ Olah A, Issekutz A, Haulik L，et al.Pancreatic transection from blunt abdominal trauma: early versus delayed diagnosis and surgical management.Dig Surg，2003，20（5）:408-414.
［5］ 李波，霍永忠.胰腺外伤的诊疗现状与进展.创伤外科杂志，2005，7（5）：321-324.
［6］ 黄平，姚棒祥.外伤性胰瘘的诊断与治疗.中华创伤杂志，2002，18（5）：316.
（收稿日期：2011-05-09）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：董李
【摘要】 目的 探讨闭合性胰腺外伤的诊断和治疗体会。方法 回顾性分析近3年来本院收治的14例胰腺损伤患者的诊断和治疗临床资料。结果 运用全面综合检查，14例患者均较快确诊，及时的围手术期处理和剖腹探查，选择简单而合理的手术方式。除1例因胰腺损伤严重，术后出现腹腔内出血及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡外，术后并发胰瘘2例，假性胰腺囊肿1例，均较快治愈。结论 闭合性胰腺外伤的早期诊断和采取合理的手术方式是外科治疗的关键。充分有效地进行腹腔和胰周间隙引流及生长抑素类制剂的早期应用，是防治和减少术后并发症及促进伤口愈合的重要措施。
【关键词】 胰腺损伤； 诊断； 治疗
The diagnosis and treatment of blunt pancreatic injury DONG Li.North Anhui Qidong Coal Group Mine Hospital,General Hospital，Suzhou 234000，China
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis of blunt pancreatic injury and treatment.Methods Retrospective analysis of the past 3 years, 14 patients in our hospital in patients with pancreatic injury diagnosis and treatment of clinical data.Results The results of the use of comprehensive examination, 14 patients were diagnosed faster and timely processing and perioperative laparotomy, simple and reasonable choice of surgery. 1 case of pancreatic injury due to severe postoperative abdominal hemorrhage and acute respiratory distress syndrome （ARDS） died, 2 cases of postoperative pancreatic fistula, 1 case of pancreatic pseudocyst were faster healing.Conclusion Blunt pancreatic trauma Early diagnosis and surgical approach is to take reasonable surgical treatment of the key. Conduct full and effective drainage of abdominal and peripancreatic space and the early application of somatostatin derived products, is the prevention and reduction of postoperative complications and an important measure to promote wound healing.
【Key words】 Pancreatic injury; Diagnosis; Treatment
胰腺位于腹膜后，位置較深，且受到其他组织包绕，外伤的发生率较低，近年来由于交通事故和其他意外伤害事件的增多，外伤所致的胰腺损伤呈上升趋势［1］。一旦损伤发生，常合并有其他脏器的复合伤，病情凶险，早期诊断困难，易漏诊、误诊，治疗复杂，术后并发症较多，病死率高［2］。因此，胰腺损伤的早期正确诊断，并采取合理的治疗方法和手术方式，是减少并发症和降低死亡率的主要措施。回顾分析本院2008年以来收治14例闭合性胰腺外伤患者的临床资料，综合其临床诊断方法和治疗体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2008年4月～2010年11月收治的胰腺外伤患者14例，男9例，女5例，年龄21～56岁，平均（35.7±3.4）岁。全部病例均为闭合性损伤，致伤因素：交通事故7例，挤压伤2例，拳脚伤2例，钝器伤3例。单纯性胰腺损伤4例，10例合并有一个或多个其它脏器损伤， 1～2个器官损伤5例，3～4个器官损伤4例，4个以上器官损伤1例，其中脾破裂3例，肝破裂2例，胃破裂2例，十二指肠损伤1例，肾挫裂伤2例，后腹膜血肿3例，结肠破裂1例，颅脑损伤3例，肋骨骨折3例，胸腰段骨折2例，四肢骨折5例。其中5例合并创伤失血性休克。14例患者于伤后30 min～4 h就诊。根据Lucas分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。
