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摘要：目的： 探讨吻合器痔上黏膜环切术( PPH) 治疗重度脱垂痔及以内痔为主的环状混合痔的临床疗效。应用 PPH 治疗 64例环状混合痔，术后恢复良好。全组无复发、无大便失禁或肛门狭窄及肛周感染发生。
关键词：环状混合痔;PPH 吻合器痔上黏膜环切术
【中图分类号】R657.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0059-01
对于重度脱垂痔及以内痔为主的环状混合痔，传统术式以外剥内扎术、环状切术等手术方式应用较广泛，但上述术式存在着术后愈合慢、疼痛明显、并发症多、住院时间长的缺点。1975 年 Thomson WH 最早提出的 "肛垫下移是痔形成的基础"的学说。1998 年意大利学者 Longo 根据现代痔的发病机理首先报告了吻合器痔上黏膜环切术［1］( Procedure forprolapse and Hemorrhoids，PPH) 这一治疗痔病的新技术。PPH手术方式创伤较小、手术时间较传统手术方式明显缩短短、无肛门狭窄等并发症、患者术后疼痛轻、住院时间短，已经在全国范围内得到广泛应用。2012 年以来，我们在严格掌握手术适应症的情况下，用吻合器痔上黏膜环切术。对患者进行了6个月随访，治疗取得较好疗效，总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：我院自 2012 年 1 月至 2013年 5 月采用 PPH 术治疗重度脱垂痔及以内痔为主的环状混合痔 64例，其中男性 40 例，女性 24 例; 年龄 25 ～58 岁，平均 40 岁; 病程 9 个月 ～28 个月，平均19个月。均为以内痔脱出为主的环状混合痔，其中Ⅲ期痔 40例，Ⅳ期痔 24例，其中12例患者曾行硬化剂注射治疗，5例患者曾行混合痔切除术，混合痔伴皮赘较大患者3例。
1．2 手术方法：术前进行常规肠道准备，采用腰硬联合麻醉，取截石位，常规消毒后铺无菌巾，留置导尿，（女性患者常规行阴道消毒）。先用扩肛器充分扩张肛门，并向外侧牵引使痔块外翻，置入固定透明环状肛管扩张器，于会阴部 12、6 点钟处固定 2针。先取出扩张器内芯；显露脱垂的痔上黏膜。置入缝扎器，直视下用１０号丝线在距齿线2～3ｃｍ处的３点位进针，3 点钟处出针作一痔黏膜下的全荷包缝合，缝合深度应达黏膜下层。将一次性管型痔吻合器抵钉座旋开至最大，吻合器抵钉座插入荷包缝线上方，先收紧荷包线再打结，用带线器将缝线及牵引线从吻合器侧孔中拉出，适当牵拉缝线，同时旋紧吻合器到安全范围，打开保险开关，击发吻合器，保持吻合器关闭状态３０ｓ，旋开吻合器后轻轻退出吻合器。通过肛镜检查吻合口是否完整及有无出血，发现活动性出血时用３－０可吸收线行"８"字缝合结扎止血，退出肛管扩张器；将脱出肛外的内痔复位，术后肛门放入消炎痛栓，无菌敷料包扎固定。
1． 3 术后处理：手术后 6 h 可以饮水，术后第二天日可进食流质食物，静脉滴注抗生素预防感染，术后 24 h 拔除肛门填塞的肛管及凡士林纱条，保持大便通畅。
2 结果
2.1 疗效:64 例均一次吻合成功，切下标本术后病理显示直肠黏膜充血、水肿，64 例均见部分痔核组织。手术时间 45 ～60min，平均 50 min。其中 4 例患者肛门疼痛使用止痛药物，至第 2 d 疼痛明显好转; 6 例患者有肛门轻度坠胀感，术后第 2 d 症状消失。1例患者出现出血现象，后经非手术处理后痊愈。64例患者无其他并发症出现.术后平均住院时间为 7 d，术后对患者进行6个月的回访，手术对所有痔疮患者有效，患者满意率近90%。治疗结果见附表
N 缓解疼痛时间 平均住院时间 恢复工作时间
Ⅲ期 40 3.1±1.2 4.2±1.7 22.2±4.3
Ⅳ期 24 5.2±2.7 5.1±2.1 29.4±6.5
P值 0.007 0.004 0.002 0.006
T值 0.031 0.018 0.009 0.026
3 讨论
