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摘要：总结了14例经宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切除术的手术配合经验，主要包括术前准备、术中配合等方面，认为及时总结经验，不断完善术前准备，密切的手术配合有利于手术的顺利进展，能有效提高手术成功率，促进患者早日康复。
关键词：宫腔镜 黏膜下子宫肌瘤 电切除 手术配合
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.231
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0166-01
黏膜下子宫肌瘤由于患者月经量多，月经不规则，经期延长、白带增多，易造成患者继发性贫血、反复流产及不孕，而利用宫腔镜器械切除黏膜下子宫肌瘤，具有不开放腹部、损伤小、出血少、恢复快，可以保留妇女的子宫脏器及生育能力，深受患者及医生的欢迎[1]。我院自2011年6月至2013年10月采用宫腔镜电切除术治疗黏膜下肌瘤患者14例，现将手术护理配合经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本院2011年6月-2013年10月采用经宫腔镜电切除术治疗黏膜下子宫肌瘤14例，年龄24～51岁，平均年龄41.3 岁，手术时间30～70 min，住院天数4～7天，手术全部成功，无并发症发生。
1.2 手术方法。患者在硬膜外麻醉或静脉麻醉下（本院均采用静脉麻醉）完成手术。麻醉后取截石位，常规消毒、铺巾，宫颈扩张至10-12号，置入电切镜，通过内镜观察宫颈、宫腔内及两侧宫角的情况。用电切环慢慢切除肌瘤组织，至肌瘤切面与正常宫壁平行为止。残余部分可用活检钳或应用宫缩剂，借助子宫肌层的收缩将瘤体挤向宫腔，然后将其切除。用水冲出组织碎片，较大的组织碎片用活检钳取出，术后视情况放置带气囊的硅胶管（预防宫腔粘连），并常规留置导尿管。
1.3 结果。本组所有患者手术过程顺利，无1例出现因护理差错导致手术时间延长或发生并发症，均安全返回病房。
2 手术配合
2.1 术前准备。
2.1.1 心理护理。患者术前均存在不同程度的紧张与焦虑，手术前1天由巡回护士携带“术前访视温馨提示单”至病房访视患者，阅读病历资料了解病情，向患者及家属介绍手术室的环境，详细说明手术过程、手术特点、麻醉方法等，认真解答患者及家属的疑问，消除其顾虑，使患者以最佳的心理状态迎接手术。
2.1.2 器械设备及物品准备。器械物品准备包括宫腔镜监视器、内镜的冷光源和主机、高频电刀、膨宫装置、宫腔镜手术器械、宫腔镜包、布类包、床旁B超机、电切灌洗液数袋，10%浓氯化钠60ml+0.9%氯化钠90ml（备用）。
2.1.3 患者的准备。患者手术时间一般选择在月经干净后3-7天内为宜，术前完善各项体格检查，以排除手术禁忌证。术前晚、术晨用“米索前列醇片”200ug塞肛，以软化宫颈，术日晨禁饮、禁食4～8h，做好阴道和肠道准备。
2.1.4 患者入手术准备室的接待及护理。宫腔镜器械用低温等离子灭菌，宫腔镜包、布类包用压力蒸汽灭菌。术前接通电源，调试机器，检查整套设备是否正常运转，同时备好3 000 ml/袋的电切灌洗液作为膨宫介质。
2.2 术中配合。①本组14例患者均采用静脉麻醉，麻醉前先建立一条静脉通道，取膀胱截石位，头高臀低，头部抬高约25°，腿架高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，两腿宽度为生理跨度（45°）给患者双腿套上棉腿套，在腘窝处垫棉垫，并用约束带将膝部轻轻固定于腿架上，将一次性负极板贴在大腿中下1/3处，并与皮肤完全接触，防止灼伤。②常规会阴部消毒铺巾，将一张45*45cm带管袋的神经外科切口膜贴于孔巾外面，并将管袋末端置于带刻度的引流瓶内（便于准确记录排出量）。正确连接各种仪器导线及操作部件，接通电源使之处于工作状态。调节监视器对比度和清晰度。调节冷光源亮度，保持亮度适宜。