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在小儿外科手术中，氯胺酮目前仍是常用麻醉药物之一，但是单纯用氯胺酮常不能达到有效镇痛和肌肉松弛目的，小儿硬膜外麻醉具有镇痛完善，肌松满意的优点，但由于小儿不配合，往往需要联合用药的方法以增强麻醉效果，减少不良反应及并发症的发生。本文采用氯胺酮咪唑安定基础麻醉加硬膜外阻滞，观察其对呼吸循环功能的影响，术中术后不良反应以及清醒时间，并与传统的氯胺酮咪唑安定复合麻醉进行对比，以探讨一种更为安全有效的麻醉方法，现报告如下。
资料与方法
选择年龄3～9岁，体重12～30kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，择期行下腹部手术患儿40例，其中阑尾切除术10例，疝修补术10例，睾丸下降固定术10例，鞘膜翻转术10例。随机分成A、B两组，每组20例，A组为氯胺酮咪唑安定静脉复合麻醉，B组为氯胺酮咪唑安定复合单次硬膜外阻滞。两组患儿性别，年龄，体重，手术种类，手术时间等比较无显著差异（P>0.05），术前血常规，出凝血时间，心电图均正常。既往无药物过敏史，近2周无上呼吸道感染史。
麻醉方法：术前常规禁食6小时，禁饮4小时，手术前30分钟肌注东莨菪碱0.01mg/kg，患儿入手术室后，肌注氯胺酮5mg/kg基础麻醉后，开放静脉通路，A组行氯胺酮咪唑安定静脉复合麻醉，静脉推注咪唑安定0.075～0.1mg/kg，B组待患儿入睡后行硬膜外阻滞，L1～2或L2～3穿刺，头向置管，注入0.6%～1.0%利多卡因及0.15%～0.25%罗哌卡因混合液，总量控制在利多卡因8mg/kg以内，罗哌卡因3mg/kg以内，测试平面符合手術要求后开始手术，手术前20分钟缓慢静注咪唑安定0.075mg/kg，术中常规面罩吸氧，根据患儿的麻醉深度酌情给予氯胺酮0.5～1.0mg/kg，如手术时间超过1小时，给予咪唑安定，剂量为首次量的一半，维持至手术结束。手术结束前20分钟停止静脉给药，观察并记录生命体征，比较麻醉效果，氯胺酮用量，术后苏醒时间和术后并发症。麻醉过程中加强呼吸管理，保持自主呼吸，面罩吸氧，并连续监测心电图、BP、HR、SPO2，密切观察患儿麻醉期间的各种反应。
结果
两组患儿性别，年龄，体重及手术时间比较无显著差异（P>0.05）入室肌注氯胺酮入睡后行硬膜外麻醉前，两组各参数亦无显著差异（P>0.05），硬膜外麻醉后与麻醉前比较心率减慢，MAP降低，与椎管内麻醉有关（可控制平面与适量补液）。手术开始0、5、10分钟，A组MAP，HR均升高，15分钟后与麻醉前比较差异变小。入睡时间平均1.69±0.72分钟，A组术中有舌后坠，下颌松弛等呼吸道梗阻情况发生，均及时处理。术中持续吸氧，SPO2均>96%。B组术中生命体征较A组平稳，麻醉效果也较好，且氯胺酮用量和术后并发症也少。术后随访恶心呕吐3例（7.5%），苏醒时有谵妄等轻度精神症状4例（10%），大多患儿返回病房30分钟可完全清醒，仅有3例苏醒延迟100分钟，估计与手术延时，反复追加氯胺酮有关，苏醒后多数患儿有复睡现象。
讨论
氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环系统影响较轻的临床常用的静脉全麻药，是小儿外科手术最常用的麻醉药物之一。其缺点是引起的精神症状较多，且具有明显的心血管兴奋作用。咪唑安定是目前广泛应用的苯二氮卓类药，作为麻醉前用药，其效价是安定的1.5～2倍，同时具有消除半衰期短，起效快，对血液动力学影响轻微等优点1。咪唑安定还具有镇静，抗焦虑，抗惊厥，肌松和顺行性遗忘等作用，在手术中应用可以增加其他全麻药的效力，这两种药在临床上常用于各种体表小手术及小儿麻醉2。手术患儿由于恐惧，焦虑而引起交感神经兴奋，使儿茶酚胺分泌增加，从而加重了患儿的心理恐惧感。氯胺酮有恶心、呕吐、幻觉、谵妄等不良反应，对心血管系统的作用主要是引起交感神经兴奋，促进交感神经末稍释放儿茶酚胺，使氯胺酮麻醉后血浆儿茶酚胺水平升高，从而使心血管兴奋，BP升高，HR加快。应用大剂量氯胺酮可引起苏醒延迟和术后产生精神症状等不良反应。为了防止氯胺酮引起的精神症状反应，术中常联合使用咪唑安定以减少氯胺酮的用量3。