对于环状混合痔，传统外剥内扎术曾经是治疗混合痔的主要手段，但是手术易损伤齿状线，切除缸垫过多，导致直肠肛管顺应性下降、神经感觉异常、肛门自控能力减弱并发术后疼痛剧烈、肛缘水肿、、肛管狭窄、感觉性失禁和愈合时间长等缺点。PPH 通过切除直肠壶腹与肛管之间的环状松弛脱垂的直肠黏膜及黏膜下层组织，有效上拉下移肛垫组织，部分切断痔上动脉，使得脱垂的内痔断流、复位、固定及减小痔的体积[2]，并恢复肛管直肠的正常局部解剖結构，从而达到治疗重度脱垂痔及以内痔为主的环状混合痔的目的。PPH 手术与传统的外剥内扎手术相比，最大的优点是：手术易操作，术中出血少。由于不损伤痔垫，术后精细控便能力不受影响。大部分患者无创伤，术后不需换药，恢复快 。易于术后排便。术中几乎未损伤齿状线以上的直肠黏膜的内脏神经，因此患者术后几乎没有痛感。术中应注意一下操作注意事项：麻醉要充分，减轻患者术中不适；严格规范的手术操作，尤其要注意缝合位置的高低及缝合的深浅；如为女性患者，应注意手术中对阴道后壁的影响，在关闭吻合器及吻合器击发前应探查阴道后壁和吻合器的关系，以免损伤阴道后壁造成术后直肠阴道瘘［3］。PPH 技术是一种创新性的手术方式，具有安全、有效、恢复快等优点，但术前一定要严格掌握适应症、做好准备，术中注意操作技巧，术后细致观察病情、及时处理并发症。吻合器痔上黏膜环切术加外痔切除术治疗重度混合痔临床疗效确切，能够明显减少患者手术时间和术中出血量，减少住院时间和住院费用，还能够明显提高患者手术满意度，安全高效，并发症少，值得推广。
参考文献
[1] Longo A． Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa andhemorrhoids prolap sewith a circular suturing device: a new proce-dure． In: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic ［M］．RomeItaly，1998: 3 － 6．
[2] 杨晓东，潘凯，王东，等 .吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术的对比研究[ J ].中华胃肠外科杂志，2 0 0 4 ，9(5)：386-388.
［3］ 胡万乐，徐永强. PPH加硬化剂注射术治疗直肠黏膜脱垂的疗效观察［J］.结直肠肛门外科， 2006，12(6)：56￣57.
关键词：环状混合痔;PPH 吻合器痔上黏膜环切术
【中图分类号】R657.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0059-01
对于重度脱垂痔及以内痔为主的环状混合痔，传统术式以外剥内扎术、环状切术等手术方式应用较广泛，但上述术式存在着术后愈合慢、疼痛明显、并发症多、住院时间长的缺点。1975 年 Thomson WH 最早提出的 "肛垫下移是痔形成的基础"的学说。1998 年意大利学者 Longo 根据现代痔的发病机理首先报告了吻合器痔上黏膜环切术［1］( Procedure forprolapse and Hemorrhoids，PPH) 这一治疗痔病的新技术。PPH手术方式创伤较小、手术时间较传统手术方式明显缩短短、无肛门狭窄等并发症、患者术后疼痛轻、住院时间短，已经在全国范围内得到广泛应用。2012 年以来，我们在严格掌握手术适应症的情况下，用吻合器痔上黏膜环切术。对患者进行了6个月随访，治疗取得较好疗效，总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：我院自 2012 年 1 月至 2013年 5 月采用 PPH 术治疗重度脱垂痔及以内痔为主的环状混合痔 64例，其中男性 40 例，女性 24 例; 年龄 25 ～58 岁，平均 40 岁; 病程 9 个月 ～28 个月，平均19个月。均为以内痔脱出为主的环状混合痔，其中Ⅲ期痔 40例，Ⅳ期痔 24例，其中12例患者曾行硬化剂注射治疗，5例患者曾行混合痔切除术，混合痔伴皮赘较大患者3例。