③术者放入窥阴器，用扩宫棒由小到大逐渐扩张宫颈至能容纳宫颈镜外鞘（一般扩到10～12号）。④将电切灌洗液挂于输液架上，连接好膨宫管道，根据医嘱设定宫腔压力和水流速度，一般膨宫压力设定为100～120 mmHg，流速为200～400ml/min。⑤在视屏监视下，术者先观察宫腔内病变，再观察瘤体大小、部位、蒂的情况。先用电切环切除瘤体，再用电切环或电凝球止血。对于肌瘤阻挡，内镜不能置入宫底或肌瘤较大时，可采用术中B超进行监视，以清楚的显示宫腔方向、宫腔占位性病变及子宫壁厚度。巡回护士根据手术需要调节电刀强度，电刀输出功率为60～100W，电凝为40～60W。保留好手术标本，以供病理检查。⑥手术过程中，严密观察灌洗液的出入量，严防空气进入。如手术时间 >30分钟，则根据医嘱抽取动脉血查血气分析，并给予呋塞米20mg静注；如出现水中毒，则用10%浓氯化钠60ml+0.9%氯化钠90ml静脉滴注。⑦术中注意保暖，严密监测体温的变化。手术过程中持续膨宫，热量易散失，从而导致低体温的发生。体温过低导致凝血因子活性降低，影响凝血功能，出血量增加，使切口感染和心血管的并发症增加[2]。
3 讨论
术前必须保证器械、设备、用物准备齐全并确保性能良好，熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方法和注意事项，同时要掌握术中各种简单故障的排除方法，这样才能保证手术顺利进行。
宫腔镜电切术虽是小手术，但也存在着潜在的危险，要认真做好术中监护，预防并发症的发生，术中并发症主要包括：①静脉空气栓塞：其原因为术中电切子宫内膜造成子宫肌壁深层大静脉窦的开放并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环。主要表现为烦躁、呼吸急促、发绀、血氧饱和度降低、心前区听诊有水泡音[3]。②水中毒：是由于大量膨宫介质短时间内被吸收造成稀释性低钠血症，并由此诱发心、肺、脑功能失常[4]。所以手术过程中尽量采取低压灌注，进入体循环量不应超过1000ml，手术时间尽量控制在1 h之内，护士要將灌注水量和排出水量及时报告医生。术中要注意观察患者面色、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及不良反应，及时发现患者的异常情况；③心脑综合征：又称人流综合征。因扩张宫颈、膨胀宫腔，可引起迷走神经兴奋，因此在扩宫时应密切注意观察患者的意识、心率、血压、血氧饱和度，发现异常及时通知医生及麻醉师，当患者心率减至60次/min应暂停手术，立即静脉推注阿托品0.5～1mg。④子宫穿孔：宫腔镜下子宫肌瘤切除术是在宫腔内实施的手术，因视野小，电能的传导不易估计，子宫穿孔时有发生，而超声可在观察电切环切割过程中确定电切深度、范围及肌壁内病变的情况，随着切割深度的增加及范围的加大，超声可为术者提供准确的定位，而观察子宫壁内瘤体的挤出与被压子宫壁恢复的声像图变化，可提示子宫壁间肌瘤是否能被全部切除，防止漏切和子宫穿孔[5，6]。
做好仪器及设备的清洗与保养：手术结束后，拆开宫腔镜及操作部件，用流动水冲洗，腔内用长毛刷刷洗配合高压水枪，关节部位用牙刷刷洗，再用多酶液浸泡5～10min，最后用纯化水彻底冲洗。软布擦干，管腔内用高压气枪彻底吹干，包装，低温等离子灭菌。各种导线、光导纤维要盘好，不能折曲成角，以免损坏导光束。高频电刀、冷光源、视频转换器、监视器按程序关闭，清洗后归位放好。
参考文献
[1] 冯缵冲.宫腔镜检查术[M].上海：上海科学技术出版社，1986，66-77
[2] 余春芳，沈桂枝.老年患者全麻手术综合性保温护理的效果观察[J].当代护士，2010，24（7）：83-84
[3] 夏恩兰，李自新.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001，219-222
[4] 徐革，王国林，周龙军.宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术中并发水中毒1例.中华麻醉学杂志，2006，26（3）：279