咪唑安定为亲脂性物质，微溶于水，具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，其效果优于安定，可用于区域麻醉患者的术中镇静4。小儿下腹部手术使用硬膜外麻醉虽可达到镇痛和肌松，但还需要配合较好的镇静。有研究证实联合使用咪唑安定可以增强氯胺酮的催眠和镇痛作用，减轻氯胺酮的升压效应，但不加重氯胺酮的呼吸抑制作用，两药协同相加，彼此取长补短。咪唑安定可增强氯胺酮的麻醉作用，对抗氯胺酮的不良反应。因其具有起效快而平稳，半衰期短，抗焦虑，镇静和顺行性遗忘等优点，可消除患儿心理应激反应和术中记忆5。
综上所述，行小儿下腹部手术可采用氯胺酮基础麻醉辅助小剂量的咪唑安定再复合硬膜外麻醉，效果好。但在小儿麻醉中，无论采用何种麻醉方法，均应加强呼吸功能监测，保持呼吸道通畅6。本资料结果表明，氯胺酮咪唑安定复合单次硬膜外阻滞麻醉用于小儿下腹部手术，具有安全快捷，镇痛完全，麻醉效果好，术后并发症少，苏醒平稳等优点，是临床上值得推广的一种麻醉方法。
参考文献
1郑斯聚.咪唑安定临床研究进展[J].国外医学·麻醉与复苏分册，1998，10（2）：104.
2庄新良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004：475-481.
3刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2006：520-521.
4吴新民.咪唑安定的临床应用[J].中华麻醉学杂志，1998，18（2）：387.
5王陆，张伟，王依力，等.咪唑安定用于硬膜外麻醉镇静[J].临床麻醉学杂志，2006，22（5）：308-309.
6傅维安，王姗娟，杭燕南，等.咪唑安定和（或）氯胺酮全麻诱导的临床效应观察[J].临床麻醉学杂志，2000，16：180-181.
在小儿外科手术中，氯胺酮目前仍是常用麻醉药物之一，但是单纯用氯胺酮常不能达到有效镇痛和肌肉松弛目的，小儿硬膜外麻醉具有镇痛完善，肌松满意的优点，但由于小儿不配合，往往需要联合用药的方法以增强麻醉效果，减少不良反应及并发症的发生。本文采用氯胺酮咪唑安定基础麻醉加硬膜外阻滞，观察其对呼吸循环功能的影响，术中术后不良反应以及清醒时间，并与传统的氯胺酮咪唑安定复合麻醉进行对比，以探讨一种更为安全有效的麻醉方法，现报告如下。
资料与方法
选择年龄3～9岁，体重12～30kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，择期行下腹部手术患儿40例，其中阑尾切除术10例，疝修补术10例，睾丸下降固定术10例，鞘膜翻转术10例。随机分成A、B两组，每组20例，A组为氯胺酮咪唑安定静脉复合麻醉，B组为氯胺酮咪唑安定复合单次硬膜外阻滞。两组患儿性别，年龄，体重，手术种类，手术时间等比较无显著差异（P>0.05），术前血常规，出凝血时间，心电图均正常。既往无药物过敏史，近2周无上呼吸道感染史。
麻醉方法：术前常规禁食6小时，禁饮4小时，手术前30分钟肌注东莨菪碱0.01mg/kg，患儿入手术室后，肌注氯胺酮5mg/kg基础麻醉后，开放静脉通路，A组行氯胺酮咪唑安定静脉复合麻醉，静脉推注咪唑安定0.075～0.1mg/kg，B组待患儿入睡后行硬膜外阻滞，L1～2或L2～3穿刺，头向置管，注入0.6%～1.0%利多卡因及0.15%～0.25%罗哌卡因混合液，总量控制在利多卡因8mg/kg以内，罗哌卡因3mg/kg以内，测试平面符合手術要求后开始手术，手术前20分钟缓慢静注咪唑安定0.075mg/kg，术中常规面罩吸氧，根据患儿的麻醉深度酌情给予氯胺酮0.5～1.0mg/kg，如手术时间超过1小时，给予咪唑安定，剂量为首次量的一半，维持至手术结束。手术结束前20分钟停止静脉给药，观察并记录生命体征，比较麻醉效果，氯胺酮用量，术后苏醒时间和术后并发症。麻醉过程中加强呼吸管理，保持自主呼吸，面罩吸氧，并连续监测心电图、BP、HR、SPO2，密切观察患儿麻醉期间的各种反应。