1．2 手术方法：术前进行常规肠道准备，采用腰硬联合麻醉，取截石位，常规消毒后铺无菌巾，留置导尿，（女性患者常规行阴道消毒）。先用扩肛器充分扩张肛门，并向外侧牵引使痔块外翻，置入固定透明环状肛管扩张器，于会阴部 12、6 点钟处固定 2针。先取出扩张器内芯；显露脱垂的痔上黏膜。置入缝扎器，直视下用１０号丝线在距齿线2～3ｃｍ处的３点位进针，3 点钟处出针作一痔黏膜下的全荷包缝合，缝合深度应达黏膜下层。将一次性管型痔吻合器抵钉座旋开至最大，吻合器抵钉座插入荷包缝线上方，先收紧荷包线再打结，用带线器将缝线及牵引线从吻合器侧孔中拉出，适当牵拉缝线，同时旋紧吻合器到安全范围，打开保险开关，击发吻合器，保持吻合器关闭状态３０ｓ，旋开吻合器后轻轻退出吻合器。通过肛镜检查吻合口是否完整及有无出血，发现活动性出血时用３－０可吸收线行"８"字缝合结扎止血，退出肛管扩张器；将脱出肛外的内痔复位，术后肛门放入消炎痛栓，无菌敷料包扎固定。
1． 3 术后处理：手术后 6 h 可以饮水，术后第二天日可进食流质食物，静脉滴注抗生素预防感染，术后 24 h 拔除肛门填塞的肛管及凡士林纱条，保持大便通畅。
2 结果
2.1 疗效:64 例均一次吻合成功，切下标本术后病理显示直肠黏膜充血、水肿，64 例均见部分痔核组织。手术时间 45 ～60min，平均 50 min。其中 4 例患者肛门疼痛使用止痛药物，至第 2 d 疼痛明显好转; 6 例患者有肛门轻度坠胀感，术后第 2 d 症状消失。1例患者出现出血现象，后经非手术处理后痊愈。64例患者无其他并发症出现.术后平均住院时间为 7 d，术后对患者进行6个月的回访，手术对所有痔疮患者有效，患者满意率近90%。治疗结果见附表
N 缓解疼痛时间 平均住院时间 恢复工作时间
Ⅲ期 40 3.1±1.2 4.2±1.7 22.2±4.3
Ⅳ期 24 5.2±2.7 5.1±2.1 29.4±6.5
P值 0.007 0.004 0.002 0.006
T值 0.031 0.018 0.009 0.026
3 讨论
对于环状混合痔，传统外剥内扎术曾经是治疗混合痔的主要手段，但是手术易损伤齿状线，切除缸垫过多，导致直肠肛管顺应性下降、神经感觉异常、肛门自控能力减弱并发术后疼痛剧烈、肛缘水肿、、肛管狭窄、感觉性失禁和愈合时间长等缺点。PPH 通过切除直肠壶腹与肛管之间的环状松弛脱垂的直肠黏膜及黏膜下层组织，有效上拉下移肛垫组织，部分切断痔上动脉，使得脱垂的内痔断流、复位、固定及减小痔的体积[2]，并恢复肛管直肠的正常局部解剖結构，从而达到治疗重度脱垂痔及以内痔为主的环状混合痔的目的。PPH 手术与传统的外剥内扎手术相比，最大的优点是：手术易操作，术中出血少。由于不损伤痔垫，术后精细控便能力不受影响。大部分患者无创伤，术后不需换药，恢复快 。易于术后排便。术中几乎未损伤齿状线以上的直肠黏膜的内脏神经，因此患者术后几乎没有痛感。术中应注意一下操作注意事项：麻醉要充分，减轻患者术中不适；严格规范的手术操作，尤其要注意缝合位置的高低及缝合的深浅；如为女性患者，应注意手术中对阴道后壁的影响，在关闭吻合器及吻合器击发前应探查阴道后壁和吻合器的关系，以免损伤阴道后壁造成术后直肠阴道瘘［3］。PPH 技术是一种创新性的手术方式，具有安全、有效、恢复快等优点，但术前一定要严格掌握适应症、做好准备，术中注意操作技巧，术后细致观察病情、及时处理并发症。吻合器痔上黏膜环切术加外痔切除术治疗重度混合痔临床疗效确切，能够明显减少患者手术时间和术中出血量，减少住院时间和住院费用，还能够明显提高患者手术满意度，安全高效，并发症少，值得推广。
参考文献
[1] Longo A． Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa andhemorrhoids prolap sewith a circular suturing device: a new proce-dure． In: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic ［M］．RomeItaly，1998: 3 － 6．
[2] 杨晓东，潘凯，王东，等 .吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术的对比研究[ J ].中华胃肠外科杂志，2 0 0 4 ，9(5)：386-388.
［3］ 胡万乐，徐永强. PPH加硬化剂注射术治疗直肠黏膜脱垂的疗效观察［J］.结直肠肛门外科， 2006，12(6)：56￣57.