[5] 冯怡辰，马彩铃.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术新进展.中国全科医学，2009，12：820-822
[6] 戴健健，邱国英.子宫肌瘤680例临床分析.河北医药，2009，31：947-948
关键词：宫腔镜 黏膜下子宫肌瘤 电切除 手术配合
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.231
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0166-01
黏膜下子宫肌瘤由于患者月经量多，月经不规则，经期延长、白带增多，易造成患者继发性贫血、反复流产及不孕，而利用宫腔镜器械切除黏膜下子宫肌瘤，具有不开放腹部、损伤小、出血少、恢复快，可以保留妇女的子宫脏器及生育能力，深受患者及医生的欢迎[1]。我院自2011年6月至2013年10月采用宫腔镜电切除术治疗黏膜下肌瘤患者14例，现将手术护理配合经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本院2011年6月-2013年10月采用经宫腔镜电切除术治疗黏膜下子宫肌瘤14例，年龄24～51岁，平均年龄41.3 岁，手术时间30～70 min，住院天数4～7天，手术全部成功，无并发症发生。
1.2 手术方法。患者在硬膜外麻醉或静脉麻醉下（本院均采用静脉麻醉）完成手术。麻醉后取截石位，常规消毒、铺巾，宫颈扩张至10-12号，置入电切镜，通过内镜观察宫颈、宫腔内及两侧宫角的情况。用电切环慢慢切除肌瘤组织，至肌瘤切面与正常宫壁平行为止。残余部分可用活检钳或应用宫缩剂，借助子宫肌层的收缩将瘤体挤向宫腔，然后将其切除。用水冲出组织碎片，较大的组织碎片用活检钳取出，术后视情况放置带气囊的硅胶管（预防宫腔粘连），并常规留置导尿管。
1.3 结果。本组所有患者手术过程顺利，无1例出现因护理差错导致手术时间延长或发生并发症，均安全返回病房。
2 手术配合
2.1 术前准备。
2.1.1 心理护理。患者术前均存在不同程度的紧张与焦虑，手术前1天由巡回护士携带“术前访视温馨提示单”至病房访视患者，阅读病历资料了解病情，向患者及家属介绍手术室的环境，详细说明手术过程、手术特点、麻醉方法等，认真解答患者及家属的疑问，消除其顾虑，使患者以最佳的心理状态迎接手术。
2.1.2 器械设备及物品准备。器械物品准备包括宫腔镜监视器、内镜的冷光源和主机、高频电刀、膨宫装置、宫腔镜手术器械、宫腔镜包、布类包、床旁B超机、电切灌洗液数袋，10%浓氯化钠60ml+0.9%氯化钠90ml（备用）。
2.1.3 患者的准备。患者手术时间一般选择在月经干净后3-7天内为宜，术前完善各项体格检查，以排除手术禁忌证。术前晚、术晨用“米索前列醇片”200ug塞肛，以软化宫颈，术日晨禁饮、禁食4～8h，做好阴道和肠道准备。
2.1.4 患者入手术准备室的接待及护理。宫腔镜器械用低温等离子灭菌，宫腔镜包、布类包用压力蒸汽灭菌。术前接通电源，调试机器，检查整套设备是否正常运转，同时备好3 000 ml/袋的电切灌洗液作为膨宫介质。
2.2 术中配合。①本组14例患者均采用静脉麻醉，麻醉前先建立一条静脉通道，取膀胱截石位，头高臀低，头部抬高约25°，腿架高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，两腿宽度为生理跨度（45°）给患者双腿套上棉腿套，在腘窝处垫棉垫，并用约束带将膝部轻轻固定于腿架上，将一次性负极板贴在大腿中下1/3处，并与皮肤完全接触，防止灼伤。②常规会阴部消毒铺巾，将一张45*45cm带管袋的神经外科切口膜贴于孔巾外面，并将管袋末端置于带刻度的引流瓶内（便于准确记录排出量）。正确连接各种仪器导线及操作部件，接通电源使之处于工作状态。调节监视器对比度和清晰度。调节冷光源亮度，保持亮度适宜。③术者放入窥阴器，用扩宫棒由小到大逐渐扩张宫颈至能容纳宫颈镜外鞘（一般扩到10～12号）。