1.2 临床诊断 14例患者均有明确的腹部外伤史。所有病例均有不同程度的腹胀、腹痛及腹膜刺激征，5例患者出现休克表现。14例患者均进行腹腔穿刺，9例抽取不凝血液，穿刺液淀粉酶升高5例，腹部B超检查11例提示胰腺回声不匀和（或）周围积血积液。10例患者行CT检查提示8例有胰腺损伤，其中胰颈断裂2例，胰体尾部断裂2例，胰体尾部挫伤3例，胰头、十二指肠损伤1例。2例因腹腔内有积血或游离气体而行剖腹探查，术中发现胰体尾部损伤。
1.3 胰腺损伤的治疗 胰腺损伤治疗的基本原则是止血、清创并予通畅引流，尽量保留正常的胰腺组织。根据胰腺损伤类型选择合理手术方式。Ⅰ级和Ⅱ级胰腺损伤，当确认无胰管损伤时，主张清创外引流术；Ⅲ级损伤，胰头部胰管无损伤，多主张行远端胰腺切除、近端结扎、胰头置管引流术。本组Ⅰ级损伤3例，行清创修补止血加外引流术；Ⅱ级损伤5例，3例行清创胰腺挫伤组织修补止血加外引流术后，加作胰腺包膜切开减压；2例胰体尾部挫裂伤行胰腺体尾切除。Ⅲ级损伤5例，3例为胰体尾部断裂，行断端缝合、保留脾脏的胰尾部切除术2例，行断端缝合、远侧段胰腺切除、胰体尾部加脾切除术1例；2例胰颈断裂，行近端缝扎加主胰管结扎，远端与空肠Roux-en-Y吻合术。Ⅳ级损伤1例，行胰头、十二指肠切除术。
2 结果
运用全面综合检查，14例患者均较快确诊，及时的围手术期处理和剖腹探查，选择简单而合理的手术方式。本组14例患者，术后1例出现腹腔内出血及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡，并发胰瘘2例，经胰周及腹腔充分引流及应用生长抑素（善得定或施他宁）治愈。假性胰腺囊肿1例，经再次手术后治愈。
3 讨论
闭合性胰腺损伤多见于严重上腹部挤压伤，因胰腺位置较深，单纯损伤时，症状体征不典型，当伴有其它脏器损伤时，其临床表现常被其它脏器损伤的症状和体征所掩盖而缺乏特异性，故早期确诊较困难［3］。因此，对上腹撞击后有剧烈腹痛、恶心、呕吐者均应考虑有胰腺损伤，对腹部外伤后出现腹膜刺激征者应高度警惕胰腺损伤的可能。诊断胰腺外伤不要以血清淀粉酶的测定作为重要依据，CT扫描、B超、MRI检查最快捷，是直观的方法，有助于胰腺外伤的诊断，但各有其局限性，病史和体检是诊断胰腺损伤的基础，腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性，剖腹探查仍然是早期诊断胰腺损伤最简单可靠的方法［4］。早期确诊和初期合理治疗有利于减少并发症和降低死亡率。延误胰腺损伤的治疗可能导致难以估计的后果，因此确诊为胰腺损伤或是高度怀疑胰腺损伤患者，均应早期、积极剖腹探查。
闭合性胰腺损伤经检查确诊或疑诊后，首先要做好围手术期处理，胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源性腹膜炎，继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必须立即抗休克、扩充血容量，常规应用抗生素和抑制胰酶分泌的药物，并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否，应立即手术。根据损伤的部位、范围、程度及合并伤情况选择简单而合理的手术方式。
胰腺损伤的手术治疗主要根据术中探查的结果来决定。胰腺损伤的外科治疗原则为：（1）术中仔细全面探查胰腺，先处理血管损伤，控制活动性出血，再处理其它脏器损伤；（2）清除血肿及切除失活的胰腺组织，处理断裂胰管，对任何严重挫伤及碎裂胰腺组织均应去除，但应尽可能保留胰腺组织，保存残胰功能；（3）胰腺创面止血点用不吸收细线仔细严密缝扎，以防继发性出血；（4）充分有效地进行腹腔和胰周间隙引流［5］；（5）较严重的胰腺损伤应补加胆道减压手术。本组14例胰腺损伤患者，伤后均早期得到确诊，其主要几点是：（1）对腹部外伤患者，特别是严重撞击或擠压伤，均应进行相应仔细的检查，有胰腺区的固定性压痛者，应进行动态观察；（2）淀粉酶测定和腹腔穿刺液诊断胰腺损伤虽有争议，但仍为目前胰腺损伤最常用的诊断方法，本组阳性率87.6%；（3）早期行超声和CT检查对胰腺损伤的诊断有重要意义；（4）对怀疑但不能证实诊断者应尽早行剖腹探查。本组病例确诊后均及时采用了探查术，对胰腺不同的损伤实施了合理的手术方式。14例患者除1例因胰腺损伤严重，术后出现腹腔内出血及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡外，均较快治愈，术后并发症少，笔者在临床诊断和治疗中体会：（1）早期的确诊、严格掌握病情、及时的围手术期处理和剖腹探查，是有效治疗方案；（2）血管损伤的处理和出血的及时控制，是防止患者早期死亡的关键；（3）合理切除已失去生机的胰腺组织，尽可能保留胰腺的功能，保证胰腺损伤治疗效果；（4）清除血肿、坏死组织，胰腺创面止血点严密缝扎，通畅引流，是防治和减少术后并发症最有效的关键措施；（5）生长抑素类制剂的早期应用可显著降低胰液引流量，缩短了愈合时间［6］。（6）有效的抗感染、适时补充蛋白质和热量，改善患者全身情况，增强机体抵抗力，是促进伤口愈合的重要措施。
参考文献
［1］ 白忠学，雷星，王长印.闭合性胰腺损伤的诊断和治疗.中国全科医学，2006，9（4）：309.
［2］ 李伟汉，张浩，刘平贤，等. 胰腺外伤的诊治体会.河南外科学杂志，2004，10（4）：13-14.
［3］ 孟宪民，刘建华，孟刚.胰腺损伤的诊断与治疗.中华普通外科杂志，1998，13（6）：344-345.
［4］ Olah A, Issekutz A, Haulik L，et al.Pancreatic transection from blunt abdominal trauma: early versus delayed diagnosis and surgical management.Dig Surg，2003，20（5）:408-414.
［5］ 李波，霍永忠.胰腺外伤的诊疗现状与进展.创伤外科杂志，2005，7（5）：321-324.
［6］ 黄平，姚棒祥.外伤性胰瘘的诊断与治疗.中华创伤杂志，2002，18（5）：316.
（收稿日期：2011-05-09）
（本文编辑：陈丹云）