结果
两组患儿性别，年龄，体重及手术时间比较无显著差异（P>0.05）入室肌注氯胺酮入睡后行硬膜外麻醉前，两组各参数亦无显著差异（P>0.05），硬膜外麻醉后与麻醉前比较心率减慢，MAP降低，与椎管内麻醉有关（可控制平面与适量补液）。手术开始0、5、10分钟，A组MAP，HR均升高，15分钟后与麻醉前比较差异变小。入睡时间平均1.69±0.72分钟，A组术中有舌后坠，下颌松弛等呼吸道梗阻情况发生，均及时处理。术中持续吸氧，SPO2均>96%。B组术中生命体征较A组平稳，麻醉效果也较好，且氯胺酮用量和术后并发症也少。术后随访恶心呕吐3例（7.5%），苏醒时有谵妄等轻度精神症状4例（10%），大多患儿返回病房30分钟可完全清醒，仅有3例苏醒延迟100分钟，估计与手术延时，反复追加氯胺酮有关，苏醒后多数患儿有复睡现象。
讨论
氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环系统影响较轻的临床常用的静脉全麻药，是小儿外科手术最常用的麻醉药物之一。其缺点是引起的精神症状较多，且具有明显的心血管兴奋作用。咪唑安定是目前广泛应用的苯二氮卓类药，作为麻醉前用药，其效价是安定的1.5～2倍，同时具有消除半衰期短，起效快，对血液动力学影响轻微等优点1。咪唑安定还具有镇静，抗焦虑，抗惊厥，肌松和顺行性遗忘等作用，在手术中应用可以增加其他全麻药的效力，这两种药在临床上常用于各种体表小手术及小儿麻醉2。手术患儿由于恐惧，焦虑而引起交感神经兴奋，使儿茶酚胺分泌增加，从而加重了患儿的心理恐惧感。氯胺酮有恶心、呕吐、幻觉、谵妄等不良反应，对心血管系统的作用主要是引起交感神经兴奋，促进交感神经末稍释放儿茶酚胺，使氯胺酮麻醉后血浆儿茶酚胺水平升高，从而使心血管兴奋，BP升高，HR加快。应用大剂量氯胺酮可引起苏醒延迟和术后产生精神症状等不良反应。为了防止氯胺酮引起的精神症状反应，术中常联合使用咪唑安定以减少氯胺酮的用量3。
咪唑安定为亲脂性物质，微溶于水，具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，其效果优于安定，可用于区域麻醉患者的术中镇静4。小儿下腹部手术使用硬膜外麻醉虽可达到镇痛和肌松，但还需要配合较好的镇静。有研究证实联合使用咪唑安定可以增强氯胺酮的催眠和镇痛作用，减轻氯胺酮的升压效应，但不加重氯胺酮的呼吸抑制作用，两药协同相加，彼此取长补短。咪唑安定可增强氯胺酮的麻醉作用，对抗氯胺酮的不良反应。因其具有起效快而平稳，半衰期短，抗焦虑，镇静和顺行性遗忘等优点，可消除患儿心理应激反应和术中记忆5。
综上所述，行小儿下腹部手术可采用氯胺酮基础麻醉辅助小剂量的咪唑安定再复合硬膜外麻醉，效果好。但在小儿麻醉中，无论采用何种麻醉方法，均应加强呼吸功能监测，保持呼吸道通畅6。本资料结果表明，氯胺酮咪唑安定复合单次硬膜外阻滞麻醉用于小儿下腹部手术，具有安全快捷，镇痛完全，麻醉效果好，术后并发症少，苏醒平稳等优点，是临床上值得推广的一种麻醉方法。
参考文献
1郑斯聚.咪唑安定临床研究进展[J].国外医学·麻醉与复苏分册，1998，10（2）：104.
2庄新良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004：475-481.
3刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2006：520-521.
4吴新民.咪唑安定的临床应用[J].中华麻醉学杂志，1998，18（2）：387.
5王陆，张伟，王依力，等.咪唑安定用于硬膜外麻醉镇静[J].临床麻醉学杂志，2006，22（5）：308-309.
6傅维安，王姗娟，杭燕南，等.咪唑安定和（或）氯胺酮全麻诱导的临床效应观察[J].临床麻醉学杂志，2000，16：180-181.