④将电切灌洗液挂于输液架上，连接好膨宫管道，根据医嘱设定宫腔压力和水流速度，一般膨宫压力设定为100～120 mmHg，流速为200～400ml/min。⑤在视屏监视下，术者先观察宫腔内病变，再观察瘤体大小、部位、蒂的情况。先用电切环切除瘤体，再用电切环或电凝球止血。对于肌瘤阻挡，内镜不能置入宫底或肌瘤较大时，可采用术中B超进行监视，以清楚的显示宫腔方向、宫腔占位性病变及子宫壁厚度。巡回护士根据手术需要调节电刀强度，电刀输出功率为60～100W，电凝为40～60W。保留好手术标本，以供病理检查。⑥手术过程中，严密观察灌洗液的出入量，严防空气进入。如手术时间 >30分钟，则根据医嘱抽取动脉血查血气分析，并给予呋塞米20mg静注；如出现水中毒，则用10%浓氯化钠60ml+0.9%氯化钠90ml静脉滴注。⑦术中注意保暖，严密监测体温的变化。手术过程中持续膨宫，热量易散失，从而导致低体温的发生。体温过低导致凝血因子活性降低，影响凝血功能，出血量增加，使切口感染和心血管的并发症增加[2]。
3 讨论
术前必须保证器械、设备、用物准备齐全并确保性能良好，熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方法和注意事项，同时要掌握术中各种简单故障的排除方法，这样才能保证手术顺利进行。
宫腔镜电切术虽是小手术，但也存在着潜在的危险，要认真做好术中监护，预防并发症的发生，术中并发症主要包括：①静脉空气栓塞：其原因为术中电切子宫内膜造成子宫肌壁深层大静脉窦的开放并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环。主要表现为烦躁、呼吸急促、发绀、血氧饱和度降低、心前区听诊有水泡音[3]。②水中毒：是由于大量膨宫介质短时间内被吸收造成稀释性低钠血症，并由此诱发心、肺、脑功能失常[4]。所以手术过程中尽量采取低压灌注，进入体循环量不应超过1000ml，手术时间尽量控制在1 h之内，护士要將灌注水量和排出水量及时报告医生。术中要注意观察患者面色、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及不良反应，及时发现患者的异常情况；③心脑综合征：又称人流综合征。因扩张宫颈、膨胀宫腔，可引起迷走神经兴奋，因此在扩宫时应密切注意观察患者的意识、心率、血压、血氧饱和度，发现异常及时通知医生及麻醉师，当患者心率减至60次/min应暂停手术，立即静脉推注阿托品0.5～1mg。④子宫穿孔：宫腔镜下子宫肌瘤切除术是在宫腔内实施的手术，因视野小，电能的传导不易估计，子宫穿孔时有发生，而超声可在观察电切环切割过程中确定电切深度、范围及肌壁内病变的情况，随着切割深度的增加及范围的加大，超声可为术者提供准确的定位，而观察子宫壁内瘤体的挤出与被压子宫壁恢复的声像图变化，可提示子宫壁间肌瘤是否能被全部切除，防止漏切和子宫穿孔[5，6]。
做好仪器及设备的清洗与保养：手术结束后，拆开宫腔镜及操作部件，用流动水冲洗，腔内用长毛刷刷洗配合高压水枪，关节部位用牙刷刷洗，再用多酶液浸泡5～10min，最后用纯化水彻底冲洗。软布擦干，管腔内用高压气枪彻底吹干，包装，低温等离子灭菌。各种导线、光导纤维要盘好，不能折曲成角，以免损坏导光束。高频电刀、冷光源、视频转换器、监视器按程序关闭，清洗后归位放好。
参考文献
[1] 冯缵冲.宫腔镜检查术[M].上海：上海科学技术出版社，1986，66-77
[2] 余春芳，沈桂枝.老年患者全麻手术综合性保温护理的效果观察[J].当代护士，2010，24（7）：83-84
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[4] 徐革，王国林，周龙军.宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术中并发水中毒1例.中华麻醉学杂志，2006，26（3）：279
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[6] 戴健健，邱国英.子宫肌瘤680例临床分析.河北医药，2009，31：947-948